Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
- 239 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Как вводить препараты для па-
рентерального питания «Все в
одном»
На российском рынке представлены
препараты различных производителей.
Мы не будем обсуждать их достоинства
и недостатки – для этого есть предста-
вители фирм.
Ясно одно – все представленные
смеси вполне пригодны для проведения
ПП.
Напомним, что система для паренте-
рального питания состоит из трех сек-
ций: в первой находится жировая
эмульсия, во второй – раствор амино-
кислот и электролитов, витамины, в
третьей – раствор глюкозы. Их смеши-
вание осуществляется непосредствен-
но перед введением путем разрушения
перегородок, разделяющих контейнер.
Растворы с осмолярностью < 900
мосм/л можно вводить в перифериче-
ские вены. Если требуется проведение
ПП продолжительностью более недели,
или осмолярность растворов выше ука-
занной величины, для их введения
должен быть использован центральный
венозный катетер.
Внимание. При введении питатель-
ных смесей вы должны выполнять
рекомендации фирмы-
изготовителя.
В любом случае, чем медленней
вводится питательная смесь, тем луч-
ше она усваивается и реже развивают-
ся побочные эффекты. Поэтому обыч-
ной практикой является ее введение в
течение 24 часов непрерывно с одина-
ковой скоростью вне зависимости от
предполагаемого объема.
Некоторые противопоказания и
ограничения для назначений пре-
паратов «Все в одном»
Не очень часто встречаются такие
ситуации, когда у больных не рекомен-
дуется использовать питательные сме-
си «Все в одном». Чаще это связано с
недостаточным ассортиментом препа-
ратов.
Например, в европейских странах заре-
гистрировано 32 вида ОлиКлиномеля, что
делает возможным его применение прак-
тически во всех клинических ситуациях. В
нашей стране ОлиКлиномель N 4 – для
введения в периферическую вену и
ОлиКлиномель N 7 – для введения в цен-
тральную вену.
Рассмотрим некоторые ситуации,
когда от введения стандартных препа-
ратов «Все в одном» лучше воздер-
жаться, или инфузионная программа
должна быть в соответствии с клиниче-
скими требованиями модифицирована
[4]:
1. Для пациентов с ожирением для ПП
используют аминокислотные смеси и
глюкозу. Отказ от липидов позволяет
мобилизовать эндогенные жировые
запасы, увеличивая тем самым их
чувствительность к инсулину;
2. Пациентам с дыхательной недо-
статочностью (тяжелая ХОБЛ,
ОРДС) липидная эмульсия должна
обеспечить большинство небелковых
калорий, для минимизации продукции
СО
2
при метаболизме углеводов. Пу-
тем преимущественного использова-
ния жиров в качестве источника энер-
гии можно добиться снижения дыха-
тельного коэффициента. Доля небел-
ковых калорий, обеспечиваемых жи-
рами, должна составлять не менее
35% (и, вероятно, не более 65%);
3. Для пациентов, страдающих сер-
дечной недостаточностью, требует-
ся ограничить объем вводимой жид-
кости. Что делает более подходящим
проведение ПП с применением рас-
творов с повышенной концентрацией
нутриентов. Иногда таким пациентам
необходимо ограничивать количество
вводимого натрия;
4. Пациентам с хронической почеч-
ной недостаточностью и олигурией
часто требуется ограничивать количе-
ство вводимого натрия и калия и объ-
ем жидкости. В общем случае, огра-
ничение белка/азота не рекомендует-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 240 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
ся, так как оно может способствовать
нарастанию недостаточности питания,
которая часто сопутствует хрониче-
ской почечной недостаточности. Воз-
можности почечной заместительной
терапии возросли до такой степени,
что избыток азота может быть эффек-
тивно удален даже если количество
аминокислот в питании не ограничи-
вается;
5. В прошлом у пациентов с печеноч-
ной недостаточностью применялась
диета с низким содержанием белка. В
настоящее время такой подход уста-
рел. У очень немногих пациентов ра-
зовьется печеночная энцефалопатия
при питании с нормальным количе-
ством белка. В действительности
ограничение белка запускает пороч-
ный круг путем уменьшения активно-
сти ферментов цикла мочевины. На
состояние большинства пациентов
питание с обычным или даже неогра-
ниченным содержанием бел-
ка/аминокислот оказывает положи-
тельное влияние. При проведении па-
рентерального питания, энцефалопа-
тия, вызванная введением аминокис-
лот, развивается еще реже. В сутки
можно вводить до 1,2-1,5 г белка на кг
идеальной массы тела, не опасаясь
осложнений. Все еще поддерживается
применение аминокислот с разветв-
ленной цепью в парентеральном пи-
тании у пациентов с заболеваниями
печени, в особенности у тех, у кого
имеются неврологические проявления
или, у тех пациентов, у которых их
можно ожидать с большой вероятно-
стью;
6. У пациентов, у которых имеется ки-
шечная недостаточность или свищи с
высоким объемом отделяемого, могут
развиваться различные метаболиче-
ские и электролитные нарушения, в
связи с которыми может потребовать-
ся добавление дополнительных коли-
честв ряда компонентов к обычным
смесям. Высока вероятность развития
дефицита микроэлементов, электро-
литов (в особенности натрия и маг-
ния) и витаминов.
Осложнения, связанные с
проведением парентераль-
ного питания
Повышение уровня глюкозы, осо-
бенно при полном ПП встречается
достаточно часто. В первые дни
проведения ПП уровень глюкозы
следует измерять 3-4 раза в сутки.
При повышении – вводят 8-10 ЕД
инсулина в раствор для ПП, умень-
шают скорость введения раствора.
Если эти мероприятия оказались не-
эффективными, используют подкож-
ное введение инсулина (см. стр.
111);
Непереносимость компонентов пи-
тательной смеси (кожные реакции,
анафилаксия);
Метаболические осложнения (водно-
электролитные нарушения, гипер-
триглицеридемия, повышение уров-
ня азота мочевины крови, повыше-
ние уровня аминотрансфераз и др.);
Осложнения, связанные с установ-
кой и использованием венозного ка-
тетера (инфекционные, тромбозы и
тромбоэмболии и т.д.).
Литература
1. В. Г. Москвичев, Р. Ю. Волохова, Паренте-
ральное питание в терапевтической практике //
Лечащий врач #02/07.
2. Методические рекомендации. Парентеральное
питание в интенсивной терапии и хирургии
(утв. Минздравсоцразвития РФ 29.08.2006 N
4630-РХ).
3. Sandstro.m R, Drott C, Hyltander A, et al. The
effect of postoperative intravenous feeding (TPN) on
outcome following major surgery evaluated in a ran-
domized study. Ann Surg 1993;217:185–
4.Рекомендации ESPEN по энтеральному пита-
нию в хирургии и трансплантологии (реферат)
A.Weimann, M.Braga, L.Harsanyi и соавт.
CONSILIUM MEDIC, приложение ХИРУРГИЯ №1
(2010).
5. Early versus late parenteral nutrition in critically ill
adults. Casaer MP, Mesotten, et al. N Engl J Med.
2011 Aug 11; 365(6):506-17
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 241 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Антибиотикопрофилак-
тика при хирургических
вмешательствах
Следует понимать, что если мы гово-
рим об антибиотикопрофилактике, то
это предполагает, что вмешательство
происходит не на инфицированных тка-
нях.
Если операция изначально проводит-
ся на инфицированных тканях, и мы вво-
дим антибиотики, то речь идет об анти-
бактериальной терапии. Она требует
совсем иного набора антибактериальных
средств. Хотя в некоторых ситуациях эти
методы разделить бывает весьма слож-
но.
Основная цель антибиотикопро-
филактики – не допустить развития
инфекции в ране в случае бактери-
ального обсеменения (контаминации)
во время операции.
Профилактическое назначение анти-
биотиков позволяет сократить число
гнойных осложнений при хирургических
вмешательствах, по крайней мере, на 30-
50%, и существенно уменьшить расход
антибактериальных средств [1];
Антибиотикопрофилактика получила
широкое распространение практически
во всех странах с развитой медициной. К
сожалению, опыт экспертиз показывает,
что до сих пор в наших ЛПУ позднее
назначение антибактериальных препара-
тов, скорее, правило, чем исключение.
Оптимальные сроки сроки
для антибиотикопрофилакти-
ки
Оптимально, если первая доза анти-
бактериального препарата вводится
в/в в пределах 30 мин до начала опе-
рации [2]. Приемлемо – ее введение во
время операции (лучше в начале ее);
В то же время, если антибиотик назнача-
ется спустя всего четыре часа после
вмешательства, снижения частоты по-
слеоперационных нагноений не происхо-
дит [1]. Также заметно падает эффектив-
ность профилактики, если антибиотик
цефалоспоринового ряда назначался за
1-2 часа до начала операции [2,3];
Создание достаточной концентрации
препарата в тканях предполагает бо-
люсное введение антибактериального
средства.
Внимание. Надо помнить, что в/в
ванкомицин и фторхинолоны быст-
ро вводить нельзя. Введение этих
препаратов начинают за 2 часа до
начала операции;
В большинстве случаев для антибиоти-
копрофилактики достаточно назначения
одного антибиотика (монотерапия);
Длительное, более 48 часов примене-
ние антибактериальных средств в после-
операционном периоде после «чистых»
операций, не рекомендуется;
Антибиотик выбирается с учетом наибо-
лее вероятных возбудителей в зоне
вмешательства. Также учитываются
фармако-экономические аспекты: обычно
используются цефалоспорины 1-2 поко-
ления и другие препараты не с самым
широким спектром антибактериальной
активности и невысокой стоимостью.
Смысл такого подхода состоит в следу-
ющем: если антибиотикопрофилактика
окажется неэффективной и возникнет
нагноение, сохраняется возможность
использовать для дальнейшего лечения
цефалоспорины 3-4 поколения.
Дозы и интервалы введения
антибактериальных препара-
тов
Рекомендуемые для взрослых пациентов
(при нормальной почечной функции) до-
зы препаратов приведены в Таблице 1.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 242 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Кому и при каких вмешатель-
ствах показана антибиотико-
профилактика
Сводные рекомендации по выбору
антибактериального средства в зависи-
мости от вида вмешательства приведены
в Таблице 2.
За основу были взяты клинические
рекомендации по антибиотикопрофилак-
тике в хирургии, подготовленные под
эгидой American Society of Health-System
Pharmacists (ASHP), как имеющие на се-
годняшний день наиболее надежную до-
казательную базу [3].
В сводную таблицу нами включены
собственные рекомендации по введению
антибактериальных средств в случае
необходимости проведения длитель-
ной транспортировки (более 4 часов)
пациентов с различными травматиче-
скими повреждениями.
Строго говоря, это уже не столько ан-
тибиотикопрофилактика, сколько раннее
лечение инфекционных осложнений.
Использование цефтриаксона для
этих целей представляется почти иде-
альным выбором:
Препарат имеет достаточно широкий
спектр антибактериальной активности и
длительный период полувыведения. Что
позволяет, в большинстве случаев,
обойтись однократным его введением;
Кроме этого, цефтриаксон увеличивает
производство белка glutamate
transporters (GLT-1), что приводит к
уменьшению накоплению глутамата в
спинном и головном мозге. Т.е. препарат
в рекомендуемых для применения дозах
демонстрирует заметную самостоятель-
ную противовоспалительную и анальге-
тическую активность [4].
Антимикробная профилактика может
быть оправдана при любом хирургиче-
ском вмешательстве (а не только пере-
численных в Таблице 2), если пациент
имеет сопутствующие заболевания, кото-
рые ассоциируются с высоким риском
развития гнойных осложнений.
алиментарная белковая недостаточ-
ность;
приѐм кортикостероидов, цитостатиков;
наличие прочих очагов инфекции;
острая и хроническая почечная недоста-
точность;
пороки сердца;
ревматоидный артрит;
алкоголизм;
наркомания;
хроническая почечная недостаточность;
хроническая печеночная недостаточ-
ность;
хроническая обструктивная болезнь
легких;
хроническая сердечная недостаточность
2-3 ст;
хронический воспалительный процесс
любой этиологии;
ВИЧ-инфекция;
онкологические заболевания;
Таблица 1. Дозы препаратов для проведения
антибиотикопрофилактики
Препарат
Рекомендуемая
доза
Через
сколько
часов тре-
буется
повторное
введение
во время
операции
Ампициллин/
сульбактам
2г/1 г
2
Ампициллин
2г
2
Цефазолин
2 г, 3 г при весе
≥120 кг
4
Цефуроксим
1.5г
4
Цефотаксим
1 г
3
Цефокситин
2 г
2
Цефтриаксон
2 г
Не требу-
ется
Ципрофлоксацин
400 мг
Не требу-
ется
Клиндамицин
900 мг
6
Эртапенем
1 г
Не требу-
ется
Гентамицин
5 мг/кг
Не требу-
ется
Левофлоксацин
500 мг
Не требу-
ется
Метронидазол
500 мг
Не требу-
ется
Моксифлокса-
цин
400 мг
Не требу-
ется
Ванкомицин
15 мг/кг
Не требу-
ется
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 243 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Таблица 2. Рекомендации по выбору антибактериального средства в зависимости от ви-
да вмешательства
Вид вмешатель-
ства
Рекомендуемые пре-
параты
При непереноси-
мости препара-
тов основной
группы
Примечание
Длительная транспортировка, невозможность срочной операции у больного с травмой
Открытая и за-
крытая травма
брюшной полости
Цефтриаксон,
цефуроксим
Клиндамицин или
ванкомицин +
аминогликозиды
или фторхиноло-
ны
Повторное введение - в
зависимости от срока полу-
выведения используемого
антибактериального препа-
рата
Открытая травма
грудной клетки
Цефтриаксон,
цефазолин,
ампицил-
лин/сульбактам
Клиндамицин,
ванкомицин,
фторхинолоны
Повторное введение – в
зависимости от срока полу-
выведения используемого
антибактериального препа-
рата
Открытая скелет-
ная травма,
травма мягких
тканей
Цефтриаксон,
цефазолин,
Ампициллин/
сульбактам
Клиндамицин,
ванкомицин,
фторхинолоны
Повторное введение – в
зависимости от срока полу-
выведения используемого
антибактериального препа-
рата
Открытая ЧМТ,
травма лицевого
скелета
Цефтриаксон,
цефотаксим
Ванкомицин,
фторхинолоны
Повторное введение – в
зависимости от срока полу-
выведения используемого
антибактериального препа-
рата
Операции на голове и шее
Трепанация че-
репа
Цефазолин
Клиндамицин,
ванкомицин
Однократное введение ан-
тибиотика. Ванкомицин –
при частом выделении в
ЛПУ MRSA
Имплантация ин-
тратекальных
устройств
Цефазолин
Клиндамицин,
ванкомицин
Однократное введение ан-
тибиотика. Ванкомицин –
при частом выделении в
ЛПУ MRSA
Вмешательства
при онкологиче-
ских процессах
Цефазолин + метрони-
дазол,
цефуроксим + метрони-
дазол,
ампициллин/сульбактам
Клиндамицин
Однократное введение ан-
тибиотика.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 244 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Вид вмешатель-
ства
Рекомендуемые препа-
раты
При непереноси-
мости препара-
тов основной
группы
Примечание
Операция на органах грудной клетки
Имплантация кар-
диостимулятора
Цефазолин,
цефуроксим
Клиндамицин,
ванкомицин
Рекомендуется суточ-
ный курс антибиотико-
терапии.
Ванкомицин – при ча-
стом выделении в ЛПУ
MRSA
Операции на легких
(без сопутствующе-
го инфекционного
процесса): лобэк-
томия, пневмонэк-
томия, резекция
легкого
Цефазолин,
ампициллин/сульбактам
Клиндамицин,
ванкомицин
Рекомендуется одно -
двух суточный курс
антибиотикотерапии
Торакоскопические
вмешательства
Цефазолин,
ампициллин/сульбактам
Клиндамицин,
ванкомицин
Рекомендуется суточ-
ный курс антибиотико-
терапии.
Ванкомицин – при ча-
стом выделении в ЛПУ
MRSA
Операции на органах брюшной полости
Пищевод, желудок
и 12- перстная киш-
ка
(группа повышенно-
го риска)
Цефазолин
Клиндамицин или
ванкомицин +
аминогликозиды
или фторхиноло-
ны
Однократное введение
антибиотика
Открытые операции
на желчных путях.
Цефазолин,
цефокситин,
цефтриаксон,
ампициллин/сульбактам
Клиндамицин +
аминогликозиды
или фторхиноло-
ны;
метронидазол +
аминогликозиды
или фторхиноло-
ны
Однократное введение
антибиотика
Эндоскопические
вмешательства на
желчных путях
Антибиотикопрофилактика
не показана
Неинфицированный
деструктивный пан-
креатит
Цефтриаксон,
цефотаксим
метронидазол +
фторхинолоны
Вводить после выявле-
ния участков некроза в
поджелудочной железе
в течение 7-14 суток
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 245 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Вид вмешатель-
ства
Рекомендуемые препа-
раты
При непереноси-
мости препара-
тов основной
группы
Примечание
Операция на тон-
ком кишечнике
при его обструк-
ции
Цефазолин + метронида-
зол;
цефокситин
Метронидазол +
аминогликозиды
или фторхиноло-
ны
Однократное введение
антибиотика
Толстый кишеч-
ник,
плановые вмеша-
тельства
Цефазолин + метронида-
зол;
цефтриаксон + метрони-
дазол;
Эртапенем.
Клиндамицин +
аминогликозиды
или фторхиноло-
ны;
Метронидазол +
аминогликозиды
или фторхиноло-
ны
Рекомендуется суточный
курс антибиотикотерапии
Аппендэктомия
не осложненная
Цефокситин;
Цефазолин + метронида-
зол
Клиндамицин +
аминогликозиды
или фторхиноло-
ны;
Метронидазол +
аминогликозиды
или фторхиноло-
ны
Однократное введение
антибиотика
Грыжесечение
Цефазолин
Клиндамицин,
ванкомицин
Однократное введение
антибиотика
Операции на сосудах
Ампутация ниж-
ней конечности
при ишемических
поражениях
Цефазолин,
ампициллин/сульбактам
Клиндамицин,
ванкомицин
Однократное введение.
Ванкомицин – при частом
выделении в ЛПУ MRSA
Протезирование
сосудов
Цефазолин
Клиндамицин,
ванкомицин
Рекомендуется суточный
курс антибиотикотерапии.
Ванкомицин – при частом
выделении в ЛПУ MRSA
Акушерские и гинекологические вмешательства
Гистерэктомия
Цефазолин,
цефокситин,
ампициллин/сульбактам
Клиндамицин или
ванкомицин +
аминогликозиды
или фторхиноло-
ны
метронидазол +
аминогликозиды
или фторхиноло-
ны
Однократное введение
антибиотика
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 246 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Вид вмешатель-
ства
Рекомендуемые пре-
параты
При неперено-
симости пре-
паратов ос-
новной группы
Примечание
Искусственное
хирургическое
прерывание бе-
ременности
(аборт)
Цефазолин
Клиндамицин
+ аминоглико-
зиды
Однократное введение
антибиотика.
Внимание. Согласно ру-
ководящих рекоменда-
ций МЗРФ, антибиоти-
копрофилактика должна
быть обязательной для
всех пациентов, не
имеющих к ней проти-
вопоказаний.
Операции в урологии
Вмешательства
на нижнем отде-
ле мочевого
тракта
Фторхинолоны, це-
фазолин
Аминоглико-
зиды
Однократное введение
антибиотика
Размещение про-
тезов
Цефазолин+ ами-
ногликозиды
Аминоглико-
зиды + ванко-
мицин или
клиндамицин
Рекомендуется суточный
курс антибиотикотерапии.
Ванкомицин – при частом
выделении в ЛПУ MRSA
Операции в травматологии и ортопедии
Погружной ме-
таллоостеосинтез
(любой)
Цефазолин
Клиндамицин,
ванкомицин
Рекомендуется суточный
курс антибиотикотерапии.
Ванкомицин – при частом
выделении в ЛПУ MRSA
Протезирование
суставов
Цефазолин
Клиндамицин,
ванкомицин
Рекомендуется суточный
курс антибиотикотерапии.
Ванкомицин – при частом
выделении в ЛПУ MRSA
Пластическая хирургия
Цефазолин,
ампицил-
лин/сульбактам
Клиндамицин,
ванкомицин
Рекомендуется однократ-
ное введение. Ванкомицин
– при частом выделении в
ЛПУ MRSA
Литература
1. Current Guidelines for Antibiotic Prophylaxis of Surgical Wounds. Ronald K. Woods, and E. Patchen Dellinger.
University of Washington Medical Center, Seattle, 1998 http://www.aafp.org/afp/980600ap/woods.html
2. Steinberg J P, Braun BI, et al. Timing of antimicrobial prophylaxis and the risk of surgical site infection: results
from the Trial to Reduce Antimicrobial Prophylaxis Errors. Ann Surg. 2009; 250:10–6.
3. Dale W. Bratzler, E. Patchen Dellinger, et al. Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Sur-
gery. Surgical Infections. February 2013, 14(1): 73-156. doi:10.1089/sur.2013.9999
4. Macaluso A, Bernabucci M, et al. Analgesic effect of a single preoperative dose of the antibiotic ceftriaxone in
humans. J Pain. 2013 Jun;14(6):604-12. doi: 10.1016/j.jpain.2013.01.77
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 247 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Эмпирическая антибак-
териальная терапия при
абдоминальной хирур-
гической инфекции
Как правило, в начале проведения
антибактериальной терапии антибиотики
назначаются эмпирически, в надежде,
что они смогут воздействовать на пред-
полагаемых возбудителей воспаления.
При этом обычно реализуются два
основных подхода в назначении антибак-
териальных средств:
Первый, наиболее традиционный,
метод ступенчатой антибактериаль-
ной терапии. Когда вначале назначают-
ся, если речь идет об абдоминальной
хирургии, обычно цефалоспорины II-III
поколения, или их комбинация с другими
антибактериальными препаратами. Они
должны обеспечить подавление наибо-
лее типичных возбудителей, вызвав-
ших воспаление.
Если терапия первоначально выбран-
ными препаратами оказывается недоста-
точно эффективной, а возбудитель оста-
ется неизвестным, через 2-4 суток
назначаются антибиотики «резерва» (как
правило, в зависимости от ситуации, из
группы карбапенемов, аминогликозидов,
гликопептидов) [1].
Другой подход, который получил
название метода деэскалационной те-
рапии, предполагает максимально ран-
нее начало антибактериальной терапии с
назначения антибиотика, или комбина-
ции антибиотиков, с максимально ши-
роким спектром антибактериальной
активности – карбапенемов (меропе-
нем, эртапенем), реже – цефалоспори-
нов IV поколения (цефепим) и совре-
менных защищенных пенициллинов.
После выделения, идентификации
возбудителя и определения его чувстви-
тельности к антибиотикам, а это должно
быть сделано в течение, максимум, 96
часов, производится деэскалация анти-
бактериальной терапии (замена препа-
ратов стартовой терапии на антибиотик
узкого спектра).
Реализация этого подхода назначе-
ния антибактериальных средств демон-
стрирует лучшие результаты лечения, но
требует наличия в больнице современ-
ной бактериологической лаборатории [2].
В принципе, даже если режим деэска-
лации нет возможности реализовать, со-
храняется возможность проводить тера-
пию стартовыми препаратами до конца
лечения – эффективность метода сохра-
няется, хотя стоимость лечения сильно
возрастает.
Внимание. Если больной с гнойно-
септическим заболеванием находит-
ся в критическом состоянии (сепсис,
септический шок, высокий риск
смерти), настоятельно рекомендуем
проводить антибактериальную те-
рапию методом деэскалационной
терапии.
В менее тяжелых случаях может быть
использован любой вариант стартовой
антибактериальной терапии.
Рекомендации по стартовой анти-
бактериальной терапии
В Таблице 1. приведены рекомендации
по эмпирической стартовой антибактери-
альной терапии при различной абдоми-
нальной хирургической патологии [1,2].
Внимание. Рекомендуемые в Таблице
1, (Стр. 248) дозы антибиотиков
должны быть соответствующим
образом скорректированы у больных
с почечным повреждением и печеноч-
ной недостаточностью.
Литература
1. B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд и др. Российские
национальные рекомендации. Абдоминальная
хирургическая инфекция. Москва 2011 ISBN
2. Burke A Cunha. Antibiotic Essentials 2012 ISBN:
9781449679514
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 248 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Таблица 1. Выбор стартовой антибактериальной терапии у хирургических больных с абдоми-
нальной инфекцией.
Заболевание
Типичные
возбудите-
ли
Препараты выбора
Альтернативные рекомендации
Холецистит
E. coli
Klebsiella
E. faecalis
Меропенем 1 г в/в
через 8 часов
или
Пиперацил-
лин/тазобактам3.375 г в/в
через 6 часов или
Цефуроксим 1,5 г в/в через 8 часов или
Цефтриаксон 1 - 2 г в/в через12 часов
или
Цефотаксим 2 г через 8 часов
Эмфизема-
тозный холе-
цистит
Clostridium
perfringens E.
coli
Меропенем 1 г в/в
через 8 часов
или
Пиперацил-
лин/тазобактам3.375 г в/в
через 6 часов
Эртапенем 1г
в/в один раз в сутки1
или
Тикарциллин/клавуланат 3.1 г в/в через
6 часов
Холангит
E. coli
Klebsiella
E. faecalis
Меропенем 1 г
в/в через 8 часов
или
Пиперацил-
лин/тазобактам 3.375 г
в/в через 6 часов или
Цефепим 4–6 г в сутки +
метронидазол 1,5 г в сут-
ки
Ампициллин/сульбактам 3 г в/в через 6
часов
или
Цефоперазон/сульбактам 2 г через 12
часов или
Дорипенем 1 г в/в через 8 часов или
Имипенем 1г в/в через 8 часов
Перфорация
или абсцесс
желчного пу-
зыря
E. coli
Klebsiella
E. faecalis
Пиперацил-
лин/тазобактам 3.375 г
в/в через 6 часов или
Меропенем 1 г в/в через
8 часов
Ампициллин/сульбактам 3 г в/в через 6
часов или Цефапиразон/сульбактам 2 г
в/в через 12 часов или
Дорипенем 1 г в/в через 8 часов
Абсцесс пече-
ни
Aerobic En-
terococci
vancomycin-
sensitive -
далее (VSE)
B. fragilis
Пиперацил-
лин/тазобактам3.375 г в/в
через 6 часов или
Меропенем 1 г в/в через
8 часов или
Фторхинолоны (Ципрофлоксацин 400 мг
в/в через 12 часов или Левофлоксацин
400 мг 1 раз в сутки или Моксифлокса-
цин 400 мг 1 раз в сутки) +
Метронидазол 0,5 г в/в через 8 часов
или Клиндамицин 600 мг в/в через 8
часов
Ампициллин/сульбактам 3 г в/в через 6
часов
Инфициро-
ванный пан-
креонекроз
Aerobic
Gram- Nega-
tive Bacilli -
далее GNBs
B. fragilis
Меропенем 1 г в/в через
8 часов или
Эртапенем 1г в/в один
раз в сутки
Ампициллин/сульбактам 3 г в/в через 6
часов или Тикарциллин/клавуланат 3.1 г
в/в через 6 часов
Инфицирова-
ние панкрео-
тической
псевдокисты,
панкреатиче-
ский абсцесс
Aerobic
GNBs
B. fragilis
Меропенем 1 г в/в через
8 часов
или
Пиперацил-
лин/тазобактам
3.375 г в/в через 6 часов
или
Эртапенем 1 г
в/в один раз в сутки
Ампициллин/сульбактам 3 г в/в через 6
часов или
Тикарциллин/клавуланат 3.1 г
в/в через 6 часов
или
Дорипенем 1 г в/в через 8 часов
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана