Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
- 149 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Острая декомпенсация
хронической сердечной
недостаточности и кар-
диогенный отек легких
Декомпенсация течения хронической
сердечной недостаточности резко ухуд-
шает прогноз для жизни больного [1]. В
Российских рекомендациях, разработан-
ных Комитетом экспертов Всероссийско-
го научного общества кардиологов «Диа-
гностика и лечение острой сердечной
недостаточности», острая декомпенса-
ция хронической сердечной недостаточ-
ности (ОДХСН) фигурирует как самая
частая причина острой сердечной недо-
статочности (ОСН) [1].
Замечу, что большинство приемов по
лечению ОДХСН, которые будут описаны
в этой главе, вполне можно использовать
и при других, сходных по патогенезу,
случаях ОСН – например, тяжелом мио-
кардите, отеке легких при гипертони-
ческом кризе или обширном инфаркте
миокарда и т.д. В то же время ОДХСН
рассматривается как самостоятельный
синдром, а кардиогенный отек легких –
как одно из тяжелых его проявлений [2].
Причиной декомпенсации могут
быть самые различные факторы: инфек-
ционные заболевания, быстрое повы-
шение или снижение АД, прием алкого-
ля, прекращение лечения, заболевания
щитовидной железы, избыточная физи-
ческая нагрузка и т.д. Заметим, что у
значительного числа больных с ХСН де-
компенсация наступает во время лече-
ния в стационаре. Это говорит о том, что,
возможно, была выбрана неоптимальная
тактика ведения этих больных.
Вариантов много: это и избыточная
инфузионная терапия, прекращение ра-
нее проводимого лечения ХСН, обостре-
ние или возникновение сопутствующих
заболеваний, хирургическое вмешатель-
ство, нерациональная медикаментозная
терапия и т.д.
Диагностика
Поскольку речь идет о больных с III-IV ФК
ХСН, значительное число пациентов по-
ступают на лечение в больницу с уже
установленным ранее диагнозом.
Диагностика ОДХСН может быть
весьма затруднена у больных с нару-
шенным сознанием, ожирением, хрони-
ческой легочной патологией.
Подтвердить диагноз ОДХСН можно
на основании трех ключевых критери-
ев:
Характерных для сердечной недоста-
точности симптомов (главным образом,
одышки, утомляемости и ограничении
физической активности, отеков лоды-
жек);
Прогрессирующее ухудшение состоя-
ния пациента в течение нескольких
дней или часов;
Объективного доказательства того, что
эти симптомы связаны с повреждением
сердца, а не каких-либо других органов
(например, с заболеваниями легких,
анемией, почечной недостаточностью).
При ОДХСН имеет место задержка
жидкости и перегрузка объемом:
Тахипное. Застойные явления в легких
приводят к ортопноэ – то есть одышке,
усиливающейся в положении лежа,
возникает обычно при выраженной
дисфункции левого желудочка. При бо-
лее тяжелой сердечной недостаточно-
сти возникают ночные приступы сер-
дечной астмы и дыхание Чейна-Стокса;
Набухание вен шеи в полусидячем по-
ложении – специфичный признак по-
вышения диастолического давления в
правом желудочке.
Тахикардия;
Артериальная гипертензия или гипо-
тензия;
Гипоксемия;
Набухание яремных вен;
Отек легких (крепитация или разнока-
либерные хрипы);
Ритм галопа;
Увеличение печени и/или признаки
портальной гипертензии;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 150 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Периферические отеки. У лежачих
больных отеки крестца нередко преоб-
ладают над отеками ног;
Возможно также увеличение живота за
счет отека и асцита. Размеры печени
могут быть увеличены за счет застоя в
ней.
Определенную информацию может
дать пальпация отеков в области ло-
дыжек и стоп. Для ОДХСН в большин-
стве случаев характерна влажная кожа в
отличие от отеков другой этиологии.
Теплая и влажная кожа предполагает
достаточный органный кровоток и от-
носительно благоприятный прогноз;
Холодная и влажная кожа предполага-
ет резко сниженный сердечный выброс
и выраженную органную дисфункцию.
Обмороки и внезапная смерть могут воз-
никать из-за тахи- или брадиаритмий.
Фибрилляция предсердий, которую
больные ощущают как сердцебиение,
может переноситься очень плохо.
Кардиогенный отек легких
Влажные разнокалиберные хрипы в лег-
ких указывают на кардиогенный отек лег-
ких. Однако в некоторых случаях может
наблюдаться выраженный застой крови в
легких без влажных хрипов. Поэтому
большое значение для его своевремен-
ного выявления имеет рентгенография
органов грудной клетки.
Отек легких часто возникает у боль-
ных с декомпенсацией ХСН. Как извест-
но, гидростатическое давление в легоч-
ных капиллярах при ХСН повышено. Ес-
ли происходит дальнейший рост этого
давления, жидкость входит в интерсти-
ций легких, а затем – в альвеолы, и дре-
нируется в бронхиолы. Это приводит к
сужению дыхательных путей и сопро-
вождается возникновением хрипов. Ко-
гда в процесс вовлекается большая
часть альвеол и бронхиол, развивается
гипоксемия.
Следует заметить, что когда поступа-
ет больной в ОРИТ с отеком легкого, ча-
сто трудно в момент поступления уста-
новить этиологию процесса.
Дополнительные методы обсле-
дования
Их проведение может быть отсрочено
из-за тяжести состояния пациента. По
сути, они ничем не отличаются от обсле-
дования больных при ХСН, где эти мето-
ды описаны более подробно – см. стр.
143.
Минимум обследования представля-
ется следующим:
Общий анализ крови (с определением
уровня гемоглобина, числа лейкоцитов
и тромбоцитов);
Электролиты крови (Na+, K+, Mg+);
рН и газы крови;
Креатинин крови;
Глюкоза крови;
Ферменты печени;
Общий анализ мочи.
Натрийуретические гормоны. При низ-
кой концентрации натрийуретических
гормонов у нелеченных больных пред-
сказательная ценность отрицательного
результата очень высока, и позволяет
исключить ХСН, как причину имеющих-
ся симптомов. Высокий уровень
натрийуретических гормонов, сохраня-
ющийся, несмотря на полноценное ле-
чение, указывает на плохой прогноз.
Рентгенография органов грудной клет-
ки;
Электрокардиография;
Эхокардиография.
Лечение
Внимание. Необходимо четко пони-
мать разницу между лечением
острой декомпенсации хронической
сердечной недостаточности и, соб-
ственно, лечением хронической сер-
дечной недостаточности, как тако-
вой.
Дело в том, что при декомпенсации ХСН,
лечение в основном направлено на дости-
жение сиюминутных результатов: быст-
рую стабилизацию гемодинамики больного,
улучшение органной перфузии, устранение
отека легких и т.д. Но оно не может улуч-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 151 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
шить, а иногда может и ухудшить исходы
лечения.
Ряд препаратов, незаменимых при лече-
нии ХСН, нельзя использовать при лечении
острой декомпенсации ХСН (например, бе-
та-адреноблокаторы).
И, наоборот, при лечении ХСН нельзя
длительно применять те препараты, ко-
торые показывают себя эффективными
при лечении декомпенсации ХСН (например,
введение вазопрессоров, нитратов, высоких
доз спиронолактона – они ухудшают исходы
лечения ХСН).
Прежде всего:
Постарайтесь понять, какие факторы
вызвали декомпенсацию и, по возмож-
ности, устраните их;
Отмените лекарственные препараты,
не являющиеся жизненно необходи-
мыми или усугубляющие сердечную
недостаточность, в частности: нестеро-
идные противовоспалительные сред-
ства, ацетилсалициловую кислоту, ан-
тагонисты кальция, бета-
адреноблокаторы;
Если состояние больного критическое,
существует риск смерти в ближайшие
минуты и часы, имеется гемодинами-
ческая нестабильность, гипоксемия,
выраженная одышка, больному без
всякого промедления проводят интуба-
цию трахеи и начинают ИВЛ;
Внимание. Не надо все упомянутые
(ниже) в этом разделе препараты
сразу назначать больному. Поста-
райтесь при лечении ОДХСН обой-
тись минимальным набором медика-
ментов.
Внимание. Даже если у пациента
наблюдается гипотония, в/в инфу-
зионную терапию назначать не надо
– больные и так сильно гипергидра-
тированы. Во всяком случае, до тех
пор, пока состояние пациента не
улучшится.
Основные мероприятия по лече-
нию больных с ОДХСН
1.Придайте больному сидячее или по-
лусидячее положение в постели. Если
сознание пациента сохранено, успокой-
те пациента, объясните план лечения,
предупредите о возможных побочных
действиях препаратов (например, голов-
ная боль при использовании нитратов);
2. Наладьте проведение мониторинга:
ЭКГ, неинвазивное АД, SpO
2
, контроль
диуреза;
3. Кислород не должен использовать-
ся у всех больных с ОДХСН. Избыточ-
ная оксигенация приводит к вазоко-
нстрикции и снижению сердечного вы-
броса [3]. Начните оксигенотерапию, ес-
ли уровень сатурации < 92%, через но-
совые катетеры или лицевую маску. Ста-
раются достигнуть оптимального уровня
сатурации кислорода 92-95% и >90% у
пациентов с ХОБЛ. Прекратите ингали-
ровать кислород, как только больной пе-
рестанет в нем нуждаться.
Неинвазивная вентиляция (например,
в режиме CPAP или BiPAP) позволяет
уменьшить одышку, гиперкапнию, ацидоз
у пациентов с отеком легких и избежать
интубации трахеи и проведения инвазив-
ной вентиляции. При ее применении мо-
жет резко снизиться АД. Неинвазивную
вентиляцию не применяют, если созна-
ние пациента нарушено или уровень САД
<85мм.рт.ст.
В наиболее тяжелых случаях прово-
дят инвазивную искусственную вентиля-
цию легких;
4. Мочегонные. Обычно больные с оте-
ком легких и одышкой получают быстрое
облегчение после в/в назначения фуро-
семида в результате его прямого вено-
дилатирующего действия. Дальнейшее
улучшение связано с удалением отечной
жидкости в результате усилившегося ди-
уреза.
Мочегонные средства достаточно без-
опасны у пациентов с повышенным и
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 152 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
нормальным уровнем АД. Надо проявить
максимальную осторожность, если САД <
90 мм рт. ст. За исключением спироно-
лактона. Считается, что он оказывает
минимальное гипотензивное действие и
практически безопасен при гипотензии.
Есть различные рекомендации по
стартовым дозировкам фуросемида. Мы
начинаем лечение с болюсного введения
фуросемида из расчета 1 мг/кг. Даль-
нейшая тактика зависит от полученного
результата.
Если скорость диуреза в ближайшие
2-3 часа будет >80-100 мл/час, появится
положительная динамика в состоянии
пациента, необходимости в повторном
введении фуросемида в течение суток
нет.
Диуретический эффект препарата
длится 6-8 часов, и если мочегонный
эффект недостаточный, дополнительно в
течение суток вводим болюс фуросеми-
да 1-1,5 мг/кг и начинаем его непрерыв-
ное введение со скоростью 10 мг/час.
Считается, что метод непрерывного
введения фуросемида может ускорить
стабилизацию состояния больного [5].
Если в течение суток приемлемого
диуреза достичь не удается (<1,2-1,5
л/сут), дополнительно к непрерывному
введению фуросемида назначаем гипо-
тиазид 50-100 мг 2 раза в сутки и спи-
ронолактон (Верошпирон) 200-300
мг/сутки (разделить на 2-3 приема). При
тяжелом течение ОДХСН, если нет про-
тивопоказаний, лечение спиронолакто-
ном в указанных дозировках продолжают
в течение 1-3 недель. После этого доза
спиронолактона должна быть уменьшена
до 25-50 мг/сут. Наряду с умеренным ди-
уретическим эффектом, который прояв-
ляется на 2-5 день лечения, препарат
способен уменьшить потерю калия, жа-
лобы на сухость во рту, чувство жажды,
«печеночный» запах изо рта.
Если перечисленные мероприятия не
смогли увеличить диурез, есть рекомен-
дации увеличить суточную дозу фуросе-
мида до 500-1800 мг в сутки, но мы не
наблюдали отчетливого эффекта от та-
ких доз.
Завершившееся в 2009 году исследо-
вание DAD-HF продемонстрировало, что
инфузия допамина (5 мкг/кг/мин) позво-
ляла в 4 раза снизить дозу фуросемида
при сохранении диуреза и сохранении
функции почек [4].
После стабилизации состояния паци-
ента дозы мочегонных уменьшают, пере-
ходят на прием таблетированных форм
этих препаратов.
5. Нитраты – особенно эффективны при
отеке легких у пациентов с повышенным
или нормальным АД. Все препараты этой
группы вызывают расслабление тонуса
гладкой мускулатуры сосудов, особенно
венул и вен. При в/в введении вызывают
быстрое уменьшение преднагрузки за
счет расширения периферических вен.
Что уменьшает приток крови к правому
предсердию, способствует снижению
давления в малом круге кровообраще-
ния, снижает постнагрузку и потребность
миокарда в кислороде. Способствует пе-
рераспределению коронарного кровотока
в ишемизированные субэндокардиаль-
ные области миокарда.
Их можно назначать, если САД >90 мм
рт. ст. Начальная скорость введения
нитроглицерина 10-20 мкг/мин, изосор-
бида динитрата – 20 мкг/мин. Скорость
инфузии подбирать индивидуально, уве-
личивая скорость введения на
5-10 мкг/мин каждые 5 минут.
Если нет возможности осуществить
внутривенное введение, можно исполь-
зовать сублингвальные и аэрозоль-
ные формы нитроглицерина и изо-
сорбида динитрата. Максимальный
эффект этих препаратов при сублинг-
вальном приеме наступает на 2-8-й мин.,
продолжительность терапевтического
действия составляет 15-60 мин. Препа-
раты принимают соответственно под
язык или в виде аэрозоля (распылять
под язык) - спрей нитроглицерина по 400
мкг (2 впрыска), или изосорбид динитрат
1,25 мг. Введение препарата повторяют
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 153 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
каждые 5-10 мин – до достижения гемо-
динамического эффекта. В дальнейшем
препарат вводят с частотой, приблизи-
тельно, 1 доза в 30 мин-1 час. Или пере-
ходят на прием таблетированных форм
этих препаратов.
При правильно подобранной дозе
препаратов САД должно снизиться на 10-
15 мм рт. ст., но не более 10 % у паци-
ентов с нормальным АД, и не более 25-
30% – с повышенным АД.
При наличии инвазивного или неинва-
зивного мониторинга АД для контроля
оптимально использовать значение
среднего артериального давления (САД).
При оптимальной скорости введения
нитратов оно должно снизиться на 10 мм
рт. ст. Дозу нитратов необходимо
уменьшить, если САД снизится до 90-100
мм рт. ст. И прекратить введение при
дальнейшем снижении АД. Ориентиро-
вочно, максимальная допустимая
скорость введения нитратов в 10 раз
превышает начальную. Период полувы-
ведения нитроглицерина 1,5-4 мин.
Внимание. У больных с аортальным
и (или) митральным стенозом необ-
ходимо проявить особую осторож-
ность при назначении нитратов или
отказаться от их применения.
К нитратам быстро (16-24 ч) развива-
ется толерантность. При необходимости
скорость введения нитратов увеличива-
ют, ориентируясь на клиническую карти-
ну и АД. Длительность внутривенного
введения определяется клинической
необходимостью. В среднем, в/в введе-
ние нитратов при ОДХСН проводится в
течение 1-2 суток.
6. Известно, что морфин уменьшает
психоэмоциональное напряжение, одыш-
ку, оказывает сосудорасширяющее дей-
ствие, снижает давление в легочной ар-
терии. Но препарат не лишен серьезных
побочных эффектов, и его не рекоменду-
ется назначать всем пациентам.
Морфин стоит назначить, если паци-
ент испытывает срах, возбуждение или
боль. Чтобы уменьшить вероятность
побочных действий (угнетение дыха-
ния, гипотензия), 10 мг морфина разво-
дят в 10 мл 0,9% натрия хлорида и вво-
дят в/в по 2-3 мл с интервалом 5 мин,
или используют дозатор.
7. Ингибиторы АПФ (иАПФ), показаны
всем больным ОДХСН вне зависимости
от этиологии, стадии процесса и типа
декомпенсации.
При исходно низком САД (85-100 мм
рт. ст.) эффективность иАПФ сохраняет-
ся, поэтому их следует назначить, сни-
зив стартовую дозу в два раза.
Предпочтение отдается препаратам с
коротким периодом выведения. Если па-
циент ранее получал иАПФ, их введение
стоит продолжить.
При назначении стартовой дозы:
эналаприл 2,5 мг 2 раза в сутки, капто-
прил 6,25 мг 3 раза в день, периндо-
прил 2 мг 1 раз в день, рамиприл 2,5 мг
2 раза в день. В последующие дни дози-
ровки препаратов постепенно увеличи-
вают, ориентируясь на уровень АД и ре-
комендуемые при ХСН дозировки. Более
подробно об иАПФ при ХСН читайте в
предыдущей главе (см. стр. 145).
8. Дигоксин наиболее эффективен, если
у больного ОДХСН имеется фибрилля-
ция предсердий.
Но определенный положительный
эффект при его назначении наблюдается
при систолической форме ОДХСН у па-
циентов с ненарушенным ритмом серд-
ца.
Внимание. Недопустимо назначе-
ние дигоксина, если у больного име-
ется гипокалиемия.
Особую осторожность надо проявить,
и снизить дозу дигоксина, когда одно-
временно назначается один из перечис-
ленных препаратов: амиодарон, верапа-
мил, хинидин.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 154 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Дозировки дигоксина у взрослых
больных:
Быстрая дигитализация: применяют
внутрь в дозе до 1 мг/ сутки в 2 приема.
В/в – 750 мкг/сутки в 3 введения;
Медленная дигитализация: внутрь, в/в
125-500 мкг 1 раз в сутки;
Поддерживающая доза: внутрь, в/в ди-
гоксин у больных ХСН должен приме-
няться в малых дозах: до 0,25 мг/сут (для
больных с массой тела более 85 кг до
0,375 мг/сут, а при массе тела менее 65
кг – до 0,125 мг/сут).
9. Инотропные средства назначают при
сохранении признаков сердечной недо-
статочности, несмотря на лечение ди-
уретиками и вазодилататорами. А также
при гипотензии (САД < 85-90 мм рт. ст.).
Левосимендан увеличивает чувстви-
тельность сократительных белков кар-
диомиоцитов к кальцию, что приводит к
увеличению силы мышечного сокраще-
ния. К тому же он способен вызывать
расширение вен и артерий (включая ко-
ронарные), что приводит к снижению
пред- и постнагрузки, уменьшению дав-
ления в малом круге кровообращения.
Он эффективен у пациентов, получа-
ющие бета-адреноблокаторы, поскольку
его гемодинамический положительный
эффект не зависит от степени блокады
β-адренорецепторов. Проводят болюс 12
мкг/кг, затем внутривенно капельно 0,1-
0,20 мкг/кг/мин. Но высокая стоимость
ограничивает применение этого препа-
рата.
Чаще используется добутамин.
Начальная доза – 2,5-5 мкг/кг/мин. В за-
висимости от показателей гемодинамики
дозу повышают на 1-2 мкг/кг/мин каждые
30 мин до получения эффекта или до-
стижения дозы 15-20 мкг/кг/мин. Оба
препарата повышают потребность мио-
карда в кислороде и оказывают аритмо-
генное действие, поэтому при ишемии и
аритмиях их используют крайне осто-
рожно.
При тяжелой артериальной гипотонии
показано применение вазопрессорных
средств, таких, как допамин,
норэпинефрин (Норадреналин) и фе-
нилэфрин. Они могут вызывать разно-
образные нарушения ритма и (или) мио-
кардиальную ишемию. Скорость введе-
ния препарата подбирают индивидуаль-
но, чтобы САД было >90 и <120 мм рт.
ст.
10. Профилактика тромбозов и эмболий.
Проводится гепарином или низкомолеку-
лярными гепаринами в профилактиче-
ских дозах – см. стр. 304.
11. Анемия и электролитные нарушения
должны быть ликвидированы.
Редко проводимые лечебные
мероприятия у больных с
ОДХСН
Эти рекомендации могут быть полезны
для лечения больных в определенных
ситуациях:
Нитропруссид
Артериальный и венозный вазодила-
татор, применяется при неэффективно-
сти нитратов при повышенном АД и оте-
ке легких. По сравнению с нитроглицери-
ном в большей степени увеличивает
сердечный выброс.
Препарат не стоит использовать, если
есть клинические проявления ОКС.
Начинают со скорости введения 5-10
мкг/мин, и, ориентируясь на степень сни-
жения АД, увеличивают на 5 мкг/мин
каждые 10 мин, контролируя АД каждые
2-3 минуты. Подбор оптимальной ско-
рости инфузии нитропруссида натрия
должен осуществляться только под
непосредственным контролем врача.
Оптимальную скорость введения нит-
ратов можно подобрать, если измеряется
СВ и параметры центральной гемодина-
мики (для большинства больных ДЗЛА
15-18 мм рт.ст).
Но, в большинстве случаев, удовле-
творительные результаты можно полу-
чить, если подобрать такую скорость ин-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 155 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
фузии нитроглицерина или нитропрусси-
да натрия, которая обеспечивает сниже-
ние исходного АД на 10-15% (систоличе-
ское АД при этом не должно быть ниже
90 мм рт. ст.). У больных с артериальной
гипертензией безопасным считается
снижение АД не более, чем на 25% от
исходного уровня.
При улучшении состояния больного
инфузия продолжается в течение суток.
При сохранении признаков ОСН она
должна быть продолжена. Но обычно,
длительность в/в введения нитратов
редко превышает трое суток;
Одновременное назначение нитратов
и вазопрессоров при гипотензии
По мнению большинства специали-
стов, при ОДХСН, которая сопровожда-
ется артериальной гипотензией (САД<85
мм рт. ст.), если не проводить монито-
ринг сердечного выброса, одновремен-
ное назначение вазопрессоров и нитрат-
ов нецелесообразно. В то же время, нам
встречались пациенты, где такая комби-
нация оказалась эффективной.
Ингаляция бета-2-агонистов
У некоторых больных к отеку легкого
присоединяются явления бронхоспазма.
В таких случаях используют ингаляцион-
ные формы бета-2-агонистов короткого
действия (сальбутамол, фенотерол,
тербуталин). Обычно, по 2 дозы любого
из этих препаратов ингалируют во время
вдоха.
Гипертонический раствор натрия хло-
рида
Если после проведения перечислен-
ных выше мероприятий сохраняется оли-
гурия (особенно при низком или нор-
мальном уровне натрия крови), прибега-
ют к введению 7,5% раствора натрия
хлорида. В течение 20-30 минут в/в вво-
дится 100-150 мл 7,5% раствора натрия
хлорида. Сразу после окончания введе-
ния натрия хлорида вводится 60-100 мг
фуросемида. Затем в течение 2-3 часов
проводится инфузия фуросемида со ско-
ростью 1 мг/кг/час [5];
Введение высоких доз инсулина
Метод внутривенного введения высо-
ких доз инсулина, применяемый доста-
точно давно для лечения острой сердеч-
ной недостаточности в кардиохирургии, в
последние годы стал одним из эффек-
тивных методов лечения тяжелых пере-
дозировок бета-адреноблокаторами и
блокаторами кальциевых каналов [6].
Есть три основных механизма, обес-
печивающие его эффективность: поло-
жительное инотропное действие, повы-
шение внутриклеточного транспорта
глюкозы и дилатация сосудов. Лечение
инсулином следует рассмотреть, когда
пациент не отвечает на лечение кри-
сталлоидами, глюкагоном, катехолами-
нами. Наиболее часто рекомендуется
следующая схема: простой инсулин в
дозе 1 ед/кг массы тела больного вво-
дится в виде болюса в/в. Затем начинают
непрерывное введение инсулина со ско-
ростью 1-10 ЕД/кг/ч. Одновременно
начинают введение глюкозы, подбирая
скорость таким образом, чтобы избежать
развития гипогликемии. Было показано,
что скорость введения глюкозы, необхо-
димая для поддержания нормогликемии,
колеблется от 10 до 75 г/ч. Уровень глю-
козы и калия в крови следует контроли-
ровать ежечасно.
Активные методы почечного замеще-
ния
При неэффективности указанных ме-
роприятий по стимуляции диуреза и оли-
гурии следует рассмотреть вопрос о про-
ведении гемодиализа или гемофильтра-
ции. А в каких-то случаях – изолирован-
ной ультрафильтрации.
Кровопускание
В отдельных случаях (например, при
оказании помощи в неприспособленных
условиях, необходимости транспорти-
ровки больного) эффективным методом
лечения может быть кровопускание в
объеме 500-600 мл. Забираемую кровь
желательно сохранить.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 156 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Литература
1. Моисеев B.C.,Терещенко С.Н., Павликова Е. П.,
и др. Национальные рекомендации по диагности-
ке и лечению острой сердечной недостаточно-
сти. Кардиоваскулярная терапия и профилакти-
ка 2006; 5(6), Приложение 1.
2.Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Коро-
теев А.В., Ревишвили А.Ш. и др. Национальные
рекомендации по диагностике и лечению хрони-
ческой сердечной недостаточности (третий
пересмотр). Журнал Сердечная Недостаточ-
ность. Том 11, № 1 (57), 2010.
3. Park JH, Balmain S, Berry C, Morton JJ, McMurray
JJ. Potentially detrimental cardiovascular effects of
oxygen in patients with chronic left ventricular systolic
dysfunction. Heart 2010;96:533 - 538.
4.Triposkiadis F. Renoprotective and potassium-
sparing effects of low-dose dopamine in acute de-
compensated heart failure. Heart Failure Society of
America 2009 Scientific Meeting; September 16,
2009; Boston, MA. Late-Breaking Clinical Trials 2.
5. Licata G, Di Pasquale P, Parrinello G, Cardinale A,
Scandurra A, Follone G, et al. Effects of high-dose
furosemide and small-volume hypertonicsaline solu-
tion infusion incomparison with a high dose of furo-
semide as bolus in refractory congestive heart failure:
long-term effects. Am Heart J.2003;145:459-66, doi:
10.1067/mhj.2003.166.
6. Marraffa JM, Cohen V, Howland MA. Antidotes for
toxicological emergencies: a practical review. Am J
Health Syst Pharm. Feb 1 2012;69(3):199-212.
Неотложная терапия
аритмий
Показания для лечения паци-
ентов с аритмиями в ОРИТ
Очень условно можно назвать следу-
ющие показания для лечения аритмий в
условиях ОРИТ:
аритмии, представляющие непосред-
ственную опасность для жизни больно-
го. Например, пароксизмы стойкой же-
лудочковой тахикардии и эпизоды
фибрилляции желудочков у больных с
органическими заболеваниями сердца;
аритмии, устранение которых приведет
к улучшению гемодинамических пока-
зателей у больного, но которые не уда-
лось устранить в профильном отделе-
нии; Например, при пароксизмах и та-
хикардитической форме постоянной
фибрилляции предсердий, пароксиз-
мальная суправентрикулярная тахи-
кардия и т.д;
нарушения ритма, которые вызывают
субъективные жалобы у больного, но в
профильном отделении не удалось
установить разновидность этих нару-
шений. Например, длительные перио-
ды асистолии, пробежки желудочковой
тахикардии (ЖТ);
нарушения ритма, которые потенци-
ально угрожают жизни больного.
Например, желудочковые экстрасисто-
лы с частотой более 10 в минуту, бра-
диаритмии с развитием приступов Мор-
ганьи-Адамса-Стокса и т.д.
Предварительно требуется, если это
возможно, выявить и устранить потенци-
альные причины аритмий (повышенное
артериальное давление, сердечную не-
достаточность, устранить электролитные
и вентиляционные нарушения, дисфунк-
цию щитовидной железы проанализиро-
вать лекарственные назначения и т.д).
Если позволяет время, следует пригла-
сить консультантов, провести продолжи-
тельную запись ЭКГ, просмотреть руко-
водство по лечению нарушений ритма.
Основные методы диагности-
ки
Для диагностики аритмий применяют
следующие методы:
ЭКГ - позволяет зафиксировать вид
нарушений ритма;
Суточное (холтеровское) мониториро-
вание ЭКГ позволяет оценить частоту
пульса в разное время суток, в т.ч. во
время сна, зафиксировать пароксизмы,
если они есть;
ЭхоКГ – позволяет оценить размеры
камер сердца, сократимость миокарда,
состояние клапанов сердца;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 157 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Лабораторное обследование позволяет
выявить электролитные нарушения
(уровень калия, магния), нарушение
функции щитовидной железы (повыше-
ние уровня ее гормонов), признаки
острого ревматизма или миокардита,
нарушения КОС, маркеры ИМ и т.д.
Ритмограмма, основные ориентиры по диагностике нарушений ритма
Частота сердечных сокращений (ЧСС)
Различают:
брадикардию (редкий сердечный ритм – менее 60 в минуту);
тахикардию (частый ритм – более 100 в минуту).
Основные ориентиры на ритмограмме:
ЧСС и интервал R-R:
а. Регулярный ритм более 200 в минуту
Не характерен для синусовой тахикардии
б. Регулярный ритм около 150 в минуту
Возможно трепетание предсердий, блокада
2:1
в. Выраженная нерегулярность ритма (дли-
тельность интервала R-R сильно варьирует
Мерцание предсердий, многоочаговая пред-
сердная тахикардия
Предсердный комплекс:
а. Одинаковые зубцы Р
Синусовая тахикардия
б. Различные формы зубца Р
Предсердная многоочаговая тахикардия
в. Инвертированные зубцы Р
Тахикардия атриовентрикулярного соедине-
ния
г. Пилообразные зубцы Р
Трепетание предсердий
д. Отсутствие электрической активности пред-
сердий
Предсердная пароксизмальная тахикардия
Примечание: При высокой ЧСС массаж области каротидного синуса поможет замед-
лить ритм сокращений желудочков и тем самым выявить электрическую активность
предсердий.
Тахикардии с широкими комплексами QRS могут быть желудочковыми, или надже-
лудочковыми со снижением атриовентрикулярной проводимости.
Внимание. Одним из дифференциально-диагностических критериев, позволя-
ющих отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой тахикардии
с расширением комплеков QRS является реакция сердечного ритма на вагус-
ные пробы. При наджелудочковой тахикардии происходит урежение ЧСС, в то
время как при желудочковой ритм остается прежним [1].
Следующие признаки на ритмограмме помогут различить эти два вида тахикар-
дии:
А.
Явная нерегулярность ритма (значительные ко-
лебания длительности интервала R-R)
Наджелудочковая тахикардия
Б.
Продолжительность комплекса QRS более 0,14
Желудочковая тахикардия
В.
Наслоение комплексов
Желудочковая тахикардия
Г.
Атриовентрикулярная диссоциация
Желудочковая тахикардия
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 158 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Алгоритм диагностики тахиаритмий
Тахиаритмии
0,12 с.
продолжительность комплекса
QRS
0,12 с.
Тахикардия с узким
комплексом QRS
Тахикардия с широким
комплексом QRS
Суправентрикулярные
тахикардии
Неправильный ритм
Правильный ритм
Правильный или не-
правильный ритм
Фибрилляция предсер-
дий
Многоочаговая пред-
сердная тахикардия
Трепетание предсер-
дий или предсердная
тахикардия с непосто-
янной блокадой
Суправентрикулярная
тахикардия с нарушен-
ной проводимостью
Желудочковая тахи-
кардия
Двунаправленная вере-
тенообразная желудоч-
ковая тахикардия
Синусовая тахикардия
Предсердная тахикардия
Трепетание предсердий
Тахикардия атриовентрикуляр-
ного соединения
Антиаритмические препара-
ты, общие сведения
Классификация антиаритмических
средств:
Классификация E.Vaughan-Williams
(1969):
I класс – средства, действующие на
натриевые каналы.
IА – удлиняют реполяризацию (хинидин,
прокаинамид, дизопирамид, аймалин).
IB – укорачивают реполяризацию (лидо-
каин, тримекаин, мексилетин, токаинид,
дифенин).
IC – практически не влияют на реполяри-
зацию (пропафенон, флекаинид, энкаи-
нид, этмозин, этацизин, аллапинин).
II класс – бета-адреноблокаторы (про-
пранолол, атенолол, метопролол, эсмо-
лол, надолол, ацебутолол).
III класс – средства, удлиняющие репо-
ляризацию и действующие на калиевые
каналы (амиодарон, соталол, ибутилид,
дофетилид, бретилий).
IV класс – кальциевые блокаторы (вера-
памил, дилтиазем).
Особенности применения
Препараты класса I не стоит длитель-
но применять у пациентов с органиче-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана