Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 506 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

- 49 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Постараться обеспечить суточную по-

требность пациента в нутриентах за

счет энтерального (зондового) питания.

Если это невозможно, начать частич-

ное парентеральное питание;

Однако, при значительном повышении

ВЧД, ухудшении неврологического ста-

туса больного, от проведения паренте-

рального питания следует воздержать-

ся.

Последующие дни

Постепенно калорийность питания

доводим до фактических метаболических

потребностей больного.

Судорожный синдром

Не рекомендуется профилактическое

использование противосудорожных пре-

паратов. При судорогах назначают анти-

конвульсанты – клоназепам 2 мг в/в или

диазепам 10-20 мг в/в. Затем вальпроат

(Депакин) 300 мг 2-3 раза в сутки или

карбамазепин (Финлепсин) 0,2 г. 2-3 ра-

за в сутки per os или энтерально. При

неэффективности – используют тиопен-

тал натрия в/в (см. также главу «Эпи-

лептический статус» стр. 92).

Внутричерепная гипертензия

Обычно отек мозга и ВЧГ достигают

своего максимума на 2-3 сутки ОНМК. Но

у пациентов с обширным гемисферным

поражением мозга, особенно молодого

возраста, тяжелая ВЧГ развивается к

середине первых суток.

Наряду с маннитолом, была показана

эффективность применения 120-200 мл

7,5% натрия хлорида в виде одно-дву

кратного введения за сутки. Также ис-

пользуется умеренная гипотермия. К со-

жалению, эффективность терапии невы-

сока.

Лечение подробно – см. стр. 86.

Совсем недавно предложен принци-

пиально новый метод профилактики и

лечения отека мозга при инсультах [6].

Глибенкламид (Глибурид) – препарат

сульфонилмочевины, блокатор АТФ-

зависимых кальциевых каналов (NC Ca-

ATP), имеющихся во всех отделах ней-

роваскулярной системы и управляемых

рецептором SUR1. Считается, что с дан-

ными каналами связано развитие отека

после ишемии. Но пока говорить о кли-

нической эффективности этого метода

преждевременно.

Гипертермия

Гипертермия увеличивает метаболизм

мозга и негативно влияет на исходы ре-

анимации. Особенно важно не допускать

развития гипертермии в первые трое су-

ток после ОНМК. Назначают: метамизол

(Анальгин) 1,0 три раза в сутки в/в, или

парацетамол 1,0 три раза в сутки в зонд.

Используют физические методы охла-

ждения.

Профилактика стрессовых язв ЖКТ

Показана больным при наличии фак-

торов риска (например, ИВЛ, геморраги-

ческие проявления, язвенная болезнь,

прием кортикостероидов и т.д). Приме-

няют ингибиторы протонной помпы

(омепразол и др.) или блокаторы

-гистаминовых рецепторов;

Контроль уровня глюкозы в крови

Уровень глюкозы часто повышается у

больных с ОНМК, что коррелирует с пло-

хим исходом. В настоящее время счита-

ется, что инсулин для коррекции гиперг-

ликемии должен быть назначен, если

уровень глюкозы превышает 10

ммоль/л.

Гипонатриемия

Гипонатриемия может быть независи-

мым фактором риска неблагоприятного

исхода и должна своевременно коррек-

тироваться. Причины и лечение – см.

стр. 90.

Рвота

Купирование рвоты: метоклопрамид 10

мг в/в., при неэффективности дополни-

тельно дексаметазон 8 мг внутривенно.

Иногда эффективен дроперидол, 0,25-1

мг в/в.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 50 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Применение магния сульфата

Известно, что в самые ранние сроки по-

сле инсульта, развивающийся в ишемизиро-

ванной ткани лактоацидоз приводит к мас-

сивному выбросу глутамата и аспартата,

связывающихся с постсинаптическими N-

метил-D-аспартат-рецепторами нервных

клеток. Активация последних способству-

ет повышению проницаемости мембраны и

массивному вхождению внутрь клетки

ионов кальция. Дальнейшие события обу-

словлены эффектом кальциевой перегрузки

– запуск процессов образования свободных

радикалов, повреждение последними липи-

дов мембран.

В эксперименте ионы магния способны

подавлять высвобождение глутамата, а

также вступать с ним в неконкурентный

антагонизм на уровне NMDA рецепторов.

Магний, вступает в антагонизм с ионами

кальция, как на уровне мембранных каналов,

так и внутри клетки.

Повышенное содержание внутриклеточ-

ного магния приводит к повышенной буфе-

ризации кальция внутри митохондрий, а

также препятствует истощению клеточ-

ных запасов АТФ.

Напомним, что у здоровых пациентов кон-

центрация магния в крови колеблется от

0,7 до 1,1 ммоль/л. Концентрация магния в

ликворе на 15-20% выше. Период полувыве-

дения магния при сохраненной функции по-

чек равен 3,5-4 ч.

Введение начинают с момента по-

ступления больного в стационар.

Как нейропротектор, магния сульфат

эффективен только в первые сутки (а

возможно, только в первые 2-4 часа) по-

сле инсульта.

Но как гипотензивное, седативное и

противосудорожное средство, его можно

применять на любом этапе оказания по-

мощи у больных с инсультом.

Противопоказан:

Магния сульфат не стоит назначать при

САД ниже 120 мм рт. ст., гиповолемии,

почечной недостаточности.

Магния сульфат: 10-20 мл 25% раствора

(2,5-5г) вводят внутривенно в течение

15-20 минут, затем – внутривенная ин-

фузия со скоростью 1-2,5 г в час. Путем

проведения инфузионной терапии поста-

раться поддержать АД на исходном

уровне.

Скорость введения магния сульфата

зависит от индивидуальной гемодинами-

ческой чувствительности больного:

При хорошей переносимости (нет сниже-

ния САД больше, чем на 10-15%), ско-

рость увеличивают до 1,5-2,5 г в час, при

снижении САД на 15% скорость инфузии

уменьшают.

Продолжительность инфузии – 12-24 ча-

сов при среднетяжелом течении ОНМК,

1-2 суток – при тяжелом. Поддерживать

концентрацию магния в плазме в преде-

лах 1,5-3 ммоль/л.

При признаках интоксикации (угнете-

ние коленных рефлексов, брадикардия,

снижение АД) инфузию прекратить. Ги-

потензию надо устранять немедленно.

Используют инфузию солевых раство-

ров, введение вазопрессоров. В тяжелых

случаях использовать антидот – хлорид

кальция 10% – 10,0 внутривенно мед-

ленно.

Эффективность магния сульфата (за

исключением лакунарной формы инсульта)

как и любых других нейропротекторов, при

ОНМК не доказана [1,7]. Впрочем, наиболее

крупное исследование еще не завершено

(FAST-MAG Trial).

Но даже если и оно окажется неспособным

подтвердить нейропротективные эффекты

магния сульфата, мы будем продолжать

применять этот препарат в лечении боль-

ных с ОНМК:

1. Мы неоднократно видели отчетливый по-

ложительный клинический эффект в виде

улучшения неврологической симптоматики

на его внутривенное введение у некоторых

больных;

2. Достаточно эффективен и удобен к при-

менению в качестве гипотензивного сред-

ства;

3. Обладает умеренным седативным и про-

тивосудорожным действием;

4. Усиливает теплоотдачу, устраняет мы-

шечную дрожь и облегчает нормализацию

повышенной температуры у больных;

5. Кроме этого, магния сульфат потенциру-

ет действие анальгетиков;

6. Наконец, препарат весьма безопасен у

больных, и если соблюдать методику введе-

ния, редко приводит к развитию гипотензии.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 51 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Препараты и методы, эффектив-

ность которых подтвердить не

удалось, либо ухудшающих про-

гноз при ОНМК

Цитата: «В настоящее время нет фар-

макологических препаратов с предпо-

лагаемым нейропротекторным дей-

ствием, которые продемонстрировали

бы эффективность в улучшении ис-

ходов ишемического инсульта. По-

этому нейропротекторы не рекомен-

дуются к назначению» [1].

Но, как известно, международные ре-

комендации нам не указ, и различные

нейропротекторы (например, цитиколин,

семакс, глиатилин, актовегин, магния

сульфат, мексидол, эмоксипин, цито-

флавин) часто назначаются докторами в

острейшем периоде ОНМК.

Прогестерон, один из наиболее пер-

спективных нейропротекторов, пока не

был апробирован в лечении ОНМК.

Ухудшают прогноз

Резкое снижение артериального дав-

ления ниже оговоренных в этой главе

цифр;

Назначение гепаринов (в том числе, и

низкомолекулярных) в острейшем пе-

риоде ишемического инсульта. Гепарин

(и в том числе и низкомолекулярные

гепарины) существенно повышает риск

внутричерепных кровоизлияний и кро-

вотечений другой локализации;

Растворы глюкозы и гипосморярные

солевые растворы, вводимые в/в.

Особенности лечения ишеми-

ческого инсульта

Ишемический инсульт (ИИ) составляет

приблизительно 80% от общего числа

инсультов.

Наиболее частой причиной ИИ является:

Тромбоз сосудов мозга ≈ 70%;

Тромбоэмболия сосудов мозга ≈ 25%;

Гипотония и шок ≈ 5%;

Реперфузионная терапия

Методика проведения тромболизиса

Теоретически все выглядит достаточ-

но оптимистично: при тромбозе артерий

среднего и крупного диаметра, использо-

вание алтеплазы (тканевого активатора

плазминогена, tPA) в первые три часа от

начала заболевания, позволяет добиться

быстрой реканализации пораженного

сосуда. Внутривенное введение этого

тромболитика в дозе 0,9 мг/кг массы тела

приводит к значительному улучшению

состояния больных и прогноза заболева-

ния.

Появились данные, что введение tPA

эффективно после инсульта в сроки до

4,5 часов. При системном тромболизисе

алтеплазу вводят в дозе 0,9 мг на 1 кг

массы тела (максимальная доза 90 мг),

10% всей дозы для пациента вводят в

виде болюса внутривенно струйно в те-

чение 1 мин, оставшуюся дозу вводят

внутривенно капельно в течение 1 ч.

Внимание. Нельзя использовать для

проведения реперфузионной терапии

тромболитики других групп.

Но на практике реализовать преиму-

щества реперфузионной терапии весьма

сложно.

Действительно, системная тромболи-

тическая терапия при ИИ позволяет в

некоторых случаях восстановить крово-

ток в пораженном сосуде и предотвра-

тить гибель клеточных структур мозга. Но

может сопровождаться тяжелыми ослож-

нениями, которые часто сводят на нет

все ее преимущества.

В настоящее время выработаны чет-

кие показания для тромболизиса с при-

менением рекомбинантного тканевого

активатора плазминогена (rtPA), которые

должны безоговорочно соблюдаться.

Что, скажем прямо, очень сложно ис-

полнить в условиях неспециализирован-

ных отделений реанимации и интенсив-

ной терапии.

Но даже в случае соблюдения всех

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 52 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

необходимых требований и условий, ле-

тальность при этом методе сохраняется

на уровне 10-20%, а помощь может быть

оказана только 2-4% больных с ИИ даже

в условиях специализированных ин-

сультных центров [2].

А в условиях обычной многопрофиль-

ной больницы тромболизис удается про-

вести у 1-0,1% больных с ИИ.

Необходимые условия для прове-

дения тромболизиса

1. Возраст больных от 18 до 80 лет;

2. Время возникновения симптомов мож-

но точно установить;

3. Тромболитическая терапия может

быть начата в течение трех часов после

возникновения симптомов.

Внимание. Если на одно из этих

утверждений Вы ответили «нет»,

проведение тромболизиса не показа-

но. Если на все три утверждения Вы

отвечаете «да», нужно оценить

противопоказания к проведению

тромболизиса.

Абсолютные противопоказания к

проведению тромболизиса

Противопоказаниями к проведению си-

стемного тромболизиса при помощи ал-

теплазы являются [5]:

позднее начало лечения (более 3 ч от

момента появления первых симптомов

инсульта);

признаки внутричерепного кровоизлия-

ния и размер гиподенсивного очага бо-

лее 1/3 бассейна средней мозговой ар-

терии при КТ;

низкая степень самообслуживания до

инсульта (по модифицированной шкале

Рэнкина менее 4 баллов – пациент не

может ходить без посторонней помощи,

не может полностью за собой ухажи-

вать без посторонней помощи);

легкий инсульт (NIHSS менее 4 баллов

– табл.5);

тяжелый инсульт (NIHSS более 24 бал-

лов – см. Табл. 5);

уровень систолического АД >185 мм рт.

ст. и (или) диастолического АД >105 мм

рт. ст;

количество тромбоцитов менее

100×10

\л;

прием варфарина или гепарина до ин-

сульта;

величина международного нормализо-

ванного отношения (МНО) выше 1,7;

клинические признаки продолжающего-

ся внутреннего кровотечения;

внутричерепное кровоизлияние в

анамнезе;

беременность, первые 10 дней после

родов;

любое из следующих состояний в тече-

ние последних 3 месяцев: внутриче-

репные или спинальные хирургические

вмешательства, тяжѐлая черепно-

мозговая травма, судорожный синдром;

пациенты с артериовенозной маль-

формацией, аневризмой или опухоле-

вым процессом;

судорожный синдром в дебюте ИИ.

Относительные противопоказания

к проведению тромболизиса

обширное хирургическое вмешатель-

ство или тяжѐлая травма в последние

две недели;

кровотечение из ЖКТ или мочевыво-

дящих путей в последние три недели;

инфаркт миокарда в последние 3 меся-

ца;

уровень глюкозы сыворотки крови ме-

нее 2,8 или более 22,5 ммоль/л;

пункции центральных вен, аборты, пе-

ренесенный наружный массаж сердца в

течение предшествующих 10 дней.

Внимание. Если имеются абсолют-

ные противопоказания, тромболизис

не проводится. При относительных

противопоказаниях – решение при-

нимает врач.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 53 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Таблица 5. Шкала инсульта Национального института здоровья NIHSS

National Institutes of Health Stroke Scale, Brott T., Adams H.P.,1989

Ба

лл

Признак

Определение значений баллов шкалы

Сознание: уровень бодр-

ствования

Ясное

Оглушение (заторможен, сонлив, но реагирует даже на незначительный

стимул, команду, вопрос)

Сопор (требует повторной, сильной или болезненной стимуляции для того,

чтобы совершить движение или стать на время доступным контакту)

Кома (речевому контакту недоступен, отвечает на раздражения лишь

рефлекторными двигательными или вегетативными реакциям

Сознание: ответы на вопро-

сы

Правильные ответы на оба вопроса

Просят больного назвать

месяц

Правильный ответ на один вопрос

года и свой возраст

Неправильные ответы на оба вопроса

Сознание: выполнение ин-

струкций

Выполняет обе команды правильно

Просят больного закрыть и

открыть глаза,

Выполняет одну команду правильно

сжать пальцы в кулак и раз-

жать

Обе команды выполняет неправильно

Реакция зрачков на свет

Оба реагируют

Реагирует один

Нет реакции с обеих сторон

Движения глазных яблок

Норма

(слежение за движением

пальца)

Частичный паралич взора (но нет фиксированной девиации глазных яблок)

Фиксированная девиация глазных яблок

Поля зрения

Нет нарушений

(исследуют с помощью дви-

жений пальцами, которые

Частичная гемианопсия

исследователь выполняет

одновременно с обеих сторон)

Полная гемианопсия

Паралич лицевой мускулатуры

Нет

Легкий (асимметрия)

Умеренно выраженный (полный или почти полный паралич нижней группы

мимических мышц)

Полный (отсутствие движений в верхней и нижней группах мимических

мышц)

Движения в руке на стороне

пареза

Рука не опускается

Руку просят удержать в тече-

ние 10 секунд в положении

Больной вначале удерживает руку в заданном положении, затем рука

начинает опускаться

в плечевом суставе, если

больной сидит,

Рука начинает падать сразу, но больной все же несколько удерживает ее

против силы тяжести

и в положении сгибания 45

если больной лежит

Рука сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяже-

сти

Нет активных движений

Признак

Определение значений баллов шкалы

Ба

лл

Движения в ноге на стороне

пареза

Нога в течение 5 секунд не опускается

Лежащего на спине больного

просят удержать в течение

Больной вначале удерживает ногу в заданном положении, затем нога

начинает опускаться

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 54 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Наиболее распространенные

осложнения тромболизиса

Геморрагические трансформации

ишемического очага

Геморрагические трансформации есть ни

что иное, как внутримозговое кровоизли-

яние в зоне ишемического очага. Разли-

чают ранние, возникающие в первые 24-

36 часов после тромболизиса, и поздние

геморрагические трансформации.

Кровотечения вне очага

В случае развития потенциально опасно-

го кровотечения ведение алтеплазы

должно быть прекращено. В большин-

стве случаев необходимости в замеще-

нии факторов свертывания не возникает

вследствие короткого периода полувы-

ведения алтеплазы.

Аллергические реакции

У 1-5% больных на фоне введения алте-

плазы возникают аллергические реакции

с развитием ангионевротического отека

языка и губ. Назначают кортикостероиды

и антигистаминные препараты.

Гипотензия требует срочного восста-

новления системной гемодинамики пу-

тем инфузии кристаллоидов. При отсут-

ствие эффекта – вводят вазопрессоры

(эпинефрина, норэпинефрина, фенил-

эфрина).

Приблизительно у 10-15% больных по-

сле тромболизиса отмечается развитие в

ранние сроки ретромбоза.

Антитромбоцитарная терапия

Назначение ацетилсалициловой кис-

лоты (АСК) рекомендуют во всех случаях

ишемического инсульта.

Признак

Определение значений баллов шкалы

5 секунд согнутую в тазобед-

ренном суставе ногу,

Нога начинает падать сразу, но больной все же несколько удерживает ее

против силы тяжести

поднятую под углом 30

Нога сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяже-

сти

Нет активных движений

Атаксия в конечностях

Нет

ПНПи ПКП (атаксия оценива-

ется в баллах лишь в том,

Имеется или в верхней или в нижней конечности

случае когда она непропорци-

ональна степени пареза;

Имеется и в верхней, и в нижней конечности

при полном параличе кодиру-

ется буквой "Н")

Чувствительность

Норма

Исследуется при помощи

булавки,

Незначительно снижена

учитываются только наруше-

ния

Значительно снижена

Игнорирование (neglect, англ)

Не игнорирует

Частично игнорирует зрительные, тактильные или слуховые раздражения

Полностью игнорирует раздражения более одной модальности

Дизартрия

Нормальная артикуляция

Легкая или умеренная дизартрия (произносит невнятно некоторые слова)

Выраженная дизартрия (произносит слова почти невразумительно или

хуже)

Афазия

Нет

Легкая или умеренная (ошибки в названии, парафазии)

Грубая

Тотальная

Общая сумма баллов

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 55 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Ацетилсалициловая кислота (Аспирин)

100-300 мг/сут в течение первых 48 часов.

При невозможности энтерального приема

использовать АСК ректально в свечах

(100-500 мг/сут.). В дальнейшем рекомен-

дуется длительный прием по 75-150

мг/сутки.

Внимание. Ацетилсалициловая кис-

лота не назначается, если планиру-

ется тромболизис, и в течение 24 ча-

сов после тромболизиса.

В случаях непереносимости АСК, а так-

же после повторного инсульта на фоне

лечения ацетилсалициловой кислотой

(Аспирином), рекомендуется применение

препаратов из группы тиенопиридинов

(клопидогрел 75 мг/сут). Не показано

совместное назначение аспирина и клопи-

догрела [8]. В этом случае значительно

возрастает число геморрагических ослож-

нений.

Профилактика венозного тромбоза

и ТЭЛА

Противопоказаниями для проведения

гепаринотерапии являются: большой

объем инфаркта (более 50% бассейна

средней мозговой артерии), неконтроли-

руемая артериальная гипертензия. Не

назначается во время проведения тром-

болизиса и во время проведения гипо-

термии. Использование низкомолекуляр-

ных гепаринов, по сравнению с нефрак-

ционированным гепарином, ассоцииру-

ется с меньшей частотой геморрагиче-

ских осложнений. Назначаются для про-

филактики тромбоза глубоких вен и

ТЭЛА после окончания острейшего пери-

ода.

Ранняя активизация больных также

снижает риск ТЭЛА.

Гипотермия

Как известно, умеренная терапевтиче-

ская гипотермия приводит к значимому

снижению смертности и неврологическо-

му дефициту после остановки сердца.

Проводятся достаточно многочислен-

ные попытки реализовать эти подходы и

в лечении пациентов с ОНМК. Но на се-

годняшний день этот метод не может

быть рекомендован для широкого при-

менения – технически сложен, сопро-

вождается большим числом осложнений

[1].

Особенности консервативно-

го лечения геморрагического

инсульта

Геморрагический инсульт – приблизи-

тельно 20% от общего числа инсультов.

Включает в себя:

Субарахноидальное кровоизлияние

(САК) – 10%;

Внутримозговое кровоизлияние – 8%;

Субдуральное, эпидуральное кровоиз-

лияние – 2%.

Общая смертность от геморрагическо-

го инсульта превышает 40%.

Через 6 месяцев только 25% выжив-

ших возвращаются к труду, 10-15% –

остаются полностью зависимыми от по-

мощи окружающих.

Консультация нейрохирурга

Ранняя эвакуация гематомы может

улучшить долгосрочный прогноз при суб-

дуральном и эпидуральном кровоизлия-

нии. Хирургическое клиппирование или

эндоваскулярный койлинг аневризмы

уменьшает риска развития повторного

кровотечения.

Необходима консультация нейрохи-

рурга с целю решения вопроса об опера-

тивном вмешательстве.

Поддержание оптимального уров-

ня артериального давления

У семи из десяти пациентов с суб-

дуральным или эпидуральным кровоиз-

лиянием в течение первых 24 часов

наблюдается рост гематомы.

Внимание! Артериальная гипертен-

зия у больных этой группы увеличи-

вает риск прогрессирования внут-

рицеребрального кровотечения или

рецидива САК. Снижение повышенно-

го АД до оптимального уровня в

первые сутки достоверно улучшает

исходы лечения [9,10,11].

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 56 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Рекомендуется снижение артериаль-

ного давления до САД 140 мм рт. ст., и

его поддержание на таком уровне не ме-

нее 24 часов.

Давление снижать с большой осто-

рожностью, постепенно, и не быстрее,

чем за час. У пациентов с глубокой комой

(ШГ < 6 баллов), следует поддерживать

САД на уровне 160 мм рт. ст.

Проблема заключается в том, что

препараты, позволяющие управляемо

снижать повышенное АД, малодоступны

(например, лабеталол).

Используют:

Урапидил (Эбрантил), альфа-

адреноблокатор + активатор 5-НТ-1А-

рецепторов. У пациентов с ОНМК обычно

требуются несколько более низкие дозы,

чем рекомендует инструкция: болюс 12,5

мг в/в, поддерживающая – инфузия 8-10

мг в час. Эффект развивается через 5

мин, продолжительность действия 4-6

часов.

Эсмолол, селективный бета-

адреноблокатор. Вводят в/в 0,25-0,5

мг/кг/мин (начальная доза) и в/в инфузи-

онно – 0,05 мг/кг/мин в течение 4 мин

(нагрузочная доза) – до достижения оп-

тимального уровня АД. При отсутствии

эффекта введение повторяют (до 4 раз).

Ориентировочная поддерживающая доза

– 25 мкг/кг в 1 мин. Продолжительность

действия 10-20 минут.

При отсутствии указанных препаратов

можно использовать болюсы и инфузию

магния сульфата. Или эналаприл 1,25

мг в/в медленно в течение 5 минут, при

необходимости введение повторяют че-

рез 20 минут (но не превышать дозу 5 мг

за 6 часов).

В последующие дни и до конца лечения

стараться не допускать гипотонии и по-

вышения САД >160 мм рт. ст;

Внимание. Если при снижении АД

неврологический статус больного

ухудшается, гипотензивную тера-

пию необходимо приостановить.

Вазоспазм и его лечение

У пациентов с САК ангиографические

признаки вазоспазма встречаются в 30-

70% наблюдений и чаще появляются на

3-4 сутки после кровоизлияния, достигая

своего максимума к 7-14 дню. При благо-

приятном течении вазоспазм разрешает-

ся в течение двух-четырех недель.

Примерно в половине случаев вазо-

спазм приводит к неврологическому де-

фициту вследствие инфаркта мозга. Риск

вазоспазма повышается при наличии

крови не только в цистернах, но и в же-

лудочках головного мозга. Увеличивают

частоту возникновения вазоспазма и его

тяжесть гипергликемия, ацидоз, электро-

литные расстройства, гипоксия и гипер-

термия.

Транскраниальная ультразвуковая

доплерография применяется для выяв-

ления и мониторирования вазоспазма,

но интерпретация полученных результа-

тов остается вопросом субъективным.

Внимание. Важно у этих пациентов

не допускать развития гиповолемии.

Triple-H therapy (комплексная терапия

в виде создания артериальной гипертен-

зии, гиперволемии и гемодилюции) часто

назначается для предотвращения и ле-

чения вазоспазма. В течение нескольких

(5-7) дней проводится активная инфузи-

онная терапия с использованием раз-

личных коллоидов (ГЭК, альбумин и т.д.),

добиваясь снижения гематокрита до 30-

35%. Такой подход рекомендуют многие

отечественные руководства по лечению

тяжелых форм САК. Но, хотя метод ис-

пользуется уже более 20 лет, все еще

нет доказательств, что прогноз заболе-

вания при этом улучшается [11]. Инте-

ресно, что повышение сосудистого объ-

ема может приводить как к уменьшению,

так и к усилению мозгового кровотока у

пациентов с САК.

В любом случае применение этого

метода возможно после хирургического

или ангиографического выключения ане-

вризмы. И, к тому же, его реализация

может сопровождаться серьезными

осложнениями: повышением ВЧД, уровня

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 57 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

глюкозы, электролитными нарушениями,

увеличивается риск развития сердечной

недостаточности и тд).

Нимодипин, по данным ангиографии, не

способен устранить вазоспазм, но может

улучшить функциональные исходы.

Нимодипин, принимаемый энтерально

или вводимый через зонд в желудок, да-

ет меньше осложнений по сравнению с

в/в введением.

Применяют, начиная со вторых суток,

по 60 мг через 4 часа в течение 3

недель. Если энтеральный прием невоз-

можен, препарат вводят в/в. С конца

вторых суток нимодипин 30 мкг/кг/час

в/в в течение 5 суток (скорость введения

увеличивать постепенно, под контролем

АД, не допускать гипотонии).

В крупных неврологических центрах

применяют селективное интраартери-

альное введение вазодилататоров. Ис-

пользуют верапамил, магния сульфат,

нитроглицерин. Получены обнадежива-

ющие результаты.

Внутривенное введение магния суль-

фата не продемонстрировало улучшение

результатов лечения вазоспазма, однако

замечу, что в данном исследовании ис-

пользовались достаточно низкие суточ-

ные дозы препарата (64 ммоль/сутки)

[13].

Гидроцефалия

При САК гидроцефалия развивается в

течение первых 72 часов у 20-30% паци-

ентов. У большинства пациентов она

протекает бессимптомно.

У 40-60% больных с нарушенным со-

знанием и гидроцефалией, наблюдается

улучшение состояния после вентрикуло-

стомии.

Головная боль

Головная боль, особенно при САК,

может быть чрезвычайно интенсивной,

часто требующая назначения наркоти-

ческих анальгетиков.

В более легких случаях применяют

парацетамол или метамизол (Анальгин)

по 1 г три раза в сутки.

Назначение антифибринолитиков

Антифибринолитики и гемостатики,

назначаемые с целью снизить риск ре-

цидива кровотечения, не смогли проде-

монстрировать свою эффективность

[11,12]. И их не рекомендуется назначать

для лечения любых форм геморрагиче-

ского инсульта. Проверялись: аминока-

проновая, транексамовая кислота, апро-

тинин, этамзилат, рекомбинантный акти-

вированный человеческий VIIа фактор

(rFVIIa) свертывания крови (Ново-Севен).

Однако аминокапроновая, транексамо-

вая кислота могут использоваться во

время нейрохирургических вмеша-

тельств с целью снижения объема кро-

вопотери.

Профилактика ТЭЛА

Риск развития ТЭЛА у этих больных

высок. Но даже у пациентов с благопри-

ятным течением заболевания начало

проведения тромбопрофилактики гепа-

ринами начинаем не ранее четвертых-

пятых суток от начала появления симп-

томов.

Литература

1. Edward C. Jauch, Jeffrey L. Saver, et al. AHA/ASA

GuidelineGuidelines for the Early Management of

Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2013;

44: 870-947 doi: 10.1161/STR.0b013e318284056a

2. В.И.Скворцова, Н.А.Шамалов. Реперфузионная

терапия при ишемическом инсульте. Consilium

Medicum том 13 / №2 2011

3. Таблица взята с сайта http://www.fbm.msu.ru

4. ГОСТ Р 52600.5-2008 Протокол ведения боль-

ных. Разработан 01 сентября 2009 года

5. В.И.Скворцова, Н.А.Шамалов, М.К.Бодыхов,

К.В.Соколов Лечение ишемического инсульта.

Consilium-medicum:Том 01/N 1/2006

6. K. Sheth, J. Elm, B. Stern et al. Glyburide Ad-

vantage in Malignant Edema and Stroke Pilot

(GAMES-PILOT) ClinicalTrials.gov Identifier:

NCT01268683 2013

7. Muir KW, Lees KR, Ford I, Davis S; Intravenous

Magnesium Efficacy in Stroke (IMAGES) Study Inves-

tigators.Lancet. 2004 Feb 7;363(9407):439-45.

8. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM et al. Aspi-

rin and clopidogrel compared with clopidogrel alone

after recent ischaemic stroke or transient ischaemic

attack in high-risk patients (MATCH): Randomised,

double-blind, placebo-controlled trial. Lancet

2004;364:331–337.

9. Perry HM Jr, Davis BR, Price TR et al. Effect of

treating isolated systolic hypertension on the risk of

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 58 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

developing various types and subtypes of stroke. The

Systolic Hypertension Elderly Program (SHEP).

JAMA 2000;284:465-471.

10. Chapman N, Huxley R, Anderson C et al. Effects

of a perindopril-based blood pressure-lowering regi-

men on the risk of recurrent stroke according to

stroke subtype and medical history. The PROGRESS

Trial. Stroke 2004;35:116-121.

11. E. Sander Connolly, Jr, Alejandro A. et al. Guide-

lines for the Management of Aneurysmal Subarach-

noid Hemorrhage : A Guideline or Healthcare Profes-

sionals From the American Heart Associa-

tion/American Stroke. Stroke. published online May 3,

2012. ISSN: 1524-4628

12. Lee KH, Lukovits T, Friedman JA. "Triple-H" ther-

apy for cerebral vasospasm following subarachnoid

hemorrhage. Neurocrit Care. 2006;4:68-76

13. Sanne M Dorhout Mees,a, Ale Algra,a,b W Peter

Vandertop et al. Magnesium for aneurysmal sub-

arachnoid haemorrhage (MASH-2): a randomised

placebo-controlled trial. Lancet. 2012 July 7;

380(9836): 44–49. PMCID: PMC3391717

Терапия острого повре-

ждения, компрессии

спинного мозга

К признакам, которые позволяют за-

подозрить повреждения или компрессию

(сдавление) спинного мозга, относятся:

боли в шейном, грудном или пояснич-

ном отделе позвоночника;

отсутствие произвольных движений

(чаще в нижних) конечностях;

слабость в нижних конечностях при

нормальной функции верхних;

недержание кала и мочи.

Сложности с диагностикой обычно

возникают на начальных этапах сдавле-

ния, когда симптоматика слабо выраже-

на. Или когда сознание больного нару-

шено, например, при ЧМТ, алкогольном

отравлении и т.д

Если возникло подозрение на по-

вреждение или компрессию спин-

ного мозга:

вызывается консультант – нейрохирург,

невропатолог;

выполняется прямая и боковая рентге-

нография позвоночника в месте пред-

полагаемого повреждения. Но наибо-

лее полную информацию дает КТ или

МРТ.

рентгенография органов грудной клет-

ки.

Лабораторное обследование:

Гемоглобин (гематокрит), при травме –

2-4 раза в сутки;

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Креатинин крови;

Натрий и калий крови;

Глюкоза крови.

При оказании помощи больным с по-

ражением спинного мозга любого генеза,

на первое место выходят общие меро-

приятия, направленные на предупрежде-

ние вторичных повреждений – восста-

новление адекватной оксигенации и

перфузии, стабилизация места перелома

позвоночника, если таковой имеется.

А в случае сдавления спинного мозга

– его декомпрессия.

На долю травмы приходится более по-

ловины всех случаев поражения спинно-

го мозга. И именно с этими поражениями

анестезиолог-реаниматолог встречается

чаще всего.

Травматическое повреждение

спинного мозга

Поддержание адекватной вентиля-

ции и оксигенации

Существует прямая зависимость меж-

ду уровнем повреждения спинного мозга

и выраженностью дыхательной дисфунк-

ции вследствие деиннервации дыха-

тельных мышц и нарушения механизмов

кашля.

При высоких поражениях (C1 или C2),

жизненная емкость легких составляет

только 5-10 % от нормальных значений,

и кашель отсутствует;

При повреждениях спинного мозга на

уровне C3-C6, жизненная емкость лег-

ких составляет 20 % от нормальной ве-

личины. Кашель слаб и неэффективен;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 506 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2962_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2970_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2971_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2979_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2985_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб5Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_2988_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf