Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 / 5012 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

- 109 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Желудочно-кишечные кровотече-

ния

Желудочно-кишечные кровотечения

осложняет течение ОПП у 15-30% боль-

ных. Уремия приводит к эрозивным пора-

жениям слизистых и нарушениям функции

тромбоцитов. Как и при многих других кри-

тических состояниях, при ОПП в результа-

те нарушений гемодинамики, гипоксии, у

многих больных развиваются стрессовое

повреждение слизистой ЖКТ. И в первую

очередь – желудка.

Для профилактики используют ингиби-

тор протонной помпы, например омепра-

зол – внутривенно капельно в дозе 40 мг

2 раза в сутки. При отсутствии ингибито-

ров протонной помпы назначают блокато-

ры H

-гистаминовых рецепторов: ранити-

дин в/в капельно по 50 мг через 6 часов,

или фамотидин в/в капельно по 20 мг че-

рез 8 ч. Если состояние больного позволя-

ет, указанные препараты можно использо-

вать энтерально. Блокаторы Н

рецепторов, в меньшей степени – ингиби-

торы протонной помпы, могут изменять

ментальный статус больного и вызывать

тромбоцитопению. С особой осторожно-

стью их следует назначать у больных с

энцефалопатиями и тромбоцитопенией.

Анемия

Анемия при ОПП встречается часто.

Обычно она вызвана угнетением крове-

творения и кровопотерей. При симптомах,

характерных для тяжелой анемии, сниже-

нии уровня гемоглобина < 70-80 г/л, пока-

зана гемотрансфузия.

Уремия

Летальность уменьшается, если уро-

вень мочевины удается поддерживать ни-

же 30 ммоль/л. Как только содержание

мочевины крови достигает этого уровня,

обычно начинают диализ.

Уремия нередко вызывает неврологи-

ческие расстройства (например: сонли-

вость, эпилептиформные припадки, клони-

ческие судороги, хлопающий тремор, по-

линевриты), которые служат показанием к

проведению диализа.

Уремический перикардит часто проявля-

ется только шумом трения перикарда.

Единственный способ лечения этого

осложнения – диализ, причем дозы гепа-

рина в подобных случаях стараются све-

сти к минимуму.

Кормление пациента

Если больному не проводится гемодиализ,

потребление белка ограничивают пример-

но до 0,5-1 г/кг/сут, что позволяет умень-

шить образование азотистых шлаков.

Обеспечение энергоценности пищи дости-

гается за счет увеличения количества жи-

ров и углеводов. Чтобы предотвратить

увеличение катаболизма, общая калорий-

ность пищи должна составлять 35-40

ккал/кг/сут.

При высокой интенсивности катаболи-

ческих процессов (например, в послеопе-

рационном периоде, ожогах), или исто-

щенным больным, показана диета с более

высоким содержанием белка, а диализ

начинают в более ранние сроки.

Ограничение поваренной соли в диете

до 2-4 г/сут, способствует уменьшению

задержки жидкости.

Потребление калия не должно превы-

шать 40 ммоль/сут. Следует избегать про-

дуктов и препаратов, содержащих магний.

Ведение больных ОПП в фазе

восстановления диуреза

Необходим тщательный мониторинг

электролитов крови, ОЦК, диуреза и уче-

та потерь электролитов с мочой. При по-

лиурии не стоит ограничивать прием

жидкости. По возможности, следует из-

бегать назначения нефротоксичных пре-

паратов. После восстановления диуреза

функция почек улучшается постепенно –

от нескольких недель до нескольких ме-

сяцев.

Литература

1. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA: Acute renal failure -

definition, outcome measures, animal models, fluid ther-

apy and information technology needs: the Second In-

ternational Consensus 1. Conference of the Acute Dialy-

sis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004 Aug;

8(4): R204-12

2. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco

C, Warnock DG, Levin A, Acute Kidney Injury Network:

Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to

improve outcomes in acute kidney injury.Crit Care 2007,

11:R31

3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes

(KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clini-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 110 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

cal Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney

International Supplements 2012; Volume 2, Issue 1: 1–

126.

4. Sakr Y, Reinhart K, et al: Does dopamine administra-

tion in shock influence outcome? Results of the Sepsis

Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Study. Crit

Care Med. 2006 Mar;34(3):890-2.

5. Руководство по диализу. Третье издание. Ре-

дакторы Джон Т. Даугирдас, Питер Дж. Блейк,

Москва, 2003 г.

6. Bellomo R, Chapman M, Finfer S, et al: Low-dose

dopamine in patients with early renal dysfunction: A

placebo-controlled randomised trial. Australian and New

Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials

Group. Lancet 2000; 356:2139-2143

7. Richard Sinert, Peter R Peacock. Renal Failure,

Acute. http://www.emedicine.com. Last Updated: May

10, 2006.

Сахарный диабет и ги-

пергликемии

Гипергликемия у больных в ОРИТ

наблюдается часто. Иногда ее причина

ясна, иногда – нет.

Внимание. Нельзя начинать лечить

пациента и ставить диагноз «сахар-

ный диабет» только на основании

однократно полученного анализа

концентрации глюкозы в крови, даже

если уровень гипергликемии доста-

точно высок.

Когда причина гипергликемии не ясна,

наряду с осмотром и сбором анамнести-

ческих данных, как минимум, больному

должны быть проведены:

1. Повторное определение уровня глю-

козы в сыворотке крови;

2. Уровень кетоновых тел в моче и, ес-

ли такая возможность имеется, в крови;

3. Уровень гликозилированного гемо-

глобина HbА1с.

Руководствуясь Таблицей 1, устанав-

ливаем возможную причину гиперглике-

ми.

Таблица 1. Предварительная дифференциальная диагностика причин гипергликемий

Диагноз

Уровень гли-

козилиро-

ванного ге-

моглобина

HbА1с, %

Глюкоза

крови,

ммоль/л

Интен-

сивность

кетону-

рии

Выражен-

ность де-

гидратации

Степень угне-

тения сознания

Декомпенсиро-

ванный или впер-

вые выявленный

диабет

> 6,7-7,0

> 10

-/++

-/+

Диабетический

кетоацидоз

> 6,7-7,0

> 10;

В большин-

стве случаев

> 15 и < 30

+ + + +

+ + +

Гиперосмолярная

некетонемическая

гипергликемия

> 6,7-7,0

>30

+ + + +

Стрессовая ги-

пергликемия

< 6,7-7,0

> 10

Не ха-

рактерна

-/+

(определя-

ется основ-

ным забо-

леванием)

-/+

(определяется

основным за-

болеванием)

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 111 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Лечение впервые выявленно-

го сахарного диабета

По результатам обследования (см.

Табл. 1) мы предположили, что у пациен-

та имеется диабет. Сразу подчеркну, что

если речь идет о больных с сахарным

диабетом находящихся в ОРИТ, то ни о

каких стабильно получаемых дозах инсу-

лина речь идти не может. Больной может

голодать, может получать частичное,

полное энтеральное или парентеральное

питание, у него может прогрессировать,

например, почечная, печеночно недоста-

точность. Можно перечислить еще не-

сколько десятков факторов, оказываю-

щих влияние на уровень глюкозы в кро-

ви. По этим причинам выбор дозы инсу-

лина, если больной в нем нуждается,

всегда индивидуален. Современные ре-

комендации предлагают контролировать

уровень глюкозы у больных с гипергли-

кемией в ОРИТ каждые два часа, а еще

лучше – непрерывно [1].

Но в любом случае уровень глюкозы

должен определяться не реже 4 раз в

сутки. На сегодняшний день препаратом

выбора является генно-инженерный ин-

сулин человека и все лекарственные

формы, полученные на его основе. По

данным Международной федерации

диабета, почти в 50% стран мира для

лечения больных СД применяются толь-

ко генно-инженерные инсулины челове-

ка.

Порядок оказания помощи

Предлагается следующий порядок

оказания помощи:

1. Консультация эндокринолога;

2. Если нет такой возможности, назнача-

ем лечение, при необходимости исполь-

зуя инсулин короткого действия:

Если общее состояние больного удо-

влетворительное, а уровень гликемии <

15 ммоль/л, ограничивают прием глю-

козы, уменьшают объем зондово-

го/парентерального питания. Инсулин

не назначается. Проводится дальней-

шее наблюдение за больным и контро-

лируется уровень гликемии;

При гипергликемии > 10 ммоль/л у

больных, находящихся в критическом

состоянии, назначают длительную

внутривенную инфузию инсулина –

см. стр. 115;

Когда гипергликемия > 15 ммоль/л, или

гипергликемия > 10-12 ммоль/л соче-

тается с кетоацидозом, больной нуж-

дается в назначении инсулина. Если

состояние больного сильно не страда-

ет, можно использовать 4-6 ЕД инсули-

на п/к через 6 часов. Уровень глюкозы

контролируют перед каждым приемом

пищи и в 22 часа. Если сохраняется ги-

пергликемия, дозу инсулина увеличи-

вают на 2-4 ЕД. При тяжелом состоянии

пациента используют длительную

внутривенную инфузию инсулина ко-

роткого действия. Начальная скорость

инфузии 0,1 ЕД/кг в час (в среднем 5-10

ЕД в час).

Выбор разовой подкожной дозы

инсулина

Рекомендации по выбору разовой под-

кожной дозы инсулина в зависимости от

уровня гликемии представлены в Табли-

це 2.

Таблица 2 Ориентировочный выбор

разовой дозы подкожно вводимого

инсулина в зависимости от уровня ги-

пергликемии

Уровень гипергли-

кемии ммоль/л

Доза инсулина

(простой), ЕД

11 - 13

3 - 4

14 - 16

4 - 5

17 - 24

6 - 9

10 - 12

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 112 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Если больной питается обычным спо-

собом, суточная доза инсулина должна

быть распределена следующим образом:

перед завтраком ввести 35%;

перед обедом – 25%;

перед ужином – 30%;

перед сном (в 23.00) – 10%;

(т.е. распределить в соответствии

3,5:2,5:3:1);

Рекомендуется ежедневно чередовать

места введения инсулина;

Некоторые рекомендации по кормле-

нию пациентов

Принимать пищу нужно не позже, чем

через 30 мин. после введения инсули-

на;

При применении инсулина ультрако-

роткого действия (Хумалог), прием пи-

щи можно совмещать с инъекцией или

с разницей во времени не более 15

мин;

Типы сахарного диабета

Выделяют несколько типов СД:

тип I (инсулинзависимый), «диабет

молодых людей» характеризуется тя-

желой недостаточностью инсулина;

Внимание. Больные с первым типом

диабета должны всегда получать

инсулин для предупреждения кето-

ацидоза.

тип II (инсулиннезависимый) «бо-

лезнь пожилых и толстых», уровень ин-

сулина в крови нормальный, но суще-

ствует резистентность к его действию

различных тканей и органов;

гестационный (развивается во время

беременности);

вторичный (эндокринопатии, действие

лекарственных веществ и т.д);

Проведение анестезии у

больных с сахарным диабе-

том

Сахарный диабет ассоциируется с

повышенным риском различных заболе-

ваний. По сравнению с лицами, не стра-

дающими данным заболеванием, часто-

та возникновения инфаркта миокарда и

артериальной гипертензии возрастает

вдвое, сосудистых поражений сосудов

мозга и нижних конечностей в пять раз,

Плановые вмешательства

Предоперационное обследование долж-

но включать:

Консультацию эндокринолога или те-

рапевта;

Лабораторное обследование: глюкоза

крови, кетоновые тела крови или мочи,

электролиты крови;

Запись ЭКГ;

Кетоацидоз и гипергликемия должны

быть устранены заранее;

Если планируется полостное вмеша-

тельство, не менее, чем за 3-4 дня до

операции больной должен быть пере-

веден на прием простого инсулина;

Хирургическое вмешательство следует

планировать на начало операционного

дня;

Прием таблетированных сахароснижа-

ющих препаратов у больных с инсулин-

независимым диабетом следует отме-

нить за сутки до вмешательства. Если

больной сможет возобновить прием

таблетированных сахароснижающих

препаратов сразу после операции, и

имеются приемлемые показатели глю-

козы в крови, инсулин можно не назна-

чать;

При кратковременных вмешательствах

(до 30 мин) у больных с инсулинзависи-

мым диабетом утреннюю дозу инсулина

не вводить.

Экстренные вмешательства

При экстренных вмешательствах анесте-

зиолог должен учитывать следующие

обстоятельства:

В результате имеющейся у ряда больных

нейропатии:

возможно замедление эвакуации желу-

дочного содержимого;

отмечается сниженная способность

компенсировать постуральные реакции;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 113 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

больные склонны к повреждениям,

связанным с их положением на опера-

ционном столе;

В зависимости от сопутствующих забо-

леваний, могут быть использованы лю-

бые анестетики и методы анестезии.

Но у больных с выраженной поли-

нейропатией регионарные методы

анестезии лучше не использовать.

Для снижения частоты послеоперацион-

ных гнойных осложнений целесообразно

использовать профилактическую анти-

биотикотерапию.

Интраоперационный период

В зависимости от имеющихся возмож-

ностей, во время операции и в ранний

послеоперационный период контроль

глюкозы крови осуществлять каждые

2-6 ч.

Мониторинг на всех этапах оказания

помощи больным с тяжелыми формами

сахарного диабета должен включать

ЭКГ-контроль;

Больным с диабетом любого типа во

время операции проводится непрерыв-

ная инфузия 5-10% раствора глюкозы

[2]. Общая анестезия может маскиро-

вать явления гипогликемии, поэтому

инфузию глюкозы следует продолжить

до полного восстановления сознания

больного;

Исключения:

больные с поражением ЦНС, у кото-

рых введение глюкозы может ухудшить

неврологический прогноз;

во время кесарева сечения до из-

влечения плода (риск тяжелой гипо-

гликемии у плода);

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде, у боль-

ных с любым типом диабета, коррекция

уровня гликемии (в зависимости от полу-

ченных значений) осуществляется вве-

дением простого инсулина.

Оптимальный уровень глюкозы крови

4,5-8 ммоль/л.

Если гемодинамика больного стабильная

– используют п/к введение инсулина.

У пациентов с нестабильной гемодина-

микой предпочтительнее в/в путь введе-

ния инсулина.

Сахарный диабет и беремен-

ность

При проведении интенсивной терапии

и анестезиологического пособия у роже-

ниц, больных сахарным диабетом, ане-

стезиолог-реаниматолог должен учиты-

вать целый ряд обстоятельств [3]:

Потребность в инсулине меняется в

течение беременности.

Во второй половине беременности она

начинает прогрессивно увеличиваться,

достигая своего максимума в период ро-

дов.

1. По мере роста плаценты, увеличива-

ется продукция контринсулярных гормо-

нов – лактогена, эстрогенов, прогестеро-

на;

2. Плацентарная инсулиназа ускоряет

распад инсулина, причем ее активность

достигает максимума к началу родовой

деятельности;

Внимание! Сразу после рождения

плаценты чувствительность к ин-

сулину резко повышается. В этот

период следует снизить дозы, или

вообще прекратить, введение инсу-

лина.

Именно в этот период очень высока

вероятность развития гипогликемическо-

го состояния у женщины. И до того мо-

мента, когда больная сможет самостоя-

тельно принимать пищу, приходится

прибегать к непрерывной инфузии

раствора глюкозы.

При сахарном диабете возникает

преждевременное старение плаценты.

Оно проявляется множественными

некрозами ворсинок, снижением маточ-

ного кровотока. Резко возрастает риск

внутриутробной гипоксии и гибели

плода. По этим причинам приходится

проводить родоразрешение уже к 38

недели беременности.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 114 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Высокий уровень гипергликемии любого

генеза (сахарный диабет, внутривенное

введение больших доз глюкозы) повышает и

уровень глюкозы в крови плода. При этом,

как у матери, так и у плода, повышается

секреция инсулина, которая приводит к

снижению уровня сахара крови (кстати, у

беременных гипогликемией считается сни-

жение уровня сахара ниже 3,3 ммоль/л). При

сахарном диабете такой эффект достига-

ется экзогенно введенным инсулином. В

ответ на гипогликемию активируется

гюкагон. У роженицы достаточно быстро

наступает нормализация уровня глюкозы. У

плода, из-за отсутствия достаточного

компенсаторного эффекта глюкагона (бо-

лее низкая его активность), часто разви-

вается гипогликемия (критерии: <1,6

ммоль/л для недоношенных , < 2,2 ммлоль/л

для доношенных), негативные последствия

которой трудно предсказать. У матерей,

страдающих диабетом, по сравнению со

здоровыми роженицами, частота гипогли-

кемии плода возрастает в несколько де-

сятков! раз.

Сказанное, казалось бы, подтвержда-

ет начальный тезис этого раздела: рас-

творы глюкозы лучше не вводить во

время родов или оперативного родораз-

решения женщинам с сахарным диабе-

том, если нет признаков гипогликемии.

Но в жизни все обстоит гораздо сложнее.

Недостаток инсулина, избыточная секре-

ция глюкагона, невозможность нормаль-

ного питания во время родов, очень ча-

сто приводит к развитию кетоацидоза.

А на его фоне резко повышается риск

развития тяжелых неврологических

осложнений у плода.

В таких случаях, наряду с введением

инсулина, приходится прибегать к ин-

фузии глюкозы в количестве прибли-

зительно 5 г/час. Необходим частый

контроль уровня глюкозы и кетоновых

тел в крови – 4-6 раз сут, и обязательно

– после извлечения плаценты.

Используют только простой инсулин

(желательно человеческий). Уровень

глюкозы поддерживают в пределах – 5-

10 ммоль/л.

Внимание! Если нет возможности

оперативно контролировать уро-

вень глюкозы в крови, то к инфузии

глюкозы приступают сразу после

извлечения или рождения плаценты.

Со стороны матери могут наблюдать-

ся и другие осложнения: диабетическая

ретинопатия, нефропатия, реже – поли-

нейропатия. Резко возрастает риск раз-

вития многоводия, преэклампсии,

эклампсии и гнойных осложнений. По-

следние требуют обязательного профи-

лактического применения антибиотиков

во время вагинальных родов или опера-

тивного родоразрешения.

Со стороны плода очень часто встре-

чаются различные аномалии развития.

Из-за больших размеров плода роды мо-

гут затянуться, часто развивается родо-

вая слабость. Ребенок обычно недоно-

шен, велика вероятность развития ре-

спираторного дистресса плода, внутри-

мозговых кровоизлияний, гипоксических

повреждений ЦНС.

Особенности анестезиологическо-

го обеспечения

Подготовка к плановому вмешатель-

ству: больная получает обычные дозы

инсулина, вечером ужинает. Утром кон-

тролируется уровень глюкозы и кетоно-

вых тел в крови.

Если нет гипогликемии и кетоза, то

введение инсулина и глюкозы перед

вмешательством не требуется.

При экстренном вмешательстве тактика

зависит от уровня глюкозы крови, выра-

женности кетоза, степени срочности опе-

рации.

Регионарные методы анестезии спо-

собны улучшать плацентарный кровоток

и не изменяют уровень глюкозы.

Риск развития гипотонии при пролон-

гированной эпидуральной или спиналь-

ной анестезии ниже, чем при спиналь-

ной.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 115 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

При наличии противопоказаний к ре-

гионарной анестезии, используют эндо-

трахеальную анестезию.

Препараты, повышающие риск разви-

тия гипергликемии, уровень катехолами-

нов, ухудшающие маточно-

плацентарный кровоток, лучше не ис-

пользовать (например, кетамин).

Гипергликемия при критиче-

ских состояниях

Стрессовая гипергликемия часто воз-

никает у не болеющих сахарным диабе-

том людей в ответ на системное повре-

ждение практически любого генеза –

ожогах, сепсисе, травмах, инфаркте мио-

карда, инсультах, после хирургических

вмешательств и т.д. Для того, чтобы

определить этиологию гипергликемии,

кроме анамнеза, определяют уровень

гликозилированного гемоглобина HbА1с.

Если HbА1с > 6,7-7,0%, то у пациента

имелся сахарный диабет до госпитали-

зации.

Многие годы было известно, что ги-

пергликемия способна отрицательно

влиять на исходы при тяжелых пораже-

ниях мозга любого генеза.

Было показано, что повышение уровня

глюкозы в крови, равно как и в/в введе-

ние глюкозы, приводит к усилению лак-

тоацидоза в тканях мозга. В свою оче-

редь это ведет к ухудшению неврологи-

ческих исходов в целом.

Но сравнительно недавно было уста-

новлено, что умеренная гипергликемия,

на которую мы в свой повседневной ра-

боте не обращаем внимания, способна

значительно ухудшить прогноз при кри-

тическом состоянии любого генеза.

Например, смертность больных хирурги-

ческого профиля, находящиеся в крити-

ческом состоянии, уменьшилась с 8% до

4-6%, если удавалось введением инсу-

лина поддерживать уровень глюкозы в

крови 4-6 ммоль/л. Причем, повышение

уровня сверх этих значений всего на 1

ммоль/л, приводило к увеличению ле-

тальности на 20-30% [4].

Поддержание нормогликемии оказа-

лось достаточно сложной и противоре-

чивой задачей даже для хорошо осна-

щенных клиник. Проведено большое ис-

следование (участвовало 6104 пациента)

NICE – SUGAR по контролю нормоглике-

мии в ОРИТ [5]. Сравнивали жесткий (4,5

до 6,0 ммоль/л) и либеральный (4,5-10

ммоль/л).

Через 90 дней уровень смертности

значительно повысился в группе с жест-

ким контролем гликемии. Случаи тяже-

лой гипогликемии также значительно

чаще встречались в этой группе (6,8 и

0,5 % соответственно). Возникающая

гипогликемия может свести на нет все

потенциально положительные эффекты

нормогликемии. Что данное исследова-

ние и подтвердило. Но сама необходи-

мость поддерживать уровень оптималь-

ной гликемии у критических больных не

вызывает сомнений.

Внимание. В настоящее время реко-

мендуется при лечении критических

пациентов поддерживать уровень

гликемии в пределах 4,5-10 ммоль/л.

Протокол поддержания оптималь-

ной гликемии

Внимание! Протокол должен реали-

зовываться, когда обеспечено не-

прерывное наблюдение за больным, и

есть возможность круглосуточного

(достоверного!) лабораторного

контроля. Откажитесь от его реа-

лизации, если таковые условия от-

сутствуют.

Определяют уровень глюкозы в крови.

Простой инсулин вводится в/в дозато-

ром:

Если уровень глюкозы крови 4,5-10

ммоль/л, инсулин не вводится;

Если > 12 ммоль/л, начните введения

инсулина со скоростью 2-4 ЕД/ч. В пер-

вые сутки уровень глюкозы контроли-

руют через 2 часа;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 116 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Если уровень глюкозы в последующем

анализе крови > 10 ммоль/л, дозу инсу-

лина увеличивают на 1-2 ЕД/ч;

Если уровень глюкозы 6-8 ммоль/л, до-

зу инсулина не меняют;

Если уровень глюкозы 4-6 ммоль/л,

скорость введения инсулина уменьша-

ют на 1 ЕД/ч;

При тенденции к гипогликемии (глюкоза

< 4 ммоль/л) введение инсулина пре-

кращают, и при необходимости, ис-

пользуют в/в введение глюкозы;

После достижения оптимального уров-

ня гликемии, и подбора необходимой

скорости введения инсулина, уровень

глюкозы контролируют через 4-6 часов;

Длительность поддержания нормогли-

кемии – до выхода больного из крити-

ческого состояния;

Частота возникновения гипогликемии,

при условии тщательного выполнении

протокола, – невысока. Наряду с «лече-

нием анализов», наблюдайте за пациен-

том. Анализы могут быть просто невер-

ными. Если больной проявляет беспо-

койство, постарайтесь понять, с чем это

связано. Еще раз повторю.

Внимание! При всей кажущейся про-

стоте, поддержание оптимального

уровня глюкозы в крови – сложная

организационная задача, и доступна

очень немногим ОРИТ. Возникающая

гипогликемия и связанные с ней

осложнения могут свести на нет все

потенциально положительные эф-

фекты нормогликемии.

Диабетический кетоацидоз

Диабетический кетоацидоз (ДК) - это

острая декомпенсация сахарного диабе-

та, вызванная абсолютной или относи-

тельной инсулиновой недостаточностью.

ДК, за редким исключением, развивается

у больных с инсулинозависимым са-

харным диабетом. Самой частой причи-

ной декомпенсации служат инфекцион-

ные заболевания (сепсис, пиелонефрит,

пневмония, гайморит и т.д), а также –

инфаркт миокарда, инсульт.

Иногда причинами ДК является отказ

пациента от приема, или сокращение

дозы, инсулина. Характерен метаболи-

ческий ацидоз (pH <7,3), гиперкетонемия

(>5 ммоль/л), ацетонурия (> ++), гипер-

калиемия, гипонатриемия. Уровень глю-

козы в крови обычно выше 15, но ниже

30 ммоль/л. По мере прогрессирования

кетоацидоза появляются тошнота и рво-

та, развивается клеточная дегидратация,

гиповолемия, страдает сократимость

миокарда и снижается тонуса перифери-

ческих сосудов, разные степени наруше-

ния сознания. Если не начать лечение,

то у больного неизбежно развивается

кетоацидотическая кома.

Смертность даже в специализированных

центрах достигает 10%.

Внимание. Если уровень глюкозы <

12-15 ммоль/л, то диагноз диабети-

ческого кетоацидоза можно исклю-

чить.

Обследование:

Инструментальные методы: рентгено-

графия грудной клетки, ЭКГ;

Лабораторные методы: глюкоза крови,

кетоновые тела в плазме и моче, глико-

зилированный гемоглобин (HbА1с), газы,

рН, бикарбонаты крови, креатинин, элек-

тролиты крови, общий анализ крови, мо-

чи.

Контролируйте уровень глюкозы в крови

каждые 2 часа, уровень электролитов в

крови – через 4–8 часов;

Мониторинг: неинвазивное АД, ЧСС,

ЭКГ, сатурация крови;

Лечение

Если у больного глубокий сопор, кома –

введите назогастральный зонд и опо-

рожните желудок. Зонд оставьте для

длительной аспирации в открытом со-

стоянии (у больных часто отмечается

парез желудка);

При снижении сатурации крови менее

90-93 %, проводите оксигенотерапию

через носовые катетеры;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 117 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Большинство больных имеют значи-

тельный дефицит жидкости (4-10 л).

Если имеется гипотония (САД < 90 мм

рт. ст.), начните внутривенную инфузию

0,9% натрия хлорида со скоростью,

приблизительно, 800-1000 мл/час. По-

сле стабилизации гемодинамики ско-

рость инфузии уменьшают до 250-350

мл/час (4-5 мл/кг/час). В дальнейшем

корригируйте скорость введения рас-

творов в зависимости от показателей

гидратации (АД, темп диуреза, напол-

нение яремных вен, ЧСС, лаборатор-

ные показатели), распределяя необхо-

димый объем жидкости равномерно в

течение суток. Такой осторожный ре-

жим инфузии позволяет снизить риск

гемодинамической перегрузки и разви-

тия отека мозга – тяжелого осложне-

ния, с очень высокой летальностью (до

90%).

Внимание. Не пытайтесь быстро (за

несколько часов) у больного с КА

устранить имеющейся дефицит

объема жидкости.

В/в болюсно вводят инсулин короткого

действия (Актрапид, Хумулин Р, Рапид

и др) в дозе 0,2 ЕД/кг, с последующей

инфузией со скоростью 0,1 ЕД/кг/ч;

В среднем, при оптимальной скорости

введения инсулина, концентрация глю-

козы в крови уменьшается в час на 5

ммоль;

Если через 2 часа концентрация глюко-

зы в крови не уменьшилась, в/в вводят

10 ЕД инсулина, и увеличивают ско-

рость введения на 2-4 ЕД/час;

В зависимости от уровня гликемии, вы-

бираем дальнейшую скорость введения

инсулина – см. Табл. 3;

Если при введении инсулина с указан-

ной в таблице скоростью уровень

глюкозы вновь повышается, увеличи-

вают скорость введения инсулина на 2-

4 ЕД/час;

Когда концентрация глюкозы в крови

снизится до 15 ммоль/л – начинают

инфузию 10% раствора глюкозы с при-

близительной скоростью 100 мл/час;

При снижении уровня глюкозы ниже 4

ммоль/л прибегают к дополнительному

в/в введению 40-60 мл 40% раствора

глюкозы.

Практически для всех больных с кето-

ацидозом характерен значительный де-

фицит электролитов, особенно калия, в

меньшей степени – магния, фосфатов.

Достаточно часто дефицит калия может

достигать 200-300 ммоль. Но до ликви-

дации ацидоза уровень калия в крови

может быть даже повышенным. Если

уровень калия в крови до начала лече-

ния < 4,5 ммоль/л, это указывает на зна-

чительный дефицит его.

Внимание. После снижения уровня

глюкозы крови < 15 ммоль, обяза-

тельно определите уровень элек-

тролитов крови. Полученные ре-

зультаты могут Вас неприятно

удивить.

Перед возмещением потерь электроли-

тов необходимо убедиться, что диурез

сохранен, и отсутствует тяжелое по-

вреждение почек;

Потребность в электролитах устраня-

ют, ориентируясь на уровень концен-

трации их в крови и используя обще-

принятые расчетные формулы дефи-

цита. Необходимо определять концен-

трацию электролитов каждые 4-8 ча-

сов, до тех пор, пока состояние пациен-

та и электролитный состав крови не

стабилизируются;

Таблица 3 Скорость введения инсулина в

зависимости от уровня глюкозы в крови

Уровень гиперг-

ликемии ммоль/л

Доза инсулина,

в/в ЕД/час

приостановить

введение.

5 - 7

11 - 13

14 - 16

17 - 20

> 20

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 118 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Рекомендуемая скорость возмещения

дефицита калия: при уровне калия

сыворотки < 3,3 ммоль/л - 40 ммоль/ч,

при уровне калия 3,3-4,9 ммоль/л – 20

ммоль/час;

Если определить уровень электроли-

тов крови не представляется возмож-

ным, поступают следующим образом:

Первые 1-2 литра растворов перели-

вают без добавления солей калия и

магния;

Затем в каждый флакон с 0,9% натрия

хлорида добавляют по 20 мл 4% (10

ммоль) раствора хлорида калия и 5

мл. 25% (5 ммоль) раствора магния

сульфата;

Во избежание недоразумений ориенти-

руются на сниженную вдвое суточную

потребность электролитов: калий 0,5

ммоль/кг/сут и магний 0,25

ммоль/кг/сут, т.е. 50-60 мл 4% хлорида

калия, 20-25 мл 25% магния сульфата

для больного средней массы (в сутки).

Такие объемы, конечно, не устранят

дефицит электролитов. Но с большой

вероятностью предупредят наиболее

тяжелые его проявления (нарушения

ритма, мышечную слабость и т.д);

Натрия гидрокарбонат целесообразно

вводить только при рН артериальной

крови ниже 7,04;

Как уже упоминалось выше, очень ча-

сто причиной декомпенсации служат

инфекционные заболевания (пиелоне-

фрит, пневмония, гайморит и т.д). Но

даже в тех случаях, когда нет явных

признаков гнойной инфекции, есть

смысл назначить антибиотики с це-

лью профилактики. Обычно исполь-

зуют цефалоспорины 2-3 поколения;

В связи с высоким риском тромбоэмбо-

лических осложнений, всем больным

(если нет противопоказаний) показана

профилактика венозных тромбозов.

Используются низкомолекулярные или

не фракционированный гепарины.

Прекращения инфузии инсулина

На подкожное введение инсулина пе-

реходят, когда состояние больного ста-

билизируется, он сможет принимать пи-

щу самостоятельно, а кетоновые тела

перестанут определяться в моче.

Рекомендуется следующий порядок

действий:

Подсчитайте дозу инсулина, вводимую

внутривенно в виде продолжительной

инфузии за последние сутки;

Назначьте 1/3 суточной дозы в виде

инсулина средней продолжительно-

сти действия (Протофан НМ, Хумулин-

базаль или НПХ, Инсуман-базаль) под-

кожно в 22.00 или 23.00;

Разделите оставшиеся 2/3 суточной

дозы на 3 равные части. Введите под-

кожно расчетную дозу инсулина ко-

роткого действия перед завтраком,

обедом и ужином больного;

Контролируйте глюкозу крови каждые 6

ч, при необходимости проведите кор-

рекцию дозы инсулина.

Гиперосмолярная некетоно-

вая гипергликемия

Наиболее часто осложняет течение

сахарного диабета второго типа. Гипе-

росмолярная некетоновая гипергликемия

(ГНГ) характеризуется содержанием глю-

козы в крови более 30 ммоль/л, осмо-

лярность плазмы превышает 350 мосм/л,

отсутствует значительный кетоацидоз,

рН артериальной крови > 7,3, резкой де-

гидратацией вследствие осмотического

диуреза (дефицит 6-12 и более лит-

ров), электролитными нарушениями, ге-

моконцентрацией и расстройствами

функций мозга. Что проявляется угнете-

нием сознания от спутанности до комы,

часто наблюдаются локальные или тони-

ко-клонические судороги, иногда – тран-

зиторная гемиплегия. Мочевина и креа-

тинин повышены – за счет дегидротации

и преренального почечного поврежде-

ния.

Высокая смертность при гиперосмо-

лярной коме (30-70%) обусловлена по-

ражением мозга (инсульт, отек, эпилеп-

тические припадки), тромбозом глубоких

вен, тромбоэмболиями, аспирационной

пневмонией, панкреатитом и тяжелым

почечным повреждением.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 / 5012 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2962_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2970_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2971_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2979_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2985_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб2Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_2988_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf