Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
- 39 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Любое повышение уровня глюкозы в кро-
ви усиливает этот процесс. Кстати, это
является еще одним аргументом, почему
не стоит использовать растворы глюкозы
у больных в остром периоде ЧМТ.
Кроме этого, было показано, что ги-
пергликемия, даже умеренная, приводит
к выраженной иммуносупрессии, и росту
гнойно-септических осложнений.
Однако жесткий контроль уровня гли-
кемии сопровождался высокой частотой
развития гипогликемий и не улучшил ре-
зультатов лечения.
На сегодняшний день рекомендуется
либеральный подход: необходимо под-
держивать уровень глюкоза в крови в
пределах 4,4-10 ммоль/л;
Профилактика тромбозов
Риск развития тромбоза глубоких вен
нижних конечностей и ТЭЛА у этих боль-
ных высок, но и достаточно высока веро-
ятность внутричерепного кровотечения.
Однозначно эта проблема не решена.
Начало проведения тромбопрофилакти-
ки гепаринами мы, даже у пациентов с
высоким риском развития тромбозов,
обычно откладываем на четвертые-
пятые сутки после операции. Предпочте-
ние отдается низкомолекулярным гепа-
ринам.
Профилактика стрессовых язв ЖКТ
Согласно принятых рекомендаций,
показана больным при наличии факторов
риска (например, ИВЛ, геморрагические
проявления, язвенная болезнь, прием
кортикостероидов и т.д.) [6]. Под это
определение подходят все пациенты с
ТЧМТ. Применяют ингибиторы протонной
помпы (омепразол и др.) или блокаторы
H
2
-гистаминовых рецепторов.
Мы в своем отделению проводим эту
терапию выборочно – при описанной мето-
дике седации и рано начатом энтеральном
кормлении, кровотечения встречаются
очень редко.
Электролитные нарушения
Электролитные нарушения, и в
первую очередь, нарушения обмена
натрия, встречаются при тяжелых пора-
жениях мозга очень часто.
Возникновение несахарного диабета,
сопровождающегося повышением уровня
натрия в крови и полиурией, фактически
является предиктором неблагоприятного
исхода.
Гипонатриемия часто сопровождается
усилением отека мозга, поэтому уровень
натрия в крови надо часто контролиро-
вать и принимать активные меры для его
поддержания на уровне 140-155 ммоль/л.
Более подробно нарушения обмена
натрия при церебральных поражениях
описаны: см. стр. 89.
Гипофосфатемия и гипомагниемия
встречаются часто у пациентов с ТЧМТ и
вызывают снижение порога судорожной
готовности. Гипомагниемия считается
также независимым фактором повышен-
ного риска смерти больного, и должна
быть устранена [13].
Особенности лечения ЧМТ
вне лечебного учреждения
или в условиях неспециали-
зированного отделения
Речь идет о больницах, где отсутствуют
специалисты по лечению нейротравмы,
нет аппаратуры для ИВЛ.
Внимание. В ближайшее после по-
ступления время должна быть про-
ведена консультация на предмет
транспортировки пострадавшего в
специализированный центр, отделе-
ние.
В настоящее время оказание помощи
больным с ТЧМТ регламентировано
приказом МЗРФ от 13 апреля 2011 г.
№ 317н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ТРАВМАХ НЕРВНОЙ
СИСТЕМЫ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО
ПРОФИЛЯ»
Приказ требует, чтобы в течение суток
диагноз был установлен, а больной был
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 40 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
бы направлен в специализированный
центр для дальнейшего лечения.
До момента транспортировки:
Терапия носит симптоматический ха-
рактер;
Если нет тяжелой скелетной травмы и
повреждения внутренних органов,
больным с ТЧМТ не назначать нарко-
тические анальгетики, и очень осто-
рожно, в минимальных дозировках, ис-
пользуются седативные средства;
Глубокой седации у больного быть не
должно;
Если нет других потерь, ориентировоч-
ный объем жидкости в первые сутки
должен быть 30-35 мл/кг.
Если транспортировка пациента
невозможна
У больных с тяжелой ЧМТ рекоменду-
ется выполнить в ранние (не позднее
трех суток с момента травмы) сроки тра-
хеостомию.
Наиболее важные и часто встре-
чающиеся ошибки
Как правило, у специалистов, рабо-
тающих в таких лечебных учреждениях,
нет достаточных навыков в лечении
коматозных больных. Плохой уход, не-
достаточное зондовое питание, недо-
статочное введение жидкостей – типич-
ные недостатки. Уже через 2-3 суток
после травмы у больных развивается
гиповолемия. Если сюда добавить тра-
диционно назначаемую «дегидратаци-
онную терапию», часто встречаемые у
этих больных нарушения электролитно-
го баланса, отсутствие достаточного
лабораторного контроля, то к моменту
перевода больного в специализирован-
ный центр, тяжелая дегидратация, ги-
пернатриемия (натрий плазмы > 160
ммоль/л), наблюдаются, по нашим
наблюдениям, почти у 50% больных.
Понятно, что это негативно (практиче-
ски, трехкратный рост летальности)
сказывается на исходах лечения.
Внимание. Если водный и электро-
литный баланс больного не контро-
лируется, назначайте ежесуточно
до момента перевода больного не
менее 30-35 мл/кг жидкостей. Причем
приблизительно 50% – за счет внут-
ривенного введения нормоосмоляр-
ных солевых растворов.
Важно, чтобы введение жидкостей
было равномерно распределено в тече-
ние суток.
Особенности ведения боль-
ных после операций, связан-
ных с трепанацией черепа на
фоне сохраненного сознания
При вдавленном переломе, перелом
свода, компенсированных эпи - и суб-
дуральных гематомах и т. д.:
Экстубацию больного проводить на
фоне полностью восстановленного со-
знания;
В послеоперационном периоде не ис-
пользовать наркотические анальгетики.
При необходимости (сочетанная трав-
ма), допускается использование их в
уменьшенных дозах, организовав не-
прерывное наблюдение за больным;
Не использовать гипоосмолярные рас-
творы для восполнения суточных по-
терь жидкости;
Больной должен находиться в кровати
с приподнятым головным концом (25-45
градусов);
Как правило, если нет других повре-
ждений, больной не нуждается в седа-
ции и ИВЛ после проведенного хирур-
гического вмешательства.
Второй период ТЧМТ (ранней
компенсации)
Спустя 5-7 суток седацию прекраща-
ют, у ряда больных происходит восста-
новление сознания, некоторые – остают-
ся в коме, сопоре или имеет место дели-
риозное расстройство сознания. По
крайней мере в течение следующих 5-7
суток не надо форсировать события –
проводится общий уход за пациентом,
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 41 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
профилактика пролежней, энтеральное
кормление.
У больных с нарушенным сознанием
применяют немедикаментозные методы:
Аудиотерапия – к больному часто об-
ращаются по имени, проигрываются
аудиозаписи, обращения к нему род-
ственников, друзей, любимые песни,
передачи;
Близкие родственники ухаживают за
больным, разговаривают с ним.
Не следует спешить с назначением
«медикаментозной активизирующей
терапии» (ноотропы, препараты, повы-
шающие уровень дофамина в ЦНС) –
они часто усиливают возбуждение и то-
гда приходится углублять седацию.
Делирий развивается у почти полови-
ны пациентов с ТЧМТ. Обратите внима-
ние на такую его особенность: он может
развиться вследствие структурных и
функциональных повреждений головного
мозга, обусловленных травмой, но у
примерно у 20-35% нейрореанимацион-
ных больных может быть проявлением
безсудорожного эпилептического ста-
туса [14].
Если ЭЭГ провести невозможно, сле-
дует рассмотреть целесообразность
назначения больным с делирием анти-
конвульсантов – см. стр. 38.
У больных с выраженной ажитацией
(7-5 баллов по шкале RIKER – см. стр)
вводят галоперидол в/м и в/в по 0,5-1
мл 0,5% раствора 2-3 раза в сутки, при
необходимости увеличивая дозы. Диа-
зепам, мидазолам, тиопентал, пропофол
могут усилить делирий, вызвать наруше-
ния дыхания и увеличить вероятность
применения ИВЛ.
И только в конце этого периода
назначайте Ваши любимые препараты
для «вторичной нейропротекции» и «ак-
тивизации» – больные вполне могут их
перенести.
Выбор препаратов огромен и опреде-
ляется, насколько я понимаю, пристра-
стиями врача и финансовыми возможно-
стями больницы.
В нашем отделении чаще всего при-
меняем амантадина сульфат.
Период исходов
Нарушение сознания
При «синдроме малого сознания»
(функциональная декортикация, акине-
тический мутизм), вегетативном ста-
тусе, назначают амантадина сульфат
(ПК-Мерц, Мидантан) – противовирус-
ное и антипаркинсоническое средство.
Вводят энтерально по 200 мг 2 раза в
сутки в течение месяца. Эффектив-
ность этого метода лечения подтвер-
ждена [15]. Мы часто используем эту
методику введения амантадина суль-
фата при менее выраженных наруше-
ниях сознания – для ускорения восста-
новления пациента с ТЧМТ;
При отсутствии амантадина сульфата
или его неэффективности назначают
селегелин гидрохлорид (Юмекс) по 5
мг два раза в сутки. На вторые-третьи
сутки (от начала приема) дозу препара-
та увеличивают до 20 мг/сут;
Если в течение 5-7 суток эффекта нет,
то на фоне введения селегелина гид-
рохлорида (юмекса), дополнительно
назначаем кетамин 2-5 мг/кг в/м один-
два раза в сутки в течение 3-5 дней.
Длительность курса селегелином гид-
рохлоридом – один месяц. У отдельных
больных наблюдается отчетливый по-
ложительный эффект – повышение
двигательной активности и уровня со-
знания больного [16];
При отсутствии селегелина гидрохло-
рида (Юмекса) используют препараты
леводопы (Наком, Синемет и т.д) –
1,0-4,0 г в сутки, однако клиническая
эффективность препаратов этой груп-
пы заметно ниже, а частота побочных
эффектов – выше;
Все перечисленные в этом разделе
препараты (за исключением кетамина)
оказывают «активизирующий» эффект
через повышение (или восстановление)
концентрации дофамина в ЦНС, которая
обычно снижена у этих больных.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 42 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Золпидем (Санвал, Ивадал) назначает-
ся один раз в сутки (лучше в утренние
часы) в дозе 10 мг. Если через 30-120
минут после приема препарата наблю-
дается уменьшение глубины комы, лече-
ние продолжают. Эту пробу можно по-
вторить несколько раз. Оптимальная
продолжительность курса лечения и ме-
ханизм действия золпидема точно не
установлены. Положительная реакция на
эту пробу у больных с вегетативным ста-
тусом наблюдается редко [17].
Двигательные нарушения
При двигательных нарушениях – хо-
лина альфосцерат (глиатилин) внутри-
венно (медленно) по 1-3 г в сутки. При
его отсутствии – физостигмина сали-
цилат 1-2 мг, или галантамина гидро-
хлорид (нивалин) 5-10 мг два раза в сут-
ки в/в, в/м.
Если указанных препаратов нет, то
применяют неостигмин (прозерин) 0,5-1
мг в/в, в/м, 2-3 раза в сутки.
Литература
1. Потапов А.А., Крылов В.В, Лихтерман Л.Б.,
Царенко С.В.,
Гаврилов А.Г., Петриков С.С. Современные ре-
комендации по диагностике и лечению тяжелой
черепно-мозговой травмы. (Протокол Ассоциа-
ции нейрохирургов РФ, 2005 г)
2. The SAFE Study Investigators (2004) A compari-
son of albumin and saline for fluid resuscitation in the
intensive care unit. New Engl J Med 350: 2247.
3. Guerriero C, Cairns J, Perel P, Shakur H, Roberts
I: CRASH 2 trial collaborators: Cost-Effectiveness
analysis of administering tranexamic acid to bleeding
trauma patients using evidence from the CRASH-2
trial. PLoS One 2011, 6(5):e18987
4. Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH. Cerebral
perfusion pressure: management protocol and clinical
results. J Neurosurg. 1995;83:949-962.
5. Beaumont A, Hayasaki K, et al. Contrasting effects
of dopamine therapy in experimental brain injury. J
Neurotrauma. Dec 2001, Vol. 18, No. 12: 1359-1372
6. Brain Trauma Foundation, American Association of
Neurological Surgeons, Congress of Neurological
Surgeons, et al. Guidelines for the management of
severe traumatic brain injury. Introduction. J Neuro-
trauma 2007; 24 Suppl 1:S1.
7. Clifton GL, Valadka A, et al.: Very early hypother-
mia induction in patients with severe brain injury (the
National Acute Brain Injury Study: Hypothermia II): a
randomised trial. Lancet Neurol 2011, 10:131-139.
8. Wright DW, Kellermann AL, Hertzberg VS, Clark
PL, Frankel M, Goldstein FC, Salomone JP, Dent LL,
Harris OA, Ander DS, Lowery DW, Patel MM, Denson
DD, Gordon AB, Wald MM, Gupta S, Hoffman SW,
Stein DG: ProTECT: a randomized clinical trial of
progesterone for acute traumatic brain injury. Ann
Emerg Med 2007, 49:391-402.
9. Деревщиков С.А. Безопасность и эффектив-
ность нового метода нейропротекции проге-
стероном в терапии тяжелой черепно-мозговой
травмы. Русский анестезиологический сервер
[Электронный ресурс]:
http://rusanesth.com/intter/st16.htm 2008г.
10. Xiao G, Wei J, Yan W, Wang W, Lu Z. Improved
outcomes from the administration of progesterone for
patients with acute severe traumatic brain injury: A
randomized controlled trial. Crit Care 2008;12:R61.
11. Aminmansour B, Nikbakht H, et al. Comparison of
the administration of progesterone versus progester-
one and vitamin D in improvement of outcomes in
patients with traumatic brain injury: A randomized
clinical trial with placebo group. Adv Biomed Res.
2012;1:58. doi: 10.4103/2277-9175.100176. Epub
2012 Aug 28.
12. Roberts I, Yates D, Sandercock P, et al, CRASH
trial collaborators: Effect of intravenous corticoster-
oids on death within 14 days in 10008 adults with
clinically significant head injury (MRC CRASH trial):
randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004,
364:1321-1328.
13. Kees H. Polderman M.D., et al. Hypophos-
phatemia and hypomagnesemia induced by
cooling in patients with severe head injury. J
Neurosurg 94:697–705, 2001
14. К. А. Попугаев, И. А. Савин, А. Ю. Лубнин.
Делирий в реаниматологической практике Ане-
стезиология и реаниматология: Научно-
практический журнал. - 2012. - № 4. - С. 19-28 . -
ISSN 0201-7563
15. Giacino JT, Whyte J, Bagiella E, Sherer M. et al.
Placebo-controlled trial of amantadine for severe
traumatic brain injury. N Engl J Med. 2012 Mar
1;366(9):819-26. doi: 10.1056/NEJMoa1102609
16. Верещагин Е.И., Тарасов Р.С., Астраков С.В.,
Волков С.Г. Нейропротекция кетамином и допа-
минсберегающими препаратами в остром пери-
оде черепно-мозговой травмы и терапии апал-
лического синдрома. Анестезиология и Реани-
матология.-2004.-№4.-С.47-51
17. Whyte J, Myers R, Incidence of clinically signifi-
cant responses to zolpidem among patients with dis-
orders of consciousness: a preliminary placebo con-
trolled trial.
Am J Phys Med Rehabil. 2009 May;88(5):410-8. doi:
10.1097/PHM.0b013e3181a0e3a0.
18. Dizdarevic K, Hamdan A et al. Modified Lund
concept versus cerebral perfusion pressure-targeted
therapy: a randomized controlled study in patients
with secondary brain ischaemia
Critical Care. 2011; 15(Suppl 1)P342 doi:
10.1186/cc9762
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 43 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Консервативное лечение
нарушений мозгового
кровообращения в ост-
рейшем периоде
Острое нарушение мозгового крово-
обращения (ОНМК) – собирательное по-
нятие, которое объединяет мозговой ин-
сульт и транзиторную ишемическую ата-
ку – острый эпизод появления очаговой
мозговой симптоматики, которая длится
меньше 24 ч.
В свою очередь выделяют три основ-
ных типа мозгового инсульта: ишемиче-
ский (инфаркт мозга), геморрагический
(кровоизлияние в мозг) и субарахнои-
дальное кровоизлияние (прорыв крови
в подпаутинное пространство и желудоч-
ковую систему головного мозга).
Острый период, при большинстве
видов острых нарушений мозгового кро-
вообращения (ОНМК), длится приблизи-
тельно три недели. Острейший период
– первые трое суток.
Летальность в остром периоде забо-
левания составляет приблизительно
30%.
Диагностика
Жалобы, типичные при ОНМК:
Внезапная потеря сознания;
Внезапная слабость, онемение в руке
и/или ноге;
Внезапное нарушение речи и/или ее
понимания;
Внезапное онемение губ или половины
лица;
Внезапная потеря равновесия, нару-
шение координации, головокружение;
Сильная головная боль без какой-либо
видимой причины или после тяжелой
физической нагрузки, стресса.
Если пациент находится в сознании,
заподозрить ОНМК позволяет простой
тест:
1. Попросите его улыбнуться (улыбка
получается перекошенной, уголок рта с
одной стороны опущен);
2. Попросите четко повторить простое
предложение (не сможет этого сделать);
3. Попросите его одновременно поднять
вытянутые перед собой руки вверх (не
сможет или поднимает только одну руку);
4. Попросите пациента высунуть язык
(язык искривлен, смещен от центра в
сторону).
Если имеется проблема с выполнени-
ем любого задания, вероятно ОНМК.
Установление времени появления
симптомов ОНМК
Внимание. Прежде всего установите
время появления симптомов ОНМК.
Если с момента возникновения ОНМК
прошло > 3 часов, можно особенно не
торопиться и приступать к по-
этапному выполнению описываемых
ниже мероприятий. С проведением
тромболизиса Вы уже опоздали.
Если с момента инсульта прошло
менее 3 часов, надо действовать
максимально быстро, чтобы опре-
делить тип мозгового инсульта и
реализовать возможность проведе-
ния тромболизиса в том случае, ес-
ли инсульт носит ишемический ха-
рактер [1,2].
Диагностика типа мозгового ин-
сульта
Провести дифференциальную диагно-
стику и определить конкретную форму
ОНМК;
Консультация невропатолога и/или
нейрохирурга;
Проведение срочной КТ (без введения
контраста) или МРТ;
Если такой возможности нет, восполь-
зуйтесь приведенной ниже Таблицей 4.
для установления вероятного типа ин-
сульта [3].
Внимание. Если тип инсульта точно
установить не удалось, рекоменду-
ется проводить базисную терапию
по лечению ОНМК, провести допол-
нительное обследование, консуль-
тации со специалистами.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 44 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Таблица 4 Диагностика типа мозгового инсульта
Дифференциальны
е критерии
Геморрагический инсульт
Ишемический инсульт
Кровоизлияние
в мозг
Субарахноидаль-
ное кровоизлия-
ние
Тромбоз со-
судов мозга
Эмболия со-
судов мозга
Возраст
Чаще 45-60 лет
Чаще 20-40 лет
Чаще после
50
Любой при
наличии источ-
ника эмболии
Продромальные яв-
ления
Может быть вы-
раженная голов-
ная боль
Могут быть прехо-
дящие сосудистые
головные боли
Часто прехо-
дящие очаго-
вые невроло-
гические
симптомы
Нет
Вид больного
Гиперемия лица,
инъекция склер
Гиперемия лица,
блефароспазм
Бледность
Бледность
Начало болезни
Внезапное, чаще
днем после фи-
зического или
психоэмоцио-
нального напря-
жения
Внезапное, часто с
ощущением ―уда-
ра‖ в голову
Постепенное,
чаще ночью,
под утро
Внезапное
Нарушение сознания
Часто, быстро
развивается до
глубокой комы
Часто, кратковре-
менное
Постепенное
развитие,
коррелирует с
нарастанием
очаговой
симптоматики
Часто в дебюте
заболевания
или может
быстро раз-
виться впо-
следствии,
коррелирует с
тяжестью оча-
говой симпто-
матики
Головная боль
Часто
Часто, иногда
очень сильная
Редко
Редко
Двигательное воз-
буждение
Часто
Часто
Редко
Редко
Рвота
70-80%
более 50%
Редко (2-5%)
Часто (25-30%)
Дыхание
Аритмичное, кло-
кочущее
Часто ритм Чейна-
Стокса, может
быть бронхорея
Редко нару-
шено при по-
лушарных
очагах
Редко наруше-
но при полу-
шарных очагах
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 45 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Дифференциаль
ные критерии
Геморрагический инсульт
Ишемический инсульт
Кровоизлияние в
мозг
Субарахноидаль-
ное кровоизлияние
Тромбоз сосудов
мозга
Эмболия сосу-
дов мозга
Сердце
Границы расшире-
ны, акцент II тона
на аорте
Патологические
изменения редки
Нередко постин-
фарктный кар-
диосклероз, при-
знаки ―гипертони-
ческого‖ сердца
Пороки сердца,
эндокардиты,
сердечная
аритмия
АД
Артериальная ги-
пертензия
Чаще повышено
(может быть не
изменено)
Может быть лю-
бым
Может быть
любым
Параличи, паре-
зы конечностей
Гемиплегия с ги-
перрефлексией,
горметонии
Могут отсутство-
вать, часто угнете-
ны коленные ре-
флексы
Неравномерный
гемипарез, может
нарастать до ге-
миплегии
Неравномер-
ный гемипарез,
чаще гемипле-
гия
Патологические
симптомы
Часто двусторон-
ние, более выра-
женные контрала-
терально очагу
Нередко двусто-
ронние
Односторонние
Чаще односто-
ронние
Темп развития
Быстрый
Быстрый
Постепенный
Быстрый
Судороги
Нечасто
У 30%
Редко
Часто как де-
бют заболева-
ния
Менингеальные
симптомы
Часто
Практически все-
гда
Редко
Легкие
Плавающий взор
Часто
Часто
Редко
Редко
Ликвор
Кровянистый или
ксантохромный,
давление повыше-
но, в осадке эрит-
роциты и макрофа-
ги
Кровянистый или
ксантохромный,
давление повыше-
но, в осадке эрит-
роциты и макрофа-
ги
Бесцветный, про-
зрачный, без вы-
раженных изме-
нений
Бесцветный,
прозрачный,
без выражен-
ных изменений
Глазное дно
Редко кровоизлия-
ния, измененные
сосуды
Часто кровоизлия-
ния
Склеротические
изменения сосу-
дов
Различные
изменения со-
судов (атеро-
склероз, вас-
кулиты)
ЭхоЭС
М-эхо смещено в
сторону непора-
женного полуша-
рия, признаки отека
мозга и внутриче-
репной гипертен-
зии, могут наблю-
даться сигналы от
ограниченной гема-
томы
М-эхо не смещено,
признаки отека
мозга и внутриче-
репной гипертен-
зии
М-эхо, как прави-
ло, не смещено,
может быть меж-
полушарная
асимметрия до 2
мм – в первые
дни инсульта
М-эхо, как пра-
вило, не сме-
щено, может
быть межпо-
лушарная
асимметрия до
2 мм – в пер-
вые дни ин-
сульта
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 46 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Базисные мероприятия при
всех формах ОНМК
Проводится базисная терапия, которая
не зависит от характера инсульта (ише-
мический или геморрагический).
Первоочередные мероприятия
Уложить больного в горизонтальном
положении, лежа на спине. С конца
вторых суток головной конец кровати
надо приподнять на 20-45 градусов;
Оценить уровень сознания по шкале
Глазго, адекватность самостоятельного
дыхания и кровообращения, следить за
проходимостью дыхательных путей.
При необходимости, принять срочные
меры к устранению имеющихся нару-
шений. Больные с низким уровнем со-
знания, высоким риском аспирации,
внутричерепной гипертензией будут
нуждаться в интубации трахеи и прове-
дении ИВЛ;
Обеспечить мониторинг ЭКГ, SpO
2
, АД,
температура тела;
Начать инфузию 0,9% натрия хлорида
со скоростью 100 мл/ч;
Если SpO
2
< 92%, начать ингаляцию
кислорода со скоростью 1-4 л/мин
через носовые канюли;
ЭКГ (инфаркт миокарда развивается у
20% больных с обширным инсультом),
рентгенография грудной клетки, общий
анализ крови (включая число тромбо-
цитов), уровень фибриногена, ПВ, ЧТВ,
электролиты, глюкоза плазмы;
Поддержание целевых параметров
гомеостаза
Терапия должна быть направлена на до-
стижение следующих параметров гомео-
стаза:
РаO
2
> 70 мм рт. ст., а РаСO
2
в преде-
лах 35-40 мм рт. ст;
PetСO
2
36-45 мм рт. ст;
Систолическое АД в пределах 120-160
мм рт. ст;
Среднее артериальное давление (MAP)
65-90 мм рт. ст;
Уровень глюкозы в крови 3,4-10
ммоль/л;
Натрий крови 137-145 ммоль/л;
Осмолярность 285-295 мосм/л;
Гематокрит > 30%, Нb > 80 г/л;
Температура тела не более 37,5°C;
Лактат <2 ммоль/л;
Диурез > 0,5 мл/кг/ч;
Гипотензивная терапия
Оптимальный уровень АД при ОНМК
точно не определен. В связи с более ча-
стым применением системного тромбо-
лизиса для лечения ишемического ин-
сульта, где высокие значения АД являет-
ся противопоказанием, наметилась тен-
денция к осторожному раннему назначе-
нию гипотензивных препаратов, если
САД > 180-190 мм рт. ст.
Давление снижать с большой осто-
рожностью, не более чем на 10-20% от
исходного уровня, и не быстрее, чем за
час.
Внимание. Если разновидность ин-
сульта точно не установлена, то
САД не должно быть ниже 160 мм рт.
ст.
Российские рекомендации по лечению
инсульта предлагают использовать в ка-
честве гипотензивного средства лабета-
лол или эсмолол – в виде длительной
инфузии [4].
Недостаток этой рекомендации только
один – перечисленные препараты в по-
давляющем большинстве случаев недо-
ступны.
Применяют:
Урапидил (Эбрантил), альфа-
адреноблокатор + активатор 5-НТ-1А-
рецепторов. У пациентов с ОНМК обычно
требуются несколько более низкие дозы,
чем рекомендует инструкция: болюс 12,5
мг в/в, поддерживающая – инфузия 8-10
мг в час. Эффект развивается через 5 мин,
продолжительность действия 4-6 часов.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 47 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
В качестве гипотензивного средства
можно использовать болюсное введение
1-2,5 г за 10-20 минут магния сульфата.
С последующей инфузией со скоростью
0,5-2 г/час, что позволяет достаточно
стабильно поддерживать оптимальный
уровень АД.
При недостаточном эффекте добав-
ляют или используют вместо магния
сульфата бета-адреноблокаторы или
ингибиторы АПФ.
Например, эналаприл 1,25 мг в/в мед-
ленно в течение 5 минут, при необходи-
мости введение повторяют через 20 ми-
нут (но не превышать дозу 5 мг за 6 ча-
сов). Или метопролол 5-15 мг в/в болю-
сом за 10-20 минут.
На вторые сутки часто наблюдается
спонтанное снижение АД. Чтобы избе-
жать гипотензии, дозировки препаратов
надо своевременно уменьшить.
Гипотензия
Гипотензия, даже относительная,
ухудшает прогноз при ОНМК. При арте-
риальном давлении (вне зависимости от
причины) САД < 100-120 мм рт. ст., це-
ребральном перфузионном давлении <
60-70 мм рт. ст., следует при помощи
инфузии вазопрессоров (эпинефрин,
норэпинефрин, фенилэфрин) и солевых
растворов в максимально короткие сроки
повысить САД до уровня, который на 15-
20% превышает вероятный уровень ра-
бочего давления данного пациента. Че-
рез 2-3 часа постепенно снизить артери-
альное давление до рабочего уровня. В
некоторых случаях (отек мозга, гипо-
натриемия), введение вазопрессоров
целесообразно сочетать с инфузией 3-
7,5% раствора натрия хлорида.
Делирий
У больных с ОНМК часто развивается
делирий, психомоторное возбуждение.
Используют галоперидол в/м и в/в по
0,5-1 мл 0,5% раствора 2-3 раза в сутки.
Диазепам, мидазолам могут усилить де-
лирий, вызвать нарушения дыхания и
увеличить вероятность применения ИВЛ.
Искусственная вентиляция легких
Совершенно очевидно, что не всем боль-
ным с ОНМК, у кого снизилась сатурация и
имеются нарушения дыхания, должна про-
водиться ИВЛ. Речь идет об инкурабельных
больных, с обширным, подтвержденным с
помощью КТ или МРТ, повреждением мозга.
На мой взгляд, врач не должен продлевать
агонию, когда малейшая возможность для
восстановления пациента, как личности,
отсутствует. Также врач должен учиты-
вать, мягко говоря, не совсем адекватное
отечественное медицинское законода-
тельство, которое декларирует, не уточ-
няя, как этого достичь, оказание помощи
«всем, в максимальном объеме и до самого
момента смерти». Заметим, что Россий-
ские рекомендации по лечению больных с
ОНМК и инсультом, старательно обходят
стороной этот вопрос.
Нарушение дыхания, требующие про-
ведения ИВЛ, часто встречаются у паци-
ентов с ОНМК. Наиболее частые причи-
ны:
Нарушения центральной регуляции ды-
хания возникают при наличии ишеми-
ческих или геморрагических очагов в
стволе мозга;
Сдавлении и дислокации ствола мозга
при тяжелой внутричерепной гипертен-
зии (отек, гематома);
Нарушения проходимости трахеоброн-
хиального дерева (например, аспира-
ция), бронхолегочная патология (брон-
хиты, пневмония);
ТЭЛА.
Если есть признаки внутричерепной
гипертензии, должны быть исключены
все моменты, приводящие к ее росту –
кашель, нарушения синхронизации с ап-
паратом ИВЛ, гипер,- гиповентиляция.
Используют режимы ИВЛ, которые поз-
воляют поддерживать достаточную окси-
генацию крови и избежать повышения
ВЧД – насыщение артериальной крови
кислородом 94% до 96%, РаO
2
> 70 < 100
мм рт. ст., РаСO
2
в пределах 35-40 мм
рт. ст., PetСO
2
36-45 мм рт. ст.
Надо избегать высоких значений FiO
2
,
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 48 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
так как это приводит к росту активных
форм кислорода и может усугубить
неврологический дефицит;
Предпочтительны режимы принуди-
тельной вентиляции – (S)VCV или
(S)PCV;
Если нет противопоказаний, больные,
которым проводится ИВЛ, должны
находиться в полусидячем положении –
головной конец кровати приподнят на
20-45 градусов. Что позволяет снизить
частоту пневмоний, связанных с ИВЛ;
Большие величины дыхательных объ-
емов (ДО), особенно, если их исполь-
зование сопровождается высоким
уровнем давления в дыхательных пу-
тях, не должны применятся. Рекомен-
дуемые величины: ДО – 6-7 мл/кг иде-
альной массы тела, давление в дыха-
тельных путях – < 30 см вод. ст;
Положительное давление в конце вы-
доха (ПДКВ) не должно быть выше 5 см
вод. ст;
Недеполяризующие мышечные релак-
санты могут назначаться для быстрой
синхронизации больного с аппаратом
ИВЛ. Четко установленных рекоменда-
ций по длительности ИВЛ нет. Если нет
признаков дыхательной недостаточно-
сти при самостоятельном дыхании
больного (см. также критерии прекра-
щения ИВЛ стр. 213), гемодинамика
стабильная, и уровень сознания по ШГ
>8 баллов, ИВЛ прекращают. Этого
проще достичь, используя принуди-
тельные режимы вентиляции (VCV,
PCV), глубокую седацию. При необхо-
димости – мышечные релаксанты.
В других случаях используются режи-
мы, при которых спонтанная дыхательная
активность больного сохранятся, что об-
легчает в дальнейшем перевод больного
на самостоятельное дыхание – SIMV,
BiPAP, PS и др. Во многом выбор конкрет-
ного режима ИВЛ зависит от возможно-
стей дыхательной аппаратуры и предпо-
чтений врача.
Рано выполненная трахеостомия (на 2
сутки) значительно облегчает уход за па-
циентами и уменьшает число осложнений.
Инфузионная терапия и питание
Первые сутки
ОНМК часто сопровождается гиповоле-
мией. Путем инфузии 0,9% натрия хло-
рида устранить гиповолемию. У больного
без признаков гиповолемии ориентиро-
вочная потребность в воде 30-35
мл/кг/сут.
Тошнота и рвота часто встречаются у
этих пациентов, что препятствует приме-
нению энтерального питания. Многие
пациенты будут нуждаться в проведении
интубации, что также заставляет сдер-
жанно относиться к назначению есте-
ственного или энтерального питания.
Жидкость вводят в виде 0,9% натрия
хлорида, а лучше - сбалансированного
солевого раствора, в/в, распределив
объем равномерно в течение суток. Про-
водят стандартный контроль водного ба-
ланса.
Вторые сутки
Нарушение глотания, проведение ИВЛ
требует установки назогастрального зон-
да. Начать энтеральное (зондовое) гипо-
калорийное (10-15 ккал/кг/сут) питание.
Более подробно – см. стр. 233.
Любое введение пищи, или лекар-
ственных препаратов (независимо от
способа введения: перорально или через
зонд), должно проводиться в полусидя-
чем положении больного, а после прие-
ма пищи пациент должен находиться в
таком положении в течение 30 мин [5].
При необходимости коррекции объема
жидкости использовать в/в введение
сбалансированных солевых растворов.
Введение питательных смесей распре-
делить равномерно в течение суток.
Ориентировочный суммарный объем
жидкости 25-30 мл/кг/сут.
Третьи сутки
Провести коррекцию инфузионной те-
рапии и электролитов согласно показа-
телей водного баланса и лабораторных
данных.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана