Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
- 169 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Эффективно в/в введение магния
сульфата в дозе 2-3 г в течение 10-15
мин;
Устраните гипокалиемию;
Отмените лекарственные средства,
способные удлинять интервал QT, в
том числе и амиодарон.
В качестве антиритмиков могут быть
применены бета-адреноблокаторы (в
основном в целях профилактики) и ли-
докаин, способный укорачивать интер-
вал Q-T.
Рисунок 6. Желудочковая тахикардия по
типу «пируэт».
Рисунок 7. Почему аритмию назвали
«пируэтной».
Брадиаритмии
Брадикардия – это ритм с ЧСС < 60
уд/мин.
Синдром слабости синусово-
го узла
Синдром слабости синусового узла
(СССУ) – собирательное понятие,
включающее различные нарушения рит-
ма и проводимости (синусовая бради-
кардия, отказ синусового узла, синоатри-
альная блокада, нарушения АВ-
проведения), которые могут наблюдаться
по отдельности и в разных сочетаниях.
Другие проявления: брадисистоличе-
ская форма фибрилляции предсердий,
замедленное восстановление функции
синусового узла после предсердных экс-
трасистол и пароксизмов наджелудочко-
вой тахикардии. Может сопровождать-
ся предсердными тахиаритмиями (син-
дром брадикардии-тахикардии).
Клинически синдром слабости синусо-
вого узла проявляется редким пульсом,
головокружением, слабостью, перебоями
в работе сердца.
Критериями угрозы жизни для
больного с СССУ являются:
синкопальные состояния, появление
приступов Морганьи-Адамса-Стокса);
пресинкопальные состояния;
бессимптомные длительные паузы
(асистолия) в работе сердца.
Наиболее частые причины СССУ –
изолированная болезнь проводящей си-
стемы сердца (болезнь Ленегра), ИБС,
артериальная гипертония.
Необходим дифференциальный диагноз
с лекарственными, или нейрогенными
(вазовагальными) синусовыми брадиа-
ритмиями.
Для этих целей наиболее доступна
проба с атропином. Больному вводится
внутривенно раствор атропина сульфата
в дозе 0,025 мг/кг массы тела больного.
Прирост ЧСС, более чем на 10% от ис-
ходного уровня после введения атропи-
на, и исчезновение клинических симпто-
мов говорят в пользу вегетативной дис-
функции синусового узла.
Лечение
При гемодинамически значимых бра-
диаритмиях показана постоянная ЭКС.
В случае возникновения предсерд-
ных тахиаритмий применяют блокаторы
АВ-проведения (например, верапамил).
Лечение тахиаритмий может усугубить
нарушения проводимости и вызывать
гемодинамически значимые брадиарит-
мии, что влечет за собой необходимость
экстренной установки ЭКС.
Следует отметить, что именно кли-
нические проявления, а не данные ин-
струментальных исследований (время
восстановления функции СУ, время си-
ноатриального проведения), следует
учитывать при определении показаний к
ЭКС.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 170 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Атрио-вентрикулярная
блокада
Полная АВ-блокада – это замедление
или полная невозможность проведения
импульса с предсердий на желудочки;
АВ-блокада 2-й степени. При ней часть
импульсов не проводится с предсердий
на желудочки. Есть два типа АВ-
блокады 2-й степени, тактика и прогноз
при них разные;
АВ-блокада 1-й степени. Все нормаль-
ные зубцы сопровождаются комплек-
сами, но интервалы P-R длиннее, чем в
норме (> 0,2 с). Лечения блокада 1-й
степени не требует;
АВ-блокада 2-й степени типа Мо-
битц I
АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц I
проявляется прогрессирующим замедле-
нием АВ-проведения вплоть до выпаде-
ния очередного комплекса QRS. Уровень
блокады – АВ-узел (см. Рис.8).
Причины: повышение парасимпатиче-
ского тонуса, побочное действие антиа-
ритмических средств, электролитные
нарушения, ИБС (часто – нижний ин-
фаркт миокарда), болезнь Ленегра.
Обычно она не переходит в полную
АВ-блокаду, особенно, если нет блокад
ножек пучка Гиса. ЭКГ: постепенное уко-
рочение интервалов RR и удлинение ин-
тервала PQ вплоть до выпадения оче-
редного комплекса QRS, после чего
начинается новый цикл (периодика Вен-
кебаха).
При холтеровском мониторинге этот
тип блокады выявляется почти у 6% здо-
ровых лиц.
При нижнем инфаркте миокарда АВ-
блокада типа Мобитц I часто служит
предвестником полной АВ-блокады, ко-
торая, в подобных случаях, сопровожда-
ется устойчивым АВ-узловым замещаю-
щим ритмом, хорошо переносится и не
требует ЭКС.
Рисунок 8. Атриовентрикулярная блокада
2 степени типа Мобитц I.
Лечение
При АВ-блокаде типа Мобитц I, если
нет клинических проявлений, прово-
дить лечение не требуется;
При наличии клинических проявлений,
нарушениях гемодинамики, применяют
атропин по 0,5-2,0 мг в/в. В тяжелых
случаях – ЭКС;
Если АВ-блокада вызвана ишемией
мышечной ткани повышается уровень
аденозина. В этих случаях иногда эф-
фективен аминофиллин, антагонист
аденозина.
АВ-блокада 2-й степени типа Мо-
битц II
АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II
проявляется периодическим выпадением
желудочковых комплексов без предше-
ствующего замедления АВ-проведения –
см. Рис.9. Уровень блокады – пучок Гиса
или его ножки.
Причины: ИБС (часто – передний ин-
фаркт миокарда), повышение парасим-
патического тонуса, болезнь Ленегра,
побочное действие антиаритмических
средств.
Часто переходит в полную АВ-блокаду,
особенно при блокадах ножек пучка Гиса.
Жалобы: перебои в сердце, дурнота, об-
мороки. ЭКГ: на фоне постоянного ин-
тервала PQ зубец P периодически не
проводится на желудочки.
Рисунок 9. Атриовентрикулярная блокада
2 степени типа Мобитц II.
@medknigi
- 171 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Лечение
Внимание! Независимо от клиниче-
ских проявлений показана временная,
затем постоянная ЭКС.
В качестве неотложной меры исполь-
зуют атропин по 0,5-2 мг в/в, в/м, но с
его помощью устранить АВ-блокаду
удается далеко не всегда. И лишь на
короткое время.
Полная АВ-блокада
Полная АВ-блокада проявляется тем,
что импульсы вообще не проводятся с
предсердий на желудочки – см.Рис. 10.
Уровень блокады – АВ-узел (врожденная
полная АВ-блокада) либо пучок Гиса или
его ножки (приобретенная полная АВ-
блокада).
Причины: ИБС (в том числе – инфаркт
миокарда), побочное действие лекар-
ственных средств, болезнь Ленегра, ре-
же – инфильтративные (амилоидоз, сар-
коидоз, метастазы в сердце), ревматиче-
ские (полимиозит, системная склеродер-
мия, ревматоидный артрит) и инфекци-
онные болезни (болезнь Чагаса, лайм-
ская болезнь), аортальный стеноз с вы-
раженным обызвествлением клапана,
инфекционный эндокардит.
При недостаточной частоте замеща-
ющего ритма характерны следующие
жалобы: дурнота, стенокардия, обморо-
ки.
Наблюдается АВ-диссоциация (отсут-
ствие связи между сокращениями пред-
сердий и желудочков), правильный за-
мещающий АВ-узловой или, чаще, идио-
вентрикулярный ритм, частота пред-
сердных сокращений выше, чем желу-
дочковых.
Рисунок 10. Атриовентрикулярная блока-
да 3 степени.
Лечение
Обычно показана постоянная ЭКС, за
исключением случаев, когда причины
АВ-блокады удалось устранить.
При замещающем ритме с широкими
комплексами QRS, показано проведе-
ние временной ЭКС, так как велика ве-
роятность внезапной смерти.
Если замещающий ритм представлен
узкими комплексами QRS и нарушений
гемодинамики нет, временная ЭКС не
требуется;
Блокада ножек пучка Гиса
Блокада левой ножки пучка Гиса
Блокада левой ножки пучка Гиса – один
из факторов риска смерти от сердечно-
сосудистых болезней.
Лечения обычно не требует. Если блока-
да левой ножки пучка Гиса возникает при
инфаркте миокарда, на 48-72 ч устанав-
ливают электрод для временной ЭКС.
Сочетание блокады правой и перед-
ней, либо задней ветви левой ножки
пучка Гиса.
Лечение. Если блокада развивается при
инфаркте миокарда, устанавливают
электрод для временной ЭКС. При воз-
никновении полной АВ-блокады, даже
кратковременной, показана постоянная
ЭКС.
Перемежающаяся блокада левой и
правой ножки пучка Гиса.
Высок риск полной АВ-блокады. Лечение
– временная, затем постоянная ЭКС.
Литература
1. Диагностика и лечение фибрилляции предсер-
дий. Рекомендации ВНОК и ВНОА. Рациональная
Фармакотерапия в Кардиологии 2011; Приложе-
ние к №4
1. Верткин А.Л., Талибов О.Б. Рекомендации по
ведению нарушений ритма на этапе скорой ме-
дицинской помощи. Consilium-medicum:Том 06/N
11/2004
2. Бунин Ю.А. Неотложная терапия пароксиз-
мальных тахиаритмий. Consilium-medicum:Том
07/N 11/2005
3. Боттерон Г., Смитт Дж. Тахикардии с широ-
кими комплексами. Consilium-medicum: Том 3/N
2/2001
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 172 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Артериальная гипертен-
зия в практике анесте-
зиолога-реаниматолога
Согласно единым международным
критериям (по ВОЗ-МОГ, 1999), артери-
альная гипертензия (АГ) определяется
как состояние, при котором САД состав-
ляет 140 мм рт. ст. или выше, и/или ДАД
– 90 мм рт. ст. или выше у лиц, которые в
данный момент не получают антигипер-
тензивной терапии.
Таблица 1. Степени артериальной гипер-
тензии:
Степени
артериаль-
ной гипер-
тензии
Систоличе-
ское АД мм
рт. ст.
Диастоличе-
ское АД мм рт.
ст.
Артериальная
гипертензия 1
степени
140-159
90-99
Артериальная
гипертензия 2
степени
160-179
100-109
Артериальная
гипертензия 3
степени
>180
>110
В зависимости от уровня АД, выделя-
ют степени артериальной гипертензии –
см. Таблица 1.
Периперационная артериаль-
ная гипертензия
Предоперационный период
Артериальная гипертензия встречает-
ся очень часто, особенно среди пациен-
тов пожилого возраста – > 40%.
Артериальная гипертензия 1-2 степе-
ни в незначительной степени повышает
риск сердечно-сосудистых осложнений
во время анестезии. Более высокие зна-
чения АД сопровождаются ростом числа
осложнений.
У плановых больных с АГ 3 степени
(САД > 180 мм рт. ст. и/или ДАД>110 мм
рт. ст.) рассмотреть возможность отло-
жить вмешательство с целью оптимиза-
ции терапии АГ.
Медикаментозные препараты, приме-
няемые для лечения АГ, и средства для
анестезии, взаимодействуя, могут при-
водить к развитию резистентной гипотен-
зии и других интраоперационных ослож-
нений.
Критерием правильно подобранной
медикаментозной гипотензивной терапии
для планового хирургического вмеша-
тельства является нормальный воз-
растной уровень АД больного с отклоне-
нием в пределах ±20%.
Еще одним важным условием без-
опасного проведения анестезии является
время, в течение которого нормализация
АД была достигнута. Организму пациен-
та надо достаточно много времени, что-
бы адаптироваться к пониженному уров-
ню АД. Например, у больного с артери-
альной гипертензией 3 степени, исполь-
зуя в/в вазодилататоры, можно за не-
сколько десятков минут «нормализо-
вать» давление. И если такому пациенту
начать проводить, скажем, эпидуральную
анестезию, то вероятность развития не-
управляемой гипотензии, инсульта, ин-
фаркта резко возрастет.
Внимание. Недопустимо проведение
форсированной коррекции артери-
альной гипертензии 2-3 степени пе-
ред плановой операцией за 1-2 дня. И
тем более – за несколько часов.
Нужно, по крайней мере, две-три не-
дели для подбора оптимальной гипотен-
зивной терапии. Кстати, стандарты лече-
ния артериальной гипертензии отводят
для этих целей, по крайней мере, месяц
[1].
Надо ли прерывать прием гипотен-
зивных препаратов перед опера-
цией?
Среди специалистов нет единого мне-
ния, надо или нет прерывать прием гипо-
тензивных препаратов накануне вмеша-
тельства.
Например, в больнице, где я работаю,
пациенты продолжают получать гипотен-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 173 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
зивные препараты в обычном режиме
до момента оперативного лечения. И в
принципе, особых проблем во время
проведения анестезиологического посо-
бия в связи с такой тактикой ведения па-
циента не возникало.
Но на сегодняшний день большее
распространение получил несколько
иной подход, который обеспечивает, по
мнению авторов, лучшую гемодинамиче-
скую стабильность пациента во время
проведения анестезии [2]:
Ингибиторы АПФ или антагонисты
ангиотензина II, назначенные по поводу
АГ должны быть временно отменены за
24 часа до операции;
Ингибиторы АПФ или антагонисты
ангиотензина II не должны отменять-
ся, если пациенты получают этот препа-
рат по поводу СН или дисфункции левого
желудочка;
Больным следует продолжить прием
бета-адреноблокаторов в обычном ре-
жиме;
Мочегонные препараты не назначают
в день операции;
Периоперационный период у
больных с артериальной гипертен-
зией
Основная задача – поддержание оп-
тимального уровня АД во время опера-
ции. Если нет специальных показаний, то
ориентируются на «рабочий» уровень АД
больного ±20%. У пациентов старше 80
лет САД желательно не снижать менее
150 мм рт. ст.
Артериальное давление во время
анестезии у больных с АГ может быть
подвержено значительным колебани-
ям. Оно может не только резко повы-
шаться, но и столь же резко снижаться. В
целях профилактики применяют ряд
приемов:
Если планируется проведение управ-
ляемой вентиляции, то за 2-3 минуты до
интубации вводят повышенную дозу
анальгетика (например, фентанил 3-5
мкг/кг) и проводят индукцию препаратом,
который не повышает АД (тиопентал
натрия, пропофол, мидазолам, диазепам
и т.д).*
*Примечание: Повышение АД во время
интубации – это отдельная анесте-
зиологическая проблема и в данном слу-
чае мы ее не рассматриваем.
При проведении внутривенной ане-
стезии, в качестве анестетика выбираем
пропофол, тиопентал натрия, т.е. препа-
раты, не повышающие АД;
Снижать медикаментозно давление
перед проведением эпидуральной и спи-
нальной анестезии, по понятным причи-
нам, не надо. Достаточно усилить седа-
цию (пропофол, мидазолам, диазепам);
При блокаде периферических нервов
– в анестетик можно добавить в качестве
адъюванта клонидин, который улучшит
качество анестезии и одновременно –
несколько снизит АД. Но, в подавляю-
щем большинстве случаев, достаточно
включения в премедикацию атарактиков
(диазепам, мидазолам).
Интраоперационная гипотензия у
больных с артериальной гипертен-
зией
Резкое снижение АД у больного чре-
вато различными осложнениями, связан-
ными с недостаточным кровоснабжением
различных органов – инсульт, ишемия
миокарда, почечная недостаточность и
т.д.
Следует иметь ввиду, что на фоне
гипотензивной терапии, традиционно
применяемые для коррекции гипотензии
вазопрессоры – эфедрин и фенил-
эфрин могут быть неэффективными. В
этом случае для лечения гипотензии ис-
пользуют эпинефрин (Адреналин),
норэпинефрин (Норадреналин) или ва-
зопрессин.
Интраоперационная артериальная
гипертензия
Принято считать периоперационной
артериальной гипертензией состояние,
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 174 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
при котором систолическое АД во время
операции, и в палате постнаркозного
пробуждения, соответствует одному из
следующих условий:
превышает предоперационный уро-
вень на 50 мм рт. ст;
превышает 200 мм рт. ст;
требует внутривенного введения ги-
потензивных препаратов.
Наиболее частой причиной периопе-
рационной гипертензии служит актива-
ция симпатической нервной системы, в
сочетании с недостаточной глубиной
блокады ноцицептивной стимуляции во
время анестезии и операции.
Поэтому традиционным методом ку-
пирования интраоперационной гипертен-
зии является углубление анестезии с
помощью ингаляционных анестетиков,
наркотических анальгетиков и бензодиа-
зепинов.
Очень удобно для этих целей исполь-
зовать пропофол (болюс по 25-50 мг до
достижения эффекта, затем, при необ-
ходимости, перейти на непрерывное
введение). Он действует быстро, имеет
короткий период полувыведения, хорошо
сочетается практически со всеми препа-
ратами для наркоза.
Во многих случаях может быть приме-
нен магния сульфат в дозе 2-5 г на вве-
дение, ввести за 10-15 минут. Препарат
не только мягко снижает АД, но заметно
уменьшает потребность в анальгетиках
во время операции, и в раннем после-
операционном периоде, улучшает каче-
ство анестезии.
В резистентных к указанной терапии
случаях, а также в случаях, когда АД
надо быстро снизить, применяют гипо-
тензивные средства с коротким перио-
дом полувыведения – см. Таблицу 2.
Таблица 2. Гипотензивные препараты для
внутривенного введения
Препарат
(к какой
группе отно-
сится)
Доза
Начало действия
Продолжитель-
ность действия
нитропрус-
сид натрия
в/в инфузия.
0,25-8
мкг/кг/мин
Сра-
зу
3-5
мин
нитроглице-
рин
в\в инфузия 5-
200 мкг/мин
Сра-
зу
3-5
мин
нифедипин
(Адалат)
(Антагонист
кальция)
в\в инфузия
0,63-1,25 мг/ч
5-7
ми-
нут
4-6
ча-
сов
магния
сульфат
2-5 г в/в за 10-
20 мин
10-
30
мин
3-4
часа
урапидил
(альфа-
адреноблока-
то+ активатор
5-НТ-1А-
рецепторов)
10-50 мг в/в
болюс, под-
держивающая
– инфузия 10-
30 мг в час
5
мин
4-6
ча-
сов
Эсмолол
(селективный
бета-
адреноблока-
тор)
в/в 0,25-0,5
мг/кг/мин
(начальная
доза) и в/в
инфузионно –
0,05 мг/кг/мин
в течение 4
мин (нагрузоч-
ная доза). При
отсутствии
эффекта вве-
дение повто-
ряют (до 4
раз). Ориенти-
ровочная под-
держивающая
доза – 25
мкг/кг в 1 мин.
2
мин
10-
20
мин
Эналаприлат
(ингибитор
АПФ)
в/в 1,25 мг
медленно
15-
30
мин
6-12
ча-
сов
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 175 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Послеоперационная гипертензия
Внимание! Если больной длительно
получал бета-адреноблокаторы или
агонисты альфа-адренорецепторов,
например клонидин (клофелин), то
прием указанных препаратов следу-
ет продолжить и после операции,
иначе возможно развитие синдрома
отмены с резким повышением АД.
В первую очередь обращают внимание
на поддержание адекватной анальге-
зии.
В наиболее ранние сроки следует возоб-
новить прием тех гипотензивных
средств, какие были эффективны у
данного больного до операции. В вы-
боре препарата может помочь приводи-
мая ниже Таблица 3.
Однако рутинное назначение антаго-
нистов кальция не рекомедуется, так
как ассоциируется с повышенным риском
послеоперационных сосудистых ослож-
нений.
Таблица 3. Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для начала лечения больного с АГ
Класс препаратов. Стартовые
дозы препаратов*
Абсолютные пока-
зания
Относи-
тельные
показания
Абсолют-
ные проти-
вопоказа-
ния
Относительные
противопоказания
Диуретики тиазидные
Индапамид 2,5 мг 1 раз в сутки;
Гидрохлоротиазид 25-100 мг 1 раз
в сутки.
Сердечная недоста-
точность
Пожилые больные
Систолическая ги-
пертензия
Диабет
Подагра
Дислипидемия
Сохраненная сексу-
альная активность у
мужчин
Бета-адреноблокаторы
Атенолол 25-50 мг 1 раз в сутки;
Бисопролол по 5-10 мг 1 раз в
сутки
Карведилол 12,5 мг 1 раз в сутки;
Метопролол 50 мг 2 раза в сутки;
Небиволол 5 мг 1 раз в сутки;
Пропранолол 80 мг 2 раза в сутки.
Стенокардия
Перенесенный ин-
фаркт
миокарда
Тахиаритмии
Сердечная
недоста-
точность
Астма и
хронический
обструктив-
ный бронхит
Блокада
проводящих
путей серд-
ца
Дислипидемия
Спортсмены и фи-
зически активные
пациенты.
Болезни перифери-
ческих сосудов
Ингибиторы АПФ
Каптоприл 25 мг 3 раза в сутки;
Лизиноприл 10 мг 1 раз в сутки;
Периндоприл 5 мг 1 раз в сутки;
Рамиприл 5 мг 2 раза в сутки;
Фозиноприл 10 мг 2 раза в сутки;
Эналаприл 10 мг 2 раза в сутки.
Сердечная недоста-
точность
Дисфункция левого
желудочка
Перенесенный ин-
фаркт миокарда
Диабетическая
нефропатия
Беремен-
ность
Гиперкали-
емия
Двусторонний сте-
ноз почечных арте-
рий
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 176 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
*Примечание. При наличии сердечной недостаточности у больного, гиповолемии, стар-
товые дозы препаратов снижают.
Класс препаратов. Стартовые
дозы препаратов*
Абсолютные по-
казания
Относи-
тельные
показания
Абсолют-
ные про-
тивопока-
зания
Относительные
противопоказа-
ния
Антагонисты кальция
Амлодипин 5-10 мг 1 раз в сут-
ки;
Верапамил 80 мг 3 раза в сут-
ки;
Дилтиазем 30 мг 3-4 раза в сут-
ки;
Лацидипин 2 мг 1 раз в сутки;
Лерканидипин 10 мг 1 раз в
день.
Нифедипин 10 мг 3-4 раза в
сутки.
Стенокардия
Пожилые больные
Церебральные
нарушения
Пораже-
ния пери-
фериче-
ских сосу-
дов
Блокада
проводя-
щих путей
сердца
Застойная сер-
дечная
недостаточность
Альфа-адреноблокаторы
Доксазозин 1 мг 1 раз в сутки
(перед сном);
Празозин 0,5-1 мг 1 раз в сутки
(перед сном);
Теразозин 1 мг 1 раз в сутки
(перед сном).
Гипертрофия
предстательной
железы
Наруше-
ние толе-
рантности
к глюкозе
Дислипи-
демия
Ортостатическая
гипотензия
Антагонисты ангиотензина II
Валсартан 80 мг 1 раз в
день;Кандесартан 8 мг 1 раз в
сутки;
Ирбесартан 150 мг 1 раз в сут-
ки;
Лозартан 50 мг 1 раз в сутки;
Олмесартан 10 мг 1 раз в сутки;
Телмисартан 40 мг один раз в
день;
Эпросартан 600 мг 1 раз в сут-
ки.
Кашель при прие-
ме ингибиторов
АПФ
Сердечная
недоста-
точность
Беремен-
ность
Двусто-
ронний
стеноз по-
чечных
артерий
Гиперка-
лиемия
Агонисты имидазолиновых
рецепторов
Моксонидин 200 мкг 1 раз в
сутки (утром);
Рилменидин 1 мг 1 раз в сутки
(утром).
Метаболический
синдром
Сахарный диабет
Тяжелая
сердечная
недоста-
точность,
АВ-
блокада II-
III стадии
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 177 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Основные подходы к выбору анти-
гипертензивной терапии
применять низкие дозы антигипертен-
зивных средств на начальном этапе
лечения, начиная с наименьшей дози-
ровки препарата (с целью уменьшить
неблагоприятные побочные эффекты);
Если имеется хорошая реакция на низ-
кую дозу данного препарата, но кон-
троль АД все еще недостаточен, целе-
сообразно увеличить дозировку этого
препарата при условии его хорошей
переносимости;
использовать эффективные комби-
нации небольших доз антигипертен-
зивных препаратов с целью макси-
мального снижения АД при минималь-
ных побочных эффектах;
Это означает, что при неэффективно-
сти одного препарата предпочтение
отдается добавлению малой дозы вто-
рого препарата, а не повышению до-
зировки исходного;
проводить полную замену одного
класса препаратов, на другой класс
препаратов: при низком эффекте или
плохой переносимости без увеличения
его дозировки или добавления другого
лекарства.
Рекомендуемые приоритетные
комбинации гипотензивных препа-
ратов
1. Антагонисты рецепторов ангиотен-
зина II + диуретик;
2. Ингибиторы ангиотензинпревраща-
ющего фермента + диуретик;
3. Антагонисты рецепторов ангиотен-
зина II + антагонист кальция;
4. Ингибиторы ангиотензинпревраща-
ющего фермента + антагонист каль-
ция;
5. Антагонист кальция + диуретик.
Неотложные состояния при
артериальной гипертензии
Все ситуации, при которых требуется
в той, или иной степени, быстрое сниже-
ние АД, подразделяют на две большие
группы:
Первая – группа заболеваний и состо-
яний где, требуется экстренное (в те-
чение 1-2 часов) снижение артериаль-
ного давления.
В эту же группу входит осложненный
(с поражением органов-мишеней) ги-
пертонический криз – внезапное (часы)
и значительное повышение АД по отно-
шению к привычному для больного уров-
ню.
Повышение АД ведет к появлению или
усугублению симптомов со стороны ор-
ганов-мишеней:
нестабильной стенокардии;
инфаркту миокарда;
острой левожелудочковой недостаточ-
ности;
расслаивающей аневризме аорты;
эклампсии;
геморрагическому инсульту;
отеку соска зрительного нерва;
при травме или поражении другого ге-
неза центральной нервной системы;
у больных во время операции и в по-
слеоперационном периоде при угрозе
кровотечения и в некоторых др. случа-
ях.
Парентеральные препараты, при-
меняемые для экстренного сниже-
ния артериального давления
Используют парентерально вводимые
препараты – см. Таблицу 2.
нитропрусид натрия (подходит для
большинства случаев резистентной ги-
пертензии);
нитроглицерин (предпочтителен при
ишемии миокарда);
эналаприл (предпочтителен при нали-
чии СН);
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 178 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
эсмолол (предпочтителен при пораже-
ниях ЦНС);
фентоламин (при подозрении на
феохромоцитому);
фуросемид (предпочтилен при гипер-
волемии, острой недостаточности ЛЖ);
магния сульфат (предпочтилен при
эклампсии);
Рекомендации
Во избежание ишемии ЦНС, почек и
миокарда, не следует снижать АД
слишком быстро. САД должно быть
снижено на 25% от исходного уровня за
первые 2 часа, и до 160/100 мм рт. ст. –
в течение последующих 2-6 часов;
В первые два часа от начала гипотен-
зивной терапии, контролируйте АД
каждые 15-30 мин. Дозировку препара-
та подбирают индивидуально. Предпо-
чтение отдают препаратам (при отсут-
ствии противопоказаний) с коротким
периодом полувыведения.
Вторая группа, куда собственно отно-
сятся все остальные случаи повыше-
ния АД, когда оно должно быть нор-
мализовано в течение нескольких ча-
сов.
Само по себе резкое повышение АД,
не сопровождающееся появлением
симптомов со стороны других органов,
требует обязательного, но не столь
неотложного вмешательства.
Оно может купироваться перораль-
ным приемом препаратов с относи-
тельно быстрым действием (бета-
адреноблокаторы, антагонисты кальция
(нифедипин), клонидин, короткодейству-
ющие ингибиторы АПФ, петлевые диуре-
тики, празозин).
Внимание! Парентеральный путь
приема гипотензивных средств
должен быть скорее исключением,
чем правилом.
Пероральные препараты, приме-
няемые для срочного снижения
артериального давления
Несколько типичных примеров таких
назначений:
каптоприл 25-50 мг внутрь. Показан
при умеренном повышении АД у боль-
ных без высокой симпатической актив-
ности;
моксонидин (Физиотенз) 0,4 мг внутрь.
Эффективен при повышении АД у
больных с высокой симпатической
активностью;
нифедипин 10-20 мг сублингвально
(разжевать), при отсутствии эффекта
повторить прием через 30 минут. Пока-
зан при умеренном повышении АД у
больных без высокой симпатической
активности;
пропранолол 40 мг сублингвально
(или принять внутрь и запить стаканом
теплой воды). Показан при сочетании
артериальной гипертензии с тахикар-
дией;
Литература
1. Российское медицинское общество по арте-
риальной гипертонии (РМОАГ)/Всероссийское
научное общество кардиологов (ВНОК). Диагно-
стика и лечение артериальной гипертензии.
Российские рекомендации (четвертый пере-
смотр) // Системные гипертензии. – 2010. – №
3. – С. 5–26.
2. Fleisher, LA, et al., ACC/AHA 2007 Guidelines on
Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for
Noncardiac Surgery: Executive Summary, Circulation,
Oct 23, 2007, 1-26.
Инфекционный эндо-
кардит, эмпирическая
антибактериальная те-
рапия
Инфекционный эндокардит (ИЭ) – это
внутрисосудистая инфекция, при которой
происходит фиксация бактерий на раз-
личных участках эндокарда с формиро-
ванием инфицированных вегетаций –
образований, состоящих из микробных
колоний, тканевого детрита, фибрина,
форменных элементов крови. Что приво-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана