Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 2930 / 5030 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 > Следующая >>>

- 289 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Внимание. При тяжелой гипотермии

центр терморегуляции перестает

работать и самостоятельно паци-

ент согреться не может. Необходи-

мо активное согревание больного.

Наблюдается прогрессивное сниже-

ние уровня сознания. Иногда развивает-

ся делирий.

Четкая корреляция между температу-

рой тела и глубиной комы по шкале Глаз-

го отсутствует. Но при центральной тем-

пературе < 27°C у всех пациентов разви-

вается кома, арефлексия, утрачивается

реакция зрачков на свет.

Снижение уровня антидиуретического

гормона приводят к полиурии (холодовой

диурез) и усиливает гиповолемию.

Дрожание прекращается, резко

уменьшается теплопродукция и снижает-

ся основной обмен. Наблюдается темпе-

ратурозависи-

мое снижение

АД, ЧСС, ЧД до

8-10 в мин. На

электрокардио-

грамме реги-

стрируется си-

нусовая бради-

кардия, удли-

нение интерва-

ла PQ, ком-

плекса QRS,

интервала QT,

инверсия зубца Т, появление зубца U.

Могут развиться мерцательная арит-

мия, атриовентрикулярный узловой ритм,

желудочковая тахикардия. Смещение

сегмента SТ вверх свидетельствует об

опасности фибрилляции сердца [2]. У

большинства пациентов выявляется

синдром ранней реполяризации желу-

дочков, характеризующийся наличием

подъема сегмента ST, точки j, зазубрины

или волны соединения на нисходящей

части зубца R (см. Рис 1).

Основной критерий синдрома – J-

волна, имеет разные названия: "волна

Осборна", "гипотермическая волна" и др.

Первоначально J-волна становится за-

метной в нижних отведениях от конечно-

стей (II, III и aVF) и левых грудных (V5,

V6). По мере снижения центральной

температуры амплитуда ее возрастает.

Прогностические маркеры

Действие гипотермии на человека ин-

дивидуально и непредсказуемо. Описаны

случаи успешной реанимации с хорошим

неврологическим исходом, когда цен-

тральная температура была ниже 14°C.

У большинства же пострадавших та-

кая температура вызывала генерализо-

ванную коагулопатию и быструю гибель.

Следовательно, даже предельно низ-

кие значения центральной температуры

не являются поводом отказываться от

проведения реанимационных мероприя-

тий. Удлинение интервала QT>500 мс и

высокоамплитудная J-волна являются

предикторами фатальных нарушений

ритма.

Признаки клеточного лизиса (гипер-

калиемия >7-10 ммоль/л) и генерализо-

ванная коагулопатия (фибриноген < 0,5

г/л), предполагают неблагоприятный ис-

ход.

Согревание больных в случае

тяжелой гипотермии

Уложите пациента в кровать в горизон-

тальном положении;

Обеспечьте венозный доступ толстой

венозной канюлей – 16-18 G. При необ-

ходимости, рассмотрите возможность

катетеризации центральной вены или

установки внутрикостной иглы;

Оцените необходимость проведения

ИВЛ. Помнить, что риск возникновения

фибрилляции сердца во время интуба-

ции очень высок;

Начните мониторирование стандарт-

ных параметров жизнедеятельности:

АД, пульс, ЭКГ, температура. Пульсок-

симетр, скорее всего, не покажет пле-

тизмограмму из-за выраженного пери-

ферического спазма;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 290 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Проводить оксигенотерапию, повышать

концентрацию кислорода во время ИВЛ

не следует;

Внимание. Тяжелая гипотермия тре-

бует активного согревания больно-

го. И если это не сделать, или сде-

лать неправильно, больной погиб-

нет.

Терапию начните с мероприятий,

направленных на уменьшение теплопо-

терь – укройте конечности, шею и голову

пациента одеялами, оставив открытыми

грудную клетку и лицо.

Конечности пострадавших, как прави-

ло, имеют более низкую температуру, по

сравнению с температурой «ядра».

Попытка согревать больного целиком

может привести к парадоксальному

результату – снижению центральной

температуры и АД за счет перифериче-

ской вазодилатации и усиления притока

холодной крови из конечностей.

Это положение еще более актуально,

если гипотермия сочетается с обморо-

жением конечностей. В таких случаях

наложите на конечность термоизолиру-

ющие повязки и откажитесь от разогре-

вания их в теплой воде (см. стр. 292).

Выберите доступный в Ваших усло-

виях метод согревания пострадавшего.

Точка приложения тепла – грудная клет-

ка больного (одеяла с теплообдувом,

ванная с теплой, 37°C, водой) или внут-

ренняя среда (лаваж теплыми, 37-40°C,

растворами плевральной или брюшной

полости, экстракорпоральное согрева-

ние крови).

Использование лучевых обогревате-

лей, грелок и электрогрелок, электро-

одеял, полотенца, пропитанных теплой

водой, лаваж теплыми растворами же-

лудка – малоэффективные способы со-

гревания, если речь идет о взрослых па-

циентах. Их применяют, если другие спо-

собы согревания недоступны. А также в

тех случаях, когда центральная темпера-

тура не на много ниже 32°C.

В публикациях упоминаются в качестве

эффективных способов согревания паци-

ентов при гипотермии внутривенное вве-

дение теплых растворов и согревание вды-

хаемого воздуха [2]. Абсолютно неясно, на

чем основан оптимизм авторов и откуда

взялись приводимые ими цифры повышения

температуры – 2-3°С/час. Я не стал бы

упоминать об этом, если бы эти утвер-

ждения и рекомендации не кочевали из од-

ной публикации в другую и не сбивали с

толку докторов. Простые термодинамиче-

ские расчеты показывают, что вклад этих

методов в согревание больных исчезающе

мал.

В то же время вводить холодные рас-

творы в/в для устранения гиповолемии, по

понятным причинам, не стоит.

Способ выполнения: пациентам

вводят 1,5-2,5 л 0,9 % раствора натрия

хлорида внутривенно (20 мл/кг массы

тела для детей), нагретого до 43-45°С.

Раствор, если специальные системы по-

догрева отсутствуют, надо вводить мак-

симально быстро. Иначе он просто осты-

нет. Если устройство для подогрева

имеется, устанавливают температуру

42°С.

Для подогрева дыхательной смеси

применяют стандартные увлажнители от

аппаратов ИВЛ. Использовать эти мето-

ды нужно, но рассчитывать, что они смо-

гут внести существенный вклад в ликви-

дацию гипотермии – не стоит.

Рекомендуемая скорость повышения

температуры тела – 1°С/час;

Если такой скорости достигнуть не уда-

ется, начинают согревать всю поверх-

ность тела, а не только грудную клетку;

Активные мероприятия по согреванию

прекращают, когда центральная темпе-

ратура достигла 33-34°С;

Осложнения, связанные с со-

греванием

Согревание вызывает вазодилатацию,

что может привести к резкому сниже-

нию АД или остановке сердца. Гипово-

лемия и гипотония устраняется введе-

нием 0,9 % раствора натрия хлорида.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 291 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Внимание. Катехоламины использу-

ются только по жизненным показа-

ниям – очень высок риск фибрилля-

ции сердца.

Нарушения ритма и проводимости

сердца весьма разнообразны, но

большинство из них проходит после

нормализации температуры. По воз-

можности, старайтесь не назначать

антиритмики, так как их действие в

условиях гипотермии непредсказуемо;

При остановке сердечной деятельности

используют алгоритм СЛР – см. стр.

329 глава Сердечно-легочная реани-

мация.

Литература

1. Emergency Medicine Secrets., Vincent J. Mar-

kovchick, M.D., Peter T Pons, M.D., Katherine A. ,

2010, ISBN 0323071678, 9780323071673

2. Реанимация и интенсивная терапия для прак-

тикующего врача Автор: Радушкевич В.Л., Бар-

ташевич Б.И. Издательство: МИА ISBN: 978-5-

9986-0062-3 Год издания: 2011. Глава 27.

Обморожение

При обморожении от действия низких

температур может пострадать любой

участок тела, но чаще других (приблизи-

тельно, в 90% случаев) страдают верх-

ние и (или) нижние конечности. Ниже

речь пойдет о глубоких обморожениях,

когда ткани подверглись полному замо-

раживанию.

В типичных случаях установление ди-

агноза не представляет сложностей: по-

раженный участок холодный и плотный

на ощупь, белого или воскового цвета.

Кожа обезвожена, после согревания ста-

новится багровой, синей или черной.

Обычно в течение 24-48 часов форми-

руются волдыри с геморрагическим или

серозным содержимым.

Никогда нельзя заранее сказать, чем

закончится лечение. Но в любом случае

глубокие обморожения приводят к ча-

стым ампутациям и стойкой инвалидиза-

ции.

Если больной поступил в ранние сро-

ки после обморожения (до 6 часов), то

существует возможность уменьшить сте-

пень тканевых повреждений, используя

медикаментозную терапию.

В зависимости от механизма возник-

новения, обморожение может сочетаться

с общим переохлаждением, токсическим

и алкогольным опьянением, скелетной

травмой, инсультом, ТЧМТ и многими

другими заболеваниями и состояниями.

В таких случаях часто не представляется

возможным реализовать все возможно-

сти консервативного лечения отмороже-

ний.

В то же время встречаются случаи,

когда можно провести полноценную

профилактику тканевого повреждения.

Поскольку состояние таких больных

не слишком тяжелое, очень часто можно

наблюдать такую картину: пациентов

длительно обследуют в приемном покое.

При этом никакой терапии, кроме, разве

что обезболивания, этим пациентам не

назначается.

Внимание. Нельзя откладывать ме-

роприятия по лечению больных с

обморожениями до «полного» обсле-

дования больного.

Чем дольше ткани находятся в замо-

роженном состоянии, тем хуже отдален-

ный прогноз.

Для получения эффективного лечения и

наблюдения рекомендуется перевод по-

страдавшего в палату интенсивной тера-

пии.

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови;

Электролиты крови (натрий, калий, маг-

ний, хлориды);

Глюкоза крови;

Мочевина, креатинин;

Газы крови, pH, кислотно-основное со-

стояние;

Лактат крови;

Коагулограмма;

Общий анализ мочи;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 292 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Инструментальное исследования

Электрокардиограмма (ЭКГ);

Рентгенография грудной клетки;

Рентгенография или КТ любой части те-

ла, если имеется подозрение на ее по-

вреждение.

Мониторинг

Пульсоксиметрия;

ЭКГ;

Температура тела;

Неинвазивное АД;

Почасовой диурез.

Лечение

Внимание. Если пострадавший по-

ступает в больницу с глубоким об-

морожением, следует как можно

быстрее провести размораживание

замерзших тканей.

Метод размораживания тканей пу-

тем теплоизоляции

В нашей стране наибольшее распро-

странение получил метод, предложен-

ный А. Я. Голомидовым [1]. При этом

способе замороженные ткани теплоизо-

лируются от окружающей среды. Тепло

в пораженный участок приходит с током

крови, а восстановление обменных про-

цессов идет от внутренних слоев ткани к

периферии параллельно улучшению

кровотока.

Обычно повязка формируется следу-

ющим образом: на замороженный уча-

сток без всяких предварительных ма-

нупуляций накладывается свободная

бинтовая повязка. Сверху равномерно

укладывается слой ваты, который фик-

сируется бинтом. Для уменьшения по-

терь жидкости укладывадывается поли-

этилен. Затем – теплоизолятор (шерстя-

ная или синтепоновая ткань и т.д). Про-

водится иммобилизация. Одновременно

проводят мероприятия, направленные на

улучшение периферической перфузии –

вводят вазодилататоры (папаверин, ни-

котиновую кислоту и др) и подогретые до

38-39°С солевые растворы. Теплоизоли-

рующую повязку оставляют до полного

размораживания тканей и восстановле-

ния кровотока.

Размораживание переохлажденных

конечностей методом наложения термо-

изолирующих повязок хорошо подходит

для оказания первой помощи, во время

транспортировки пораженных, так как

надежно защищает от повторного замер-

зания, высыхания и механического по-

вреждения.

И в стационаре, если обморожение

сочетается с глубокой гипотермией (цен-

тральная температура пациента < 32°С)

– см. объяснение стр. 290.

Традиционный метод разморажи-

вания тканей

Но в подавляющем большинстве

случаев на стационарном этапе помощи,

на мой взгляд, основным способом раз-

мораживания тканей должен стать тра-

диционный метод, когда замороженный

участок помещают в теплую воду на 20-

40 минут.

И вот почему. При быстром охлажде-

нии тканей в первую очередь замерзает

внеклеточная жидкость (при -0,6°С), где

образуются мелкие кристаллы льда. При

этом часть клеток, за счет повышения

осмолярности, не замерзают даже при

-15°С.

При медленном согревании, как это

происходит при согревании конечности

воздухом, в холодной воде, или при ис-

пользовании теплоизолирующих повязок,

мелкие кристаллы не тают сразу, а пре-

образуются в крупные (система кристал-

литов стремится к уменьшению поверх-

ностной энергии), механически повре-

ждая клетки.

Быстрое согревание теплой водой

позволяет избежать или уменьшить фазу

образования крупных кристаллов. В то

же время попытка увеличить скорость

размораживания путем повышения тем-

пературы, увеличивает степень клеточ-

ного повреждения.

Внимание. Температура воды в те-

чение всего периода размораживания

должна поддерживаться в пределах

37-40°С.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 293 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Из-за развития болевого синдрома в

период восстановления чувствительно-

сти (при температуре, приблизительно,

10°С), больной будет пытаться прекра-

тить процесс размораживания. Убедите

его не делать это, введите анальгетик.

Внимание. Процесс размораживания

не должен прерываться до полного

согревания конечности [2].

После согревания наложите свобод-

ную бинтовую повязку. В случае обморо-

жения конечностей обязательно отдели-

те марлевой повязкой пальцы между со-

бой. Иммобилизуйте пораженную конеч-

ность при помощи гипсовой лангеты.

Внимание. Всегда используйте

только предложенные в этом разде-

ле способы размораживания тканей.

Другие, часто рекомендуемые в нашей

литературе способы (инфракрасные из-

лучатели, СВЧ и УВЧ, «синие лампы»,

грелки, теплый воздух, растирание спир-

том, холодная вода и многие другие)

приводят к непредсказуемым результа-

там.

Обезболивание

Размораживание сопровождается вы-

раженной болезненностью. Наркотиче-

ские анальгетики наиболее эффективно

купируют боль (морфин и др.), их стоит

назначить, как только процедура размо-

раживания начнется.

Профилактика и лечение

тромбозов

Нестероидные противовоспали-

тельные средства

Восстановление перфузии в ишеми-

зированных и поврежденных тканях со-

провождается усилением свободноради-

кального окисления, активацией нейтро-

филов. Что в свою очередь приводит к

активации цикла арахидоновой кислоты

и выходу из клеток ее продуктов. Проста-

гландин F2a (PGF2a) и тромбоксан A2

(TXA2) вызывает агрегацию тромбоцитов

и тромбоз капилляров. В зависимости от

степени капиллярного повреждения,

процесс заканчивается: или сосудистым

восстановлением с растворением сгуст-

ков. Или тромбозом сосудов, с последу-

ющей ишемией, некрозом и гангреной

тканей.

По сути, используются те же под-

ходы, как и при консервативном лече-

нии артериальных тромбозов другой

локализации.

Приведенные ниже группы препаратов

показали свою наибольшую эффектив-

ность в случае их применения в первые

6 часов после размораживания.

И, вероятно, сохраняют определенную

эффективность при назначении их в пер-

вые сутки. Очевидно, что должны учиты-

ваться противопоказания при их назна-

чении. И особенно осторожно надо под-

ходить к назначению тромболитиков –

см. стр. 132.

Самые доступные и относительно

безопасные в применении ингибиторы

TXA2 – нестероидные противовоспали-

тельные средства (НПВС). Все рекомен-

дуемы ниже препараты желательно

назначить до начала размораживания.

Ибупрофен и ацетилсалициловую кис-

лоту используют в дозах 300-500 мг для

профилактики обморожений.

Наиболее изучены: ибупрофен по 400-

600 мг 3-4 раза в день в течение 3-5

дней. Ацетилсалициловая кислота по

300-500 мг 1 раз в день, некоторые авто-

ры рекомендуют продолжать курс до мо-

мента выписки больного из стационара.

Кетопрофен (Кетонал) обладает выра-

женным противовоспалительным и

анальгезирующим действием. Внутри-

венно – инфузия 100-200 мг в 100 мл фи-

зиологического раствора натрия хлорида

в течение 0,5-1 часа каждые 8 часов, в

течение 1-3 суток;

Внимание. Метамизол (Анальгин),

парацетамол обладают низкой про-

тивовоспалительной, дезагрегаци-

онной активностью и не должны

назначаться вместо рекомендуемых

выше НПВС.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 294 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Тромболитики

Тромболитики назначаются с целью

ликвидировать или уменьшить степень

сосудистых микротромбозов. Алтеплаза

– тканевой активатор плазминогена

(ТАП), tPA) – наиболее применяемый для

лечения отморожений препарат. Не су-

ществует общепринятой схемы введения

препарата, но чаще используется эта:

болюс 0,15 мг /кг с последующей инфу-

зией со скоростью 0,15 мг/кг/ ч в течение

6 часов до максимальной дозы 100 мг.

Стрептокиназа – возможно, несколько

уступает современным тромболитикам

по эффективности и безопасности при-

менения, но стоимость ее, по сравнению

с другими препаратами этой группы, не-

высока. Эффективность ее применения

при отморожениях малоизучена. Мето-

дика внутривенного введения стрептоки-

назы. При отсутствии противопоказаний

ввести в/в 1,5 млн. МЕ стрептокиназы в

течение 60 мин;

Введение нефракционированного

или низкомолекулярного гепарина

Одновременно с введением ТАП, и

после окончания инфузии стрептокина-

зы, назначается введение нефракциони-

рованного или низкомолекулярного гепа-

рина. В зависимости от ситуации, выби-

рают один из вариантов:

Фондапаринукс, синтетический ингиби-

тор Xa фактора, демонстрирует лучший

профиль эффективность/безопасность.

Вводят в/в 2,5 мг до начала введения

тромболитика. В последующем вводят в

дозе 2,5 мг 1 раз в сутки в течение 3-5

дней;

Эноксапарин (Клексан) 30 мг в/в за 15

минут до введения тромболитика. Затем

по 0,75-1 мг/кг подкожно через 12 часов в

течение 3-5 дней;

Гепарин вводят в/в болюсом 5000 ЕД, а

затем инфузия со скоростью 1000-1200

ЕД/час в течение 24-48 часов (поддер-

жания АЧТВ выше нормы в 1,5-2,5 раза).

Затем гепарин по 5000 ЕД три раза в сут-

ки в течение 5-7 дней с контролем АЧТВ.

Антиагреганты

Илопрост – антиагрегантное средство,

аналог простациклина PGI2. Подавляет

агрегацию, адгезию и активацию тромбо-

цитов; вызывает дилатацию артериол и

венул, снижает повышенную сосудистую

проницаемость, активирует фибринолиз,

подавляет адгезию и миграцию лейкоци-

тов после повреждения эндотелия,

уменьшает образование свободных ра-

дикалов кислорода. Илопрост при тяже-

лых обморожениях вводился в/в со ско-

ростью 0,5-2 нг/кг/мин в течение 6 часов

и показал весьма обнадеживающие ре-

зультаты [3]. К сожалению, стоимость

препарата чрезвычайно высока.

«Традиционные» препараты

Часто назначаемые при обморожени-

ях препараты, но их эффективность, в

плане улучшения исходов, неизвестна.

Рекомендуются для этих целей исполь-

зовать десятки препаратов разных групп.

Мы чаще используем:

Пентоксифиллин ингибирует агрега-

цию тромбоцитов и улучшает микро-

циркуляцию в зонах нарушенного кро-

вообращения. Вводится в/в капельно,

или шприцевым дозатором, по 200-300

мг 2 раза в сутки. Скорость введения –

100 мг/час. Длительность применения

3-5 суток;

Ксантинола никотинат сочетает свой-

ства лекарственных средств группы

теофиллина и никотиновой кислоты:

оказывает антиагрегантное действие,

расширяет периферические сосуды,

улучшает коллатеральное кровообра-

щение. Вводится в/в капельно, или

шприцевым дозатором, по 1,5 г (10 мл

15% раствора) 3 раза в сутки. Скорость

введения – 500 мг/час. Длительность

применения 3-5 суток. Если в/в введе-

ние недоступно, внутрь, после еды, по

300-600 мг 3 раза в день;

Другие методы лечения:

Гиповолемия и дегидратация у этих

больных встречается часто. Для лече-

ния используются солевые сбаланси-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 295 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

рованные растворы (р-р Рингера-

лактат, Стерофундин изотонический и

др.).

Теоретически, инфузия 200 мл 7,5%

раствора натрия хлорида, проводимая

одновременно с процедурой размора-

живания, должна не только улучшить

перфузию, но и повысить осмолярность

во внеклеточном секторе, тем самым

немного снижая вероятность образова-

ния крупных кристаллов льда из мел-

ких;

Антибиотики следует назначить, если

есть какие-либо признаки инфекции;

Для уменьшения отека придайте пора-

женной конечности приподнятое, по от-

ношению к уровню сердца, положение;

Все пузыри с не геморрагическим со-

держимым должны быть вскрыты – их

жидкость содержит высокие концентра-

ции простагландина F2a (PGF2a) и

тромбоксана A2 (TXA2);

Сеансы гипербарической оксигенации;

Профилактика столбняка – см. стр. 471.

Литература

1. Голомидов А.Я. О профилактике и лечении

отморожений // Вестник хирургии, 1958, с. 126-

134

2. State of Alaska Cold-Injury Guidelines. Rev 11/03.

www.chems.alaska.gov

3. Cauchy E, Cheguillaume B: A controlled trial of a

prostacyclin and rt-PA in the treatment of severe

frostbite. N Engl J Med 2011; 364:189-190

Нефатальное утопление

Нефатальныое утопление (НУ) – дол-

госрочное или временное выживание

пациента после гибели от удушения или

потери сознания вследствие его погру-

жения в жидкую среду. Чаще всего жид-

кой средой служит вода.

Различают: «сухое НУ» – когда вода

вследствие ларингоспазма не проникла в

легкие. И «мокрое НУ» – когда вода в

легкие проникает, что и наблюдается в

подавляющем большинстве случаев [1].

Нефатальное утопление сопровождается

высокой инвалидностью и смертностью.

Внимание. Даже если больной посту-

пает в стационар после нефаталь-

ного утопления в стабильном со-

стоянии и ясном сознании, он должен

наблюдаться в палате интенсивной

терапии, по крайней мере, в течение

суток.

Вода, попавшая в легкие, вызывает

вазоспазм, бронхоспазм и ателектаз

альвеол за счет разрушения сурфактан-

та. Понятно, что при этом резко наруша-

ется вентиляционно/перфузионное соот-

ношение и происходит значительный

сброс крови через капиллярную сеть

невентилируемых альвеол. Легочная ги-

пертензия может привести к развитию

правожелудочковой недостаточности.

Было показано, что попадание в лег-

кие всего 1-3 мл/кг жидкости приводит к

значительной гипоксемии [2]. Если

несчастный случай произошел в бас-

сейне, то антисептик, содержащейся в

воде (обычно, хлор), может вызвать раз-

витие токсического пневмонита.

Тяжесть гипоксемии зависит от степе-

ни легочного поражения. Крайне тяжелая

– острый респираторный дистресс-

синдром (ОРДС).

После спасения больного гипоксемия

не только ни исчезает, но и может про-

грессировать. Иногда стремительно. От-

метим, что повреждение альвеоло-

капиллярной мембраны при НУ не столь

выражено, как, например, при сепсисе.

При благоприятном течении заболе-

вания и правильной терапии гипоксемия

у большинства пораженных регрессирует

за 2-5 суток. Крайне редко причиной ас-

фиксии служат рвотные массы, ил, песок.

Мы знаем, что пресная вода гипото-

нична по отношению к плазме, и во вре-

мя утопления она через альвеолярно –

капиллярную мембрану быстро поступа-

ет в сосудистое русло, вызывая гиперво-

лемию и снижение осмолярности.

А при утоплении в морской воде, ко-

торая является гиперосмолярной, жид-

кость из сосудистого русла, наоборот,

перераспределяется в альвеолы, приво-

дя к гиповолемии.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 296 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Но учитывая, что даже при утоплени-

ях, закончившихся смертью пациента

(взрослые пострадавшие), количество

аспирируемой воды в легких не превы-

сило 6-8 мл/кг, маловероятно, чтобы

столь малый объем мог существенно

увеличить или уменьшить ОЦК [2]. И вы-

звать тяжелый гемолиз, который бы по-

требовал специального лечения – если

речь идет об утоплении в пресной воде.

Внимание. Нет необходимости реа-

лизовывать какой-то особый алго-

ритм оказания помощи при нефа-

тальном утоплении в зависимости

от осмолярности воды.

Гипотония часто развивается у боль-

ных, переживших утопление. Наиболее

частые причины:

Гиповолемия вследствие капиллярной

утечки;

Вазодилатация – как проявление ре-

перфузионного синдрома;

Правожелудочковая недостаточность

вследствие легочной гипертензии;

Разнообразные нарушения ритма

сердца.

Безусловно, наиболее тяжелым

осложнением утопления, максимально

влияющим на долгосрочный прогноз, яв-

ляется гипоксическое поражение го-

ловного мозга.

После того, как утопающий потерял

сознание, необратимые повреждения

мозга обычно развиваются уже через 4-6

минут. Даже если утопление произошло

в очень холодной воде, гипотермия у

взрослых людей не успевает развить-

ся. Только очень маленькие дети, или

если до утопления взрослый человек или

ребенок длительно находились в холод-

ной воде, пострадавший может избежать

серьезных неврологических осложнений

и после упомянутого выше срока.

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови;

Электролиты крови (натрий, калий, маг-

ний, хлориды);

Глюкоза крови;

Свободный гемоглобин;

Мочевина, креатинин крови;

Газы крови, pH, кислотно-основное со-

стояние;

Лактат крови;

Коагулограмма;

Общий анализ мочи;

Кровь и моча на алкоголь и яды.

Инструментальные исследования

Электрокардиограмма (ЭКГ);

Рентгенография грудной клетки;

Рентгенография шейного отдела позво-

ночника;

КТ или МРТ у больных с потерей созна-

ния и (или) при изменѐнном психическом

статусе;

Рентгенография или КТ любой части те-

ла, если имеется подозрение на ее по-

вреждение.

Мониторинг

Пульсоксиметрия;

ЭКГ;

Температура тела;

Неинвазивное АД.

Лечение

Обеспечение оптимальной оксиге-

нации крови

Если у пациента с сохраненным со-

знанием имеются признаки гипоксемии

(SpO

<92%, PaO

< 80 мм рт. ст.), назна-

чаем ингаляцию кислорода через лице-

вую маску или назальные катетеры. Из-

меняя скорость подачи кислорода, пыта-

емся обеспечить оптимальные парамет-

ры сатурации крови – SpO

должна быть

>92% и < 98%.

Внимание. В течение всего периода

лечения больного старайтесь не до-

пускать гипероксемии (SpO

>98%) и

используйте минимально приемле-

мую концентрацию кислорода во

вдыхаемой газовой смеси (FiO

). Так

как повышенное содержание кисло-

рода в дыхательных смесях усили-

вает ателектазирование альвеол.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 297 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Если гипоксемия и одышка не устра-

няется ингаляцией кислорода, исполь-

зуйте неинвазивную ИВЛ в режиме

SPAP, BiPAP. Или традиционную ИВЛ,

используя низкие дыхательные объемы,

ограниченное давления на вдохе и опти-

мальное давление в конце выдоха – см.

лечение ОРДС стр. 211.

Экстракорпоральная мембранная ок-

сигенации (ЭКМО) может быть примене-

на, если есть вероятность восстановле-

ния неврологических функций у пациен-

та, а традиционная ИВЛ не обеспечивает

приемлемый уровень оксигенации.

Внимание. Если сознание больного

нарушено, интубация трахеи и про-

ведение ИВЛ показаны практически

во всех случаях.

В момент поступления больного в от-

деление, мы точно не знаем, чем обу-

словлено угнетение его сознания: гипо-

ксическим повреждением мозга, или

иными причинами. Значительная часть

больных на момент утопления находятся

в состоянии алкогольного или наркотиче-

ского опьянения, что также следует учи-

тывать при проведении интенсивной те-

рапии.

Травма шейного отдела позвоночни-

ка, полученная во время купания в водо-

емах – одна из самых частых причин

утопления. Черепно-мозговая травма,

острые нарушения мозгового кровооб-

ращения, сахарный диабет, эпилепсия,

нарушения ритма сердца также доста-

точно часто сочетаются и (или) предше-

ствуют утоплению.

Гипоксическое повреждение мозга

При гипоксическом повреждении мозга

проводится терапия, направленная на

предупреждение вторичного поврежде-

ния мозга – см. главу «Ведение больных

после сердечно-легочной реанимации»,

стр. 336.

Через 24 часа седацию кратковремен-

но прерывают и оценивают глубину комы

по шкале Глазго. Если у больного созна-

ние к этому времени не восстановилось,

следует предполагать плохой неврологи-

ческий прогноз.

Отек мозга и повышение ВЧД встре-

чается часто при тяжелом ишемическом

поражении мозга. К сожалению, исполь-

зование осмотерапии (маннитол, гипер-

тонические растворы натрия хлорида),

барбитуратов, кортикостероидов и кон-

троля ВЧД не улучшило исходы. Рас-

сматривается возможность применения

терапевтической гипотермии (см. стр.

338).

Инфузионная терапия

Избыток воды нежелателен, так как

может усилить отек мозга и легких. Для

поддержания гемодинамики на опти-

мальном уровне используют сбаланси-

рованные солевые растворы (р-р Ринге-

ра-лактат, Стерофундин изотонический и

др.). При стойкой гипотензия может по-

требоваться применение инотропной

поддержки допамином или эпинефри-

ном (Адреналином).

Тяжелые электролитные нарушения

встречаются редко, ацидоз ликвидирует-

ся самостоятельно после коррекции ОЦК

и оксигенации.

Бронхоспазм

При бронхоспазме: сальбутамол –

селективный агонист бета 2 – адреноре-

цепторов.

Способ применения: с помощью небу-

лайзера; небула (от слова «небула» –

туман) по 2,5 мл, содержащая 2,5 мг

сальбутамола в физиологическом рас-

творе. Назначаются 1-2 небулы (2,5-5,0

мг) на ингаляцию в неразбавленном ви-

де. Если улучшения не наступает, про-

водят повторные ингаляции – 2,5 мг че-

рез 20 мин.

Беродуал – 1 мл (20 капель) раствора

для ингаляций содержит 500 мкг фено-

терола гидробромида и 250 мкг ипратро-

пия бромида. Ингалируют 1 мл (20 ка-

пель) беродуала в 3-4 мл физиологиче-

ского раствора, в течение 5-10 мин, до

полного использования раствора.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 298 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

При отсутствии небулайзера исполь-

зуют дозированные аэрозольные бета-

2-агонисты короткого действия – саль-

бутамол (1 доза – 100 мкг), фенотерол

гидробромид (1 доза – 200 мкг). Однако,

если сознание пациента нарушено, ими

пользоваться неудобно.

Гипотермия

Гипотермия может усугублять бради-

кардию, ацидоз и гипоксемию. В то же

время при церебральных поражениях

рассматривают возможность проведения

терапевтической гипотермии (32-34°C) –

см. стр. 338.

К активному согреванию больного

прибегают, если нет признаков пораже-

ния мозга. Для уменьшения озноба и

дрожи используют введение магния

сульфата 25% – 10,0 в/в, наркотических

анальгетиков (промедол, морфин).

Антибактериальная терапия

При попадании воды в дыхательные

пути, существует риск инфицирования

легких и развития пневмонии. Чаще

назначают цефалоспорины 3 поколения.

Например, цефтриаксон 1 г. в/в 2 раза в

сутки.

Литература

1. Golden FS, Tipton MJ, Scott RC. Immersion, near-

drowning and drowning. Br J Anaesth 1997; 79:214.

2. Drowning . Author: Suzanne Moore Shepherd, MD,

http://emedicine.medscape.com

Почечная колика

Почечная колика (ПК) развивается

вследствие острого нарушения оттока

мочи по верхним мочевым путям – ча-

шечно-лоханочной системы почки и мо-

четочнику. Хотя мы часто ассоциируем

ПК с мочекаменной болезнью, причины

нарушения оттока мочи могут быть са-

мые различные: воспаление, опухолевый

процесс, папиллярный некроз и др.

В ответ на повышение внутри почеч-

ного давления, интерстициальные клетки

мозгового слоя почки выделяют проста-

гландин Е2, который в свою очередь

увеличивает почечный кровоток для

поддержания скорости клубочковой

фильтрации. Что ведет к дальнейшему

росту внутрилоханочного давления и

развитию болевого синдрома. Растяже-

ние верхних мочевых путей стимулирует

сокращение гладких мышечных волокон

мочеточника, которые будут усиленно

перестальтировать для продвижения

препятствия, вызвавшего обтурацию.

Эти длительные сокращение мышц при-

водят к накоплению молочной кислоты,

стимулирующей болевые рецепторы.

Почечная колика характеризуется

острой, труднопереносимой болью в об-

ласти почек. Боль может иррадиировать

в спину, в паховую, подвздошную об-

ласть, заставляет пациента метаться,

менять положение тела.

В большинстве случаев боли сопро-

вождаются тошнотой и рвотой, что дела-

ет невозможным энтеральный прием ме-

дикаментов, а в некоторых случаях при-

водит к значительной дегидратации па-

циента. Также характерно сочетание бо-

ли с позывами к мочеиспусканию и мак-

рогематурия.

Неотложное лечение

Обезболивание

Внимание. Диагностическим проце-

дурам должна предшествовать лик-

видация или уменьшение болевого

синдрома.

Большинство специалистов считают,

что если нет противопоказаний, лучшим

вариантом стартовой терапии является

применение нестероидных противовос-

палительных средств (НПВС) [1]. Их эф-

фективность связана с торможением

синтеза простагландина E2 в почках, что

способствует уменьшению почечного

кровотока и снижению выработки мочи и

внутрилоханочного давления.

За счет противовоспалительного дей-

ствия НПВС уменьшают отек в зоне ок-

клюзии. По сравнению с наркотическими

анальгетиками они реже вызывают тош-

ноту и рвоту, не угнетают дыхания. Но

есть определенная проблема – мал вы-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

<<< < Предыдущая 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 2930 / 5030 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2962_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2970_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2971_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2979_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2985_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб2Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_2988_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf