Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 4142 / 5042 43 44 45 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

- 409 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

кладываем валик под правую ягодицу

или наклон стола влево 10-15 градусов;

Проводим профилактику синдрома

Мендельсона (аспирационного пнев-

монита). Внутривенно вводим блока-

торы H

-гистаминовых рецепторов

(например, ранитидин). Из-за недостат-

ка времени это не всегда эффективно –

для того, чтобы препарат оказал свое

действие и эффективно снизил кислот-

ность желудочного сока, требуется 1-2

часа. Но препарат все равно следует

ввести. Если состояние больной поз-

воляет, непосредственно перед прове-

дением анестезии дают выпить 30 мл

0,3 М натрия цитрата или 50 мл кон-

серванта для крови (например, Глюги-

цира), содержащего в своем составе

натрия цитрат. При отсутствии пере-

численных препаратов назначают

внутрь 50 мл 4% гидрокарбоната

натрия;

Быстрая последовательная ин-

дукция

Быстрая последовательная индукция

(Rapid Sequence Induction – RSI), приме-

нительно к акушерству, при проведении

общей анестезии должна быть выполне-

на во всех случаях, когда это возмож-

но.

Ее применение позволяет снизить

риск аспирации во время проведения

интубации. Процедура стандартизирова-

на, при ее выполнении желательно обой-

тись без всяких «рацпреложений», кото-

рые столь широко представлены в оте-

чественных рекомендациях. Учитывая,

что не все практические врачи владеют

этим крайне важным для безопасности

пациента приемом, приводим его описа-

ние:

Внимание. Премедикация не назнача-

ется.

Преоксигенация: больной в течение 3

минут дышит чистым кислородом через

плотно наложенную маску при потоке

6-8 л/мин. Когда времени недостаточно

– плотно накладываем маску и просим

больного сделать три глубоких вдоха

чистым кислородом. Сразу оговоримся,

что применительно к акушерской прак-

тике, преоксигенацию следует исполь-

зовать в 100% случаев при любой об-

щей анестезии. Если больная дышит

атмосферным воздухом, то прекраще-

ние вентиляции приводит к снижению

сатурации крови до 75% приблизитель-

но за одну минуту. Преоксигенация

позволяет увеличить этот срок до не-

скольких (3-5) минут.

Внимание. Держать маску во время

проведения преоксигенации на неко-

тором расстоянии от лица паци-

ентки – грубая ошибка и дискреди-

тация метода RSI.

Введение анестетика: препарат вы-

бирается в зависимости от ситуации.

Если имеется гипотония и при призна-

ках значительной кровопотери – кета-

мин в/в 1-1,5 мг/кг. При стабильном со-

стоянии пациентки – пропофол в/в 2-3

мг/кг, или тиопентал натрия 4-6 мг/кг;

С момента введения анестетика сестра

начинает выполнять прием Селлика. И

прекращают только после прове-

денной интубации и раздувания

манжетки;

Введение миорелаксанта. Сразу по-

сле введения внутривенного анестети-

ка и утраты сознания пациенткой (вы-

бор анестетика и его доза в зависимо-

сти от ситуации), вводят 80-120 мг (1,5

мг/кг) сукцинилхолина. В некоторых

случаях сукцинилхолин удобнее вво-

дить в одном шприце с пропофолом.

Внимание. Другие релаксанты ис-

пользуются, только если к введению

сукцинилхолина есть противопока-

зания – например, аллергия, тяжелая

гиперкалиемия, гемипарез, ожоги и

т.д;

После прекращения самостоятельного

дыхания (приблизительно через 40-60

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 410 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

сек) производится интубация трахеи и

быстро раздувается манжетка. Во всех

случаях мы рекомендуем при проведе-

нии интубации использовать стилет,

это увеличивает вероятность интуба-

ции трахеи с первой попытки.

Внимание. Вспомогательную венти-

ляцию через маску во время индукции

не проводить.

Если сознание у пациентки отсутству-

ет и показатели гемодинамики крити-

ческие, можно, не проводя индукции,

сразу ввести сукцинилхолин в дозе 2

мг/кг и выполнить интубацию. Дело в

том, что в условиях, когда кровопоте-

ря > 35 – 50% ОЦК, любой анестетик,

и в том числе кетамин, вызывает рез-

кое, иногда фатальное, снижение АД;

Если состояние больной агональное,

или пациентка находится в атоничной

коме, интубация трахеи производится

без всяких медикаментозных средств;

Иногда трубку не удается провести в

трахею. Тогда сестре дается команда

кратковременно прекратить выполне-

ние приема Селлика. После проведе-

ния трубки и раздувания манжетки,

выполнение приема Селлика прекра-

щают. Подключают респиратор и

начинают ИВЛ. Особое внимание

уделите надежности фиксации трубки

– возможно, она будет использовать-

ся в течение длительного времени;

Если не удается провести интуба-

цию трахеи

Этот раздел написан только для тех

врачей, у кого нет специальных приспо-

соблений для проведения трудной ин-

тубации, нет достаточного опыта, как

вести в подобной ситуации, нет опыт-

ных коллег рядом, а время для приня-

тия решения крайне ограничено.

Рекомендация: не ломайте зубы

больной, не делайте попыток инту-

бации вслепую, не рвите ларин-

госкопом слизистую ротоглотки, а

сразу установите ларингеальную

маску нужного размера и выполняй-

те прием Селлика.

И продолжайте анестезию, приподняв

головной конец стола (положение

Фовлера), вентилируя пациентку через

ларингеальную маску.

Внимание. Обязательное условие для

реализации этой рекомендации –

проведенная в полном объеме про-

филактика аспирационного пневмо-

нита.

Если Вы провели предварительную

профилактику аспирационного пневмо-

нита, риск развития синдрома Мендель-

сона минимален.

А вот в случае безуспешных попыток

интубации, которые практически всегда

заканчиваются кровотечением, очень

легко потерять больного.

Понятно, что этот совет противоречит

канонам акушерской анестезиологии. И

что не надо им злоупотреблять – это экс-

тремальный вариант анестезии в слож-

ной ситуации. Но еще нескоро

GlideScope будут рабочим инструментом

в наших отделениях, а не экзотикой, ко-

торую мы видим на картинках рекламных

буклетов.

Внимание. Пользоваться ларинге-

альной маской вы должны научиться

заранее.

Основной период анестезии

До извлечения плода:

В случае гипотонии, нестабильной

гемодинамики, анестезию обычно под-

держивают дробным введением неболь-

ших доз кетамина и наркотических

анальгетиков.

При стабильной гемодинамике ис-

пользуем 50-60 % смесь закиси азота,

кислорода и любого из фторсодержащих

анестетиков в концентрации 0,5-0,7 МАК:

0,5 об % галотан; изофлуран 1 об%; се-

вофлуран 1,5 об%. Если закись азота не

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 411 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

используется, то концентрация ингали-

руемых анестетиков должна быть около

1 МАК. Напомним МАК у молодых небе-

ременных пациентов: галотан – 0,72

об%, изофлуран – 1,28 об%, севофлуран

– 2,6 об%;

После извлечения плода

Если гемодинамика пациента остается

нестабильной, можно ограничиться вве-

дением наркотических анальгетиков в

сочетании с небольшими дозами кета-

мина, оксибутирата натрия.

Если состояние стабильное, исполь-

зуется упомянутые выше газообразные

анестетики в дозе приблизительно 0,5

МАК, если используется закись азота,

или в более высокой концентрации, если

закись азота не используется.

Вводится фетанил в средних дозиров-

ках, обычно 200-300 мкг за операцию и

недеполяризующий миорелаксант.

Газоток и вентиляция во время ане-

стезии

При отсутствии абсорбера, суммарный

газоток на выходе из ротаметрического

блока наркозного аппарата должен

быть не менее 8 л/мин;

При наличии абсорбера, но при отсут-

ствии капнографа – газоток должен

быть не менее 3 л/мин;

При наличии капнографа и соответ-

ствующего наркозного аппарата: газо-

ток до извлечения плода 3 л/мин, после

извлечения – 1-2 л/мин;

Дыхательный объем устанавливают из

расчета 6-8 мл на 1 кг массы тела; ЧД –

14-16 в мин, ПДКВ 3-5 см вод. ст;

Если есть возможность проведения

капнографии, то до извлечения плода

PetСO

поддерживают в пределах 32-

36 мм рт. ст. После извлечения – 34-40

мм рт. ст.

Прекращение анестезии

Если кровотечение остановлено, гемо-

динамика пациентки стабильная, нет

других противопоказаний к прекращению

операции, больная после восстановле-

ние самостоятельного дыхания и созна-

ния, может быть экстубирована.

Внимание. Декураризация должна

проводиться во всех случаях, если к

ней нет противопоказаний.

И не имеет значения, какой мышеч-

ный релаксант использовался при про-

ведении анестезии. Замечу, что ни один

клинический метод контроля восста-

новления мышечного тонуса, не ис-

ключает наличия остаточного мышечного

блока у пациентки [7].

Обратите внимание, что неостигмин

(Прозерин) должен быть назначен в ре-

комендованных для этих целей дозиров-

ках: 0,04-0,06 мг/кг в/в медленно. Для

устранения мускариновых эффектов

(слюнотечение, бронхорея и др.), непо-

средственно перед его введением

назначается атропин. Для удобства

применения, 1мг атропина сульфата

(0,1% – 1 мл) можно смешать в шприце с

неостигмином – химического взаимодей-

ствия не происходит.

Если имеется большой избыток де-

нежных средств, для устранения оста-

точного действия релаксантов аминосте-

роидного типа (рокурония и векурония),

можно использовать сугаммадекс

(Брайдан). В этом случае вводить атро-

пин нет необходимости.

Продленная ИВЛ

Для пациенток с кровотечением, оте-

чественные рекомендации предлагают

следующие показания для продленной

ИВЛ [5,6]:

При нестабильной гемодинамике с тен-

денцией к артериальной гипотонии

(САД≤ 90 мм рт. ст., необходимость

введения вазопрессоров) – недоста-

точным восполнением ОЦК;

Продолжающемся кровотечении;

Уровне гемоглобина менее 70 г/л и

необходимости продолжения гемот-

рансфузии;

Сатурации смешанной венозной крови

менее 70%;

Сохраняющейся коагулопатии (МНО и

АПТВ более чем в 1,5 раза больше

нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, ко-

личество тромбоцитов менее 50×10

/л)

и необходимости проведения замести-

тельной терапии.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 412 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

От себя добавлю, что существуют

еще два не вполне научных правила,

которые, однако, не стоит нарушать:

ИВЛ не должна прекращаться до конца

переливания крови, а если использо-

валась значительные объемы крови

или эритроцитарной массы больших

сроков хранения (более 3 суток), то

ИВЛ стоит продлить, по крайней мере,

на 12-24 часа;

Экстубировать больную надо в утрен-

нее или дневное время (но не вечером

или ночью).

Применение утеротоников

Как правило, введение утеротоников

проводится согласно рекомендаций аку-

шеров-гинекологов. Длительная инфузия

окситоцина в послеоперационном перио-

де позволяет значительно снизить веро-

ятность возникновения послеродовых

атонических кровотечений.

Наиболее часто применяемые для этих

целей препараты и схемы введения:

Окситоцин 5 ЕД в/в медленно, при

необходимости, введение можно по-

вторить в той же дозе. Последующая

в/в инфузия 10 ЕД /час в течение 4 ча-

сов;

Метилэргометрин при введении часто

вызывает тошноту, рвоту и может

спровоцировать тяжелую гипертензию,

поэтому он противопоказан при пре-

эклампсии. Вводят в/в медленно 0,1

мг, или в/м 0,2 мг;

Простагландина F2 альфа динопрост

(Энзапрост) назначают внутривенно ка-

пельно, предварительно раствoрив

0,005 г препарата в 500 мл изотониче-

ского раствора натрия хлорида. Введе-

ние может сопровождаться развитием

гипертензии, легочной гипертензии,

бронхоспазма. С максимальной осто-

рожностью применять у больных с

бронхиальной астмой;

Мизопростол, аналог простагландина

Е1, в дозе 800 мкг назначается внутрь,

или под язык, или ректально. Усилива-

ет эффекты других утеротоников;

Литература

1. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и

синдромы. – М.: Медицина, 1988. – 528 с.

2. Вартанов В.Я., Шифман Е.М., Линѐва О.И, Ху-

торская Н.Н. Интенсивная терапия при острой

кровопотере в акушерской практике. – Тольят-

ти, 1997.- 41с.

3. Shakur H, Elbourne D, Gulmezoglu M, et al. (2010)

The WOMAN Trial (World Maternal Antifibrinolytic

Trial): tranexamic acid for the treatment of postpartum

haemorrhage: an international randomised, double

blind placebo controlled trial. Trials 11:40.

4. Е.М. Шифман, А.В. Куликов, С.Р. Беломестнов.

Интенсивная терапия и анестезия при кровопо-

тере в акушерстве. 2012 г. Проект клинических

рекомендаций.

http://www.arfpoint.ru/materials/forum1/

5.Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И. - Интенсивная

терапия. Национальное руководство. Том 2.

2011, Глава 11.2 А.М. Штабницкий Интенсивная

терапия при массивных акушерских кровотече-

ниях.

6. Куликов А.В., Мартиросян С.В., Обоскалова

Т.А. Протокол неотложной помощи при крово-

течении в акушерстве. 2010 г.

http://medznate.ru/docs/index-79179.html

7. Miller RD, Ward TA: Monitoring and Pharmacologic

Reversal of a Nondepolarizing Neuromuscular Block-

ade Should Be Routine. Anest Analg; 2010, 111:3-5.

Коагулопатические кро-

вотечения и ДВС-

синдром

Уже начиная со II триместра беремен-

ности отмечается увеличение уровня и

активности прокоагулянтов (фибриноген,

VII, X, XII факторы), тромбоцитов, начи-

нает снижаться антикоагулянтный потен-

циал крови.

Эти изменения в организме матери

направлены на уменьшение кровопотери

во время родов [1,2]. Но за все надо пла-

тить, и общая устойчивость системы ге-

мостаза нарушается.

В акушерской практической медицине

существует тенденция: появившееся кро-

вотечение из послеоперационной раны или

матки объяснять синдромом диссеминиро-

ванного внутрисосудистого свертывания

крови (ДВС–синдром). К счастью, это не

всегда правильно. Как уже было упомянуто

в предыдущей главе, первичные коагулопа-

тические кровотечения составляют при-

близительно 1% от общего числа кровоте-

чений.

Как правило, клиническая их диагностика

не представляет особых трудностей –

появление признаков тотальной кровото-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 413 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

чивости трудно не заметить. Но вот

определить точную причину этих наруше-

ний сложно: очень часто возможности ла-

бораторных исследований гемостаза очень

ограничены. Даже если они выполняются,

то достоверность их весьма часто вызы-

вает большие сомнения.

Вторичные коагулопатии встреча-

ются достаточно часто. В большинстве

случаев они развиваются как проявление

полиорганной недостаточности, и обу-

словлены: массивной кровопотерей, сеп-

сисом, печеночной недостаточностью,

HELLP-синдромом и др. И в их развитии

острый ДВС-синдром играет значимую

роль. Появление этого осложнения гово-

рит о тяжелом течении процесса и кор-

релирует с плохим исходом лечения.

Встречается и дилюционные коагу-

лопатии [5]. Этому способствует перели-

вание большого количества крови и кро-

везаменителей. Тромбоцитопения встре-

чается у 5-10% практически здоровых

женщин. Причины ее неясны. Число

тромбоцитов часто снижается у больных

с тяжелыми формами преэклампсии или

у рожениц, длительно получающих гепа-

рин. Понятно, что риск возникновения

тромбоцитопенических кровотечений у

них достаточно высок.

Гемолитические трансфузионные ре-

акции составляют еще одну причину коа-

гулопатий. Прием антикоагулянтов, деза-

грегантов, синтетических коллоидов, на

сегодняшний день, пожалуй, наиболее

частая причина ятрогенно вызванных

коагулопатий.

Так что начиная лечение, надо решить,

есть ли у пациентки острый ДВС-

синдром.

ДВС-синдром

Различают острую (включая молние-

носную форму), подострую и хрониче-

скую формы ДВС-синдрома. Так что

акушеры в чем-то правы – если есть у

роженицы какая-либо сопутствующая

патология, значит, есть и ДВС-синдром.

Поэтому мы должны сразу оговориться –

далее речь пойдет о молниеносной или

острой форме, когда кровоточивость

развивается в ближайшие минуты и часы

после воздействия патологического

фактора.

ДВС-синдром развивается в результа-

те внутрисосудистой активации как си-

стемы свертывания, противосвертыва-

ния, так и системы фибринолиза крови.

Летальность при острых формах ДВС-

синдрома высока и достигает 30-50%.

Кровотечения всегда носят вторичный

характер, они являются отражением тя-

жести органного поражения. Причем тя-

жесть этого поражения, в большинстве

случаев, коррелирует с выраженностью

коагулопатического кровотечения.

Таким образом, появлению ДВС-

синдрома организационно должна пред-

шествовать очень серьезная причина.

Перечислим наиболее важные из них:

Кровотечения, осложненные геморра-

гическим шоком;

Инфекционные осложнения (имеющие-

ся, или развившиеся), сепсис, септиче-

ский шок;

Массивное поступление в кровоток

тромбопластина (преждевременная от-

слойка плаценты, эмболия околоплод-

ными водами и т.д.);

Системная остановка кровообращения,

тяжелая гипоксия.

Лабораторное подтверждение

ДВС-синдрома

Международное общество по изуче-

нию тромбозов и гемостаза (ISTH) пред-

ложило систему подсчета баллов для

диагностики ДВС-синдрома (Scoring

System for Diagnosis of DIC, 2001г) – см.

Табл.1. По результатам исследований,

данная система подсчета баллов имеет

чувствительность 91-93% и специфич-

ность 97-98% для подтверждения ДВС-

синдрома [3].

Оценка из пяти или более баллов под-

тверждает диагноз ДВС-синдрома. С

другой стороны, оценка менее пяти бал-

лов не исключает ДВС-синдром и требу-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 414 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

ет повторных оценок при наличии клини-

ческих показаний.

Определение уровня D-димера в крови

может быть полезным для дифференци-

альной диагностики между ДВС-

синдромом и другими состояниями и за-

болеваниями (например, острые и хро-

нические заболевания печени), при кото-

рых наблюдается тромбоцитопения и

увеличение времени свертывания. Зна-

чительное повышение уровня D-димера

в крови говорит в пользу ДВС-синдрома

и косвенно свидетельствует об актива-

ции системы фибринолиза.

Если нет возможности подтвердить

ДВС-синдром лабораторными методами,

используем схему диагностики острого

ДВС-синдрома (Мачабели М.С 1970г),

которую можно реализовать в любых

условиях – см. Табл. 2.

Профилактика ДВС-синдрома

Как уже упоминалось, результаты ле-

чения острого ДВС-синдрома оставля-

ют желать лучшего. Поэтому основные

усилия должны быть направлены на

профилактику этого состояния.

Необходимо:

Своевременно оценить и восполнить

кровопотерю;

Кровь – только малых сроков хранения;

Показано профилактическое назначе-

ние антибиотиков широкого спектра

действия перед хирургическим вмеша-

тельством;

Существуют убедительные доказа-

тельства того, что раннее профилакти-

ческое назначение транексамовой

Таблица 1. Scoring System for Diagnosis

of DIC

Показатель

Баллы

Количество тромбоцитов

более 100×10

50-100×10

менее 50×10

Растворимые мономеры

фибрина/продукты де-

градации фибрина

Нет увеличения

Умеренное увеличение

Значительное увеличение

Увеличение протромби-

нового времени

Менее чем на 3 с

От 3 до 6 с

Более чем на 6 с

Фибриноген

Более 1 г/л

Менее 1 г/л

Таблица 2. Диагностика нарушений ге-

мокоагуляции в акушерской практике

по Мачабели М.С

Маточная кровь

свертывается на

8-10 мин.

Нарушение гемокоагу-

ляции нет.

Маточная кровь

свертывается за

3 мин и более.

Подозрение на I ста-

дию ДВС-синдрома.

(Стадия гиперкоагу-

ляции)

Свертывание

маточной крови

замедленно или

не происходит

вовсе; венозная

кровь сворачи-

вается в срок или

с опозданием.

II стадия ДВС-

синдрома (переход-

ная с нарастающей

тромбоцитопенией и

коагулопатией) как

следствие имеющейся

или уже устраненной

акушерской патологии.

Маточная кровь

не свертывается.

Венозная кровь

не свертывается.

III стадия ДВС-

синдрома (глубокой

гипокоагуляции) как

следствие генерали-

зации процесса

Маточного кро-

вотечения нет,

венозная кровь

свертывается в

срок или уско-

ренно. Течение

послеродового

периода ослож-

няется тромбо-

зами, эмболия-

ми, инфарктами,

отеком мозга и

т.д. или не

осложняется

ими.

IV стадия ДВС-

синдрома восстано-

вительная или при

неблагоприятном

течении – фаза исхо-

дов и осложнений);

несмотря на уже

устраненную акушер-

скую патологию воз-

можны тромботическо-

го типа осложнения

или возврат к физио-

логическому уровню

всех функций орга-

низма.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 415 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

кислоты снижает кровопотерю во вре-

мя кесарева сечения. И, скорее всего,

риск развития тяжелого послеродового

кровотечения;

При угрожающих состояниях выполнять

хирургическое вмешательство в мак-

симально короткие сроки;

Избегать эпизодов гипоксии и гипото-

нии во время родов, в том числе и ме-

дикаментозно индуцированных;

Своевременно выявлять врожденные и

приобретенные нарушения свертывае-

мости крови;

Стараться не использовать до стаби-

лизации состояния больной препараты,

вызывающие тромбоцитопению или

нарушающие функцию тромбоцитов

(нестероидные противовоспали-

тельные средства, дипиридамол,

любые синтетические коллоиды,

полусинтетические пенициллины и

особенно – гепарины).

Лечение ДВС-синдрома

1. Лечение основного заболевания;

2. Мероприятия, направленные на ста-

билизацию состояния пациентки (норма-

лизация параметров гемодинамики, ды-

хания и т.д.);

3. Нет особой специфики в проведении

инфузионной и трансфузионной терапии.

Поскольку речь идет о значительной кро-

вопотере, >0,5 ОЦК, реализуется прото-

кол «Гемостатической реанимации»,

описанный в предыдущей главе (см. стр.

405). Учитывая выраженную коагулопа-

тию, соотношение эритроцитарная мас-

са/свежезамороженная плазма увеличи-

вается до 1 : 2. Отметим, что внутривен-

ное быстрое (рекомендуется струйное)

введение 15 мл/кг свежезамороженной

плазмы может эффективнее восстанав-

ливать гемостаз, чем ее медленное вве-

дение [1]. Эффективность терапии воз-

растает, если СЗП применяется в дозе

30 мл/кг [4]. Хотя это может привести к

перегрузке объемом.

При активном кровотечении тромбо-

цитарную массу переливают, если число

тромбоцитов в крови снижается ниже

50×10

/л. Если кровотечение остановле-

но, то введение тромбоцитов показано,

когда их уровень в крови ниже 20-

30×10

/л.

По показаниям назначают криопре-

ципитат, концентраты факторов сверты-

вания крови (Протромплекс 600, Фейба и

др), если они имеются в распоряжении

врача;

4. Рекомбинантный активированный

VII фактор свертывания (Эптаког аль-

фа, НовоСевен), применяют при не-

эффективности традиционной тера-

пии. Результаты улучшаются, если уро-

вень фибриногена > 1, а лучше – 2 г/л.

Первая доза составляет 90 мкг/кг массы

тела больного, вводят в/в струйно. По-

вышает риск тромботических осложне-

ний. Однако в случае ДВС-синдрома

особой альтернативы этому препарату

нет;

5. Попытки местной остановки кровоте-

чения, безусловно, должны предприни-

маться во всех случаях. Достигается

различными способами: коагуляцией и

перевязкой сосудов, тампонированием

раны, применением местных гемостати-

ческих средств;

6. Нельзя слишком долго затягивать с

применением радикальных хирургиче-

ских методов лечения. В рекомендаци-

ях по акушерской тактике при кровоте-

чениях сказано: безуспешность консер-

вативных мероприятий и нерадикаль-

ных оперативных мер лечения в тече-

ние получаса, служит показанием для

ампутации/экстирпации матки. Вмеша-

тельство, выполненное в поздние сро-

ки, может уже и не помочь спасти жен-

щину. Как правило, после удаления

матки, кровотечение удается прекра-

тить.

7. Риск желудочно-кишечного кровоте-

чения у этой группы пациентов высок.

Для профилактики назначают ингиби-

торы гистаминовых Н

-рецепторов:

Ранитидин в/в капельно по 50-100 мг

через 8-12 часов или фамотидин в/в

капельно 20 мг через 12 часов. В слу-

чае возникновения кровотечения

назначают ингибиторы протонной пом-

пы в/в (омепразол, эзомепразол) – см.

стр. 264.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 416 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

8. Антибиотики широкого спектра (обыч-

но цефалоспорины 3-4 поколения)

назначают в наиболее ранние сроки,

учитывая роль инфекции в развитии

ДВС-синдрома и сепсиса.

9. Если кровотечение остановилось,

применять СЗП в последующие двое-

трое суток не следует.

Другие препараты и методы

терапии

Ингибиторы фибринолиза.

Внимание. Если ингибиторы фибри-

нолиза назначаются у пациентов с

ДВС-синдромом, это может фа-

тальным образом усилить тромбо-

образование.

Так что транексамовую кислоту,

апротинин (Контрикал, Гордокс, Траси-

лол), эпсилон аминокапроновую кис-

лоту не следует применять у пациентов

с ДВС-синдромом [4].

Этамзилат (Дицинон)

Врачи часто назначают при кровоте-

чениях этамзилат. Откуда пошел миф,

что данный препарат является антикоа-

гулянтом, мне выяснить не удалось. В

лучшем случае препарат бесполезен.

Введение гепарина

Много лет назад, ныне, к сожалению по-

койный З.С. Баркаган, предложил при лече-

нии острого ДВС-синдрома, на каждые 500

мл СЗП вводить 5000 ЕД гепарина [1]. Эта

методика получила довольно широкое рас-

пространение в нашей стране и странах

СНГ. Используется некоторыми специали-

стами и в настоящее время. На самом деле

так делать нельзя. Автор несколько раз

был свидетелем, когда введение, даже

меньших доз гепарина, вызывало, или резко

усиливало кровотечение.

Внимание. Считаем, что при про-

должающемся акушерском кровоте-

чении, гепарин или его низкомолеку-

лярные аналоги, в любой стадии

ДВС-синдрома назначаться не долж-

ны.

Видимо, это утверждение требует ком-

ментария. Действительно, по принятым

канонам лечения ДВС-синдрома, гепарино-

терапия является важнейшим компонен-

том базисной терапии. В основе этих ре-

комендаций лежит антикоагулянтное дей-

ствие гепарина за счет активации наибо-

лее мощного естественного антикоагу-

лянта – антитромбина III. Считается, что

его введение абсолютно показано в гипер-

коагуляционной и переходных фазах про-

цесса. И это положение не вызывает осо-

бых возражений.

Но ДВС-синдром динамично и волнооб-

разно протекающий процесс. Фаза гиперко-

агуляции при остром ДВС-синдроме зани-

мает несколько десятков минут. Т.е. к то-

му времени, когда мы, получив лаборатор-

ное заключение, начинам вводить гепарин, у

больного наступила уже следующая фаза

ДВС-синдрома. Введение гепарина фазу

гипокоагуляции, а, иногда, и в переходную

фазу, может иметь катастрофические

последствия, так как гепарин снижает уро-

вень антитромбина III (комплекс гепарин –

антитромбина III быстро удаляется из

циркуляции), что создает условия для рез-

кого усиления процессов тромбообразова-

ния.

Гепарин усиливает агрегацию и убыль

функционально активных тромбоцитов. Не

секрет, что часто в распоряжении врача

нет достаточных запасов свежезаморо-

женной плазмы (2-3 л), да и качество ее не

всегда соответствует принятому стан-

дарту. Очевидно, что при таких условиях

риск возникновения перечисленных побоч-

ных эффектов гепарина, даже при введении

в минимальных дозах (например, для профи-

лактики тромбообразования в/в катетера),

резко возрастает. Так что применение ге-

парина резервируем для лечения хрониче-

ских форм ДВС-синдрома. Единственное

исключение, когда гепарин может быть

назначен при остром ДВС-синдроме, это

тромбоэмболия легочной артерии или

тромбоз магистральных сосудов другой

локализации. Причем, должен назначаться

именно гепарин в виде длительной в/в ин-

фузии, так как продолжительность его

антикоагулянтного действия, из всей груп-

пы гепаринов, самая короткая.

Если после операции прошло 24 часа

и нет продолжающегося кровотечения,

назначение гепарина (или нефракциони-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 417 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

рованных гепаринов) в профилактиче-

ских дозах не вызывает возражений.

Длительность терапии в среднем 5-8 су-

ток.

Антиагреганты

Понятно желание врача путем усиле-

ния антиагрегантной активности умень-

шить активацию тромбоцитарного звена

гемостаза. С этой целью часто применя-

ются синтетические коллоиды, пен-

токсифиллин (трентал), дипиридамол

(курантил), аспирин. Достаточно высокой

активностью обладают бета-

адреноблокаторы, антагонисты кальция,

альфа-адреноблокаторы, нестероидные

противовоспалительные средства.

Однако риск усиления кровотечения и

развития гипотонии заставляет быть

крайне осторожным в применении этих

препаратов на фоне геморрагического

синдрома. И если вы все же решили ис-

пользовать препараты этой группы,

назначайте их не ранее 12, а лучше –

24 часов, после остановки кровотече-

ния.

Литература

1. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и

синдромы. – М.: Медицина, 1988. – 528 с.

2. Воробьев П.А. Синдромы диссеминированного

внутрисосудистого свертывания крови. - М.:

Ньюдиамед, 1996. – 38 с.

3. Taylor F.B., Jr, Toh, et al. Towards definition, clini-

cal and laboratory criteria, and a scoring system for

disseminated intravascular coagulation. Journal of

Thrombosis and Haemostasis., 86, 1327–1330. 2001

4. Wada H, Thachil J, Di Nisio M, et al. Guidance for

diagnosis and treatment of DIC from harmonization of

the recommendations from three guidelines. Journal

of Thrombosis and Haemostasis. Volume 11, Issue 4,

Article first published online: 11 APR 2013.

PMID:23379279

Кровотечение в после-

родовом периоде

Вероятность возникновения послеро-

дового кровотечения максимальная,

если у пациентки во время беременности

развились осложнения:

 Отслойка плаценты;

 Предлежание плаценты;

 Многоплодная беременность;

 Преэклампсия или артериальная ги-

пертензия во время беременности;

 Коагулопатии;

 Сепсис;

 Мертвый плод.

Вероятность возникновения послеро-

дового кровотечения высокая, если во

время родов имел место, эпизод гипо-

ксии, гипотонии, кровотечения, анафи-

лаксия.

Профилактика

Пациенткам с максимальным и высо-

ким риском послеродового кровотечения

в целях профилактики назначают:

Длительное в/в (не менее 4 часов) вве-

дение окситоцина 10 ЕД/час. Иногда в

сочетании с мизопростолом, аналогом

простагландина Е1 – в дозе 800 мкг

назначается внутрь, или под язык, или

ректально. Считается, что такая комби-

нация более эффективно предотвра-

щает кровотечение;

Вводят транексамовую кислоту [1].

При родоразрешении через естествен-

ные родовые пути в первом периоде

родов 1 г ввести в/в за 20-30 минут.

При абдоминальном родоразрешении

ввести 1 г в/в за 20-30 минут сразу по-

сле поступления беременной в опера-

ционную или до транспортировки. По-

сле отделения последа повторное

введение транексамовой кислоты в до-

зе 10 мг/кг массы внутривенно за 15-20

минут.

Лечение послеродового кро-

вотечения

Во многих случаях ДВС-синдром игра-

ет важную роль в развитии и этого

осложнения. Продукты деградации фиб-

рина (ПДФ), титр которых при коагулопа-

тии резко возрастает, нарушают сократи-

тельную способность матки. Даже если

путем проведения интенсивной терапии

ДВС-синдрома удалось купировать его

системные проявления, то устранить

микроциркуляторные нарушения в ка-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 418 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

пиллярах матки (шоковая матка), часто

не удается.

Другими причинами кровотечений из

матки могут быть ее травмы, неполное

удаление плацентарной ткани, истинное

приращение плаценты, внутриматочная

эмболия околоплодными водами, нейро-

эндокринная недостаточность, использо-

вание мощных утеролитических препа-

ратов, перерастяжение матки при много-

плодной беременности, беременности

крупным плодом, многоводии, затяжные

роды.

Достаточно часто причины связаны с

хирургическими погрешностями: плохой

гемостаз, не диагностированные разры-

вы шейки матки и влагалища, остатки

плаценты в матке и т.д. Вспоминаются

случаи, когда указанные осложнения ча-

сами лечились с диагнозом ДВС-

синдром.

И только консультация опытного

акушера-гинеколога позволяла их

устранить.

При возникновении кровотечения

прибегают к активно-выжидательной так-

тике ведения: назначают непрерывное

введение утеротонических средств (ок-

ситоцин, простагландины). Проводят:

массаж матки, тампонаду внутриматоч-

ным баллоном, шов по B-Lynch. Если

консервативные мероприятия не помо-

гают, выполняется хирургическое вме-

шательство – перевязка магистральных

сосудов матки, гистерэктомия.

Инфузионная и трансфузион-

ная терапия

Инфузионная и трансфузионная терапия

проводится, как это описано в главе

«Акушерские кровотечения» – см. стр.

404.

Применение утеротоников

Введение утеротоников проводится со-

гласно рекомендаций акушера-

гинеколога. Как правило, приходится од-

новременно назначать два и более пре-

парата – для достижения максимального

эффекта.

Напомним об наиболее часто приме-

няемых для этих целей препаратах и

схемах их введения:

 Окситоцин 5 ЕД в/в медленно, при

необходимости, введение можно по-

вторить в той же дозе. Последующая

в/в инфузия 10 ЕД /час в течение 4

часов;

 Метилэргометрин при введении ча-

сто вызывает тошноту, рвоту и может

спровоцировать тяжелую гипертен-

зию, поэтому он противопоказан

при преэклампсии. Вводят в/в мед-

ленно 0,1 мг, или в/м 0,2 мг;

 Простагландина F2 альфа дино-

прост (Энзапрост) назначают внутри-

венно капельно, предварительно рас-

творив 0,005 г препарата в 500 мл

изотонического раствора натрия хло-

рида. Введение может сопровождать-

ся развитием гипертензии, легочной

гипертензии, бронхоспазма. С макси-

мальной осторожностью применять у

больных с бронхиальной астмой;

 Мизопростол, аналог простагланди-

на Е1, в дозе 800 мкг назначается

внутрь, или под язык, или ректально.

Усиливает эффекты других утерото-

ников;

Транексамовую кислоту назначают в

наиболее ранние сроки после начала

кровотечения: 1 г ввести в/в, приблизи-

тельно, за 20 минут. Если через 30 минут

кровотечение продолжается, ввести еще

1 г в/в за 20-30 минут.

Если транексамовой кислоты нет, или

имеется ее непереносимость, следует

назначить апротинин. Апротинин (Кон-

трикал, Гордокс, Трасилол) в дозе

1000000 ЕД вводят путем капельной

внутривенной инфузии за 0,5-1 часа. За-

тем следует продолжать введение пре-

парата в виде непрерывной инфузии в

течение 12-24 часов со скоростью

150000-250000 ЕД/час. В указанной дозе

апротинин достаточно эффективно инги-

бирует не только фибринолитическую

систему крови, но и свертывающую, а

также – антикоагулянтную систему [1]. В

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 4142 / 5042 43 44 45 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2962_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2970_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2971_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2979_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2985_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб3Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_2988_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf