Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 4445 / 5045 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

- 439 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Внимание. Если нарушение ритма не

удается прекратить с помощью

первого импульса, энергия после-

дующих импульсов должна быть

повышена, если это возможно.

Возможные причины неэф-

фективности дефибрилляции

и кардиоверсии

Неправильное расположение элек-

тродов:

Используйте другой вариант располо-

жение электродов;

Гель на электродах отсутствует или

его слишком мало (высокое сопро-

тивление кожи):

Убедитесь, что используется подходя-

щий для этих целей гель. Повторно

смажьте электроды гелем;

Электроды недостаточно плотно при-

жаты к грудной клетке:

Прижмите электроды с усилием 8-12 кг

и повторите попытку дефибрилляции;

Слишком низкая энергия дефибрил-

ляции:

Увеличьте мощность разряда и повто-

рите попытку;

Недостаточное насыщение миокарда

кислородом:

Проводите сердечно-легочную реани-

мацию и через несколько минут повто-

рите попытку;

Рефрактерная фибрилляция желудоч-

ков:

Проводите сердечно-легочную реани-

мацию. В/в введите 300 мг амиодаро-

на и 10 мл 25% магния сульфата. По-

вторите попытку дефибрилляции раз-

рядом максимальной мощности;

Осложнения кардиоверсии

Тромбоэмболии легочной артерии и

большого круга кровообращения. Про-

водится соответствующее лечение;

Постконверсионные аритмии. Фибрил-

ляция желудочков требует проведения

повторной дефибрилляции. Другие,

например, предсердные и желудочко-

вые экстрасистолы обычно не требуют

специального лечения;

Осложнения общей анестезии. Лечение

в зависимости от вида осложнения;

Ожоги кожи возникают вследствие пло-

хого контакта электродов с кожей, ис-

пользования повторных разрядов с

большой энергией. Сразу после проце-

дуры на пораженную кожу наносится

мазь, содержащая кортикостероид;

Мышечная боль вследствие непроиз-

вольного сокращения мышц. Пациент

должен быть заранее об этом преду-

прежден;

Артериальная гипотензия. Проходит

самостоятельно, иногда требует вве-

дения вазопрессоров. Дофамин чаще

других препаратов этого класса вызы-

вает нарушения ритма;

Отек легких изредка возникает через 1-

3 часа после восстановления синусово-

го ритма, особенно у больных с дли-

тельно существовавшей фибрилляцией

предсердий.

Литература

1.Кардиология; Б. Гриффин, Э. Тополь Издатель-

ство: Практика 2008г. ID 4127585

2. Ian Jacobs, Co-Chair, Kjetil Sunde, et al. 2010

International Consensus on Cardiopulmonary Resus-

citation and Emergency Cardiovascular Care Science

With Treatment Recommendations vHeart

2008;94:884-887

Временная электрокар-

диостимуляция

Показания к проведению вре-

менной электрокардиостиму-

ляции (ЭКС)

1. При остром инфаркте миокарда

Асистолия;

Полная блокада сердца;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 440 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Блокада правой ножки пучка Гиса с не-

давно возникшей блокадой передней

или задней ветви левой ножки;

Недавно возникшая блокада левой

ножки пучка Гиса;

Атриовентрикулярная блокада II степе-

ни типа Мобитц II;

Атриовентрикулярная блокада II степе-

ни типа Мобитц I с артериальной гипо-

тензией (при неэффективности атропи-

на);

Синусовая брадикардия с артериаль-

ной гипотензией (при неэффективности

атропина).

2. Брадикардии

Полная атриовентрикулярная блокада с

обмороком или предобморочным состо-

янием или частотой сокращения желу-

дочков < 40/мин;

Атриовентрикулярная блокада II степени

или отказ синусового узла, если они вы-

зывают обморок или предобморочное

состояние;

Синусовая или узловая брадикардия

(при расстройстве гемодинамики или не-

эффективности атропина);

3. Купирование тахикардий

Учащающая предсердная ЭКС исполь-

зуется для купирования трепетания

предсердий I типа, наджелудочковых та-

хикардий с участием АВ-узла;

Временная эндокардиальная ЭКС пока-

зана при желудочковых тахикардиях,

возникающих на фоне брадикардии. В

частности при рецидивирующей пируэт-

ной тахикардии на фоне удлинения ин-

тервала QT.

4. Профилактическая установка

В пред/интраоперационном периоде при

синдроме слабости синусового узла, ат-

риовентрикулярной блокаде II степени

типа Мобитц I (с периодами Венкебаха),

блокаде ножек пучка Гиса (включая

двухпучковую блокаду) при наличии в

анамнезе обморока или предобморочно-

го состояния;

При проведении кардиоверсии у боль-

ных с синдромом слабости синусового

узла.

Методы временной ЭКС

Наиболее доступны и безопасны следую-

щие:

Наружная (трансторакальная) ЭКС –

электроды кардиостимулятора наклады-

ваются на грудную клетку. Применяется

в экстренных ситуациях в качестве про-

межуточного этапа до начала проведе-

ния эндокардиальной временной или по-

стоянной ЭКС. А также в качестве про-

филактической меры на случай вероят-

ных аритмогенных осложнений при про-

ведении манипуляций (см. стр. 439 – по-

казания для ЭКС) у больных. Поскольку

используют высокоамплитудные (до 200

мА) и большой длительности (20-40 мс)

импульсы, процедура сопровождается

выраженными болевыми ощущениями.

Что требует, если сознание у больного

сохранено, проведения глубокой седа-

ции и анальгезии;

Эндокардиальная ЭКС – электрод кар-

диостимулятора проводится в полость

сердца. Наиболее универсальный и эф-

фективный метод, но требует для вы-

полнения запаса времени и наличия

обученного персонала. При его выпол-

нении встречаются осложнения: пневмо-

торакс, перфорация сердца, инфекция,

кровотечение и тромбоз и др;

Чреспищеводная ЭКС – электрод для

стимуляции устанавливается в пищево-

де на уровне левого предсердия сердца.

Из пищевода очень редко (≈ 5% случаев)

удается навязать стимуляцию желудоч-

ков [1], т.е. метод неэффективен при A-

V блокадах. Если говорить о неотлож-

ной помощи, то показания для примене-

ния чреспищеводной ЭКС довольно

ограниченные: купирование трепетания

предсердий I типа, наджелудочковых та-

хикардий с участием АВ-узла.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 441 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Проведение наружной (тран-

сторакальной) ЭКС

1.Больной лежит на спине. Для наружной

ЭКС используются специальные клея-

щиеся электроды. Первый электрод рас-

полагают слева от грудины (Рис.1), ря-

дом с верхушкой сердца.

Второй – на спине (Рис.2), напротив

первого электрода или (Рис.3) в правой

подключичной области [2];

2. Наладьте проведение мониторинга:

ЭКГ, неинвазивное АД, SpO

;

3. Переключить дефибриллятор на

функцию пейсмекера и подключите элек-

троды. При асистолии – установить

асинхронный режим. Установить началь-

ную частоту стимуляции – 80 имп/мин.

При остановке кровообращения

начните стимуляцию с максимально воз-

можной силы тока. В остальных случаях

ток увеличивают постепенно – до захва-

та импульсов желудочками. Признаки

захвата импульсов: расширение ком-

плекса QRS и появление широкого зубца

T на ЭКГ, пальпация пульса на артериях

соответствующей частоты. Установите

синхронный режим при наличии соб-

ственных сокращений сердца пациента;

4. Больным, находящимся в сознании,

проводят седацию – чаще назначают

бензодиазепины (мидазолам, диазепам)

в сочетании с наркотическими анальге-

тиками;

5.Определитесь с дальнейшим ведением

пациента. При необходимости, начните

подготовку к установке трансвенозного

эндокардиального электрода для про-

должения кардиостимуляции.

Внутривенная эндокардиаль-

ная ЭКС

Через катетер, установленный в одну

из вен, электрод для ЭКС проводят в по-

лости сердца. Обычно – в правый желу-

дочек.

Доступ в большинстве случаев удоб-

нее проводить через правую внутреннюю

яремную или подключичную вены – лег-

че манипулировать электродом во время

установки, реже развиваются тромботи-

ческие осложнения.

Ограниченно используют бедренные

или периферические вены. В зависимо-

сти от возможностей лечебного учре-

ждения, процедуру проводят под визу-

альным контролем: рентгеноскопиче-

ским, ЭКГ, реже – ультразвуковым.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 442 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Подготовка

1. Проверьте аппаратуру и убедитесь,

что дефибриллятор и другое оборудова-

ние для проведения реанимационных

мероприятий находятся в готовности;

2. Уложите больного как при пункции

центральных вен (см. стр. 450). Осуще-

ствите венозный доступ, установив кате-

тер в периферическую вену. Расположи-

те электроды для регистрации ЭКГ так,

чтобы они не мешали манипуляциям с

катетером для кардиостимуляции. Под-

ключите монитор (ЭКГ, неинвазивное АД,

SpO

);

3. Обработайте раствором антисептика

кожу в месте пункции и изолируйте место

введения электрода стерильным мате-

риалом;

4. Проверьте, что электрод проходит че-

рез катетер или специальный трансдь-

юсер, который вы будете устанавливать

больному. Желательно, чтобы размеры

электрода для временной кардиостиму-

ляции и размеры трансдьюсера совпа-

дали между собой. Обычно электроды

для ЭКС у взрослых пациентов имеют 5

или 6 размер по French;

5. Выполните катетеризацию централь-

ной вены. Считается, что электродом

обычно легче манипулировать при до-

ступе через правую внутреннюю ярем-

ную вену, но при доступе через правую

подключичную вену меньше вероятность

смещения электрода при движениях

больного. Если имеется коагулопатия,

для доступа безопаснее использовать

внутреннюю яремную или бедренную

вену.

Методики проведения элек-

трода для кардиостимуляции

через яремную или подклю-

чичную вену

Под визуальным контролем (рент-

генокардиоскопия)

Преимущества: позволяет оптималь-

но расположить электрод, при надле-

жащих навыках быстрое выполнение

процедуры.

Недостатки: требуется специальная

рентгеновская аппаратура.

1. Через венозный катетер продвиньте

электрод в правое предсердие и

направьте его к верхушке правого желу-

дочка (см. Рис. 4) – последовательность

а→ с→ е. В этом случае электрод легко

проходит через трехстворчатый клапан;

2. При возникновении затруднений

сформируйте петлю электрода в правом

предсердии – b. При небольшом поворо-

те и продвижении электрода вперед пет-

ля должна расправиться прямо через

трехстворчатый клапан – d→e.

3. Продвигайте электрод таким образом,

чтобы его конец был направлен прямо к

верхушке правого желудочка, а он сам

лежал свободно в виде буквы S между

правым предсердием и правым желудоч-

ком.

Оптимальное положение кончика

электрода – ближе к верхушке правого

желудочка на его диафрагмальной стен-

ке.

Если закрепить кончик электрода в

диафрагмальной стенке правого желу-

дочка не удается, можно установить его

в выносящем тракте правого желудочка.

Но в этом положении вероятность сме-

щения электрода значительно повыша-

ется, требуется более высокая амплиту-

да импульса для стимуляции.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 443 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Проведение электрода под ЭКГ

контролем

Преимущества: не требуется специ-

альной рентгеновской аппаратуры.

Недостатки: часто возникают труд-

ности при проведении и выбору опти-

мального расположения электрода.

1. Определите приблизительную длину

вводимой части электрода. Для этого

наложите электрод на грудную клетку

больного (см. Рис. 5 – показан прерыви-

стой линией) от павильона катетера (точ-

ка «а») до, примерно, проекции того ме-

ста (точка «б»), в котором он должен бу-

дет находиться в желудочке. Замерьте

это расстояние по меткам на электроде

или сделайте специальную метку на

электроде – это послужит вам ориенти-

ром, на какую глубину следует вводить

электрод.

2. Присоедините провод грудного отве-

дения ―V‖ электрокардиографа или кар-

диоскопа к дистальному концу (минус)

электрода для кардиостимуляции с по-

мощью зажима типа ―крокодил‖. И вклю-

чите режим «грудное отведение» на ре-

гистрирующем устройстве.

Или подключите дистальный электрод

к проводу правой руки, а проксимальный

– к проводу левой руки, и включите пер-

вое (I) отведение на кардиографе или

кардиоскопе.

В качестве запасного варианта: к ди-

стальному электроду подсоединить про-

вод правой руки и включить второе (II)

отведение на кардиоскопе или кардио-

графе.

3. Осторожно продвиньте электрод для

кардиостимуляции со вставленным

направителем (если он предусмотрен

конструкцией катетера) через катетер во

внутреннюю яремную или подключичную

вену. Если катетеризация проводилась

справа, мы получаем ЭКГ (см. Рис.а),

похожую на стандартную ЭКГ в отведе-

нии aVR (с проводом грудного отведения

―V‖) – отрицательные

зубцы Р, Т, низкоам-

плитудный, направ-

ленный преимуще-

ственно книзу ком-

плекс QRS. Если же

введение электрода выполнялась слева,

то форма получаемой кривой сходна с

ЭКГ в отведении aVL [3];

4. При продвижении электрода в верх-

нюю полую вену, для ЭКГ характерны

низкоамплитудные, отрицательные зуб-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 444 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

цы Р и Т, небольшой зубец г и достаточ-

но глубокий зубец S

(Рис. б).

4. При попадании

электрода в правое

предсердие амплиту-

да зубца Р резко воз-

растает: по амплитуде

он может быть больше

комплекса QRS. Форма

зубца Р в разных

участках правого

предсердия изменяет-

ся: вблизи от верхней

полой вены он может

иметь небольшую

начальную положи-

тельную и глубокую конечную отрица-

тельную фазы, либо

может быть полно-

стью отрицательным

(Рис. в, г). В средней

и нижней части пра-

вого предсердия

зубец Р становится

двухфазным, с незначительным преоб-

ладанием отрицательной фазы, либо

эквифазным (Рис. д). Контакт между

электродом и эндокардом правого пред-

сердия сопровождается подъемом сег-

мента PQ(R) (Рис. е). Степень этого

подъема пропорциональна давлению,

оказываемому

электродом на

эндокард: при от-

тягивании элек-

трода на себя

подъем сегмента

PQ исчезает;

5. При попадании

электрода в наруж-

ное отверстие коро-

нарного синуса пред-

сердная осцилляция

на ЭКГ становится

полностью положи-

тельной (Рис. 1, ж).

6. При дальнейшем

продвижении вперед

электрод может попасть в нижнюю полую

вену, что приводит к резкому снижению

амплитуды зубца Р, он становится поло-

жительным, напоминая форму зубца Р

во II отведении ЭКГ,

иногда двугорбым

(рис 1, з). В этом слу-

чае электрод оттяги-

вают на себя до по-

явления высокоам-

плитудного зубца Р, означающего воз-

вращение электрода в правое предсер-

дие.

7. Если и повторная попытка ввести

электрод в правый желудочек заканчи-

вается его прохождением в нижнюю по-

лую вену, то следует изменить кривизну

дистальной части электрода (увеличить

или уменьшить), либо изменить про-

странственное расположение электрода

путем осторожного вращения электрода

по его оси в противоположных направле-

ниях.

8. При попадании

электрода в правый

желудочек зубец Р

становится положи-

тельным и низкоам-

плитудным. Амплиту-

да комплекса QRS

резко возрастает, до-

стигая величины 5-10

мВ и более. Зубец Т,

как правило, бывает

отрицательным, глу-

боким.

9. Подъем сегмента ST означает, что

кончик электрода касается стенки право-

го желудочка (Рис. и);

10. Удалите направитель. Попросите

больного изменить положение тела, по-

кашлять. Если вид ЭКГ не изменился,

зафиксируйте электрод в данном поло-

жении с помощью лейкопластыря.

11. Если произошло смещение электро-

да, и вид ЭКГ изменился, вставьте

направитель и осторожно немного (0,5-2

см) измените положение электрода, ста-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 445 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

раясь достичь стабильного положение

электрода.

12. После того, как стабильное положе-

ние электрода достигнуто, зафиксируйте

электрод и катетер в данной позиции с

помощью лейкопластыря.

Проведение «плавающего» («бал-

лонного») электрода под ЭКГ кон-

тролем

Преимущества: не требуется специ-

альная рентгеновская аппаратура, об-

легчено проведение электрода у боль-

шинства больных.

Недостатки: часты случаи дислокации

электрода. При выраженной дилатации

полостей сердца, значительной три-

куспидальной регургитации, ЧСС<30

уд/мин, асистолии, установить этот

тип электрода, зачастую, невозможно.

1. Определите приблизительную длину

вводимой части электрода. Для этого

наложите электрод на грудную клетку

больного (см. Рис. 5 стр. 443 – показан

прерывистой линией) от павильона кате-

тера (точка «а») до, примерно, проекции

того места (точка «б»), в котором он

должен будет находиться в желудочке.

Замерьте это

расстояние по

меткам на элек-

троде или сде-

лайте специаль-

ную метку на

электроде – это

послужит вам

ориентиром, на

какую глубину

следует вводить

электрод;

2. Определите и запомните длину цен-

трального венозного катетера (трансдь-

юсера), через который электрод будет

вводиться. Проверьте, что баллон легко

надувается и сдувается (см. Рис. 6);

3. Введите электрод таким образом, что-

бы его баллон гарантировано вышел бы

за пределы венозного катетера (транс-

дьюсера). Раздуйте баллон воздухом из

предназначенного для этих целей шпри-

ца. Обратить внимание, что на шприце

есть специальная метка, которая уста-

навливает необходимый для введения

объем воздуха, обычно – 1-1,5 мл.

4. Введите электрод до ранее намечен-

ной метки и затем сдуйте баллон.

5. Подключите ЭКГ монитор или электро-

кардиограф, как это описано в предыду-

щем разделе (Стр. 443, Б. Проведение

электрода под ЭКГ контролем). Убеди-

тесь, что конец электрода находится в

правом желудочке. Если нет – переме-

щая электрод, добейтесь правильного

положения электрода.

Проведение кардиостимуля-

ции

Присоедините электрод к кардиостиму-

лятору в соответствии с цветовой марки-

ровкой.

При этом эндокардиальный (дисталь-

ный) минусовой электрод подключают к

катоду (–) стимулятора, а положитель-

ный (индифферентный) электрод под-

ключают к аноду (+);

Определение порога стимуляции

1. Установите на шкале кардиостимуля-

тора режим «demand» (по требованию),

частоту навязываемого ритма больше на

10-15 ударов/мин собственного ритма

сердца пациента и величину стимула 3

ма. И включите кардиостимулятор.

Что должно привести к навязыванию

ритма (см. Рис. 7);

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 446 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

2. Если навязать ритм не удается, необ-

ходимо найти лучшую позицию электро-

да.

3. Постепенно уменьшайте амплитуду

импульсов до прекращения захвата сти-

мула, когда частота сердечных сокраще-

ний внезапно падает, и стимулы уже не

вызывают последующих сокращений

сердца. Оптимальным считают порог

стимуляции < 1 ма. Более высокий порог

стимуляции приемлем, если были за-

труднения при установке электрода или у

пациента снижена чувствительность

миокарда вследствие обширного ин-

фаркта миокарда или каких-либо других

заболеваний.

4. Задайте величину стимула в три раза

больше порога стимуляции. Установи-

те режим «demand» (по требованию).

При собственном синусовом ритме паци-

ента > 50/мин задайте поддерживающую

частоту кардиостимулятора 50/мин. При

наличии сердечной блокады или бради-

кардии установите поддерживающую

частоту 70-80/мин (при кардиогенном

шоке – 90-100/мин).

5. Аккуратно удалите расширитель;

6. Оцените стабильность положения

электрода. Попросите пациента энергич-

но покашлять, чихнуть и глубоко поды-

шать. Убедитесь на мониторе, что потери

вызываемых сокращений не наблюдает-

ся.

7. Фиксируйте электрод швом или лейко-

пластырем к коже в месте введения и

прикройте это место повязкой. Свобод-

ный конец электрода необходимо свер-

нуть в форме петли и зафиксировать на

коже лейкопластырем.

8. Проведите рентгенологическое ис-

следование грудной клетки и убедитесь

в правильном положении электрода и

отсутствии пневмоторакса. При пра-

вильном расположении конец электро-

да должен находиться вблизи верхушки

правого желудочка (см. Рис. 8). При по-

падании электрода в коронарный синус

его конец направлен к левому плече-

вому суставу (см. Рис. 8). В прокси-

мальной части коронарный синус при-

легает к левому предсердию. Продви-

нув электрод дистальнее, в большую

вену сердца, можно проводить желу-

дочковую стимуляцию. Порог стимуля-

ции из коронарного синуса может быть

достаточно высоким, зато смещение

электрода происходит реже. При попа-

дании электрода в эпикардиальную ве-

ну его положение кажется правильным,

но он виден более отчетливо и обычно

огибает верхушку. При этом стимуля-

ция неустойчивая, требуется коррекция

положения элекрода.

9. Назначьте антибиотик широкого

спектра, например: цефтриаксон по 1,0

× 2 р/сут в/в.

10. Ежедневно проверяйте порог сти-

муляции. В течение первых нескольких

дней после установления электрода он

обычно возрастает в 2-3 раза по срав-

нению с первоначальной величиной.

Что связано с местным отеком эндокар-

да.

Осложнения

Перфорация

Подозревайте перфорацию сердца при:

появлении загрудинной боли;

отсутствии навязанных сокращений;

стимуляции диафрагмы при низкой ам-

плитуде стимула (3 В или менее).

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 447 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Внимание. При подозрении на перфо-

рацию сердца срочно выполните

эхокардиографию и рентгенографию

грудной клетки. При выявлении

тампонады сердца – дренируйте по-

лость перикарда. Переставьте

электрод.

Тахиаритмии

Желудочковые экстрасистолы и непро-

должительная желудочковая тахикардия

часто встречаются при прохождении

электрода через трехстворчатый клапан

и не требуют лечения.

При рецидиве непродолжительной

желудочковой тахикардии убедитесь в

правильном положении электрода и от-

сутствии избыточного провисания элек-

трода в области трехстворчатого клапа-

на.

Отсутствие навязанных сокраще-

ний

Основные причины:

Неправильное положение или смеще-

ние электрода;

Перфорация желудочка;

Фиброз миокарда (вследствие преды-

дущего инфаркта или кардиомиопатии);

Применение лекарственных средств

(например, антиаритмических средств I

класса);

Плохой контакт электрода и кардио-

стимулятора.

Чреспищеводная электрокар-

диостимуляция (ЧПЭС)

Метод ЧПЭС применяют, в основном,

для элекрофизиологических исследова-

ний сердца.

Но его можно с успехом использовать

для купирования наджелудочковых

аритмий, в том числе, и рефрактерных к

медикаментозному лечению. И именно

об этом аспекте использования ЧПЭС

пойдет речь ниже.

Основой купирования пароксизма та-

хикардии ЧПЭС является "попадание"

электрического импульса в круг ри-ентри

с изменением рефрактерного периода

какого-либо его участка. Соответственно,

метод эффективен только при аритмиях,

которые обусловлены механизмом ри-

ентри: внутриузловой, орто- и антидром-

ной, предсердной пароксизмальной тахи-

кардии, трепетании предсердий I типа.

Внимание. Трепетание предсердий II

типа, фибрилляцию предсердий и

эктопическую предсердную тахи-

кардию ЧПЭС устранить не может.

Внимание. Из-за низкой вероятности

успеха и выраженных болевых ощу-

щений у больного, не надо пытаться

применять ЧПЭС при брадиаритми-

ях: полной атриовентрикулярной

блокаде, атриовентрикулярной бло-

каде II степени, отказе синусового

узла.

Оснащение

Специальный кардиостимулятор для

ЧПЭС;

Система контроля ЭКГ;

Дефибриллятор.

Порядок проведения ЧПЭС

По понятным причинам процедура

проводится натощак или не ранее 2-4

часов после приема пищи.

Объясните больному цели процедуры.

Предупредите, что в процессе ее прове-

дения могут возникать неприятные ощу-

щения.

Если позволяет время, назначьте

премедикацию с бензодиазепинами –

мидазолам 5 мг или диазепам 5-10 мг в/в

или за 30-40 минут до процедуры в/м.

При выраженном рвотном рефлексе

показана поверхностная анестезия носо-

глотки и корня языка путем орошения

слизистых спреем 10% лидокаина.

1. Пациент лежит на спине, проводится

стандартный мониторинг – ЭКГ, пульсок-

симетрия, неинвазивное АД;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 448 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

2. Установите на специальном

пищеводном электроде рас-

стояние между проксимальным

и дистальным контактами, рав-

ное 2,5-3 см;

3. Введите электрод через нос

в пищевод на глубину 40 см.

точно так, как вводят желудоч-

ный зонд (см. Рис.9);

4. Присоедините провод груд-

ного отведения ―V‖ электро-

кардиографа или кардиоскопа

ди-

ста

льному концу

(минус) элек-

трода для

пищеводной

стимуляции с

помощью

зажима типа

―крокодил‖. И

включите

режим

«грудное от-

ведение» на

регистриру-

ющем

устройстве.

Или подключите дистальный электрод

к проводу правой руки, а проксимальный

– к проводу левой руки, и включите пер-

вое (I) отведение на кардиографе или

кардиоскопе.

Необходимо иметь в виду, что при ре-

гистрации пищеводной ЭКГ изолиния на

регистраторе нестабильная из-за непро-

извольного сокращения стенок пищево-

да. Поэтому необходимо перед реги-

страцией ЭКГ выждать какое-то время

для того, чтобы пищевод ―привык‖ к

нахождению в нем инородного тела и

проводить регистрацию ЭКГ на задержке

дыхания.

5. Осторожно перемещая электрод

вглубь или наружу, выберите положение,

где регистрируется максимальная поло-

жительная амплитуда зубца Р, что

обычно соответствует нижней части ле-

вого предсердия(см. Рис.10).

Другим возможным вариантом установки

электрода является следующий: произ-

водится запись пищеводной электро-

граммы последовательно с проксималь-

ного и дистального полюсов пищеводно-

го электрода, и он устанавливается в

позиции, когда с обоих полюсов запи-

сана наиболее сходная электрограмма

с максимальной амплитудой зубца P

[4].

Как правило, для этого электрод дол-

жен находиться на глубине 35-45 см от

кончика носа. Зафиксируйте электрод

лейкопластырем;

6. К дистальному контакту пищеводного

электрода подключите катод (-), а к

проксимальному – анод (+). Но, строго

говоря, полярность электродов практи-

чески не влияет на эффективность кар-

диостимуляции;

7. Установите на кардиостимуляторе

частоту, превышающую на 10-15 % ча-

стоту аритмии, начальную силу тока

импульса 15 мА, продолжительность

импульса 10-20 мс;

8. Предупредите больного, что возмож-

ны неприятные ощущения в области

сердца. Включите стимулятор и нажми-

те на кнопку «стимуляция» на 1-5 сек,

наблюдая за кардиомонитором, про-

изошел ли захват импульса.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 4445 / 5045 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2962_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2970_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2971_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2979_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2985_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб2Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_2988_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf