Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
- 389 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Лечение
Направлено на обеспечение проходи-
мости дыхательных путей, поддержа-
ние дыхания и кровообращения;
Промывание желудка через зонд, с
введением активированного угля и
слабительного, необходимо проводить
даже при внутривенном введении яда;
Показан форсированный диурез;
Налоксон специфически устраняет вы-
званное опиоидами угнетение дыхания
и их воздействие на ЦНС. Начальная
доза – 2 мг в/в; При в/в введении нача-
ло действия налоксона развивается
через 1-2 минуты. При недостаточном
эффекте введение можно повторить
через 2-3 минуты. Если ввести препа-
рат в/в не удается, его можно дать под
язык, закапать в нос или ввести через
эндотрахеальную трубку. При отсут-
ствии реакции на введение 10 мг
налоксона, маловероятно, что отрав-
ление вызвано только одними опиои-
дами. Период полувыведения налоксо-
на – 1 час. Чтобы избежать рецидива,
нередко показана длительная в/в ин-
фузия налоксона в 5% глюкозе (из рас-
чета 2/3 начальной дозы в час);
Длительность наблюдения в палате ИТ
– не менее 12 часов.
Внимание. После введения налоксона
опиоидные наркоманы могут стано-
виться буйными и агрессивными.
Проведите превентивную фиксацию
пациента.
Отравление салицилатами
Смертельная доза ацетилсалициловой
кислоты (аспирина) для взрослых –
примерно 30-40 г, метилсалицилата – 3-
5 г.
Период полувыведения – 4-6 ч, при
отравлении большими дозами он удли-
няется до 18-36 ч.
Отравление считают легким, если одно-
кратная доза меньше 150 мг/кг, умерен-
ным, если принято 150-300 мг/кг, и тяже-
лым – при употреблении более высоких
доз. Хроническая интоксикация может
возникнуть при длительном лечении са-
лицилатами, если в течение нескольких
суток больной принимает более 100
мг/кг/сут. Токсические дозы салицилатов
вызывают стимуляцию функции ЦНС с
последующим ее угнетением (возможен
паралич дыхательного, вазомоторного
центра), повышают теплоотдачу, могут
приводить к некрозу печени и почек.
Биотрансформация происходит в пе-
чени. Приблизительно 50 % от принятой
дозы элиминируется почками в неизме-
ненном виде.
Симптомы включают тахикардию, шум
в ушах (при уровне салицилатов в кро-
ви более 30 мг/дл), гипервентиляцию, и
общее недомогание. Весьма характер-
ны: чувство жжения в полости рта и
глотке, боль в животе, тошнота и рвота
с примесью крови, кровавый понос, ги-
первентиляция (глубокое, частое, шум-
ное дыхание типа Куссмауля), одышка
(без цианоза), гиперемия кожи, гипер-
гидроз, тахиаритмия, чувство тревоги,
делирий.
Иногда отмечается лихорадка, кото-
рая у взрослых является плохим про-
гностическим признаком. Более тя-
желое отравление сопровождается сту-
пором, судорогами и комой.
Некардиогенный отек легких разви-
вается почти у 30% взрослых постра-
давших. Исследование газов в крови
сначала нередко выявляет респиратор-
ный алкалоз, к которому присоединяет-
ся метаболический ацидоз. Примерно в
20% случаев отмечается только респи-
раторный алкалоз или метаболический
ацидоз. В большинстве случаев, эти
нарушения сочетаются.
Уровень салицилатов в крови следу-
ет определить через 6 ч после их прие-
ма или позднее, что позволяет пред-
сказать тяжесть отравления. Уровень
выше 70 мг/дл, свидетельствует об
умеренном или тяжелом отравлении.
Уровень выше 100 мг/дл всегда указы-
вает на крайне тяжелое, прогностиче-
ски неблагоприятное отравление.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 390 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Тест: если к 1 мл мочи добавить не-
сколько капель 10% треххлорного
железа, то в присутствии сали-
цилатов происходит синее окраши-
вание раствора.
Лечение
Промывание желудка, назначение ак-
тивированного угля и слабительного;
Проводится щелочной форсированный
диурез. Контролировать и поддержи-
вать рН мочи – 7,5-8;
Контролировать электролиты и рН кро-
ви каждые 6 часов – изменения элек-
тролитного состава крови происходят
быстро и могут быть фатальными;
Для лечения отека мозга применяют
ИВЛ в режиме умеренной гипервенти-
ляции и осмодиуретики;
Гемодиализ показан при уровне сали-
цилатов более 100-130 мг/дл, и если
имеются другие показания: рефрактор-
ный ацидоз, прогрессирующее ухудше-
ние состояния, тяжелое поражение
ЦНС, отек легких, почечная недоста-
точность.
Парацетамол
Парацетамол входит в состав многих
анальгетиков и жаропонижающих
средств. Токсическая доза для взрослых
5-7 г, смертельная – около 15-20 г. Быст-
ро всасывается, максимальная концен-
трация в крови наблюдается через 1-2 ч.
Примерно 30 % связывается с белками
плазмы.
Экскретируется с мочой в форме про-
дуктов конъюгации с глюкуроновой и
серной кислотой.
Смерть наступает от острой печеноч-
ной недостаточности, отека мозга.
Его токсическое действие на печень обу-
словлено истощением запасов печеноч-
ного глутатиона, и последующим накоп-
лением токсического промежуточного
продукта метаболизма – N-ацетил-р-
бензохинонимина.
Симптомы отравления
В первые 24 ч наблюдается отвращение
к пище, тошнота, рвота и обильное пото-
отделение. Активность печеночных фер-
ментов начинает повышаться через 48 ч
и достигает максимума к 72-96 ч.
Если не развивается печеночная не-
достаточность, выздоровление начина-
ется примерно с 4 сут со времени отрав-
ления.
Лечение
Проводится промывание желудка. Ак-
тивированный уголь используется, если
с момента приема препарата прошло
не более 1 часа. Слабительное не при-
меняют;
Для предотвращения токсического по-
ражения печени в первые 8 ч назнача-
ют специфический антидот – N-
ацетилцистеин, действующий как суб-
страт глутатиона. Препарат может ока-
зать благоприятное действие и при бо-
лее позднем (до 36 ч) применении.
Начальная доза N-ацетилцистеина –
140 мг/кг, препарат дают внутрь или
вводят через назогастральный зонд.
Для удобства приема препарат раство-
ряют в соке или воде. Дальнейшее ле-
чение – 70 мг/кг каждые 4 ч, в течение
трех суток. При рвоте, возникшей ме-
нее чем через 1 ч после приема N-
ацетилцистеина, его дают повторно в
той же дозе. Если рвота повторяется и
препятствует приему N-
ацетилцистеина, назначают селектив-
ные блокаторы серотониновых 5-HT3-
рецепторов: трописетрон 5 мг 1 раз в
сутки в/в или ондансетрон по 4-8 мг 2
раза в сутки в/в. Если эти препараты
недоступны, назначают дроперидол в
дозе 0,6-1,2 мг в/в 1-3 раза в сутки;
В течение 3 суток необходимо повторно
определять активность аминотрансфе-
раз, уровень билирубина, азота моче-
вины крови и протромбиновое время;
В случае отравления несколькими ток-
сическими веществами, когда показан
многократный прием активированного
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 391 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
угля, его дают через 2 ч после приема
N-ацетилцистеина;
Перед каждым приемом N-
ацетилцистеина следует промыть же-
лудок;
В число побочных эффектов входят
бронхоспазм, сыпь, приливы и анафи-
лактоидные реакции;
При отсутствии N-ацетилцистеина
назначают метионин (10 г в сутки).
Гемосорбция, гемодиализ при тяжелых
отравлениях показаны в первые 10 ч –
только в случае отсутствия возможности
провести полноценную антидотную тера-
пию.
Сероводород
Сероводород – бесцветный газ с харак-
терным запахом тухлых яиц, образую-
щийся в шахтах и канализационных кол-
лекторах, а также на нефтехимических,
сельскохозяйственных и дубильных про-
изводствах. Так что наиболее часто с
отравлением сероводородом сталкива-
ются спасатели и сантехники.
Сероводород, также как и синильная
кислота, ингибирует цитохромоксидазу.
Симптомы. Воздействие низких концен-
траций ведет к раздражению глаз и
нарушениям зрения в виде снижения его
остроты и появления скотом. Более вы-
сокие концентрации вызывают цианоз,
спутанность сознания, отек легких, кому
и судороги. Приблизительно у 6% боль-
ных наступает смерть.
Лечение
Если есть подозрение на отравление
сероводородом, лучше сразу начать
ИВЛ 100% кислородом и не оставлять
больного на самостоятельном дыхании
– велика вероятность отека легких;
При гипотензии проводится интенсив-
ная инфузионная терапия, обычно, со-
левыми растворами. Если стабилиза-
ции гемодинамики добиться не уда-
лось, назначают вазопрессоры;
Как и в случае лечения отравления
окисью углерода, стараются сероводо-
род (H
2
S) связать с менее токсичным
метгемоглобином. Амилнитрит (1 гра-
нула без оболочки, вдыхать носом в
течение 15-30 с каждую минуту) приво-
дит к повышению уровня метгемогло-
бина крови примерно до 5%. Далее
вводят нитрит натрия, 300 мг (10 мл
3% раствора) в/в за 3-5 мин. Оба пре-
парата переводят гемоглобин в метге-
моглобин. Метгемоглобин связывает
ион сероводорода, сохраняя тем са-
мым жизненно важный окислительный
фермент. При недостаточной эффек-
тивности введение нитрита натрия по-
вторяют через 30 мин в половинной до-
зе;
В случае бронхоспазма используют
ингаляцию агонистов бета-2-
адренорецепторов. Способ примене-
ния: с помощью небулайзера, небула
2,5 мл, содержащая 2,5 мг сальбута-
мола в физиологическом растворе.
Назначаются 1-2 небулы (2,5-5,0 мг) на
ингаляцию в неразбавленном виде. Ес-
ли улучшения не наступает, проводят
повторные ингаляции по 2,5 мг каждые
20 мин. в течение часа;
Непрерывный мониторинг ЭКГ обяза-
телен;
Если все описанные меры предприня-
ты, но сохраняется тяжелый ацидоз (pH
< 7,2), вводят гидрокарбонат натрия,
0,5-1 ммоль/кг;
Для борьбы с судорогами назначают
диазепам;
Сведения об эффективности гиперба-
рической оксигенации противоречивы.
Отравление спирт содержа-
щими техническими жидко-
стями
Перечень их огромен. К ним относят-
ся: гидролизный и технический
(денатурат) спирт, одеколоны, средства
для мытья окон, разнообразные настой-
ки, лосьоны, самогон, политура, разно-
образные клеи и морилки и т.д. Клиника
отравления, во многом, зависит от хими-
ческого состава жидкости.
Лечение. Наряду с мероприятиями, что
были изложены в главе «этиловый
спирт» (см. стр. 399), в лечение включа-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 392 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
ют форсированный диурез. В тяжелых
случаях проводят гемодиализ.
Внимание! У больных, отравившихся
спирт содержащими техническими
жидкостями, не ставьте диагноз:
«Отравление суррогатами алкого-
ля». На самом деле, вы в большин-
стве случаев не знаете, какой кон-
кретный компонент технической
жидкости вызвал отравление.
Отравление производными
сульфонилмочевины
Производные сульфонилмочевины –
наиболее часто применяемые гипогли-
кемические препараты для лечения па-
циентов с сахарным диабетом II типа.
Передозировка препарата вызывает
стойкую гипогликемию (уровень глюкозы
крови < 3,5 ммоль/л). Широкая распро-
страненность и доступность этих препа-
ратов сделали их весьма популярным
средством, принимаемым в суицидаль-
ных целях. Периодически встречаются
случаи непреднамеренной передозиров-
ки, особенно, пожилых пациентов. Также
часто тяжелая гипогликемия возникает
при одновременном приеме производных
сульфонилмочевины и алкоголя.
Механизм действия производных
сульфонилмочевины связан с их влияни-
ем на бета-клетки поджелудочной желе-
зы. Результатом этого становится вы-
свобождение запасов инсулина из внут-
риклеточных гранул и выброс инсулина в
кровь. Препараты действую длительно.
Период полувыведения препаратов
сульфонилмочевины сильно варьирует:
от 49 часов для хлорпропамида, до 1,5
часов для гликвидона. Период полувы-
ведения глипизида, глибурида и гли-
мепирида составляет 14-16 часов. Так
что достаточно часто гипогликемия после
приема больших доз сульфонилмочеви-
ны требует контроля и лечения на про-
тяжении 4-6 суток. Пациенты, у которых
гипогликемия не развилась в первые 8-
12 часов, в дальнейшем наблюдении не
нуждаются.
Для тяжелой степени гипогликемии (<
1,8 ммоль/л.) характерна полная дезори-
ентация больного, судорожный синдром,
нередко по типу эпилептического, с
нарушением глотания, потерей сознания,
развитием гипогликемической комы. До-
статочно 30 минут глубокой гипоглике-
мии, чтобы у некоторых пациентов раз-
вилось тяжелое поражение мозга. Так
что помощь таким пациентам должна
оказываться незамедлительно. Если тя-
желая гипогликемия продолжалась не-
сколько часов, то введение глюкозы мо-
жет и не оказать никакого действия –
корковые структуры мозга уже погибли.
Следует заметить, что 4-5% больных с
сахарным диабетом младше 50 лет –
погибают от гипогликемии.
Внимание. Для пациентов, находя-
щимся в коме, с измененным психи-
ческим статусом или при наличии
генерализованных судорог, этиоло-
гия которых неясна, а уровень глю-
козы в крови нет возможности опре-
делить в течение нескольких минут,
используйте в/в введение 40-60 мл 40
% глюкозы.
Если на в/в введение глюкозы отмечает-
ся положительный ответ в виде восста-
новления сознания, прекращение судо-
рог, это свидетельствует о имеющейся у
пациента гипогликемии.
Лечение
Направлено на обеспечение проходи-
мости дыхательных путей, поддержание
дыхания и кровообращения;
Внутривенное введение 40-60 мл 40%
глюкозы быстро устраняет гипогликемию.
Затем начинают внутривенное введение
10% глюкозы со скоростью, приблизи-
тельно, 100 мл/час. Следует заметить,
что при тяжелом отравлении указанная
скорость введения глюкозы часто бывает
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 393 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
недостаточной, чтобы поддержать нор-
мальный уровень гликемии – 4-10
ммоль/л. Приходится использовать до-
полнительные болюсы 40% глюкозы. В
зависимости от препарата, вызвавшего
отравление, и его дозы, длительность
введения глюкозы – от нескольких часов,
до нескольких суток;
Необходимо обеспечить частый, через
1-4 часа, контроль глюкозы в крови;
Нет данных, показывающих, что про-
мывание желудка или прием внутрь ак-
тивированного угля улучшает резуль-
таты лечения этих больных;
Октреотид, синтетический пептидный
аналог соматостатина, связывается с
G-белком соматостатин-2-рецепторов в
панкреатических бета-клетках, что при-
водит к снижению притока кальция, ин-
гибированию секреции инсулина и по-
вышению уровня глюкозы в крови. Его
назначение существенно облегчает
поддержание нормогликемии у пациен-
тов с передозировкой производных
сульфонилмочевины [6]. Первую дозу
(50 мгк) Октреотида вводят в/в за 10-20
минут. Затем по 50 мкг п/к через 8 ча-
сов до стойкого устранения гипоглике-
мии;
Глюкагон имеет период полувыведе-
ния 3-10 минут, действует коротко, и
мало пригоден для лечения данного
типа гипогликемии. Но если венозный
доступ отсутствует, в/м введение 1 мг
глюкагона является незаменимым при-
емом для стартового лечения гипогли-
кемии;
Пища должна содержать повышенное
содержание сахара и легкоусвояемых
углеводов;
Гемодиализ и гемосорбция не показа-
ны, так как большинство препаратов
сульфонилмочевины имеют высокое
сродство с белками крови.
Углеводороды
Прием токсичных углеводородов
(нефтепродуктов, бензина, керосина,
скипидара и др.) характеризуется пора-
жением легких, желудочно-кишечного
тракта и ЦНС. Выделяется в основном
легкими – независимо от пути поступле-
ния.
Тяжелое отравление развивается после
приема 50 мл бензина (более 1 мл/кг)
или 250 мл нефти внутрь. Осложнения и
смерть обычно обусловлены аспираци-
ей. Также отметим, что рекреационное
использование вдыхания углеводородов
и других летучих растворителей для це-
лей получения эйфорического состояния
стало весьма распространенным явле-
нием.
Моторное, трансмиссионное масла,
минеральные масла, крем для загара
относятся к малотоксичным веще-
ствам. Токсичность выше при аспира-
ции, нежели при резорбции. При приеме
внутрь, решающее значение имеет тя-
жесть поражения дыхательных путей.
Особенно опасен этилированный бен-
зин, тяжелое отравление развивается
после приема 50 мл бензина (более 1
мл/кг) или 250 мл нефти внутрь.
Клинические проявления обычно раз-
виваются в течение первых 6 ч. К ним
относятся рвота, боль в грудной клетке и
животе, кашель, одышка, субфебрильная
температура, нарушения ритма сердца,
судорожные припадки и расстройства
чувствительности, а также рентгенологи-
ческие признаки аспирационной пневмо-
нии или отека легких.
При внутривенном введении 2-3 мл
бензина, наступает смерть вследствие
отека голосовых связок и легких, или
фибрилляции желудочков сердца.
Должен быть организован ЭКГ-
мониторинг;
Пульсоксиметрия должны быть исполь-
зована у всех пациентов, что позволяет
оценить степень нарушения оксигена-
ции;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 394 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Проводят лабораторное исследование:
общий анализ крови, уровень глюкозы,
мочевины, креатинина в крови, элек-
тролиты крови. Отравление углеводо-
родами может сопровождаться рабдо-
миолизом, поэтому определяют уро-
вень креатинкиназы.
Рентгенографию грудной клетки вы-
полняют, если есть легочные проявле-
ния.
Лечение
Лечение после приема нетоксичных
углеводородов в отсутствие клиниче-
ских проявлений не проводят;
При отравлении токсичными углеводо-
родами оказание помощи начинают с
удаления пропитанной ими одежды и
обмывания кожи, чтобы предупредить
всасывание токсических веществ;
Рвоту вызывать нельзя. Промывают
желудок при помощи зонда. Активиро-
ванный уголь слабо сорбирует углево-
дороды, и его можно не назначать;
В случае аспирации показана ингаля-
ция кислорода;
При глубоком угнетении ЦНС, подав-
ленном рвотном рефлексе, судорожных
припадках, показано проведение ИВЛ;
Вазопрессоры применяют с макси-
мальной осторожностью – высок риск
фибрилляции желудочков сердца. Если
фибрилляция желудочков произошла,
во время реанимационных мероприя-
тий желательно избегать применения
эпинефрина;
С профилактической целью кортико-
стероиды не назначают;
При судорожных припадках применяют
диазепам.
Фенциклидин
Фенциклидин (жаргонные названия –
кислота, ПСП «Федор», восхитительный,
боров, ангельская пыль) относится к
средствам, нарушающим ассоциативные
связи в ЦНС. В настоящее время как ме-
дицинский препарат не выпускается.
Отравления, в основном, встречаются у
наркоманов.
Симптомы: после приема малых доз
включают возбуждение, причудливое или
буйное поведение, повышение АД, тахи-
кардию, горизонтальный или вертикаль-
ный нистагм. Препарат вводится, как
правило, вдыханием порошка через нос,
или при курении.
Пострадавшие мало восприимчивы к
боли, склонны наносить себе поврежде-
ния, их трудно заставить подчиниться,
иногда возникает кататония. После при-
ема средних доз наблюдают сопор. Ча-
сто встречаются: артериальная гипер-
тензия, повышение температуры тела,
мышечный гипертонус и бронхоспазм.
Прием больших доз обычно вызывает
артериальную гипотонию, угнетение ды-
хания, рабдомиолиз и острый тубуляр-
ный некроз. Часто наблюдается гипо-
гликемия.
Лечение
Следует свести к минимуму внешние
воздействия на пострадавшего и
убрать предметы, которыми он может
нанести себе повреждения;
Для борьбы с возбуждением применя-
ют галоперидол и диазепам;
Адренергические проявления, напри-
мер повышение АД, корректируют (бе-
та-адреноблокаторами, если этому не
препятствует бронхоспазм. В тяжелых
случаях прибегают к инфузии нитро-
пруссида натрия;
Попытка введения зонда может спро-
воцировать буйную реакцию. Поэтому
промывание желудка проводят при тя-
желом отравлении после интубации
трахеи, затем вводят активированный
уголь.
Фосфорорганические соеди-
нения (ФОС)
К инсектицидам, чаще всего вызываю-
щим отравления, относятся паратион и
малатион. Обычно их производят в
форме растворов на основе жидких угле-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 395 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
водородов – тиофос, хлорофос, кар-
бофос, дихлофос и др.
Отравление возможно при суицидальных
попытках, или попадании яда на кожу и в
дыхательные пути.
Диагностика: обычно при отравлениях
ФОС обнаруживается гипергликемия без
глюкозурии и повышенного содержания
кетоновых тел.
Уменьшение активности холинэстеразы
эритроцитов и псевдохолинэстеразы
плазмы на 50%, по отношению к нижней
границе нормы, является неблагоприят-
ным прогностическим признаком.
Проявления интоксикации обусловлены
подавлением активности ацетилхо-
линэстеразы нервной системы.
К мускариноподобным проявлениям
относятся: миоз, обильное слезотечение,
бронхоспазм, бронхорея, потливость,
слюнотечение, брадикардия, артериаль-
ная гипотония, снижение остроты зрения,
недержание мочи и усиление моторики
желудочно-кишечного тракта.
К никотиноподобным проявлениям
относятся: подергивание мышц, мышеч-
ная слабость, артериальная гипотония,
судороги и остановка дыхания. Токсиче-
ские поражения ЦНС включают такие
симптомы, как тревогу, невнятную речь,
изменения психического статуса (бред,
кома, судорожные припадки) и угнетение
дыхательного центра.
Отравление ФОС нередко осложняет-
ся отеком легких, аспирационной пнев-
монией или пневмонитом, ОРДС.
Смертельная доза 0,2-2 г.
Стадии:
1 стадия – возбуждения;
2 стадия – гиперкинезов и судорог;
3 стадия – параличей;
Со 2 – 8 суток возможен рецидив инток-
сикации.
Лечение
В первую очередь необходимо принять
меры по поддержанию дыхания и сер-
дечной деятельности, удалению токси-
ческих веществ с поверхности тела;
Промыванию желудка, которое при
угнетении дыхания производится толь-
ко после интубации трахеи и раздува-
ния герметизирующей манжетки;
После промывания желудка назначают
активированный уголь, используют
слабительное;
Атропин – средство выбора при
отравлении ФОС. Атропин вводят в/в в
начальной дозе 2 мг. Введение атропи-
на по 2 мг повторяют каждые 15 мин,
пока не будет достигнуто насыщение
атропином, о чем свидетельствует ги-
перемия лица, сухость во рту и резкое
расширение зрачков. В среднем требу-
ется примерно 40 мг атропина в сутки,
но иногда необходимы, очень высокие
дозы (500-1500 мг/сутки). Периодиче-
ское введение атропина может потре-
боваться еще в течение 24 ч, до полно-
го расщепления ФОС.
Атропин не влияет на никотиновые ре-
цепторы, поэтому он неэффективен в
лечении нервно-мышечных поражений (в
частности, слабости дыхательной муску-
латуры).
Реактиваторы холинэстеразы:
1 ст – дипироксим 150 мг в/м ч/з 3 ча-
са;
2 ст – дипироксим 150 мг в/м ч/з 1-3
часа 1,2-2 г/сут, изонитразин 3мл 40%
р - ра в/в ч/з 30-40 минут;
3 ст – те же препараты, что и во 2 ст
+ диэтиксим 250 мг в/в в суточной до-
зе 5-6 г.
Внимание! проводить указанную те-
рапию реактиваторами холинэсте-
разы в наиболее ранние сроки. На
вторые сутки введение реактива-
торов не эффективно!
При судорожных припадках применяют
диазепам;
Гемосорбция показана при тяжелых
отравлениях;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 396 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Было показано, что в/в непрерывное
введение 4 г магния сульфата в тече-
ние первых суток лечения, как допол-
нение к традиционной терапии, приво-
дило к уменьшению летальности [7].
Можно предположить, что положитель-
ный эффект был связан с усилением
ингибирования действия ацетилхолина
на синаптическом уровне;
Как источник холинэстераз, примене-
ние свежезамороженной плазмы
представляется вполне логичным до-
полнением к традиционному лечению
отравлений ФОС [8]. Нет единой точки
зрения на оптимальный объем вводи-
мой плазмы. На наш взгляд, объем 15-
20 мл/кг/сутки – представляется наибо-
лее приемлемым вариантом.
Холинолитики
В основе токсических эффектов атропи-
на, скополамина, апрофена, тригек-
сифенидила (Ромпаркин, Трифен,
Паркопан, Циклодол), дифенгидрамина
(Димедрол), прометазина (Пипольфен),
белены, дурмана, плодов красавки
преимущественно лежит их м-
холиноблокирующее действие, и с раз-
витием на этом фоне антихолинергиче-
ского синдрома.
Клиническая картина: спастическая
кривошея, повышение мышечного тону-
са, тремор, тризм, ларингоспазм, дисфа-
гия, дисфония, эйфория, многоречи-
вость, расстройства краткосрочной памя-
ти, бессвязная невнятная речь, микрооп-
тические галлюцинации, делирий, а при
крайне тяжелой степени отравлений –
кома. Характерен мидриаз, сухость и ги-
перемия кожи и слизистых оболочек, та-
хикардия, гипертензия, одышка, повыше-
ние температуры. Выраженность симп-
томов коррелирует со степенью тяжести
отравления. Мидриаз сохраняется в те-
чение 3-7 суток после купирования
острой интоксикации. Летальность невы-
сокая.
Лечение
Промывание желудка, введение акти-
вированного угля и слабительного ча-
сто затруднено из-за возбужденного
состояния больного, спастики, повы-
шенного мышечного тонуса;
Проводится щадящая фиксация паци-
ента. При неадекватном дыхании, глу-
бокой коме, производится интубация
трахеи и ИВЛ;
Артериальную гипотонию, как правило,
удается устранить в/в введением рас-
творов кристаллоидов;
Показано проведение форсированного
диуреза;
Нарушения ритма сердца выявляют и
лечат согласно принятых рекоменда-
ций;
Для облегчения контакта с больным,
при отравлениях легкой и средней сте-
пени тяжести, можно использовать
введение 1-2 мг физостигмина или 10
мг галантамина в/в (если нет аритмии).
При возбуждение используются бензо-
диазепины (диазепам, мидазолам);
Пилокарпин – 1-2 % раствор по 2 капли
в каждый глаз для уменьшения мидри-
аза;
При выраженной гипертермии проводят
физическое охлаждение больного.
Цианиды
Синильная кислота содержится в неко-
торых промышленных дезинфицирующих
средствах, инсектицидах и образуется
при сгорании синтетических материалов
и пластмасс в домашних каминах.
Газ обладает характерным запахом
горького миндаля; многие не чувствуют
этот запах. Токсические дозы быстро
всасываются через слизистую оболочку
бронхов и альвеол, и первые симптомы
появляются уже через несколько се-
кунд после вдыхания яда.
Концентрация синильной кислоты в воз-
духе, равная 0,2-0,3 мг/л, вызывает почти
немедленную смерть. Цианистый калий
или натрий может попасть в организм со
средствами для дератизации, инсекти-
цидами, средствами для полировки се-
ребра, жидкостями для снятия лака с
ногтей, проявителями кинопленки, лабо-
раторными реактивами и амигдалином.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 397 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Длительная инфузия нитропруссида
натрия, также может привести к отрав-
лению цианидами. Токсические проявле-
ния обусловлены угнетением цитохро-
моксидаз. Развивается тяжелый лакто-
ацидоз.
Концентрации лактата плазмы более
10 ммоль/л после вдыхания дыма и про-
дуктов горения предполагает отравление
цианидами. Содержание кислорода в
венозной и артериальной крови стано-
вятся почти одинаковым. Отмечаются
сердцебиение, одышка, угнетение созна-
ния, которые быстро переходят в кому и
смерть.
Изменения ЭКГ включают: фибрилля-
цию предсердий, желудочковую экстра-
систолию и нарушения проводимости. А
в наиболее тяжелых случаях – ишемиче-
ские изменении на ЭКГ и, в итоге, разви-
вается асистолия.
Лечение
Существуют наборы специальных анти-
дотов для лечения отравления цианида-
ми, но в обыденной медицинской практи-
ке проводится, в большинстве случаев,
только симптоматическая терапия. Но в
каких-то единичных случаях их примене-
ние возможно:
Амилнитрит (1 гранула без оболочки,
вдыхать носом в течение 15-30 с каж-
дую минуту) приводит к повышению
уровня метгемоглобина крови пример-
но до 5%;
Далее вводят нитрит натрия, 300 мг
(10 мл 3% раствора) в/в за 3-5 мин. Оба
препарата переводят гемоглобин в
метгемоглобин. Метгемоглобин связы-
вает ион цианида, сохраняя тем самым
жизненно важный окислительный фер-
мент. При недостаточной эффективно-
сти введение нитрита натрия повторя-
ют через 30 мин в половинной дозе.
Цель лечения – довести уровень мет-
гемоглобина до 30%. Тиосульфат
натрия (50 мл 25% раствора в/в) пре-
вращает цианид в тиоцианат. Если по-
сле первого введения ожидаемый эф-
фект не получен, через 30 мин вводят
половинную дозу. Ингаляцию кислоро-
да (100%) необходимо проводить
непрерывно в течение всего лечения –
это обеспечивает адекватное поступ-
ление кислорода в ткани, несмотря на
метгемоглобинемию;
Гидроксикобаламин содержит атом
кобальта, который образует прочное и
необратимое соединение с ионами ци-
анидов, что позволяет возобновить
клеточное дыхание. Существует, но
малодоступна, лекарственная форма
гидроксокобаламина (Cyanokit®), кото-
рую можно вводить в/в. Она состоит из
двух флаконов по 250 мл, каждый из
которых содержит 2,5 г гидроксокоба-
ламина в виде лиофилизата для па-
рентерального введения. Начальная
доза для детей и взрослых – 70 мг/кг;
Непрерывный мониторинг ЭКГ обяза-
телен.
Интубация трахеи позволяет поддер-
жать проходимость дыхательных путей
и возможность своевременного начала
в ИВЛ;
Если все описанные меры предприня-
ты, но сохраняется тяжелый ацидоз (pH
< 7,2), вводят гидрокарбонат натрия,
0,5-1 ммоль/кг;
Для борьбы с судорогами назначают
диазепам.
При попадании отравляющего веще-
ства через желудочно-кишечный тракт,
сначала проводят лечение, описанное
выше, а затем удаляют содержимое
желудка и дают активированный уголь.
Сведения об эффективности гиперба-
рической оксигенации противоречивы,
однако, по мнению тех, кто ее приме-
нял, она менее эффективна, чем опи-
санные выше средства.
Этиленгликоль
Этиленгликоль и диэтиленгликоль
широко используются в качестве анти-
фризов. Токсичность гликолей обуслов-
лена действием их метаболитов.
После перорального приема пик сы-
вороточных уровней этиленгликоля до-
стигается в течение 1-4 часов. Период
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 398 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
полувыведения (при условии сохранен-
ной функции почек) составляет 3 часа.
Первые симптомы напоминают алко-
гольную интоксикацию. Характерна рво-
та, нередко наблюдается угнетение со-
знания. Иногда, через 12-36 ч после при-
ема гликолей, развивается сердечная
недостаточность и отек легких.
В ряде случаев, через 36-72 ч после
отравления развивается олигурия, вы-
званная отложением оксалатных кри-
сталлов в почечных канальцах. Связан-
ная с этим боль в пояснице может быть
очень сильной.
ЭКГ контроль может быть полезным
для выявления аритмий, которые могут
возникнуть в результате развития гипо-
кальциемии.
Лабораторные изменения: тяжелый
метаболический ацидоз с увеличенным
анионным и осмолярным интервалом,
оксалатурия и гиппуратурия. В состав
антифризов часто входит флуоресцин,
поэтому диагностике помогает обнару-
жение флуоресценции мочи при освеще-
нии еѐ ультрафиолетовой лампой.
Следует подозревать отравление глико-
лями, когда имеются по крайней мере
два признака из следующих:
Уровень артериальной рН <7,3;
Уровень бикарбоната в сыворотке <
20 мг/дл;
Осмолярный разрыв составляет >10
мосм/л;
В моче имеются кристаллы оксалата.
Лечение
Промывание желудка и назначение ак-
тивированного угля, в большинстве
случаев, бесполезно;
Незамедлительно начните инфузию
солевых растворов со скоростью 250-
500 мл/час, что позволит уменьшить
степень почечного повреждения;
Начните инфузию 4 % гидрокарбоната
натрия, ориентируясь на поддержание
рН в крови выше ≤ 7,2. Ориентировоч-
ные дозы за первые сутки лечения 4 %
гидрокарбоната натрия – 5-10 мл/кг;
Проводят щелочной форсированный
диурез;
Показаниями к в/в введению этанола
(рекомендуемые дозы см. Табл. 2)
служат подтвержденный, или предпо-
лагаемый, уровень этиленгликоля в
крови, превышающий 20 мг/дл, и ме-
таболический ацидоз с увеличенным
анионным интервалом, даже если
уровень этиленгликоля меньше 20
мг/дл. Нужно поддерживать уровень
этанола в крови не ниже 100 мг/дл.
Если нет возможности измерить уров-
ни гликоля и гликолевой кислоты,
применение этанола следует продол-
жать в течение трех суток, а если
проводится гемодиализ – в течение
одних суток, или до полного исчезно-
вения симптомов отравления.
Внутривенное введение 10-20 мл 10
% раствора хлорида кальция при ги-
покальциемии;
Пиридоксин (Вит. В6) (200 мг в/в 1
раз в сутки) и тиамин (Вит. В1) (300
мг в/в 1 раз в сутки) ускоряют пре-
вращение глиоксилата в глицин. Вве-
сти их нужно сразу после поступления
пациента;
В тяжелых случаях эффективен диа-
лиз, во время которого следует про-
должать инфузию этанола. Показания
к диализу:
Стойкий ацидоз (рН <7,25), не-
смотря на повторные инфузии
гидрокарбоната натрия;
Концентрация в сыворотке крови
этиленгликоля > 50 мг/дл;
Острая почечная недостаточность;
Гликолевая кислота в сыворотке
крови > 8 мг/дл.
Диализ прекращают, когда содержание
этиленгликоля в крови становится ниже
10 мг/дл, гликолевая кислота в сыво-
ротке не определяется, исчезает аци-
доз, анионный интервал нормализует-
ся, и симптомы отравления проходят.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана