Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 3839 / 5039 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

- 379 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

дыхательных путей и поддержанию ге-

модинамики. Иногда возникает необхо-

димость в интубации трахеи или трахе-

остомии.

Внимание: Для промывания желудка

используйте желудочный зонд не-

большого диаметра (16-20 F), так как

существует опасность повреждения

пищевода.

Нейтрализация кислоты слабыми ос-

нованиями, как и нейтрализация щело-

чей слабыми кислотами, противопока-

заны, так как могут привести к экзо-

термической реакции в тканях. Прием

воды для разбавления едких веществ

неэффективен. Прием активированного

угля противопоказан. Полость рта про-

мывают большим количеством холод-

ной воды;

Для обезболивания назначают нарко-

тические анальгетики. Препарат выбо-

ра – морфин;

Всем пострадавшим проводится общий

анализ крови, контролируется уровень

электролитов крови, мочевины, креати-

нина и глюкозы. В обязательном поряд-

ке выполняется рентгенография орга-

нов грудной клетки;

В случаях отравления щавелевой или

плавиковой кислотой, внутривенно

вводят 10-20 мл 10 % раствора глюко-

ната, или хлорида, кальция. Необхо-

димо часто контролировать уровень

ионизированного кальция в крови;

При отравлении уксусной кислотой

одновременно с солевыми растворами

в/в вводят гидрокарбонат натрия. Если

нет признаков сердечной недостаточ-

ности, в течение первого часа вводят 1-

2 литра кристаллоидов в/в и 200-400 мл

4% гидрокарбоната натрия. В даль-

нейшем проводят форсированный ще-

лочной диурез. Ориентировочный рас-

чет вводимого гидрокарбоната натрия:

гидрокарбонат натрия 4% – 30 мл на 1

мл 80 % кислоты – до pH мочи 8, pH

плазмы 7,34. Затем проводят инфузию

солевых растворов со скоростью 250-

500 мл/час, ориентируясь на скорость

диуреза, пока не пойдет моча без ви-

димых признаков гемолиза (обычно

требуется 4-7 часов, вливание 4-7 л

солевого раствора под контролем АД и

ЦВД);

Вероятность стриктур пищевода или же-

лудка, а также прободения, зависит от

количества и силы принятой едкой жид-

кости;

При подозрении на перфорацию па-

циент нуждается в консультации хирурга.

Сразу назначаются антибиотики широко-

го спектра, запрещают оральный прием

пищи и жидкости. Цефтриаксон являет-

ся препаратом выбора, так как наряду с

оптимальным антибактериальным спек-

тром, он демонстрирует значимый

анальгетический эффект;

Для лечения эрозий, профилактики кро-

вотечений, больным назначается в/в

инфузия одного из перечисленных ниже

ингибиторов протонной помпы.

При продолжающемся кровотечении

Омепразол (Лосек) или Пантопразол

(Контролок), или Эзомепразол (Некси-

ум) вводят по 80 мг в/в в качестве нагру-

зочной дозы, с последующим введением

8 мг/час. С целью профилактики крово-

течения указанные препараты вводят в/в

или принимают орально в дозе 40

мг/сутки. Внутривенное введение препа-

рата продолжают в течение 48-72 часов,

используя, в зависимости от возможно-

стей, болюсный или непрерывный спо-

соб введения. В последующие дни пере-

ходят на пероральный прием препарата.

Лечение длительное – до 4 недель.

При отсутствии ингибиторов протонной

помпы, или их непереносимости боль-

ными, назначают в/в блокаторы H

гистаминовых рецепторов:

Ранитидин в/в по 50 мг через 6 часов

или 50 мг в/в, затем 6,25 мг/час в/в. Че-

рез трое суток внутрь 150-300 мг 2-3

раза в сутки;

Фамотидин в/в капельно по 20 мг че-

рез 12 часов. Внутрь с целью лечения

применяют по 10-20 мг 2 раза/сут или

по 40 мг 1 раз/сут.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 380 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Внимание! Одновременно назначать

блокаторы H

-гистаминовых рецеп-

торов и ингибиторы протонной

помпы не целесообразно.

Не подтвердилось мнение об эффек-

тивности кортикостероидов для профи-

лактики стриктур пищевода, в том чис-

ле, и при местном применении (жиро-

гормональная смесь);

Местное лечение:

 Глотание кусочков льда – уменьшает

боль, отек;

 Альмагель, или антацид аналогично-

го действия, по 1 столовой ложке

каждые 2 часа в первые сутки, затем

4-6 раз в день в течение недели.

Укус змеи

На территории нашей страны опасные

для человека змеи представлены 10 ви-

дами, все из семейства гадюковых

(Viperidae). Змеиные яды имеют сложный

состав, помимо экзотоксинов, белков со

специфическими свойствами (нейроток-

сическим, гемолитическим, кардиотокси-

ческим), в них содержатся ферменты,

определяющие видовую специфичность

змеиного яда.

В яде гадюковых змей представлены:

протеазы, гиалуронидаза, ферменты ак-

тиваторы трипсина и тромбина, облада-

ющие калликреинподобным действием.

Высвобождение биологически активных

веществ приводит к нарушению сосуди-

стой проницаемости и падению ОЦК, со

снижением системного АД. Может раз-

виться системная коагулопатия, в виде

ДВС-синдрома, с типичными органными

поражениями, кортикальным или тубу-

лярным некрозом почек.

Летальные исходы встречаются ред-

ко.

Клиническая картина

Характерно бурное развитие местных

проявлений: боль, петехиальные или

пятнистые кровоизлияния в зоне укуса,

быстрое нарастание геморрагического

отека мягких тканей пораженной обла-

сти. У тяжело пострадавших отекает вся

конечность, часто, с распространением

отека на туловище.

Следует заметить, укусы в конечности

менее опасны, чем укусы в голову или

туловище.

В первые 20-40 мин после укуса воз-

никают симптомы шока: бледность кожи

и слизистых оболочек, головокружение,

тошнота, рвота, тахикардия, гипотензия,

иногда обмороки. Геморрагии и отек

быстро увеличиваются, развиваются

ДВС-синдром, гиповолемия, гипопротеи-

немия.

Возможны осложнения: миокардио-

дистрофия, острая почечная, печеночная

недостаточность, некроз тканей, гангрена

пальцев стопы или кисти.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови (развернутый);

Протромбиновое и активированное ча-

стичное тромбопластиновое время,

международное нормализованное от-

ношение (МНО), фибриноген, РФМК;

Электролиты, азот мочевины, креати-

нин крови;

Анализ мочи на миоглобинурию;

Газы крови и уровень лактата крови – у

пациентов с признаками системной

токсичности.

Лечение

После укуса нельзя отсасывать яд

ртом, накладывать жгут, прижигать и

разрезать рану, обкладывать конеч-

ность льдом. Отек нарастает очень

быстро – немедленно снять кольца,

браслеты, часы, обувь, с поражен-

ной конечности и освободить ее от

одежды;

При болевом синдроме – обезболить

наркотическими анальгетиками. Из-за

частого развития тромбопатии несте-

роидные анальгетики назначать не ре-

комендуется. Некоторые пострадавшие

будут нуждаться в выполнении фас-

циотомии;

Обеспечить горизонтальное положение

пациента и покой. Для уменьшения

отека пораженная конечность должна

находиться в приподнятом положении,

циркулярных повязок лучше не накла-

дывать;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 381 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

С момента укуса до доставки в ЛПУ

проходит достаточно много времени,

поэтому не надо пытаться отсасывать

яд, просто наложите асептическую по-

вязку;

Пункция периферической вены, нала-

дить венозный доступ;

Гипотония и олигурия устраняется вве-

дением сбалансированных солевых

растворов, 10% раствора альбумина. В

случае значительной коагулопатии и

кровотечения – инфузия свежезаморо-

женной плазмы в объеме 10-15 мл/кг;

Введенная в первые 4-6 часов противо-

змеиная сыворотка, связывая токсины,

может в значительной степени умень-

шить местное и системное воспаление.

В России выпускается сыворотка «Ан-

тигадюка», изготовленная из крови

лошадей, иммунизированных ядом га-

дюки обыкновенной. Отсюда вытекает

главная проблема – высокая вероят-

ность развития аллергических реакций.

И, в первую очередь, анафилаксии.

Перед ее применением рекомендуется

ввести в/в 90 мг преднизолона и анти-

гистаминного препарата. Но это не

предотвращает развития анафилакти-

ческой реакции. Так что заранее приго-

товьте раствор эпинефрина, разведя 1

мг в 20 мл 0,9% натрия хлорида. Учи-

тывая сказанное, сыворотку стоит при-

менять при укусах в голову, лицо, у де-

тей, при тяжелой системной реакции.

Противозмеинная сыворотка вводится

согласно инструкции изготовителя;

Если нет противопоказаний, чаще

назначают цефтриаксон 1-2 г в/в через

12 часов, так как данный препарат об-

ладает еще и заметным обезболиваю-

щим действием;

Назначение кортикостероидов не

улучшает результаты лечения и не ре-

комендуется экспертами, за исключе-

нием случаев анафилаксии;

Провести вакцинацию против столбня-

ка – см. стр. 471;

Коагулопатия и тромбоцитопения ха-

рактерны, так что гепарины, в том чис-

ле, и низкомолекулярные, назначать

не рекомендуется;

Изониазид

Доза изониазида (тубазид, фтивазид)

5-10 г, принятого внутрь, вызывает тяже-

лое отравление, а свыше 15 г – леталь-

ный исход.

Всасывается быстро, развернутая

клиника отравления появляется в тече-

ние часа после приема препарата. Если

через 4 часа после приема препарата

клиника от отравления отсутствует,

больной не нуждается в проведении ин-

тенсивного лечения.

Изониазид ингибирует активность пири-

доксина (витамина В6), который требует-

ся для синтеза гамма-аминомасляной

кислоты. Уменьшение количества медиа-

тора в веществе головного мозга (в ос-

новном, гипоталамусе и мосте мозга)

приводит к нарушению сознания, разви-

тию судорожного синдрома. Кроме этого,

изониазид ингибирует лактатдегидроге-

назу, фермент, который преобразовыва-

ет лактат в пируват, что приводит к раз-

витию тяжелого ацидоза, и нарушает

процесс ацетилирования в печени, в ре-

зультате чего образуется ацетилгидра-

зин – сильный гепатотоксин. Поэтому

часто наблюдаются дизурические и дис-

пепсические расстройства, боли в живо-

те. В случае очень тяжелых отравлений

– нарушение свертываемости крови,

арефлексия, развивается гепатит.

Лечение

В тяжелых случаях (кома, судороги)

требуется интубация трахеи и перевод

на ИВЛ;

Использование антидота: 5% раствор

пиридоксина гидрохлорида (витамин

В6) – 100 мл внутривенно струйно (5 г

за 3-5 мин). Дальнейшее ведение: при

отсутствии достаточного эффекта в те-

чение 20 мин (не восстановилось со-

знание, сохраняется судорожный син-

дром) – повторить введение 5% рас-

твор пиридоксина гидрохлорида в той

же дозе (5г);

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 382 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Показано промывание желудка, введе-

ние активированного угля и слабитель-

ного. Но если с момента приема препа-

рата прошло более двух часов, то про-

мывание желудка практически беспо-

лезно;

Показан щелочной форсированный ди-

урез;

При судорогах, в случае недостаточной

эффективности диазепама, используй-

те тиопентал натрия;

При неэффективности консервативной

терапии, отсутствии пиридоксина в

нужном количестве, показан ранний

гемодиализ.

Изопропиловый спирт

Изопропиловый спирт, по сравнению с

этанолом, более токсичен. Входит в со-

став технических жидкостей – средств

для мытья окон, обмывания стекол ма-

шин.

При уровне в крови 50 мг/дл возникает

интоксикация, при 100-200 мг/дл разви-

вается кома.

При высоких уровнях концентра-

ции препарата в крови развивается угне-

тение дыхания и артериальная гипото-

ния. Часто бывает тошнота, рвота и боль

в животе.

Лабораторные исследования обычно

выявляют кетоз без ацидоза (в организ-

ме изопропиловый спирт расщепляется

до ацетона). Метаболический ацидоз

может быть следствием артериальной

гипотонии. Уровень изопропилового

спирта в крови можно определить пря-

мым методом, или рассчитать по той же

формуле, что и уровень этанола, зная,

что 100 мг/дл изопропилового спирта

увеличивает осмолярный промежуток на

17 мосм/л. А 100 мг/дл ацетона в крови,

увеличивает осмолярный промежуток на

18 мосм/л.

Лечение

Промывание желудка и назначение ак-

тивированного угля бесполезно;

Нужно следить за проходимостью ды-

хательных путей и АД. В случае необ-

ходимости проведите интубацию тра-

хеи. Медикаментозное лечение, как и

при отравлении этиловым спиртом;

Местное действие изопропилового

спирта может привести к развитию ге-

моррагического гастрита, для лечения

используют блокаторы протонной пом-

пы (омепразол и др.);

При развитии комы и артериальной ги-

потонии показан гемодиализ.

Клозапин

Атипичный нейролептик. Отмечается

угнетение сознания разной глубины с

периодами невыраженного психомотор-

ного возбуждения, дизартрией, снижени-

ем мышечного тонуса, длительным мио-

зом (до 10-12 часов) и бледностью. АД

умеренно снижено или нормальное, та-

хикардия. Возможны разнообразные

нарушения ритма сердца. Экстрапира-

мидная ригидность отсутствует.

Лечение

Ввключает промывание желудка с вве-

дением активированного угля и слаби-

тельного.

Надо обратить особое внимание на

тщательное опорожнение кишечни-

ка, для чего используется повторное

введение активированного угля и сла-

бительного;

Форсированный диурез неэффек-

тивен;

При глубокой коме, признаках дыха-

тельной недостаточности показана ин-

тубация трахеи и ИВЛ. В ряде случаев

можно ограничиться интубацией и про-

ведением вспомогательной вентиляции

легких, с частой санацией трахеи (вы-

ражена гиперсаливация);

В ранние сроки после отравления (не-

сколько часов) в качестве антидота ис-

пользуется физостигмин в дозе 2-3 мг,

внутривенное введение которого со-

провождается быстрым регрессом

неврологической симптоматики и вос-

становлением сознания;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 383 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

В случае тяжелых отравлений приме-

няется гемосорбция или плазмафе-

рез, гемодиализ не эффективен.

Кокаин

Основной фармакологический эффект

кокаина – блокады обратного захвата

норадреналина и усиление его высво-

бождения. Эти механизмы действуют

синергически, увеличивая уровень нора-

дреналина в нервных окончаниях. Прием

кокаина вызывает повышение АД, крат-

ковременную стимуляцию ЦНС и симпа-

тической нервной системы, тахипноэ и

расширение зрачков. Вскоре эти явления

сменяются угнетением высших нервных

центров – вплоть до смертельного исхо-

да.

Смерть может наступить также от вы-

званного кокаином судорожного припад-

ка, субарахноидального кровоизлияния,

ишемического инсульта и непосред-

ственного действия кокаина на сердце

(спазм коронарных артерий, поврежде-

ние миокарда и аритмии).

Одновременное употребление спирта

и кокаина увеличивает риск внезапной

смерти в 25 раз.

Инфаркт миокарда может развиться

даже в отсутствие коронарного атеро-

склероза. Нередко наблюдается рабдо-

миолиз. Отек легких может внезапно

произойти после курения сигарет, со-

держащих алкалоиды кокаина. К другим

легочным осложнениям относятся об-

структивный бронхиолит, альвеолярные

геморрагии, аллергический пневмонит и

бронхиальная астма

Лечение

В случае тяжелых отравлений: необхо-

димо обеспечить проходимости дыха-

тельных путей, поддержании дыхания и

кровообращения. При стенокардии

эффективны антагонисты кальция и

нитраты;

Внимание! Бета-адреноблокаторы

противопоказаны, так как на их фоне

развивается альфа-адренергический

спазм сосудов.

Бензодиазепины уменьшают стиму-

лирующее действие кокаина, их следу-

ет назначать при судорожных припад-

ках, наджелудочковых пароксизмаль-

ных тахикардиях, возбуждении больно-

го;

При выраженном и устойчивом повы-

шении АД – показано назначение нит-

ропруссида;

В случаях выраженной гипертермии

применяют методы физического охла-

ждения, бензодиазепины;

Вводят солевые раствороы и гидрокар-

бонат натрия 4% – профилактика ОПН

при рабдомиолизе.

Местные анестетики

Системная интоксикация местными ане-

стетиками развивается в результате

внутрисосудистой абсорбции местного

анестетика или случайного его введения

в просвет сосуда (вена или артерия) при

выполнении местной анестезии. Иногда

причиной интоксикации служит ошибоч-

ное, вместо другого препарата, его вве-

дение внутривенно. Или передозировка

лидокаина при лечении аритмий.

Клинически проявления

Клинические проявления интоксикации

проявляются в течение 30сек-5 минут

после введения местного анестетика. В

случае тяжелой интоксикации развива-

ются церебральные проявления токсич-

ности в виде резкого психического воз-

буждения, развития генерализованных

судорог, затем развивается кома. Кар-

диальные проявления интоксикации

включают: развивается гипертензия, та-

хикардия, быстро сменяющаяся депрес-

сией. Характерна брадикардия, наруше-

ния проводимости, ритма. И в конечном

итоге, развивается фибрилляция желу-

дочков или асистолия.

При применении любого из использу-

емых в настоящее время местных ане-

стетиков может развиться описываемая

картина интоксикации. Но наибольшей

токсичностью обладает бупивакаин. Но

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 384 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

даже его надо ввести достаточно много

внутривенно (как минимум, 1 мг/кг), что-

бы произошла остановка кровообраще-

ния [4].

Отличительной чертой остановки

сердца, вызванное местными анестети-

ками, является то, что стандартные и

правильно проводимые реанимационные

мероприятия зачастую не слишком

успешны. Но было показано, что включе-

ние в схему реанимационных мероприя-

тий в/в инфузии липидов позволило

улучшить исходы реанимации.

Лечение

Ниже представлен сокращенный перевод

одной из самых лаконичных рекоменда-

ций по лечению системной токсичности

местных анестетиков [5]:

Если возникли симптомы интоксикации,

постарайтесь незамедлительно и эф-

фективно обеспечить проходимость

дыхательных путей. Это имеет важное

значение для предотвращения разви-

тия гипоксии и ацидоза у пострадавше-

го;

Судороги должны быть быстро купиро-

ваны введением бензодиазепинов. Ес-

ли бензодиазепинов нет, можно приме-

нить небольшие дозы пропофола или

тиопентала натрия;

Есть основания для быстрого введения

липидной эмульсии, чтобы лечить су-

дороги и интоксикацию, не дожидаясь

остановки кровообращения;

Если судороги сохраняются, несмотря

на введение бензодиазепинов, малые

дозы сукцинилхолина, или другие мы-

шечные релаксанты надо использо-

вать, чтобы избежать развития ацидоза

и гипоксии;

Если остановка сердца произошла, ре-

комендуется проведение стандартного

продвинутого комплекса СЛР, но со

следующими дополнениями:

 Если принято решение об исполь-

зовании эпинефрина, применяйте

его в малых начальных дозах – 10-

100 мкг на одно введение;

 Назначение вазопрессина не реко-

мендуется;

 Избегайте назначать блокаторы

кальциевых каналов и бета-

адреноблокаторы;

 При желудочковой тахикардии ис-

пользуйте амиодарон. Не назна-

чайте лидокаин и новокаинамид;

Протокол липидного спасения

Вводят болюсом 1,5 мл/кг 20% липид-

ной эмульсии за 1-2 минуты;

Назначают в/в инфузию липидов со

скоростью 0,25 мл/кг в минуту, и про-

должают ее, в течение, по крайней ме-

ре, 10 минут после стабилизации гемо-

динамики;

Если стабилизация кровообращения не

достигнута, рассмотреть вопрос о про-

ведении повторного болюса эмульсии

липидов и увеличения скорости инфу-

зии до 0,5 мл/кг в минуту;

Приблизительно 10 мл/кг липидной

эмульсии, введенной не быстрее чем

за 30 минут, рекомендуется в качестве

верхнего предела для начальной тера-

пии.

Метгемоглобинемия

Может быть вызвана нитритами, нитро-

пруссидом, нитроглицерином, хлора-

тами, сульфаниламидами, анилино-

выми красителями, нитробензолом,

противомалярийными средствами,

ингаляционными средствами для стиму-

ляции половой активности (содержащи-

ми бутилнитрит или амилнитрит).

Пострадавшие жалуются на головную

боль, утомление, одышку, сердцебиение

и головокружение.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 385 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Диагноз ставят на основании генерали-

зованного цианоза (свидетельствует,

что уровень метгемоглобина превышает

15%), не уменьшающегося под влиянием

кислорода, в сочетании с нормальным

РаO

в артериальной крови. Диагноз

подтверждают определением уровня

метгемоглобина.

Уровень выше 50% указывает на тя-

желую интоксикацию, которая нередко

сопровождается угнетением ЦНС, судо-

рогами, комой и нарушениями ритма

сердца.

Уровень выше 75% обычно смертелен.

Внимание! Данные пульсоксиметрии

неточны, и не должны служить ори-

ентиром для выбора лечебной так-

тики.

Лечение

Лечение включает ингаляцию кислоро-

да, по показаниям – интубация трахеи и

ИВЛ. Промывание желудка, назначение

активированного угля.

При симптомах гипоксии или уровне

метгемоглобина выше 30% назначают

метиленовый синий, 1 мг/кг, в виде

1% раствора в/в за 5 мин. Через 1 ч при

сохранении признаков гипоксии мети-

леновый синий вводят повторно; в

дальнейшем по мере необходимости

препарат в той же дозе вводят каждые

4 ч до общей дозы 7 мг/кг.

В исключительных случаях, возможно

обменное переливание крови, прове-

дение гипербарической оксигенации.

Метиловый спирт (метанол)

Используют в системах отопления и в

моющих жидкостях для ветровых стекол.

По запаху и вкусу почти не отличается от

этанола. Летальная доза метанола без

предварительного приема этанола 50-

100 мл.

Опасность развития слепоты возни-

кает уже после приема 4-15 мл этого яда.

Приблизительно 15 % метанола в неиз-

мененном виде выводится легкими,

остальное количество и все метаболиты

– почками. Токсическое действие мета-

нола обусловлено его превращением в

формальдегид и муравьиную кислоту

под влиянием алкогольдегидрогеназы.

Муравьиная кислота далее окисляется

до диоксида углерода и воды в присут-

ствии тетрагидрофолата. Метаболизм

муравьиной кислоты происходит очень

медленно и, таким образом, муравьиная

кислота часто накапливается в организ-

ме, в результате чего развивается мета-

болический ацидоз. Высокий уровень

муравьиной кислоты в крови приводит к

поражению зрительных нервов и другим

неврологическим нарушениям.

Этанол замедляет метаболизм мета-

нола, конкурируя за фермент. Началь-

ные проявления отравления метанолом

– сонливость и спутанность сознания, за

которыми следует интоксикация.

К отсроченным симптомам относятся:

головная боль, нарушения зрения, тош-

нота, рвота, боль в животе, учащенное

дыхание и угнетение дыхательного цен-

тра. При тяжелой интоксикации возника-

ют кома и судороги. Через несколько

недель после отравления могут развить-

ся явления паркинсонизма.

Обследование.

В типичных случаях наблюдается беспо-

койство, резкое учащение дыхания, сни-

жение остроты зрения.

Лабораторные исследования включа-

ют клинический анализ крови, исследо-

вание электролитов, мочевины, креати-

нина, активности амилазы, уровня эта-

нола и метанола. Несколько раз в сутки

контролируют pH крови. Концентрация

муравьиной кислоты в сыворотке – луч-

ший прогностический показатель тяжести

отравления, чем уровень метанола кро-

ви.

Выявляют тяжелый метаболический

ацидоз с увеличенным анионным интер-

валом. Уровень метанола можно опре-

делить по осмолярному интервалу тем

же способом, что и уровень этанола,

зная, что 100 мг/дл метанола увеличива-

ет осмолярный промежуток на 32 мосм/л.

Лечение

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 386 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Промывание желудка и назначение ак-

тивированного угля в большинстве

случаев, бесполезно;

Начните инфузию 4 % гидрокарбоната

натрия, ориентируясь на поддержание

рН в крови выше ≤ 7,2. Ориентировоч-

ные дозы за первые сутки лечения 4 %

гидрокарбоната натрия – 5-10 мл/кг.

Длительная инфузия гидрокарбоната

натрия позволяет несколько снизить

концентрацию муравьиной кислоты в

крови;

Проведение ИВЛ позволяет ускорить

выведение метанола;

Проводят щелочной форсированный

диурез;

Кальция фолинат (Лейковорин), 1

мг/кг в/в (максимальная доза 50 мг), в

сочетании с фолиевой кислотой, 1 мг/кг

в/в каждые 4 ч, в течение 3 суток, уско-

ряют метаболизм муравьиной кислоты.

Этанол применяют в следующих слу-

чаях: когда уровень метанола в крови

превышает 20 мг/дл. или когда имеется

метаболический ацидоз с увеличенным

анионным интервалом, пока ожидают

результатов исследования на метанол,

или когда клинические проявления и

анамнез указывает на прием метанола.

Насыщающая доза составляет 7,6-10,0

мл/кг 10% раствора этанола в/в или

0,8-1,0 мл/кг 95% раствора этанола,

внутрь. Поддерживающие дозы зависят

от привычного употребления алкоголя

(Табл.1). Желательно достичь уровня

этанола в крови 100-150 мг/дл, (состоя-

ние легкого опьянения), что позволяет

связать алкогольдегидрогеназу, и

предотвратить образование токсичных

метаболитов метанола. Этанол приме-

няют длительно, пока уровень метано-

ла в крови не опустится ниже 10 мг/дл,

содержание производных муравьиной

кислоты не станет ниже 1,2 мг/дл, не

исчезнут ацидоз, симптомы поражения

ЦНС и не восстановится нормальный

ионный интервал. Если определить

уровень метанола невозможно, этанол

назначают в течение, по меньшей ме-

ре, пяти суток больным, которым не

проводят гемодиализ. У больных на

диализе – до полного исчезновения

клинических проявлений (в среднем 2

суток).

В течение всего лечения – яркий свет

в палате круглосуточно (профилактика

атрофии зрительного нерва);

Гемодиализ показан в наиболее ран-

ние сроки. Диализный клиренс метано-

ла в 40-50 раз выше почечного. Пока-

занием служит:

 Прием пациентом > 30 мл метанола

внутрь;

 Концентрация в сыворотке крови

метанола более 20 мг/дл;

 Нарушения зрения;

 Стойкий ацидоз, несмотря на по-

вторные инфузии гидрокарбоната

натрия.

Длительность сеанса гемодиализа не

менее 6 часов, в тяжелых случаях се-

ансы проводят два раза в сутки.

Таблица 1. Поддерживающие дозы эта-

нола при отравлении метанолом

Привыч-

ный прием

алкоголя.

10%

этанол

в/в

мл/кг/ч

ас

40%

этанол

внутрь

мл/кг/ч

ас

95%

этанол

внутрь

мл/кг/ч

ас

Гемоди-

ализ с

в/в 10%

этанолом

мл/кг/час

Непью-

щие

0,8

0, 2

0,1

2,7

Уме-

ренно

пьющие

1,4

0,3

0,15

3,3

Сильно

пьющие

0,5

0,25

Нейролептики

К передозировке и отравлениям наибо-

лее часто приводят хлорпромазин

(Аминазин), левомепромазин (Тизер-

цин), галоперидол, тиоридазин, этапе-

разин, френолон, мажептил, сонапакс,

триседил, пимозид.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 387 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Токсическая стадия при приеме больших

доз затягивается до 6 суток.

Диагностика. Наблюдаются оглушение

или поверхностная кома, гипотензия, та-

хикардия, экстрапирамидные симптомы

(гипертонус, спастичность жевательных

мышц и мышц шеи, спины, конечностей,

выпадение языка, отведение головы в

сторону и назад).

Характерны возбуждение и бред, ко-

торые быстро прогрессируют и перехо-

дят в кому. Зрачки сужены, глубокие су-

хожильные рефлексы снижены. Бывают

судороги и нарушения терморегуляции,

артериальная гипотония (обусловленная

выраженной блокадой альфа-

адренорецепторов), тахикардия, нару-

шения сердечного ритма и проводимо-

сти.

Лечение

Направлено на обеспечение проходимо-

сти дыхательных путей, поддержание

дыхания и кровообращения, а также на

удаление содержимого желудка с после-

дующим приемом активированного угля.

Промывание желудка может оказаться

эффективным даже через несколько

часов, поскольку под действием фено-

тиазинов эвакуация содержимого же-

лудка задерживается;

Используют форсированный диурез;

Для борьбы с аритмиями применяют

лидокаин и фенитоин. Антиаритмиче-

ские средства класса 1а (хинидин, про-

каинамид, дизопирамид) противопока-

заны;

При артериальной гипотонии применя-

ют инфузию солевых растворов и аль-

фа-адреностимуляторы

(норэпинефрин). Эпинефрин иногда

вызывает парадоксальную вазодилата-

цию вследствие бета-адренергической

стимуляции на фоне альфа-

адреноблокады.

Для снятия экстрапирамидных симпто-

мов вводят 15-25 мг циклодола в зонд;

Для лечения судорожных припадков

используют диазепам;

Гемодиализ не эффективен.

При тяжелом отравлении проводят мо-

ниторинг сердечной деятельности, по

меньшей мере, в течение 48 ч.

Окись углерода (угарный газ)

Окись углерода вытесняет кислород из

гемоглобина, вызывает сдвиг кривой

диссоциации оксигемоглобина влево и

нарушает клеточное дыхание, угнетая

систему цитохромоксидаз. Сродство оки-

си углерода с миоглобином сердечной

мышцы еще более сильное, что приво-

дит к снижению сократимости миокарда.

Проявления интоксикации обусловлены

гипоксией тканей. Отравление обычно

происходит в плохо вентилируемых по-

мещениях, где в результате горения, ра-

боты двигателей внутреннего сгорания

или плохой тяги в отопительных систе-

мах накапливается угарный газ.

Парциальное давление кислорода в ар-

териальной крови остается обычно нор-

мальным. Поэтому диагностика отравле-

ния угарным газом требует большого

внимания и основывается на измерении

содержания карбоксигемоглобина в

крови.

Минимальный мониторинг включает

ЭКГ, пульсоксиметрию, неинвазивное

АД. Но надо помнить, что большинство

моделей пульсоксиметра неправильно

отображает сатурацию крови кисло-

родом в этих условиях, так как спектр

поглощения оксигемоглобина и карбокси-

гемоглобина весьма схожи.

Симптомы в целом коррелируют с уров-

нем карбоксигемоглобина в крови.

При уровне 20-40%, отмечаются голо-

вокружение, головная боль слабость,

нарушение логического мышления,

тошнота, рвота и снижение остроты

зрения. Исследование глазного дна об-

наруживает кровоизлияния в сетчатку;

При уровне 40-60% отмечаются тахип-

ноэ, тахикардия, атаксия, обмороки и

судорожные припадки. На ЭКГ иногда

выявляют смещение сегмента ST,

нарушения проводимости, желудочко-

вые и наджелудочковые аритмии;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 388 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Уровень, превышающий 60%, влечет за

собой кому и смерть.

Вишнево-красная окраска губ и кожи,

встречается сравнительно редко на

поздних стадиях отравления.

К поздним осложнениям относится

ишемический инсульт в области базаль-

ных ганглиев и паркинсонизм. Иногда

возникают менее тяжелые психоневро-

логические нарушения.

Лечение

В первые часы оказания помощи

больной должен дышать или венти-

лироваться 100% кислородом – с по-

мощью плотно прилегающей лицевой

маски или эндотрахеальной трубки.

Этот прием уменьшает период полу-

выведения карбоксигемоглобина с 4 ч

до 90 мин;

Внимание. При отравлении угарным

газом не используйте для оксигено-

терапии носовые канюли – они не

позволяют достичь высокой кон-

центрации кислорода в дыхательной

смеси.

Уровень карбоксигемоглобина в крови

следует определять каждые 2-4 ч и

продолжать лечение кислородом, пока

уровень карбоксигемоглобина не сни-

зится до 10%;

Ацизол, цинк содержащий антидот,

способен уменьшить сродство окиси

углерода к гемоглобину. Применять в

максимально ранние сроки после

отравления в/м по 1 мл 6% раствора.

Повторно вводят через 1 час еще 1 мл

ацизола. Показан при отравлениях лю-

бой степени тяжести;

Пока нет достаточных доказательств,

что применение гипербарической ок-

сигенации улучшает результаты лече-

ния при отравлениях окисью углерода.

В то же время, когда есть условия, ги-

пербарическая оксигенация применя-

ется при тяжелых отравлениях. Гипер-

барическую оксигенацию (3 атм) реко-

мендуют при неврологических наруше-

ниях, изменениях ЭКГ, свидетельству-

ющих об ишемии миокарда, тяжелом

метаболическом ацидозе, а также при

уровне карбоксигемоглобина, превы-

шающем 25-30%. Больного помещают

в камеру для гипербарической оксиге-

нации только после стабилизации со-

стояния. При судорогах назначают диа-

зепам;

Несмотря на то, что у большинства

больных развивается тяжелый ацидоз,

лечить его не надо (гидрокарбонат

натрия, гипервентиляция), так как это

может ухудшить кислородный транс-

порт за счет сдвига кривой диссоциа-

ции оксигемоглобина влево;

Для лечения отека мозга и снижения

ВЧД используется маннитол, 3-22%

растворы натрия хлорида, ИВЛ в ре-

жиме умеренной гипервентиляции.

Опиоиды

Из этой группы чаще вызывают отравле-

ние: опий, морфий, омнопон, героин,

кодеин, тримеперидином (промедол).

Летальная доза опия – 2-3 г. Токсическая

доза морфина при приеме внутрь со-

ставляет 60 мг, смертельная – от 100 до

1000 мг. При парентеральном введении

морфин более токсичен. Продолжитель-

ность токсикогенной стадии – до 2 сут.

Симптомы передозировки – снижение

уровня сознания, глубины и частоты ды-

хания, выраженный миоз.

Однако, при ацидозе и гипоксии, а

также при передозировке тримепериди-

ном (промедолом), зрачки могут быть

расширенными.

При тяжелых отравлениях: брадипноэ,

дыхание типа Чейна-Стокса, цианоз кожи

и слизистых оболочек, мидриаз, коллапс,

брадикардия, гипотермия. Атония желуд-

ка, кишечника, мочевого пузыря. Из-за

круговых циклов всасывания опиоидов в

кишечнике, после пробуждения, воз-

можно повторное угнетение сознания.

В случаях отравления кодеином, судоро-

ги могут развиваться на фоне ясного со-

знания пациента.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 3839 / 5039 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2962_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2970_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2971_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2979_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2985_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб4Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_2988_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf