Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 2324 / 5024 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 > Следующая >>>

- 229 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

инфузионную терапию с прежней скоро-

стью, то будет происходить усиленная

задержка воды и натрия, не будет адек-

ватного диуреза даже при значительной

гиперволемии и гипергидратации.

Внимание. Олигурия в послеопераци-

онном периоде не всегда свидетель-

ствует о наличии гиповолемии у па-

циента.

Почечное повреждение, которое часто

развивается при критических состояниях,

может усугубить этот процесс. Гипогид-

ратация, гиповолемия быстро переходит

в гипергидратацию, иногда, в гиперволе-

мию со всеми сопутствующими осложне-

ниями – гипертензией, ухудшением газо-

обмена, отеком легких и тканей. Ткане-

вой отек усугубляется капиллярной утеч-

кой альбумина в межклеточное про-

странство (18 мл на каждый грамм аль-

бумина).

Этот феномен особенно ярко прояв-

ляется при сепсисе, когда поражение

эндотелия вследствие системной воспа-

лительной реакции носит генерализо-

ванный характер.

Повышение внутрибрюшного давле-

ния вследствие отека брюшины при пе-

ритоните и панкреатите может приводить

к развитию компартмент-синдрома (см.

стр. 271).

Заметим, что все пациенты – разные,

и выраженность указанных нарушений

сильно варьирует.

На сегодняшний день большинство

специалистов считает, что гипергидрата-

цию надо избегать, а умеренный отри-

цательный водный баланс в раннем

послеоперационном периоде после тя-

желых хирургических вмешательств со-

провождается меньшей летальностью

[4].

Как говориться, в данном случае луч-

ше немного недолить, чем перелить. Вот

только выполнить эти рекомендации

весьма непросто, даже располагая соот-

ветствующими диагностическими воз-

можностями (инвазивный мониторинг).

Внимание. У больных с гиповолеми-

ей, сразу после первичной стабили-

зации гемодинамики, снизьте ско-

рость инфузии 70-100 мл/час (25-35

мл/кг/сутки) и проведите комплекс-

ную оценку волемического статуса

пациента.

Выберете дальнейшую тактику лече-

ния в зависимости от полученного ре-

зультата. Инвазивные методы монито-

ринга гемодинамики позволяют более

точно контролировать волемический ста-

тус пациента, но не заменяют данные

динамического наблюдения;

2. Применение коллоидных растворов

обеспечивает большую, по сравнению с

кристаллоидами, гемодинамическую ста-

бильность пациента в первые 12 часов

после операции [5]. Так что в случаях

тяжелой гиповолемии рекомендуется

сочетать введение коллоидных и кри-

сталлоидных препаратов. Как уже было

упомянуто выше, раствор альбумина яв-

ляется лучшим препаратом для этих це-

лей. Сочетание инфузии 500 мл 10%

альбумина с последующим в/в введени-

ем фуросемида в дозе 1-2 мг/кг – весьма

эффективный прием, направленный на

мобилизацию тканевой жидкости, кото-

рый мы часто применяем при олигурии,

ОРДС, парезе кишечника.

Если гиповолемия связана с сепсисом

и другими воспалительными состояния-

ми, а также у больных с сердечной недо-

статочностью, используйте длительную

инфузию альбумина – за счет снижения

объема инфузии уменьшается вероят-

ность гемодинамической перегрузки и

отека легких. И чем меньше возможности

отделения в проведении мониторинга и

наблюдения за больным в послеопера-

ционном периоде, тем больше показаний

для выполнения этой рекомендации;

3. Введение значительных объемов рас-

твора натрия хлорида 0,9% часто со-

провождается развитием гиперхлоремии,

которая в свою очередь вызывает суже-

ние сосудов почек и уменьшает скорость

клубочковой фильтрации, что еще боль-

ше снижает способность выводить

натрий и воду. И, по сравнению с совре-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 230 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

менными солевыми сбалансированными

растворами, его применение в послеопе-

рационном периоде сопровождается

большей летальностью [6]. Сбалансиро-

ванные солевые растворы (раствор Рин-

гера-лактат, Хартмана, Стерофундин и

др.) содержат меньше хлора, и их при-

менение рекомендуется во всех случаях,

за исключением тех, когда гиповолемия

обусловлена потерей желудочного и ки-

шечного содержимого (рвота, желудоч-

ные стоки). В этих случаях предпочтение

отдается 0,9% раствору натрия хлори-

да. Инфузия болюсов гипертонического

(по 100-200 мл 7,5-10%) раствора натрия

хлорида не показала своих преимуществ

у общехирургических пациентов и реко-

мендуется, в основном, у больных с

внутричерепной гипертензией;

4. Рекомендуется переливание эритро-

цитарной массы или крови, когда уро-

вень гемоглобина падает ниже 70 г/л в

периоперационном периоде. Но если

гемодинамика пациента остается неста-

бильной, существует риск кровотечения

(или продолжающееся кровотечение),

переливание крови может быть показано

и при более высоких значениях гемогло-

бина (< 100 г/л);

5. Желательно часто контролировать и

поддерживать уровень калия в крови

вблизи верхней границы его нормы (4,5

ммоль/л). Недостаток калия не только

вызывает мышечную слабость, увеличи-

вает вероятность аритмий и пареза ки-

шечника, но и снижает способность по-

чек выводить избыток натрия. Калий ча-

сто вводят с раствором глюкозы (поляри-

зующая смесь). Но это – скорее дань

традиции, чем реальная необходимость.

С таким же успехом хлорид калия можно

вводить в/в дозатором, или вместе с со-

левым раствором;

6. Если нет гипогликемии, в первые сутки

после операции растворы глюкозы лучше

не использовать, так как они могут вы-

звать развитие гипергликемии, гипо-

натриемии и гипоосмолярности. Послед-

ние два нарушения также снижают спо-

собность почек к выведению мочи и спо-

собствуют развитию синдрома неадек-

ватной секреции антидиуретического

гормона (SIADH) – см. стр. 90;

7. Большинство авторов считает, что

петлевые диуретики (обычно, фуросе-

мид) должны использоваться только в

случае выраженной гипергидратации и

(или) отека легких. Перед назначением

мочегонных средств гемодинамика боль-

ного должна быть в достаточной степени

стабилизирована.

Внимание! При проведении инфузи-

онной терапии требуется индивиду-

альный подход. Приведенные выше и

ниже рекомендации – только от-

правные точки при выборе терапии.

Ориентировочная послеопераци-

онная потребность пациентов в

жидкости и электролитах

Потребность в воде (орально, или эн-

терально, или парентерально – 1.5-2.5

литра (худые – 40 мл/кг/сут, нормаль-

ного питания – 35 мл/кг/сут, повышен-

ного питания и старше 60 лет – 25

мл/кг/сут;

К этому добавляется перспирационные

потери – 5-7 мл/кг/сут. на каждый гра-

дус выше 37°С;

Суточная потребность натрия 50-100

ммоль;

Суточная потребность калия 40-80

ммоль;

Введение альбумина рекомендуется

при снижении его концентрации в крови

менее 25 г/литр, или общего белка ме-

нее 50 г/литр.

Критерии эффективности и опти-

мальности инфузионной терапии:

отсутствие жажды, тошноты, одышки;

частота сердечных сокращений – 80-

100 уд в мин;

среднее АД – 75-95 мм рт. ст;

ЦВД 6-10 мм рт. ст. или 80-130 мм вод.

ст;

давление заклинивания легочной арте-

рии – 8,4-12 мм рт. ст;

сердечный индекс – более 4,5 л/м2;

диурез не менее 60 мл/час или >0,5

мл/кг/час;

мочевина крови 4-6 ммоль/л;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 231 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

общий белок крови 55-80 г/л;

уровень альбумина крови 35-50 г/л;

глюкоза крови 4-10 ммоль/л;

гематокрит 25-45%.

Диагностический тест на наличие

гиповолемии

Когда диагноз гиповолемии вызывает

сомнение и ЦВД не повышено, можно

провести тест с быстрой инфузионной

нагрузкой (в/в ввести за 10-15 мин 200

мл коллоида или кристаллоида). Пара-

метры гемодинамики определяют до, и

через 15 минут после, инфузии. Повы-

шение АД, уменьшение ЧСС, улучшение

наполнения капилляров и незначитель-

ный рост ЦВД подтверждают наличие

гиповолемии у пациента. При необходи-

мости, тест можно несколько раз повто-

рить.

Отсутствие дальнейшего улучшения

параметров гемодинамики будет указы-

вать, что оптимальная степень волемии

достигнута.

Литература

1. Reinhart K., Perner A., Sprung C.L. et al. Consen-

sus statement of the ESICM task force on colloid

volume therapy in critically ill patients // Intensive

Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 368–383.

2. Письмо Федеральной службы по надзору в

сфере здравоохранения от 10 июля 2013 г. N

16И-746/13 "О новых данных лекарственных пре-

паратов гидроксиэтилкрахмала".

3. Powell-Tuck J, Gosling P, Lobo D, Allison S, Carl-

son G, Gore M, et al. British consensus guidelines on

intravenous fluid therapy for adult surgical patients,

2011.

4. Pearse RM, Ackland GL. Perioperative fluid thera-

py. BMJ 2012;344:e2865 doi: 10.1136/bmj.e2865

5. Robert G Hahn. Why are crystalloid and colloid

fluid requirements similar during surgery and inten-

sive care? European Journal of Anaesthesiology

09/2013; 30(9):515-8.

DOI:10.1097/EJA.0b013e328362a5a9

6. Shaw AD, Bagshaw SM, Goldstein SL, Scherer LA,

Duan M, Schermer CR, et al. Major complications,

mortality, and resource utilization after open ab-

dominal surgery: 0.9% saline compared to plasma-

lyte. Annals of Surgery 2012;255(5):821-9.

Искусственное питание

Уже начиная с 3-4 суток голодания,

источниками энергии становятся ткане-

вые белки. Первыми мобилизуются ла-

бильные белки желудочно-кишечного

тракта и циркулирующей крови, затем

распадаются белки внутренних органов и

мышц и последними – белки нервной

системы [1].

Искусственное питание (ИП) может

быть энтеральным (зондовым) или па-

рентеральным.

Показания для проведения искус-

ственного (энтерального и парен-

терального) питания

Если пациент в течение 2-3 суток не

сможет приступить к самостоятельному

приему пищи;

Если имеется белково-калорийная не-

достаточность, и она не может быть

ликвидирована пероральным приемом

пищи.

Основные признаки белково-

калорийной недостаточности

Быстрая и прогрессирующая потеря

массы тела вследствие имеющегося

заболевания, составляющая 10% и бо-

лее за 1 месяц или 20% и более за 3

месяца [1,2];

Гипопротеинемия < 60 г/л или гипоаль-

буминемии < 30 г/л;

Индекса массы тела < 19 кг/м²;

Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывает-

ся по формуле: ИМТ кг/m²= m/h²

где: m – масса тела в килограммах; h –

рост в метрах;

Противопоказания к проведению

искусственного (энтерального и

парентерального) питания

Гипоксия, которую не удается компен-

сировать ИВЛ: PaO

< 50 мм рт. ст.,

SpO

<90%;

Ацидоз рН < 7,2;

Уровень лактата крови > 3-4 ммоль/л;

PaСO

> 80 мм рт. ст;

Первые 24-48 часов после тяжелой

травмы, обширных операций;

Умирающие пациенты.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 232 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Расчет потребности больного в

энергии и нутриентах при прове-

дении искусственного (энтераль-

ного и парентерального) питания

Потребности в пище можно прогнози-

ровать по формулам или измерить мето-

дом непрямой калориметрии [1,2].

Внимание. При расчетах потребно-

сти энергии используется не реаль-

ная масса тела больного, а идеаль-

ная.

Предлагаем формулу расчета суточной

потребности энергии вне зависимости от

пола пациента:

Суточная потребность энергии в ккал/кг

= 25 × (Рост (см) – 100);

Суточная потребность в белках взрос-

лого человека составляет 1-1,5 г/кг веса.

Чтобы свести к минимуму распад белков,

энергетические потребности организма

обеспечивают достаточным количеством

углеводов и жиров.

Для большинства больных подходит

рацион, в котором на каждые 100-150

небелковых килокалорий приходится 1 г

белкового азота.

Соотношение белка, жиров и глюкозы

должно приблизительно составлять

20:30:50%.

Если нет выраженного исходного де-

фицита массы тела, на указанный уро-

вень потребления энергии и белка сле-

дует выходить постепенно, за 3-5 су-

ток.

При активизации катаболических

процессов (например, при ожоговой бо-

лезни) энергетические потребности могут

превышать расчетную величину основно-

го обмена на 40-100%.

При гиперкатаболизме следует вво-

дить более высокие количества энерге-

тических субстратов и аминокислот, уве-

личивать долю липидов в энергии и сни-

жать долю глюкозы, дополнительно вво-

дить глутамин.

Лабораторный контроль при про-

ведении искусственного (энте-

рального и парентерального) пита-

ния

Общий анализ крови, мочи;

Электролитов крови (Na, К, Мg, фосфа-

ты);

Глюкоза крови;

Уровень белка крови;

Альбумин крови;

Уровень липидов крови.

МНО.

Уровень альбумина в крови – далеко

не самый надежный показатель адекват-

ности питания. Он может снижаться при

кровопотере, острых воспалительных

заболеваниях, а не только при белковой

недостаточности. Более чувствитель-

ными методами (но и менее доступными)

является определение уровня коротко-

живущих сывороточных белков: преаль-

бумина, ретинолсвязывающего белка и

трансферрина.

При парентеральном питание особен-

но важно следить за уровнем электроли-

тов и липидным профилем. Сначала ис-

следования проводят ежедневно, при

необходимости корректируя скорость и

объем введения питательной смеси.

МНО также может меняться – при

длительном парентеральном питании

часто развивается дефицит витамина K.

Азотистый баланс определяют в не-

которых случаях (например, если подо-

зревают истощение, скрытое задержкой

жидкости). Напомним, что в 6,25 г белка

содержится 1 г азота.

Собирают суточную мочу, определяют

суточную экскрецию азота мочевины и

рассчитывают азотистый баланс по

формуле. Азотистый баланс = введен-

ный белок (г)/ 6,25 - азот мочи (г) + (по-

правочный коэффициент г/сут).

Азот мочевины

мочи, г/сут

Поправочный ко-

эффициент, г/сут

< 5

3,0

5-10

3,5

> 10

4,0

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 233 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Отрицательный азотистый баланс го-

ворит о необходимости увеличить по-

ступление белка. Азотистый баланс, ко-

торый отражает баланс между потребно-

стями в белке и его доставкой – это раз-

ность между количеством поступающего

и выделяемого азота.

Положительный баланс (т. е. когда

больше поступает, чем теряется) озна-

чает адекватное поступление.

Энтеральное (зондовое) пита-

ние

Энтеральное питание – предпочти-

тельный способ искусственного питания

для больных, у которых сохранена функ-

ция ЖКТ. Пищу вводят через назога-

стральный зонд, гастростому, еюносто-

му, шейную эзофагостому, назодуоде-

нальный зонд.

Рано начатое зондовое питание

предотвращает дегенеративные измене-

ния кишечника и обеспечивает сохран-

ность защитной функции ЖКТ. Оно, по

сравнению с парентеральным питанием,

более дешево и вызывает меньше

осложнений.

Внимание. Обычно больным, у кото-

рых не ожидается наладить перо-

ральное питание в ближайшие 3-5

суток, энтеральное питание назна-

чают в первые 24-48 часов.

Противопоказания к применению

энтерального питания:

Кишечная непроходимость;

Непереносимость компонентов пита-

тельной смеси;

Нарушение переваривания и всасыва-

ния.

Внимание. В настоящее время для

энтерального питания не рекомен-

дуется использовать натуральные

продукты и детское питание.

Питательные смеси (включая гомоге-

низированные и коммерческие молочные

смеси без лактозы или на основе моло-

ка) коммерчески доступны и обеспечи-

вают полный, сбалансированный рацион.

Они могут использоваться для обыч-

ного кормления через рот или зонд.

Питательные смеси различаются по со-

ставу, калорийности, осмолярности и

содержанию электролитов. Они более

полно, по сравнению с натуральными

жидкими продуктами, удовлетворяют по-

требности организма пациента в нутри-

ентах, лучше усваиваются, реже вызы-

вают кишечные расстройства.

Смеси различаются по своему назна-

чению:

Универсальные (стандартные) смеси

содержат сбалансированный набор не-

обходимых нутриентов, используются в

качестве базового питания;

Модульные смеси содержат только

один нутриент и используются в каче-

стве дополнения к основному питанию;

Специализированные смеси назнача-

ются при определенных состояниях и

заболеваниях: легочной патологии,

диабете, беременности, почечной, пе-

ченочной недостаточности;

Иммуномодулирующие смеси, содер-

жащие повышенные концентрации ар-

гининина, современных жировых

эмульсий (снижено отношение омега-6

к омега-3 жирным кислотам), назнача-

ют при септических состояниях.

Внимание. Для уменьшения трудо-

затрат персонала, предпочтение

должно отдаваться жидким, гото-

вым к употреблению, смесям.

Стандартные смеси почти изоосмо-

лярны и содержат все необходимые

элементы, их калорийность – приблизи-

тельно 1 ккал/мл. Если необходимо

ограничить объем вводимой жидкости,

используют малообъемные смеси с ка-

лорийностью 1,5-2 ккал/мл, они гиперос-

молярны.

Выбор и установка зонда для эн-

терального питания

Используется зонд малого калибра,

мягкий назогастральный или назоэнте-

ральный (например, назодуоденальный),

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 234 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

сделанный из силикона или полиуретана.

Если повреждение носа или его де-

формация затрудняют постановку зонда,

то ставятся орогастральный или ороэн-

теральный зонды. Кормление через зонд

более 6 недель обычно требует гастро-

стомии или еюностомии для установки

зонда. Такой зонд обычно ставится эндо-

скопически, хирургически или рентгено-

логически. Еюностомные зонды подходят

для пациентов с противопоказаниями к

гастростомии (например, гастрэктомии,

кишечной непроходимости выше тощей

кишки).

Чем тоньше желудочный зонд, тем

меньший дискомфорт он вызывает у па-

циента, и тем реже возникают осложне-

ния (кровотечения, пролежни, синуситы)

при его длительном стоянии. В то же

время введение очень тонких зондов

может быть затруднено, и по ним невоз-

можна эвакуация желудочного содержи-

мого, они чаще обтурируются остатками

пищи. Оптимальным представляется

диаметр 3-4 мм (10-12 Fr).

Наиболее авторитетные организации

по вопросам клинического питания (Аме-

риканская ассоциация клинического пи-

тания, Европейская ассоциация клиниче-

ского питания и др.) требуют, чтобы по-

ложение зонда перед началом проведе-

ния энтерального питания было под-

тверждено рентгенологически. Выполня-

ется рентгенография грудной клетки или

брюшной полости.

Соответственно, общепринятая мето-

дика определения положения кончика

зонда путем выслушивания булькающих

звуков при аускультации эпигастральной

области во время введения воздуха в

зонд не считается достоверным мето-

дом. Сходную звуковую картину можно

получить и при попадании зонда в ниж-

ние отделы легкого.

Внимание. Нельзя вводить пита-

тельную смесь без перерывов в те-

чение суток, так как это приводит к

нарушению процесса всасывания и

диарее.

Питание через зонд осуществляется бо-

люсно или путем непрерывной инфузии

смеси в течение 12-18 часов.

Внимание. Нельзя проводить болюс-

ное введение питательной смеси,

если конец зонда установлен в тон-

кой кишке.

При болюсном введении полный еже-

дневный объем разделяют на 6 частей,

которые вводятся через зонд шприцем

или под действием силы тяжести из под-

вешенного пакета. После каждого введе-

ния зонд промывают водой.

Внимание. Пациенты во время энте-

рального кормления, а затем еще два

часа после завершения приема пищи,

должны находиться в сидячем или

полусидячем положении.

Непрерывная инфузия проводится при

помощи дозирующих устройств или ка-

пельно. При непрерывном способе вве-

дения питательной смеси уменьшается

вероятность тошноты и поноса. Зонд

промывают, чередуя 4-6 раз в сутки вве-

дение питательной смеси с водой.

Методика проведения энтерально-

го питания

Введение питательной смеси в желудок у

больных с неизмененным кишечником

можно начинать с введения полного

(расчетного) объема, покрывающего су-

точную потребность в энергии. В этом

случае желудок сам неплохо справляет-

ся с разведением питательной смеси.

При введении питательной смеси в

тонкую (двенадцатиперстную, тощую)

кишку, или в желудок, когда предполага-

ют значительные нарушения структуры

слизистой тонкого кишечника (сепсис,

операции на желудочно-кишечном трак-

те, длительный периода голодания и

т.д.), используют стартовый режим. В

этом случае введение питательной сме-

си начинают с низких скоростей – 15-25

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 235 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

мл/час. Затем ежесуточно скорость вве-

дения повышают на 25 мл/час, пока она

не достигнет расчѐтной, т.е. через 3-5

суток.

Внимание. Стандартные питатель-

ные смеси (1 ккал/мл) не содержат

достаточного для покрытия суточ-

ной потребности объема воды.

Недостающее до суточной потребно-

сти количество воды вводится болюсно

через зонд или внутривенно – в виде со-

левых растворов и (или) 5% растворов

глюкозы. Например, если суточная по-

требность в энергии полностью удовле-

творяется введением питательной сме-

си, для сохранения водного баланса

больному следует добавить объем воды,

равный 20-25% общего суточного объема

смеси.

В последующие дни ежесуточно уве-

личивают скорость введения питатель-

ной смеси на 25 мл/час, пока она не до-

стигнет расчетной величины – приблизи-

тельно 100 мл/час. При таком ступенча-

том способе введения уменьшается ве-

роятность поноса, вздутия кишечника,

рвоты. Увеличивать скорость введения

питательной смеси более, чем 125

мл/час, нецелесообразно.

При болюсном режиме питании пол-

ный суточный объем разделяют на 6 ча-

стей, и вводятся в зонд через равные

промежутки времени. Перед каждым

введением определяют остаточный объ-

ем смеси в желудке: если он превышает

половину объема предыдущего введе-

ния, введение откладывают на 1 ч.

Питание через зонд при еюностоме

требует еще большего разведения пре-

парата. Кормление обычно начинают с

концентрации < 0,5 ккал/мл и скорости 25

мл/ч.

Зондовое питание отменяют, когда

обычное питание обеспечивает не менее

75% суточных энергетических потребно-

стей.

Если зондовое питание не обеспечи-

вает достаточный калораж, дополни-

тельно назначают парентеральное пита-

ние.

Контроль за остаточным объемом

содержимого желудка

Причинами увеличения остаточного

объема содержимого желудка (ОСЖ)

может быть парез желудка, кишечника,

стеноз привратника или обструкция тон-

кой кишки, прием препаратов, ослабля-

ющие моторику ЖКТ (опиоиды, M-

холиноблокаторы, катехоламины и др.).

Понятно, что накопление жидкости и

пищи в желудке увеличивает вероят-

ность рвоты, регургитации, существенно

увеличивает риск развития аспирацион-

ных осложнений.

Внимание. Динамический контроль за

остаточным объемом содержимого

желудка – обязательный компонент

правильно проводимого энтерально-

го питания.

Вот как это положение правильно ре-

ализовать [3]:

Для определения остаточного объема

желудочного содержимого в реальном

масштабе времени, доступным спосо-

бом является аспирация желудочного

содержимого шприцом большого объе-

ма (по меньшей мере, 60 мл), или опус-

кание конца открытого зонда в емкость,

расположенную ниже уровня кровати;

Проверяйте ОСЖ каждые 4 часа в те-

чение первых 48 часов при проведении

внутрижелудочного кормления пациен-

та. После того как цель энтерального

питания достигнута (удается обеспе-

чить введение пациенту 70-100% смеси

в сутки), контроль ОСЖ у больных не в

критических состояниях может прово-

диться реже – каждые 6-8 часов. Одна-

ко у пациентов в критических состояни-

ях он должен проводиться каждые 4

часа;

Если ОСЖ > 250 мл после второго из-

мерения, у взрослых пациентов должен

быть назначен препарат, стимулирую-

щий моторную функцию;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 236 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Если ОСЖ > 500 мл, необходимо пре-

кратить ЭП и переоценить переноси-

мость при помощи принятого алгорит-

ма, включающего физикальную оценку,

оценку ЖКТ, динамику контроля глике-

мии, минимизацию обезболивания, и

рассмотреть назначение препарата для

стимуляции моторики, если еще не

назначен;

Решение о проведении зонда ниже

связки Трейца должно быть принято в

случае, если при последовательных

измерениях ОСЖ оставался > 500 мл;

Внимание. Особую актуальность

выполнение мероприятий по кон-

тролю за ОСЖ приобретают при не-

изолированных верхних дыхатель-

ных путях больного.

Для лечения используют прокинетики:

домперидон по 10 мг в зонд 3-4 раза в

сутки, при необходимости дозу повыша-

ют до 60 мг/сутки, или метоклопрамид

по 10 мг в зонд или в/в 4 раза в сутки.

Также стараются минимизировать при-

менение или отменить препараты,

ослабляющие кишечную моторику.

Осложнения энтерального питания

Успешность и безопасность проведе-

ния процедуры ЭП напрямую связана с

добросовестностью и квалификацией, в

первую очередь, среднего медицинского

персонала. Нарушение технологии про-

ведения ЭП чаще всего связано с несо-

ответствием между назначенным и вве-

денным объемом жидкости.

Как правило, вводится питательной

смеси и воды меньше назначенного, что

неизбежно приводит к развитию дегидра-

тации. Часто нарушается темп введения

смеси, правила ухода за зондом и т.д.

Проблема заключатся в том, что дока-

зать недобросовестное выполнение сво-

их функциональных обязанностей мед-

сестрами можно разве что с использова-

нием видерегистраторов.

Использование дозаторов, в том чис-

ле, и шприцевых, позволяет нормализо-

вать водный баланс и лучше контроли-

ровать проведение этой процедуры;

Понос часто встречается у пациентов,

которым проводится энтеральное пита-

ние. Он может быть обусловлен как пло-

хой переносимостью компонентов пита-

ния, так и быть следствием других при-

чин: приемом антибиотиков, слабитель-

ных средств, препаратов для химеотера-

пии, инфекцией (Clostridium difficile и др.).

Внимание. Понос не является пока-

занием для прекращения энтераль-

ного кормления больного.

Пытаются установить и устранить

причину поноса – уменьшают скорость

введения питательной смеси, прекраща-

ют ее болюсное введение. В случае не-

эффективности этих мероприятий, сле-

дует заменить питательную смесь,

например, использовать смесь с клетчат-

кой и меньшим содержанием жиров.

Антидиарейные средства применяют

только при неэффективности других мер

и после исключения инфекционных за-

болеваний. Назначают: лоперамид (2-4

мг после каждого жидкого стула, но не

более 16 мг/сут). Иногда более эффекти-

вен сандостатин по 0.1 мг три раза в

день подкожно.

При аспирации пища попадает в лег-

кие, вызывая пневмонию. Обычно аспи-

рация обусловлена неправильным поло-

жением зонда или рефлюксом. Аспира-

цию в спорных случаях подтверждают

изменением цвета мокроты после до-

бавления в питательную смесь красите-

ля (метиленовый синий).

Способ профилактики – сидячее или

полусидячее положение больного во

время кормления и регулярный контроль

за правильным расположением зонда и

остаточным объемом желудочного со-

держимого. Зонды, особенно большого

диаметра, могут способствовать эрозии

тканей носа, глотки или пищевода. Ино-

гда развивается синуситы.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 237 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Мягкие (спадающиеся зонды) сводят к

минимуму эти осложнения.

Нарушения электролитного баланса,

уровня глюкозы крови, осмолярности,

если они возникают, корригируются по

существующим правилам.

Парентеральная питание

При парентеральным питании (ПП)

нутриенты вводятся внутривенно. Если

парентеральное питание полностью

обеспечивает потребности организма в

питательных веществах, его называют

полным. Если частично – неполным.

Вспомогательное – когда ПП назнача-

ется одновременно с энтеральным или

пероральным.

Для того, чтобы правильно проводить

искусственное питание вообще, а парен-

теральное питание, в частности, в лечеб-

ном учреждении должна функционировать

специальная служба нутритивной поддерж-

ки, со штатами, специальным оборудовани-

ем (контроль основного обмена, дозаторы),

обеспеченная разнообразными питатель-

ными смесями и нутриентами.

В большинстве больниц, в том числе и в

отделении, где я работаю, всего этого

нет. Как нет и предпосылок, что в ближай-

шем обозримом будущем ситуация изме-

нится в лучшую сторону.

Но кормить больных надо, без этого

они выздоравливают очень плохо. Ниже

мы поговорим о том, как в условиях не

слишком оснащенных отделений прово-

дить ПП. Сразу скажу, что это субъек-

тивная точка зрения автора на данную

проблему.

Уважаемые коллеги, следует помнить,

что имеются официальные рекомендации

МЗ РФ по проведению парентерального

питания в хирургии [2]. Если Вы, прочтя

упомянутые рекомендации, поняли, как надо

проводить ПП, располагаете соответ-

ствующими препаратами и оборудованием,

написанный ниже текст можно не читать.

Показания и начало парентераль-

ного питания

Парентеральное питание показано,

если проведение перорально или энте-

рального питания невозможны, или они

не обеспечивают достаточного поступ-

ления нутриентов и энергии пациенту.

Среди ведущих в этой области специа-

листов нет единой точки зрения, в какие

сроки надо начинать парентеральное

питание (Табл.1) [4,5]:

Таблица 1. Сроки начала парентерального

питания

Европейская ассо-

циация клиниче-

ского питания

(ESPEN)

Американская ассоциация

клинического питания

(ASPEN)

Всем больным, у

которых не ожида-

ется наладить

нормальное пита-

ние в течение 3

сут, следует

назначить ПП в

течение 24-48 ч,

если ЭП противо-

показано или

больные не могут

его переносить.

Для всех больных,

получающих ЭП

менее целевого

показателя, через

2 сут следует рас-

смотреть вопрос о

дополнительном

назначении ПП

При невозможности ЭП в

течение первых 7 сут гос-

питализации в ОИТР по-

требности в нутритивной

терапии нет. Исходно (до

критического состояния)

практически здоровым

больным с отсутствием

данных за белково-

калорийноую недостаточ-

ность использование ПП

следует отложить и

начать его только через 7

сут после госпитализации

(при невозможности ЭП).

При наличии данных о

белково-калорийной не-

достаточности на момент

госпитализации и невоз-

можности ЭП следует

начать как можно раньше

ПП после госпитализации

и адекватных реанимаци-

онных мероприятий

Поскольку Российские рекомендации

на сей счет ничего определенного не го-

ворят, можно руководствоваться любыми

рекомендациями из предложенных вы-

ше, или выбрать какой-то средний,

наиболее оптимальный именно для Ва-

шего учреждения вариант.

Наши рекомендации:

Если у пациента уже имеется белково-

калорийная недостаточность, а перо-

ральное или энтеральное питание не

позволяет ее устранить, то неполное

ПП назначаем сразу, если нет для это-

го противопоказаний;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- 238 -

пособие дежуранта (2014 г.)

для заметок

Если пациенту, предположительно, не-

возможно будет обеспечить адекватное

ЭП в течение 3-5 суток, при отсутствии

противопоказаний, через 2-3 суток сле-

дует начать неполное ПП. В данном

контексте неполное парентеральное

питание должно обеспечивать прибли-

зительно 50% потребности в энергии и

белках;

Если спустя 5 суток обеспечить адек-

ватное ЭП не удается, следует назна-

чить полное ПП;

Парентеральное питание проводится

до момента, пока больной не сможет

принимать пищу перорально или энте-

рально в достаточных, для покрытия

его метаболических потребностей ко-

личествах.

Определение метаболических по-

требностей

Убедившись, что парентеральное пита-

ние больному показано, и противопока-

заний нет, определяемся:

Полное или неполное парентеральное

питание мы будем проводить;

Определяем потребность в энергии и

белках – см. подраздел «Расчет по-

требности больного в энергии и нутри-

ентах при проведении искусственного

питания», стр. 232.

Определяем, какие нутриенты для па-

рентерального питания будем исполь-

зовать. И в каком объеме.

Напомним еще раз о потребностях в нутри-

ентах и воде при проведении ППП у паци-

ентов, находящихся в критическом состоя-

нии – см. Табл. 2.

Смеси для парентерального питания

Мы определили, какой объем раствора

глюкозы, аминокислотных смесей и жиро-

вых эмульсий надо перелить пациенту. Но

для того, чтобы вводимые аминокислотные

смеси усваивались в максимальной степе-

ни, все компоненты парентерального пита-

ния должны вводиться одновременно на

протяжении суток.

Однако реализация этого простого и

давно известного положения оказалась

практически невозможным делом в услови-

ях среднестатистического отделения ане-

стезиологии-реанимации. Не говоря уже о

профильных отделениях больниц. При-

чина простая – нет дозирующих устройств.

А без них обеспечить равномерное в/в вве-

дение компонентов питания оказалось не-

возможным.

Около десяти лет назад на нашем рынке

появились готовые смеси типа «Все в од-

ном», и это поменяло ситуацию коренным

образом.

Применение этих препаратов суще-

ственно упростило процесс кормления, по-

высило его безопасность и позволило вво-

дить все необходимые компоненты питания

непрерывно и с постоянной скоростью без

применения специальных дозирующих

устройств. Еще одним очень большим

плюсом является то, что некоторые из

представленных на рынке препаратов

можно вводить в периферические вены,

что позволяет проводить эффективное ПП

за пределами палаты интенсивной тера-

пии.

Внимание. Для тех больниц, где

служба нутритивной поддержки от-

сутствует, препараты для ПП «Все

в одном» являются препаратами

выбора для проведения полного и

неполного парентерального пита-

ния.

Таблица 2. Ориентировочная по-

требность в нутриентах и жидкости

при полном парентеральном пита-

нии

Пациенты Критические

состояния

Жидкость

20-40 мл/кг

Энергия

20-30 ккал/кг

ожоги – до 40

ккал/кг

Аминокис-

лоты

1,2-1,5 г/кг

Глюкоза

4-5 г/кг

(60-70% от

общей энергии)

Жиры

1-1,5 г/кг

(30-40% от общей

энергии

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

<<< < Предыдущая 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 2324 / 5024 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2962_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2970_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2971_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2979_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2985_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб2Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_2988_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf