Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
- 129 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Экстренное ЧКВ
Экстренное ЧКВ, выполняемое в те-
чение первых двух часов с момента
поступления в стационар, показано у
следующей группы пациентов с острым
коронарным синдромом без подъема
сегмента ST [4]:
1. Наличие продолжающейся или реци-
дивирующей ишемии миокарда;
2. Изменения сегмента ST в динамике
(депрессия более 1 мм или транзитор-
ный подъем (менее 30 мин) более 1 мм
от изолинии);
3. Наличие глубокой депрессии сегмента
ST в отведениях V2-V4, свидетельству-
ющей о продолжающемся трансмураль-
ном повреждении задних отделов мио-
карда левого желудочка;
4. Острая сердечная недостаточность
(III-IV класс по Killip);
5. Наличие жизненноугрожающих арит-
мий (фибрилляция желудочков, желу-
дочковая
тахикардия);
Раннее ЧКВ
Раннее ЧКВ, выполняемое в течение
первых 24-х часов с момента поступле-
ния в стационар, показано у следующей
группы пациентов с острым коронарным
синдромом без подъема сегмента ST:
Бальная оценка по шкале GRACE
>140 (при выполнении расчетов вруч-
ную), расчетный показатель смертности
>3% (при расчете при помощи автомати-
ческого калькулятора), либо при наличии
нескольких нижеперечисленных других
критериев высокого риска:
1. Повышенный уровень тропонинов Т
или I или КФК-МВ;
2. Сниженная сократительная функция
левого желудочка (фракция выброса ме-
нее 40%);
3. Ранняя постинфарктная стенокардия;
4. Нарушенная экскреторная функция
почек (скорость гломерулярной филь-
трации <60 мл/мин/1,73 м2);
5. Сахарный диабет;
6. Ранее выполненные процедуры ревас-
куляризации миокарда (коронарное шун-
тирование в анамнезе или коронарная
ангиопластика в течение последних 6
месяцев).
Позднее ЧКВ
Позднее ЧКВ, выполняемое в течение
первых 72-х часов с момента поступле-
ния в стационар, показано у следующей
группы пациентов с острым коронарным
синдромом без подъема сегмента ST:
Бальная оценка по шкале GRACE
<140 но >108 (при выполнении расчетов
вручную), расчетный показатель смерт-
ности <3% но >1% (при расчете при по-
мощи автоматического калькулятора);
Пациентам с отсутствием множе-
ственных других критериев высокого
риска, у которых наблюдается рецидив
симптоматики на фоне назначения ин-
тенсивной медикаментозной терапии или
отмечается появление индуцированной
ишемии миокарда в ходе проведения
нагрузочного тестирования.
Выполнение ЧКВ не показано
Выполнение ЧКВ не показано у
следующей группы пациентов с ост-
рым коронарным синдромом без
подъема сегмента ST:
При наличии низкого риска (бальная
оценка по шкале GRACE ≤108 (при вы-
полнении расчетов вручную), расчетный
показатель смертности <1% (расчет при
помощи автоматического калькулятора).
Лечение инфаркта миокарда с
подъемом сегмента ST
Наиболее частой причиной инфаркта
с подъем ST является острая ишемия и
некроз миокарда вследствие тромбоза
коронарной артерии.
Существуют два основных способа
восстановления перфузии миокарда:
тромболитическая терапия и хирурги-
ческая реваскуляризация миокарда (с
помощью баллонной, или с применением
эксимерного лазера, ангиопластики, ко-
ронарного стентирования или операции
коронарного шунтирования).
Чрескожные коронарные вмеша-
тельства (ЧКВ) являются предпочти-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 130 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
тельным методом реперфузии в первые
2 ч после первичного контакта медиков с
больным. Если же проведение ЧКВ в
эти сроки недоступно, то необходимо
выполнение тромболизиса (либо в ста-
ционаре, либо еще на догоспитальном
этапе).
Заметим, что успешно проведенная
реперфузия вовсе не означает достиже-
ния успеха в лечении ИМ и сама может
способствовать развитию реперфузион-
ных повреждений в виде:
Фатального повреждения жизнеспособ-
ных до момента реперфузии кардио-
миоцитов;
Микроэмболизации микроциркулятор-
ного русла с нарушением кровотока –
феномен "no reflow";
Оглушенного (станированного) миокар-
да, т.е. длительной сократительной
дисфункции кардиомиоцитов;
Разнообразных аритмий, в том числе, и
потенциально фатальных – желудочко-
вой тахикардии или фибрилляции.
Внимание. Необходимо заранее под-
готовиться к наиболее вероятным
реперфузионным осложнениям –
нарушениям ритма сердца и углуб-
лению сердечной недостаточности.
Убедитесь в доступности, готовности и
исправности дефибриллятора;
Наберите в шприц 10-20 мл 0,9%
натрия хлорида и 1 мг адреналина.
Показания к проведению реперфу-
зионной терапии
Реперфузионную терапию следует
проводить, если время от начала анги-
нозного приступа не превышает 12 ча-
сов, а на ЭКГ отмечается подъем сег-
мента ST ≥0,1 mV, как минимум в 2-х по-
следовательных грудных отведениях или
в 2-х отведениях от конечностей, или
появляется блокада ЛНПГ.
Введение тромболитиков или прове-
дение ЧКВ оправдано в те же сроки при
ЭКГ признаках истинного заднего ИМ
(высокие зубцы R в правых прекар-
диальных отведениях и депрессия сег-
мента ST в отведениях V1-V4 с направ-
ленным вверх зубцом T).
Следует рассмотреть целесообраз-
ность/возможность проведения реперфу-
зии и в том случае, если с момента
начала симптомов прошло более 12 ч (по
утверждению пациента), но имеются
клинические и/или электрокардиографи-
ческие подтверждения продолжающейся
ишемизации миокарда.
Проведение ЧКВ на полностью окклю-
зированной инфаркт обусловившей ар-
терии, по прошествии 24 ч от начала
клинических появлений у стабильных
пациентов, не рекомендовано [5].
Мониторинг
Наладить стандартный мониторинг (не-
инвазивное АД, ЧСС, ЧД, сатурация кро-
ви, ЭКГ, температура тела).
Антиагрегантная и антикоагулянт-
ная терапия при проведении
чрескожных коронарных вмеша-
тельств
1. Как только принято решение о про-
ведении чрескожного коронарного вме-
шательства (ЧКВ), принять внутрь нагру-
зочную дозу препаратов:
Ацетилсалициловая кислота – 325-500
мг, разжевать;
Плюс один из ингибиторов P2Y12 рецеп-
тора:
Тикагрелор 180 мг;
Клопидогрел – 600 мг.
2. Значительно быстрее развивается
эффект другого класса антиагрегантов –
блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов тром-
боцитов. Если по каким-то причинам
больной заранее не получил клопидо-
грел или тикагрелор или к началу прове-
дения ЧКВ действие этих препаратов не
успевает проявиться, назначают абсик-
симаб. Он вводится внутривенно болю-
сом 0,25 мг/кг с немедленным началом
инфузии 0,125 мкг/кг/мин (максимально
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 131 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
10 мкг/мин). Введение следует начать за
10-60 минут до процедуры, продолжать
во время нее, и в последующие 12 часов.
Комбинация абсиксимаба с АСК и
НФГ имеет преимущества перед сочета-
нием АСК и НФГ при первичной
транслюминальной баллонной ангиопла-
стикой (ТБА) у больных ИМпST, в том
числе, когда ТБА дополняется стентиро-
ванием. Сравнение результатов первич-
ной ТБА при ИМпST под защитой трех
групп антиагрегантов в сочетании НФГ с
результатами того же лечения, но без
абсиксимаба, не проводилось.
Монофрам обладает тем же меха-
низмом действия, что и абсиксимаб, од-
нако имеет больший период полувыве-
дения, и поэтому может вводиться в виде
однократного болюса 0,25 мг/кг массы
тела. Требуемая доза разводится 10-20
мл 0,9 % раствора натрия хлорида и
вводится внутривенно в течение 3-5 мин
за 10-30 мин до проведения ангиопла-
стики.
3. Больным, получающим ацетилсалици-
ловую кислоту и ингибиторы P2Y12 ре-
цепторов, направленным на первичное
ЧКВ, рекомендована поддерживающая
терапия антикоагулянтами в следующих
режимах:
Бивалирудин препарат выбора в каче-
стве поддерживающего антикоагулянта
при первичном ЧКВ. Рекомендуемая до-
за бивалирудина для взрослых, в том
числе для пациентов пожилого возраста,
– 0,75 мг/кг массы тела, которую вводят
в/в болюсно, с дальнейшим немедлен-
ным проведением в/в инфузии со скоро-
стью 1,75 мг/кг/ч на протяжении всего
периода проведения реваскуляризаци-
онной процедуры [6].
Гепарин (НФГ) вводится внутривенно
болюсом в дозе 70-100 МЕ/кг, если боль-
ной не получает блокаторы ГП IIb/IIIa ре-
цепторов тромбоцитов, и 50-70 МЕ/кг,
если терапия включает препараты этой
группы. Дозировка НФГ уточняется под
контролем активированного времени
свертывания крови (АВС), которое в пер-
вом случае должно составлять 300-350
сек, во втором – 200-250 сек. Введение
НФГ прекращается после успешного
окончания процедуры. Устройство для
введения катетеров может быть удалено
из бедренной артерии через 4-6 часов
при значениях АВС ≤150 сек или значи-
тельно раньше, если используется до-
ступ через а. radialis.
4. После выполнения ЧКВ показан дли-
тельный прием антиагрегантов.
Антиагрегантная и антикоагулянт-
ная терапия в послеоперационном
периоде
В послеоперационном периоде ре-
комендовано назначение эноксапарина
или фондопаринукса в течение 2-8 су-
ток:
Эноксапарин – 1 мг/кг подкожно 2
раза в сутки;
Фондопаринукс – 2,5 мг подкожно
1 раз в сутки.
Антиагрегантная терапия в случае
имплантации голометаллических
стентов
Ацетилсалициловая кислота – 75-100
мг пожизненно;
Клопидогрел – 75 мг 1 раз/сутки или
тикагрелор 90 мг 2 раза в сутки в тече-
ние 12 месяцев.
Антиагрегантная терапия в случае
имплантации стентов с медикамен-
тозным покрытием
С покрытием выделяющим антипро-
лиферативные препараты
Ацетилсалициловая кислота – 160-
325 мг 1 раз/сутки в течение первых 3-х
месяцев. Начиная с 4-го месяца, пре-
парат назначается в дозировке 75-100
мг 1 раз/сутки пожизненно;
Клопидогрел – 75 мг 1 раз/сутки или
тикагрелор 90 мг 2 раза в сутки в тече-
ние 12 месяцев.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 132 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Тромболитическая терапия
В настоящее время тромболитическая
терапия не является методом выбора
для лечения ИМ. Она проводится, если
первичная ангиопластика не может быть
выполнена в данном лечебном учрежде-
нии.
Тромболизис также проводится, если
время доставки пациента в сосудистый
центр превышает два часа, или у паци-
ента имеются признаки кардиогенного
шока или отѐка лѐгких. Чем быстрее
начато лечение от момента появления
симптомов, тем лучше результаты тром-
болитической терапии.
Оптимальное время для начала тром-
болизиса – первые 30 минут после
тромбоза коронарной артерии. Прием-
лемое - до 6 часов от начала заболева-
ния, максимальное - до 12 часов.
ЭКГ показания для тромболизиса: от-
мечается подъем сегмента ST ≥0,1 mV,
как минимум в 2-х последовательных
грудных отведениях или в 2-х отведениях
от конечностей, или появляется блокада
ЛНПГ.
Введение тромболитиков оправдано в
те же сроки при ЭКГ признаках истинного
заднего ИМ (высокие зубцы R в правых
прекардиальных отведениях и депрессия
сегмента ST в отведениях V1-V4 с
направленным вверх зубцом T).
Противопоказания для проведения
тромболизиса:
перенесенный геморрагический ин-
сульт или нарушение мозгового крово-
обращения неизвестной этиологии;
ишемический инсульт давностью до 3
месяцев;
метастатические и первичные опухоле-
вые поражения головного мозга;
значительные травмы, операции, по-
вреждения головы за последние 3 не-
дели;
желудочно-кишечное кровотечение за
последние 4 недели;
расслаивающая аневризма.
Относительные противопоказания:
приходящее нарушение мозгового кро-
вообращения за последние 6 мес;
терапия непрямыми антикоагулянтами;
наличие повреждений;
деменция;
беременность или первая неделя по-
сле родов;
пункция сосудов, которые не сжимают-
ся;
травматичная сердечно-легочная ре-
анимация с переломами ребер;
артериальная гипертензия (систоличе-
ское АД более 180 мм рт. ст.), не под-
дающаяся терапии;
значительные нарушения функции пе-
чени;
инфекционный эндокардит;
язвенная болезнь желудка и 12-
перстной кишки, обострение.
Назначение антиагрегантов при
проведении тромболизиса
До начала тромболизиса:
Ацетилсалициловая кислота (АСК) –
150-350 мг, разжевать. На следующий
день и в дальнейшем – по 75-150 мг один
раз в сутки. Препарат показан при всех
вариантах ИМ. Противопоказания:
обострение язвенной болезни, геморра-
гические диатезы и повышенная чувстви-
тельность к салицилатам.
Одновременно с АСК для усиления
антиагрегационной эффективности тера-
пии рекомендуется применение ингиби-
торов P2Y12 рецептора – клопидогрела
или тикагрелора.
Основным недостатком клопидогрела
является медленное развитие антиагре-
гационного эффекта.
При ИМ у пациентов моложе 75 лет, с
целью ускорения развития лекарствен-
ного воздействия в первые сутки, реко-
мендуется увеличение дозы клопидо-
грела до 300 мг/сут, с последующим
переходом на прием стандартной дозы
75 мг/сут.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 133 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Для пациентов старше 75 лет назна-
чают клопидогрел в дозе 75 мг.
Назначение нагрузочной дозы препара-
та не показано.
Тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг,
затем 90 мг два раза в день) назначают
вместо клопидогрела.
Длительность приема клопидогрела
или тикагрелора – не менее 6 месяцев.
Антикоагулянтная терапия при
проведении тромболизиса
Внимание. Одновременно с введени-
ем перечисленных ниже тромболи-
тических препаратов, за исключени-
ем стрептокиназы, назначается
введение нефракционированного или
низкомолекулярного гепарина.
В зависимости от ситуации, выбирают
один из вариантов:
Фондапаринукс, синтетический ингиби-
тор Xa фактора, демонстрирует лучший
профиль эффективность/безопасность.
Вводят в/в 2,5 мг до начала введения
тромболитика. В последующем вводят в
дозе 2,5 мг 1 раз в сутки в течение 5-8
дней. Препарат не назначать, если ско-
рость клубочковой фильтрации < 30
мл/мин;
Эноксапарин (Клексан):
Если возраст больного <75 лет – 30 мг
в/в за 15 минут до введения тромболи-
тика. Затем по 1 мг/кг подкожно (но не
более 100 мг) через 12 часов в течение
5-8 дней;
Если возраст больного >75 лет – по 0,75
мг/кг подкожно через 12 часов в течение
5-8 дней.
Если скорость клубочковой фильтрации
< 30 мл/мин – 1 мг/кг один раз в сутки в
течение 5-8 дней;
Гепарин вводят в/в болюсом 5000 ЕД, а
затем инфузия со скоростью 1000-1200
ЕД/час в течение 24-48 часов (поддер-
жания АЧТВ выше нормы в 1,5-2,5 раза).
Затем гепарин по 5000 ЕД три раза в сут-
ки в течение 5-8 дней с контролем АЧТВ.
Методики введения тромболитиков
Используют один из предложенных
ниже препаратов:
Стрептокиназа – несколько уступает
другим тромболитикам по эффективно-
сти, но стоимость ее, по сравнению с
другими препаратами этой группы, невы-
сока.
Введение стрептокиназы
При отсутствии противопоказаний вве-
сти в/в 1,5 млн. МЕ стрептокиназы в те-
чение 60 мин;
Определить тромбиновое время, оно
должно быть в 2 - 4 раза больше кон-
трольного;
Существуют противоречивые данные и
мнения, надо ли после тромболизиса
стрептокиназой назначать антикоагу-
лянты. Однако результаты исследова-
ния AMI-SK, где в дополнение к стреп-
токиназе назначался эноксапарин
(Клексан) по 40-60 мг через 12 часов,
показали эффективность данной ком-
бинации – снижалась летальность, ча-
стота рецидивов ИМ, ранней стенокар-
дии. Назначают низкомолекулярные ге-
парины в течение 5-8 дней.
Внимание! На введение стрептоки-
назы быстро вырабатываются ан-
титела. Не использовать повтор-
ное введение стрептокиназы в сроки
от 4 дней и 2 лет, так как высока ве-
роятность возникновения аллерги-
ческих реакций.
Проурокиназа рекомбинантная (Пуро-
лаза), в отличие от стрептокиназы, мо-
жет быть использована повторно. Про-
филь эффективности и безопасности
сходен со стрептокиназой. Вводится в/в
100 мг (20 мг болюсно и 80 мг в течение
60 мин) в 0,9% растворе NaCl. Для при-
готовления инфузионного раствора со-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 134 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
держимое флакона растворяют в 20 мл
воды для инъекций. Раствор готовится
непосредственно перед применением и
не подлежит хранению.
Алтеплаза (тканевой активатор плазми-
ногена, tPA) – более эффективно, по
сравнению со стрептокиназой, восста-
навливает перфузию, повторное введе-
ние не сопровождается развитием ал-
лергических проявлений, но цена препа-
рата существенно выше:
Стандартная схема: Алтеплаза в/в в
дозе 1,5 мг/кг в течение 3 ч.
Алтеплаза - ускоренная схема. Наибо-
лее эффективна, по сравнению с указан-
ными выше схемами тромболизиса, но
частота геморрагических осложнений
возрастает.
Применяется у больных с ИМ низкой
степенью риска геморрагического ин-
сульта и других геморрагических
осложнений:
пациенты до 60 лет, с обширным ин-
фарктом миокарда (подъем ST в пяти и
более отведениях) или передним ин-
фарктом миокарда, доставленных в
больницу в течение 4 ч с момента забо-
левания, и имеющих нормальное АД (си-
столическое АД < 140 мм рт. ст.).
Введите 15 мг алтеплазы в/в болюсно,
затем 0,75 мг/кг (максимально 50 мг) в
течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг (макси-
мально 35 мг) в течение следующих 60
мин;
Тенектеплаза (Метализе), модифициро-
ванная форма тканевого активатора
пламиногена, используется в виде одно-
моментного болюса за 5-10 сек., что де-
лает препарат очень удобным для при-
менения. В зависимости от массы тела
вводят: < 60 кг – 30 мг; 60-70 кг – 35 мг;
70-80 кг – 40 мг; 80-90 кг – 45 мг; > 90 кг –
50 мг (максимально возможная доза).
Критерии эффективности тромбо-
литической терапии
Результат оценить через час после окон-
чания введения тромболитика:
– исчезновение болей;
– снижение или подъем ST.
Некоторые осложнения тромболи-
тической терапии:
Артериальная гипотензия во время, и
после инфузии тромболитика - обычно
купируется поднятием ножного конца
кровати и (или) уменьшении скорости
введения тромболитика, назначением
инфузии катехоламинов;
В случае развития анафилаксии (чаще
на стрептокиназу) используется в/в ве-
дение адреналина. В случае нетяже-
лых аллергических реакций – вводят
в/в 10 мг дифенгидрамина (Димедро-
ла) и 1 мг/кг преднизолона;
Кровотечение – прекратите введение
тромболитика, перелейте свежезамо-
роженную плазму. При неэффективно-
сти – транексамовой кислоты 1000 мг
или 5 г эпсилон-аминокапроновой
кислоты, вводить в/в за 15-30 минут.
Внимание! Возможно развитие ре-
перфузионной аритмии (фибрилля-
ция желудочков, брадикардия и др.).
Наиболее часто – в первые 30 минут
после реперфузии.
Обеспечить: непрерывное наблюде-
ние, ЭКГ-мониторинг и своевремен-
ное проведение дефибрилляции (де-
фибриллятор в состоянии готовно-
сти).
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 135 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Лечение, которое проводится
больным с любыми формами
ОКС
Лечение, о котором пойдет речь в
этом разделе, проводится всем больным
с ОКС – при ИМ с подъемом сегмента
ST, ИМ без подъема сегмента ST, не-
стабильной стенокардии.
Антитромбоцитарная терапия
Внимание. В настоящее считается,
что комбинированная антиагрегаци-
онная терапия (АСК + клопидогрел
или АСК + тикагрелор) – терапия
выбора при ИМ, и рекомендуется для
применения у всех больных [7,8].
Ацетилсалициловая кислота (АСК) –
150-350 мг, разжевать. На следующий
день и в дальнейшем – по 75-150 мг
один раз в сутки.
Препарат показан при всех вариантах
ИМ. Противопоказания: обострение яз-
венной болезни, геморрагические диате-
зы и повышенная чувствительность к са-
лицилатам. Одновременно с АСК, для
усиления антиагрегационной эффектив-
ности терапии, рекомендуется примене-
ние ингибиторов P2Y12 рецептора –
клопидогрела или тикагрелора. Основ-
ным недостатком клопидогрела является
медленное развитие антиагрегационного
эффекта.
При ИМ, у пациентов моложе 75 лет с
целью ускорения развития лекарственно-
го воздействия в первые сутки, рекомен-
дуется увеличение дозы клопидогрела
до 300 мг/сут, с последующим переходом
на прием стандартной дозы 75 мг/сут.
Для пациентов старше 75 лет назначе-
ние нагрузочной дозы не показано,
назначают клопидогрел в дозе 75 мг.
Тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг,
затем 90 мг два раза в день), назначают
вместо клопидогрела. Европейские ре-
комендации European Society of
Cardiology по лечению инфаркта миокар-
да с подъемом ST рекомендуют тикагре-
лор в качестве препарата выбора[7].
Аналогичные рекомендации American
Heart Association считают клопидогрел и
тикагрелор равнозначными по эффек-
тивности препаратами [8].
Длительность приема клопидогрела или
тикагрелора – не менее 6 месяцев.
Антикоагулянтная терапия
Внимание. Другие антикоагулянты,
кроме перечисленных ниже, не реко-
мендуется в настоящее время ис-
пользовать в лечении ИМ.
В зависимости от ситуации, выбирают
один из вариантов:
Фондапаринукс, синтетический инги-
битор Xa фактора, демонстрирует луч-
ший профиль эффектив-
ность/безопасность. Вводят в/в 2,5 мг
до начала введения тромболитика. В
последующем вводят в дозе 2,5 мг 1
раз в сутки в течение 5-8 дней. Препа-
рат не назначать, если скорость клу-
бочковой фильтрации < 30 мл/мин;
Эноксапарин (Клексан). Если возраст
больного <75 лет – 30 мг в/в за 15 ми-
нут до введения тромболитика. Затем
по 1 мг/кг подкожно (но не более 100
мг) через 12 часов в течение 5-8 дней.
Если возраст больного >75 лет – по
0,75 мг/кг подкожно через 12 часов в
течение 5-8 дней. Если скорость клу-
бочковой фильтрации < 30 мл/мин – 1
мг/кг один раз в сутки в течение 5-8
дней;
Гепарин вводят в/в болюсом 5000 ЕД,
а затем инфузия со скоростью 1000
ЕД/ч у больных с массой тела свыше
80 кг и 800 ЕД/ч при массе тела паци-
ента менее 80 кг в течение 48 часов
(поддержания АЧТВ выше нормы в 1,5-
2,5 раза). АЧТВ контролируют через 3,
6, 12 часов с момента начала инфузии,
при необходимости, корригируют ско-
рость введения гепарина. В последую-
щие дни гепарин назначают по 5000 ЕД
три раза в сутки в течение 3-5 дней
(контролем АЧТВ).
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 136 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Внимание. Подкожное введение гепа-
рина при ИМ в первые двое суток за-
болевания не рекомендуется.
Развитие кровотечений является наибо-
лее частым и опасным осложнением те-
рапии антикоагулянтами.
Перед их назначением надо попытаться
выявить факторы риска.
Чаще всего источником являются эро-
зии, язвенные дефекты в желудке и 12-
перстной кишке. Следует заметить, что
развитие постгеморрагической анемии у
пациентов с инфарктом миокарда явля-
ется независимым неблагоприятным
прогностическим фактором.
Нитроглицерин и нитраты
Внутривенное введение нитратов в
первые сутки ИМ рекомендуется при
наличии следующих показаний:
ранней постинфарктной стенокардии;
острой левожелудочковой недостаточ-
ности;
артериальной гипертензии;
при обширном переднем инфаркте
миокарда.
Начать как можно раньше, если нет
артериальной гипотонии (АД > 90 мм рт.
ст.). Начальная скорость введения нит-
роглицерина 5-20 мкг/мин. Скорость ин-
фузии подбирать индивидуально, уве-
личивая скорость введения на 5-10 мкг
каждые 5 минут (САД должно снизиться
на 10-15 мм рт. ст., но не более 10 % у
нормотоников, и не более 25-30% у ги-
пертоников).
При наличии мониторинга АД более
правильно использовать значение
среднего артериального давления.
При правильно подобранной скорости
инфузии оно должно снизиться на 10-
15% от исходного уровня.
Вводить в течение 18-24 часов. При
признаках сердечной недостаточности –
до стабилизации состояния.
У больных с нестабильной стенокар-
дией назначают внутривенное введение
нитроглицерина, до тех пор, пока не
прекратятся ангинозные приступы в со-
стоянии покоя. После стабилизации со-
стояния переходят на пероральный при-
ем нитратов – изосорбид-5-мононитрат
40 мг 2 раза в сутки (предпочтительней)
или изосорбида динитрат (нитросор-
бид) 10-20 мг 4 раза в сутки;
Бета-адреноблокаторы
Улучшают прогноз и устраняют боле-
вой синдром у многих больных. Должны
быть назначены в первые 24 часа всем
больным с ИМ, не имеющим противо-
показаний к приему бета-
адреноблокаторов.
К противопоказаниям относятся: тя-
желая острая дисфункция левого желу-
дочка с признаками сердечной недоста-
точности, выраженные нарушения пред-
сердно-желудочковой проводимости
(блокады II или III степени, PR интервала
более 0,24 секунды), бронхиальная аст-
ма, брадикардия (< 50 в 1 мин), гипото-
ния (систолическое АД < 90 мм рт. ст.).
При ЧСС > 100-120 в 1 мин – следует
проявить максимальную осторожность
при их назначении – такая частота сер-
дечных сокращений может быть прояв-
лением СН.
Внимание. Если у больного начинают
нарастать явления сердечной недо-
статочности, возникает гипото-
ния, бета-адреноблокаторы отме-
няют.
У больных с хроническими обструк-
тивными заболеваниями легких предпо-
чтительнее назначать метопролол (кар-
диоселективный бета-адреноблокатор) в
уменьшенных дозах.
Обычно бета-адреноблокаторы
назначаются энтерально.
Если у больного сохраняются боли,
или требуется быстрое снижение АД пе-
ред проведением тромболизиса – пред-
почтителен в/в путь введения препарата.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 137 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
При вторичной профилактике только
липофильные препараты (пропрано-
лол, метопролол, тимолол) уменьшали
частоту внезапной смерти.
Используют любой, из перечисленных
ниже, препаратов:
Пропранолол – внутривенно 0,05-0,1
мг/кг за 20-30 минут; внутрь по 20-80 мг
на прием, 3-4 раза в сутки.
Метопролол – внутривенно 0,1-0,2 мг/кг
за 20-30 минут; внутрь по 25-200 мг на
прием, 2 раза в сутки.
Дозу подбирают индивидуально, ори-
ентируясь на достижение ЧСС 55-65
ударов в минуту, купирование стено-
кардии и артериальной гипертонии;
Следует стремиться назначать макси-
мально переносимую или полную
рекомендуемую дозу препарата (це-
левая доза – 100 мг 2 раза в сутки).
Внимание! Из-за плохой управляемо-
сти, непредсказуемости гемодина-
мического действия, не применяйте
на ранних этапах лечения ИМ бета-
адреноблокаторы с внутренней сим-
патомиметической активностью,
длительного и ультракороткого
действия (читай – никаких, кроме
перечисленных выше).
Ингибиторы ангиотензинпревра-
щающего фермента
Согласно рекомендациям по лечению
ОКС [2,5,8], ингибиторы ангиотензинпре-
вращающего фермента (иАПФ) показа-
ны всем больным с ОКС. Начало при-
ема – в первые 24 часа при отсутствии
гипотонии.
Безусловно иАПФ должны назначать-
ся: при обширном переднем ИМ, сердеч-
ной недостаточности с застоем в легких,
фракцией сердечного выброса < 40%.
Чтобы избежать гипотонии, прием любо-
го препарата АПФ надо начинать с ма-
лых доз.
Применяют: каптоприл 12,5 мг внутрь
3 раза в сутки, затем дозу осторожно
увеличивают до 25-50 мг 3 раза в сутки.
Лизиноприл 5 мг внутрь 1 раз в сутки.
Целевая доза 10 мг 1 раз в сутки. Зофе-
ноприл внутрь по 7,5 мг через 12 ч, за-
тем удвоение дозы каждые 12 ч, целевая
доза 30 мг 2 раза в сутки.
Лечение длительное, а при признаках
сердечной недостаточности – бессроч-
ное. Длительно действующие ингибито-
ры АПФ в первые трое суток лучше не
назначать.
Внимание! Эналаприл часто вызыва-
ет гипотензию, и его назначение в
раннем периоде ИМ не рекомендует-
ся.
Антагонисты рецепторов ангиотензи-
на назначают больным, которые не пе-
реносят ингибиторы АПФ.
Статины
Статины не только снижают уровень
холестерина, но и способны восстанав-
ливать нарушенную барьерную функцию
эндотелия, усиливают обратный захват
эфиров холестерина из атеросклероти-
ческой бляшки для транспортировки их в
печень, подавляют асептическое воспа-
ление артерий. Они подавляют выработ-
ку металлопротеаз, вызывающих дегра-
дацию фиброзной оболочки бляшки и
тем самым предотвращают разрыв по-
крышки бляшки, усиливают вазодилата-
цию венечных артерий в зоне ишемии.
Назначение статинов, начатое в пер-
вые недели (лучше – в первые пять су-
ток) после ИМ, приводит к достоверному
снижению смертности, уменьшению ча-
стоты повторных ИМ.
Если больной принимал статины до
развития ОКС, прием их должен быть
продолжен.
Обычно терапию статинами начинают
при общем холестерине более 5
ммоль/л, измеренном перед, или в тече-
ние первых 24 ч, после инфаркта. Необ-
ходимо стремиться к снижению общего
холестерина < 5 ммоль/л, ЛПНП < 3
ммоль/л.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 138 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
К статинам с доказанной эффективно-
стью относятся: аторвастатин (20-80
мг/сут), правастатин (20-40 мг/сут),
флувастатин (20-80 мг/сут), симваста-
тин (20-40 мг/сут), ловастатин (20-40
мг/сут).
Накапливается все больше данных,
что и у пациентов с нормальными исход-
ными показателями общего холестерина
и ЛПНП, статины могут улучшить исходы
заболевания.
Противопоказаниями к назначению
статинов служат различные заболевания
печени, особенно с повышенным уров-
нем трансаминаз. Не целесообразно
назначать статины у больных с кардио-
генным шоком.
Блокаторы рецепторов альдосте-
рона
Назначают при развитии у больного
острой (ФВ ≤40%) или при сопутствую-
щей хронической СН. Раннее назначение
блокаторов альдостерона снижает ча-
стоту фатальных реперфузионных арит-
мий и вероятность развития сердечной
недостаточности, уменьшает постин-
фарктное ремоделирование левого же-
лудочка [9]. Эплеренон назначался в
дозе 25-50 мг/сутки, спиронолактон –
25-50 мг/сутки. Эплеренон имеет лучший
профиль безопасности, но и более высо-
кую стоимость.
Лечение на вторые и после-
дующие сутки
Продолжают лечение указанными выше
препаратами.
При имеющемся внутрисердечном
тромбозе больному назначается варфа-
рин.
Задачами лечения являются купиро-
вание болевого синдрома, профилактика
повторных приступов стенокардии, пре-
дупреждение развития острого ИМ и свя-
занных с ним осложнений.
В ряде случаев (например, если бета-
адреноблокаторы противопоказаны),
могут быть использованы антагонисты
кальция – верапамил, дилтиазем, но
не нифедипин. Указанные антагони-
сты кальция могут сочетаться с нитрат-
ами;
Не контролируемая с помощью антиан-
гинальных препаратов стенокардия яв-
ляется показанием для проведения ко-
ронароангиографии, с последующим
осуществлением баллонной ангиопла-
стики или АКШ;
Перед выпиской больного из стациона-
ра, для выявления скрытой ишемии,
проводится суточное холтеровское мо-
ниторирование ЭКГ и (или) проба с не-
большой физической нагрузкой (уча-
щение пульса не выше 120 уд/мин);
Наличие у больного стенокардии или
безболевой ишемии миокарда служит
показанием для длительного лечения
антиангинальными препаратами (бета-
адреноблокаторы, антагонисты каль-
ция, при необходимости – в сочетании
с нитратами), или осуществления хи-
рургического лечения.
Двигательный режим больного
При неосложненном течении болезни,
пациент может сидеть в постели к концу
первых суток, пользоваться стульчиком,
самостоятельно есть и умываться.
Встать с постели можно уже на сле-
дующий день. При отсутствии осложне-
ний, больным разрешается ходить с 4-5
суток заболевания.
При наличии сердечной недостаточ-
ности или серьезных аритмий, больные
должны соблюдать постельный режим
дольше, а их физическая активность
должна увеличиваться постепенно, в за-
висимости от симптоматики и степени
повреждения миокарда.
Некоторые осложнения ин-
фаркта миокарда
Артериальная гипотензия и ИМ
По причине возникновения, артериаль-
ную гипотензию (САД < 90 мм рт. ст.) при
ИМ можно разделить на две группы:
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана