Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
- 159 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
скими изменениями сердца. Выясни-
лось, что препараты этой группы эф-
фективно устраняли текущую аритмию,
но становились причиной злокаче-
ственных желудочковых аритмий со
значительно возрастающим риском
внезапной смерти;
Препараты класса IV хорошо подходят
для ургентных случаев, но в плане
профилактики аритмий они существен-
но уступают препаратам классов II и III.
Отметим, что в приоритет имеют про-
лонгированные кардиоселективные
бета-адреноблокаторы (класс II).
В настоящее время абсолютным лиде-
ром среди всех аритмических препара-
тов является амиодарон. Амиодарон
относят к классу III противоаритмиче-
ских препаратов, но демонстрирует
свойства всех четырех классов антиа-
ритмических препаратов. Амиодарон
способен блокировать калиевые кана-
лы и удлинять потенциал действия, за-
медляя реполяризацию, но и инактиви-
рует быстрые натриевые каналы (как и
антиритмики класса I), и подобно клас-
су IV – может блокировать медленные
кальциевые каналы. А еще оказывает
неконкурентное ингибирующее дей-
ствие на альфа- и бета-
адренорецепторы (класс II), показывая
симпатолитический эффект. К тому же
амиодарон уменьшает потребность
миокарда в кислороде, вызывает рас-
ширение коронарных артерий и оказы-
вает антиангинальный эффект. Его от-
рицательное инотропное действие не-
значительно. Благодаря столь исклю-
чительным свойствам, препарат имеет
очень широкий спектр антиаритмиче-
ской активности. Неблагоприятное
влияние амиодарона на легочную
ткань, щитовидную железу и желудоч-
но-кишечный тракт проявляется только
при его длительном приеме.
Литература
1. Джанашия П. Х, Шевченко Н. М. и др. Антиа-
ритмические препараты // Лечащий врач. 2006.
№6.- С. 54— 58.
Фибрилляция предсердий
Фибрилляция предсердий (ФП), ранее
принятое название мерцательная
аритмия – наиболее распространенная
хроническая аритмия сердца (80% всех
суправентрикулярных аритмий).
Общая смертность при ФП в 2-2,5 ра-
за превышает таковую у больных с сину-
совым ритмом.
Частота возникновения системных тром-
боэмболических осложнений у пациентов
с ФП в 5-7 раз выше, чем у больных с
синусовым ритмом.
Постоянная форма ФП обычно наблю-
дается у больных с органическим пора-
жением сердца (ИБС, артериальная ги-
пертония, митральный стеноз).
Пароксизмальная ФП часто бывает при
синдроме WPW, тромбоэмболии легоч-
ной артерии, тиреотоксикозе, злоупо-
треблении алкоголем, гипоксии, анемии,
сепсисе, а иногда – без видимой причи-
ны.
Электрокардиографические при-
знаки
Предсердные комплексы отсутствуют, а
интервалы RR различны (ритм «непра-
вильно неправильный») – см. Рис. 1;
Частота желудочковых сокращений ко-
леблется от 160 до 200/мин, если
больной не принимает лекарственных
средств, угнетающих проведение в АВ-
узле (дигоксин, бета-адреноблокаторы,
верапамил);
Массаж каротидного синуса ведет к
кратковременному снижению ЧСС, но
ритм, как правило, не нормализуется;
ФП с правильным желудочковым рит-
мом дает основания предполагать, что
это ускоренный ритм из АВ соединения,
«медленная узловая тахикардия», вы-
званная гликозидной интоксикацией;
Медленный желудочковый ритм (< 120
мин) в отсутствии медикаментозной те-
рапии при фибрилляции предсердий
указывает на поражение АВ-узла;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 160 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
ФП у больных с синдромом предвоз-
буждения желудочков (в частности
синдрома WPW) может сопровождать-
ся очень высокой ЧСС. На ЭКГ реги-
стрируется выраженная тахикардия с
неправильным ритмом и широкими же-
лудочковыми комплексами. Высокая
частота сокращений желудочков обу-
словливает увеличение потребности
миокарда в кислороде, отсутствие со-
кращений предсердий и вариабельно-
сти диастолического наполнения ЛЖ
способствует уменьшению сердечного
выброса и стазу крови в предсердиях.
Кроме того, при укорочении диастолы
ухудшается коронарный кровоток.
Рисунок 1. Фибрилляция предсердий.
Основные подходы к лечению ФП
У больных с постоянной ФП в лече-
нии возможны два, фактически равно-
ценных, основных подхода – либо вос-
становить и удерживать синусовый
ритм, либо, не устраняя ФП, контроли-
ровать частоту желудочкового ритма.
Хирургические методы лечения (аб-
лация атрио-вентрикулярного узла и др.)
не слишком эффективны при ФП, но их
следует рассмотреть, если частота же-
лудочкового ритма не контролируется
лекарственными средствами, и не удает-
ся предупредить рецидивы ФП с помо-
щью антиаритмических препаратов.
Мероприятия по восстановлению рит-
ма у больных с постоянной формой ФП
требуют отдельного обсуждения и выхо-
дят за рамки данных рекомендаций.
Только отметим, что у больных после
проведения кардиоверсии значительно
повышается риск тромбоэмболических
осложнений. Поэтому антикоагулянтная
терапия является обязательной перед
проведением плановой кардиоверсии,
если ФП сохраняется более 48 часов или
еѐ длительность не известна [1]. Тера-
пию варфарином (МНО 2,0-3,0) следует
продолжать в течение не менее трех
недель до кардиоверсии. И, по крайней
мере, в течение 4-х недель после кар-
диоверсии.
Внимание. Тромбопрофилактика обя-
зательна, как перед электрической,
так и медикаментозной кардиовер-
сией у больных с длительностью ФП
>48 часов.
При пароксизмальной форме ФП
следует считать чрезвычайно важным
быстрое (в пределах 1-2 сут) купиро-
вание приступа ФП, особенно при тяже-
лой патологии миокарда. Пациентам с
длительностью приступа ФП <48 часов
до и после кардиоверсии рекомендуется
внутривенное введение нефракциониро-
ванного или низкомолекулярного гепари-
на в дозах, применяемых для лечения
венозных тромбозов, а затем длительная
терапия (варфарином) с целевым МНО
2,0-3,0.
Электролитные нарушения, особен-
но нарушения обмена калия, встречают-
ся часто у пациентов с ФП и могут сни-
зить эффективность антиаритмической
терапии. Их желательно устранить до
начала активного лечения ФП. Прибли-
зительно у 50% больных с ФП выявляет-
ся гипомагниемия.
Перед проведением кардиоверсии
введите в/в 1-2 г магния сульфата, если
нет возможности определить уровень
магния в крови.
Противопоказания к восстановле-
нию ритма
Противопоказанием к восстановлению
синусового ритма служит наличие у
больного синдрома слабости синусового
узла, брадисистолическая форма ФП,
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 161 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
диаметр левого предсердия >4,5 см по
данным ЭхоКГ, и давность ФП более 1
года.
Электрическая кардиоверсия
Электрическая кардиоверсия восстанав-
ливает синусовый ритм быстрее и значи-
тельно чаще, чем фармакологическая
кардиоверсия.
Экстренная электрическая кардиовер-
сия (см. подробно разд. «Электриче-
ская кардиоверсия и дефибрилляция»
стр. 434) необходима больным, когда
пароксизм ФП вызывает выраженные
нарушения гемодинамики (например,
снижение систолического АД меньше
90 мм рт. ст., частоты сердечных со-
кращений > 150 уд. в 1 мин), приводит к
развитию СН (отек легких и т. д.), или
острого коронарного синдрома;
Неэффективность фармакологической
кардиоверсии также служит показанием
к электрической кардиоверсии;
Начальная энергия разряда – 360 Дж
при монофазном импульсе, и 200-
360 Дж – при бифазном;
Внимание. Эффективность удержа-
ния синусового ритма после проце-
дуры увеличивается при назначении
антиритмических препаратов la и lc
или III класса за 24-48 ч до кардиовер-
сии.
В целом риск электрической кардио-
версии ниже риска медикаментозной
кардиоверсии.
Электрическая кардиоверсия проти-
вопоказана при приеме сердечных
гликозидов (имеет смысл отсрочка ми-
нимум в 1 неделю), гипокалиемии, поли-
топной предсердной тахикардии, у боль-
ных со слабостью синусового узла.
Основные осложнения кардиоверсии:
системная эмболия, желудочковые
аритмии, синусовая брадикардия, гипо-
тензия, отек легкого, элевация сегмента
ST.
Восстановление синусового ритма
может вскрыть имеющийся синдром сла-
бости синусового узла или АВ блокаду,
поэтому при выполнении кардиоверсии
надо быть готовым к проведению вре-
менной электрокардиостимуляции.
Фармакологическая кардиоверсия
Проводится при стабильной гемоди-
намике у пациента. Препараты, их дозы и
способы назначения – см. Таблицу 1.
Используется один из рекомендуемых
препаратов.
Таблица 1. Рекомендуемые дозы и
способы введения препаратов при
фармакологической кардиоверсии
Препарат
Схемы назначения
Амиодарон
Внутривенное введение
амиодарона: 300 мг (5-7 мг/кг)
за 30-60 мин, затем непре-
рывная инфузия со скоростью
50 мг/час до общей дозы 10 г;
Или прием внутрь – 2000-
2400 мг (30 мг/сут) за 1 при-
ем. Затем 1,2-2,4 г в день за
2-3 приема, до общей дозы
10 г;
При восстановлении ритма
дозу уменьшают до 300-400
мг/сут;
Прокаинамид
Внутривенно 500-1000 мг (10-
15 мг/кг) со скоростью 20-30
мг/мин, т. е. общая длитель-
ность инфузии должна быть
не менее 30 мин;
Пропафенон
2 мг/кг в/в в течение 10-20
минут; Или 450-600 мг внутрь
за один прием. При восста-
новлении ритма 450-600
мг/сут.
Если после проведения фармакологи-
ческой кардиоверсии ритм не восстано-
вился, проводят электрическую кардио-
версию или занимают выжидательную
позицию. Введение препаратов следует
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 162 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
проводить под постоянным контролем
АД, ЧСС и ЭКГ.
При в/в применении пропафенона
частота успешного восстановления сину-
сового ритма в течение первых 30 минут
у больных с недавно развившимся эпи-
зодом ФП составляет 40-90%. Его не
следует назначать пациентам с грубыми
нарушениями функции ЛЖ, ишемией
миокарда и тяжелой обструктивной бо-
лезнью легких.
Пропафенон мало эффективен при
персистирующей ФП и трепетании пред-
сердий. При приеме пропафенона внутрь
восстановление ритма происходит через
2-6 ч;
Амиодарон – достаточно безопасный
препарат для фармакологической кар-
диоверсии острой, и пароксизмов перси-
стирующей ФП, и контроля частоты сер-
дечных сокращений при постоянной
форме ФП.
Считается препаратом выбора у
больных с органическим заболеванием
сердца и ФП. По данным рандомизиро-
ванных исследований, при внутривенном
введении амиодарон восстанавливает
синусовый ритм примерно у 60-70%
больных с ФП небольшой длительности.
Главный недостаток – замедленное,
даже в случае внутривенного введения,
восстановления синусового ритма
сердца. У большинства пациентов вос-
становление ритма происходит только
через 8-24 часов после введения амио-
дарона.
Прокаинамид – замедляет АВ- и внут-
рижелудочковую проводимость, может
вызвать полиморфную желудочковую
тахикардию, фибрилляцию желудочков,
асистолию.
По способности восстанавливать ритм
при ФП уступает амиодарону и пропафе-
нону. Побочные действия препарата
включают артериальную гипотензию,
диспептические явления, слабость, го-
ловную боль, головокружение.
Антиаритмические средства, ис-
пользующиеся для удержания си-
нусового ритма
Антиаритмическую терапию у больных
с рецидивирующей ФП предпочтительно
начинать с более безопасных (хотя воз-
можно и менее эффективных) препара-
тов [1]. У большинства пациентов с ФП
на начальном этапе лечения применяют
бета-адреноблокаторы для контроля
ЧСС. В последующем, при необходимо-
сти, можно перейти на терапию более
эффективными и менее безопасными
антиаритмическими средствами. Паци-
ентам, не страдающим серьезным сер-
дечно-сосудистым заболеванием, можно
назначать практически любые антиарит-
мические препараты, которые зареги-
стрированы для лечения ФП – см. Таб-
лицу 2.
Амиодарон целесообразно использо-
вать при неэффективности других антиа-
ритмических препаратов или наличии
серьезного органического заболевания
сердца.
Контроль частоты сердечных со-
кращений
Контроль частоты сердечных сокра-
щений – альтернативный вариант ве-
дения больных с ФП. Высокая частота и
нерегулярность ритма желудочков –
частая причина нарушений гемодинами-
ки. В этой ситуации необходимо срочное
снижение и в дальнейшем длительное
поддержание частоты желудочкового
ритма на уровне 80-100 в минуту.
Амиодарон, бета-адреноблокаторы,
верапамил, дилтиазем, дигоксин и
этацизин способны снизить ЧСС и тем
самым улучшить параметры гемодина-
мики больного.
На начальном этапе лечения разумно
добиваться ―мягкого‖ контроля ЧСС
(<110 в минуту в покое) [1]. Дозы препа-
ратов подбирают индивидуально, стара-
ясь избегать развития
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 163 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
брадикардии. Средние дозы препаратов
приведены в Таблице 2.
Таблица 2. Препараты, применяемые
для контроля частоты сердечных сокра-
щений
Препарат
Дозы при
в/в вве-
дении
Средние пе-
роральнае
дозы
(ER) – про-
лонгирован-
ные формы
препарата
Бета-
адреноблокаторы
Атенолол
25-100 мг один
раз в день
Бисопролол
2,5-10 мг один
раз в день
Карведилол
3,125-25 мг
два раза в
день
Метопролол CR/XL
2,5-5 мг
100-200 мг
один раз в
день (ER)
Пропранолол
1 мг
10-40 мг три
раза в день
Эсмолол
10 мг
Недигидропири
диновые
антагонисты
кальция
Верапамил
5 мг
40 мг два раза
в день – 360
мг один раз в
день (ER)
Дилтиазем
60 мг три раза
в день – 360
мг один раз в
день (ER)
Сердечные
гликозиды
Дигитоксин
0.4-0.6 мг
0,05-0,1 мг
один раз в
день
Дигоксин
0.5-1 мг
0,125-0,5 мг
один раз в
день
Другие
Амиодарон
5 мг/кг в
течение 1
ч, под-
держва-
ющая
доза 50
мг/ч
100-200 мг
один раз в
день
Дронедаронa
N/A
400 мг два
раза в день
Для контроля ЧСС в острой ситуации у
больных с ФП и сердечной недостаточ-
ностью или артериальной гипотонией
рекомендуется внутривенное введение
сердечных гликозидов или амиода-
рона. Дигоксин, принятый внутррь или
введенный в/в, начинает действовать
через 1-4 ч. Если больной не получал
дигоксин ранее, начальная доза дигок-
сина 0,25 мг в/в каждые 6 ч, то есть 1
мг/сут. После этого переходят на под-
держивающую дозу, которая обычно
0,25-0,5 мг один раз в сутки;
В неотложных случаях, если нет гипо-
тонии – внутривенное введение вера-
памила или метопролола. Действие
этих препаратов проявляется через 5-
10 минут после введения;
У пациентов с острым коронарным
синдромом и ФП используют бета-
адреноблокаторы. С этой же целью, в
случаях со значительным снижением
функции ЛЖ, может применяться
амиодарон;
У больных с ФП и синдромом прежде-
временного возбуждения желудочков
для контроля ЧСС предпочтительно
применение пропафенона или амио-
дарона.
При ФП, протекающей с низкой ча-
стотой ритма желудочков, используют
в/в или в/м введение атропина в дозе
0,5-2 мг. Некоторым больным может по-
требоваться экстренное восстановление
синусового ритма или проведение вре-
менной электрокардиостимуляции – см.
стр. 434, 441.
Профилактика тромбоэмболий
Профилактическое назначение гепари-
на (или низкомолекулярных гепаринов)
позволяет уменьшить риск тромбоэм-
болических осложнений;
При постоянной форме ФП необходим
пожизненный прием непрямых анти-
коагулянтов (варфарин) (особенно –
при увеличении размеров предсердий)
– МНО 2,0-3,0;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 164 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Новые антикоагулянты – прямые инги-
биторы тромбина (дабигатрана этек-
силат, AZD0837) и ингибиторы фактора
Ха (ривароксабан, апиксабан, эдокс-
абан, бетриксабан, YM150) превосхо-
дят варфарин по безопасности приме-
нения (геморрагии), но стоимость их
существенно выше.
Трепетание предсердий
Трепетание предсердий (ТП) наблю-
дается при тех же заболеваниях и состо-
яниях, что и при ФП. Больные с хрониче-
ским трепетанием предсердий и ста-
бильной гемодинамикой не нуждаются в
проведении неотложных мероприятий и
должны обследоваться в плановом по-
рядке. В дальнейшем некоторые из этих
больных будут нуждаться в эндоваску-
лярных или хирургических методах аб-
лации – высокоэффективных методах
лечения ТП.
Электрокардиографические при-
знаки трепитания предсердий
Частота сокращений предсердий при
ТП – от 240 до 350 в мин. (см. Рис. 2.).
У некоторых больных, особенно с уве-
личением предсердий либо получающих
антиаритмические средства класса Iа
или Iс, частота предсердного ритма ни-
же.
Частота сокращений желудочков за-
висит от степени АВ блокады. Кратность
проведения импульсов в АВ узле у боль-
ных, не получающих лекарственных
средств, обычно составляет 2:1.
Внимание. Проведение 1:1 наблюда-
ется сравнительно редко, часто со-
провождается тяжелыми нарушени-
ями гемодинамики и представляет
прямую угрозу для жизни больного.
Показана немедленная кардиоверсия.
Вероятно, проведение 1:1 возможно
при синдроме предвозбуждения желу-
дочков или у больных, получающих пре-
параты класса Iа или Iс без одновремен-
ного приема дигоксина, верапамила или
бета-адреноблокаторов.
Трепетание предсердий с проведени-
ем 1:1 иногда трудно отличить от желу-
дочковой тахикардии из-за аберрантного
проведения на желудочки. Вагусные
приемы (проба Вальсальвы, массаж ка-
ротидного синуса) обычно замедляют
частоту желудочковых сокращений, уве-
личивая степень АВ блокады, в резуль-
тате, становятся заметными характерные
волны трепетания. Характерные волны
трепетания лучше всего видны в отведе-
ниях II, III, aVF и Vi.
Рисунок 2. Трепетание предсердий.
Лечение
Экстренная электрическая кардио-
версия
При ТП с частым желудочковым рит-
мом и нарушением гемодинамики (при
проведении 2:1, тем более 1:1) показа-
на немедленная кардиоверсия;
В целом, показания к электрической
кардиоверсии те же, что и при ФП.
Начальная энергия разряда – 50-100
Дж вне зависимости от формы импуль-
са;
Восстановление синусового ритма мо-
жет вскрыть имеющийся синдром сла-
бости синусового узла или АВ блокаду,
поэтому при выполнении кардиоверсии
надо быть готовым к проведению вре-
менной электрокардиостимуляции;
Если кардиоверсия противопоказана
из-за АВ блокады высокой степени,
гликозидной интоксикации, используют
частую чреспищеводную стимуля-
цию предсердий – см. стр. 447. Но она
эффективна только при 1 типе трепе-
тания предсердий (активация пред-
сердий с частотой 240-339 в 1 мин,
одинаковая пилообразная форма волн
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 165 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
F). Однако, и в этом случае, синусовый
ритм восстанавливается не всегда, ча-
сто происходит переход ТП в ФП, что
гемодинамически обычно более благо-
приятно;
При 2 типе трепетания предсердий
(частота от 340 до 430 в 1 мин, интер-
валы F-F изменяются) частая чреспи-
щеводная стимуляция предсердий
неэффективна.
Фармакологическая кардиоверсия
Можно пытаться восстановить синусо-
вый синусовый ритм по той же схеме, что
и у больных с ФП (см. предыдущий раз-
дел, стр.161).
Однако эффективность антиаритмиче-
ских препаратов при ТП ниже, чем при
ФП.
Не стоит слишком долго упорствовать
в попытках устранить ТП медикаментоз-
ными средствами.
В большинстве случаев проще и
эффективнее провести электрическую
кардиоверсию или применить частую
чреспищеводную стимуляцию пред-
сердий.
Профилактика тромбоэмболий
Тромбоэмболический риск при ТП
признан равным таковому при ФП, по-
этому все мероприятия по антикоагу-
лянтной профилактике проводятся также,
как при ФП.
Внимание. При пароксизме трепета-
ния предсердий на фоне WPW син-
дрома применение сердечных глико-
зидов (дигоксин), бета-
адреноблокаторов (пропранолол,
атенолол, метопролол, соталол),
блокаторов кальция (верапамил, ди-
лтиазем) противопоказано.
Эти препараты уменьшают ре-
фрактерность дополнительного
пути предсердно-желудочкового
проведения и могут вызвать утя-
желение течения аритмии.
Пароксизмальная наджелу-
дочковая тахикардия
Электрокардиографические при-
знаки
Пароксизмальная наджелудочковая та-
хикардия (НЖТ) имеет следующие элек-
трофизиологические характеристики:
внезапное начало и окончание присту-
па; обычно регулярный ритм с неболь-
шими колебаниями частоты;
частота сокращений сердца от 100 до
250 ударов в минуту, обычно 140-220
ударов в минуту – см. Рис. 3;
частота сокращений желудочков соот-
ветствует частоте сокращений пред-
сердий, или меньше – при наличии АВ-
блокады;
комплексы QRS, как правило, узкие, но
при абберантном проведении могут
расширяться.
Рисунок 3. Пароксизмальная наджелу-
дочковая тахикардия.
Лечение пароксизмов тахикардии
Экстренная электрическая кардиовер-
сия показана, если во время пароксиз-
ма возникает стенокардия, артериаль-
ная гипотония, одышка или сердечная
недостаточность. Энергия разряда –
50-100 Дж вне зависимости от формы
импульса;
В более легких случаях пароксизмы
предсердной тахикардии могут быть
устранены чреспищеводной стиму-
ляцией предсердий;
Вагусная стимуляция. Наиболее ча-
сто используют пробу Вальсальвы
(натуживание после вдоха) и массаж
каротидного синуса, форсированный
кашель. Кроме этих приемов можно ис-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 166 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
пользовать так называемый рефлекс
ныряния – погружение лица в холодную
воду, зимой – в снег. Эффективность
вагусных воздействий при купировании
НЖТ достигает 50% (есть сообщения о
более высокой эффективности ре-
флекса ныряния – до 90%).
Внимание. Проведение вагусных проб
противопоказано при наличии
острого коронарного синдрома.
Медикаментозное лечение
При отсутствии эффекта от вагусных
приемов назначают антиаритмические
препараты.
Лечение начинают с в/в введения АТФ
(натрия аденозинтрифосфат). АТФ вы-
зывает кратковременную полную АВ
блокаду и нередко преходящую оста-
новку синусового узла. Препарат вво-
дят быстро (за 1-5 сек) в перифериче-
скую вену в дозе 10-20 мг (при введе-
нии в центральную вену дозу умень-
шают). Действие АТФ начинается через
15-30 с и продолжается несколько се-
кунд. У большинства больных возника-
ют приливы или ощущение давления в
грудной клетке, продолжающиеся ме-
нее 1 мин;
Верапамил также удлиняет рефрак-
торный период АВ узла и прерывает
реципрокную АВ узловую и ортодром-
ную («узкую») НЖТ. Верапамил может
увеличить степень АВ блокады и за-
медлить ритм желудочков при автома-
тических НЖТ или НЖТ, вызванных
«механизмом re-entry» в предсердиях.
Препарат в дозе 5-10 мг вводят в/в в
течение 2-3 мин. У людей пожилого
возраста применять с особой осторож-
ностью. Верапамил противопоказан при
артериальной гипотонии или АВ блока-
де высокой степени.
С целью предотвращения парок-
сизмов назначают верапамил 120-240
мг в сутки, либо метопролол 50-200 мг в
сутки.
При нестабильной гемодинамике –
амиодарон (кордарон) (после насыща-
ющей дозы 600-800 мг), по 100-200
мг/сут.
Политопная предсердная та-
хикардия
Политопная предсердная тахикардия
обычно наблюдается у больных с тяже-
лыми заболеваниями легких, в первую
очередь ХОБЛ, реже – сердца, обычно
на фоне острой дыхательной недоста-
точности.
К факторам, способствующим возник-
новению политопной предсердной тахи-
кардии, относятся гликозидная интокси-
кация, введение теофиллина, послеопе-
рационный период, нарушения электро-
литного баланса, метаболические нару-
шения, отек легких, септицемия, гипо-
ксемия и гиперкапния.
Электрокардиографические при-
знаки
Определяются не менее 3 различных
форм эктопических зубцов Р;
Часто отмечаются колебания продол-
жительности интервалов PQ, частота
предсердного ритма – 100-200 в мин;
После каждого зубца Р обычно следу-
ет комплекс QRS, что позволяет отли-
чить эту тахикардию от фибрилляции
предсердий – см. Рис.4;
Рисунок 4. Политопная предсердная та-
хикардия.
Лечение
Лечение, прежде всего, должно быть
направлено на устранение причины
аритмии. Особое внимание следует уде-
лить выявлению и компенсации легочной
патологии.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 167 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Внимание. Электроимпульсная те-
рапия обычно неэффективна.
.
Хотя верапамил и хинидин, в поддер-
живающих дозах, бывают эффективны,
эти средства нельзя применять как
первичное лечение, пока хотя бы ча-
стично не устранена причина аритмии;
Дигоксин редко оказывает благопри-
ятное действие и может быть опасен;
Бета-адреноблокаторы обычно сни-
жают частоту желудочкового ритма. Но
их назначение может быть проблема-
тично из-за имеющейся у больного ле-
гочной патологии.
Тахикардия с широкими ком-
плексами QRS
Внимание! Тахикардию с широкими
комплексами QRS следует считать
желудочковой до тех пор, пока не бу-
дут исключены другие возможные
формы тахикардии с уширенными
желудочковыми комплексами.
Тахикардии с широкими комплексами
QRS (более 0,12 с) могут быть желудоч-
ковыми или наджелудочковыми с нару-
шенной проводимостью (для диагностики
смотри также ритмограмму, стр.156-158)
[3].
Желудочковая тахикардия (ЖТ) чаще
всего наблюдается у больных ИБС,
включая острый инфаркт миокарда, сте-
нокардию напряжения и стенокардию
Принцметала, а также у больных, пере-
несших инфаркт миокарда, особенно
осложненный аневризмой левого желу-
дочка.
Кроме того, ЖТ нередко наблюдается
при кардиомиопатиях, синдроме удли-
ненного интервала QT, метаболических
нарушениях и вследствие токсического
действия лекарственных средств. ЖТ
бывает и у людей без органических за-
болеваний сердца.
В целом, среди тахикардий с широким
комплексом QRS, доля ЖТ составляет
приблизительно 80%.
Электрокардиографические при-
знаки
Электрокардиографические признаки
ЖТ – это серия из трех и более последо-
вательных широких (> 0,12 с) комплексов
QRS с частотой 100-250 в минуту и сме-
щением сегмента ST и зубца Т в сторону,
противоположную основному отклонению
QRS.
ЖТ подразделяют на две формы: устой-
чивую и неустойчивую – см. Рис. 5.
ЖТ считают устойчивой, если парок-
сизм продолжается более 30 с или сразу
вызывает остановку кровообращения.
Желудочковые комплексы мономорфны,
полиморфны, либо более или менее пе-
риодично изменяются по форме, как,
например, «пируэтная» (torsades de
pointes), или двунаправленная ЖТ.
Предсердия активируются ретроградно,
или возникает АВ диссоциация.
Внимание. Дифференциальная диа-
гностика ЖТ и НЖТ с широкими ком-
плексами на основе анализа обычной
ЭКГ сложна, а иногда и невозможна.
Внимание! Введение верапамила в
качестве «диагностической пробы»
может вызвать выраженную арте-
риальную гипотонию, и поэтому не
должно применяться.
Рисунок 5. Желудочковая тахикардия с
широким комплексом QRS.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 168 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Лечение аритмии с широкими ком-
плексами QRS
Внимание! Рекомендуем любую
аритмию с широкими комплексами
QRS лечить как ЖТ.
Если аритмии с широкими ком-
плексами QRS осложняется артери-
альной гипотонией, сердечной недо-
статочностью, одышкой или сте-
нокардией, необходима экстренная
кардиоверсия.
Если регистрируется желудочковая
тахикардия без пульса или полиморфная
желудочковая тахикардия, проводится
дефибрилляция. При монофазном им-
пульсе мощность разряда 360 Дж. При
бифазном – 150-200 Дж.
В менее критических ситуациях, при ста-
бильной мономорфной желудочковой
тахикардии проводится кардиоверсия,
мощность разряда вне зависимости от
формы импульса – 100 Дж.
При отсутствии эффекта постепенно
увеличивают энергию последующих
разрядов;
Одновременно начинают в/в введение
амиодарона ИЛИ лидокаина, если
амиодарон противопоказан.
Если больной хорошо переносит
устойчивую ЖТ, то для прекращения па-
роксизма используют следующие антиа-
ритмические средства (в случае внезап-
ного ухудшения состояния показана экс-
тренная кардиоверсия):
Амиодарон наиболее безопасный и
эффективный препарат для лечения ЖТ.
Амиодарон 5 мг/кг за 20-30минут. При
отсутствии эффекта – последующая ин-
фузия со скоростью 150 мг/час, при
необходимости, до общей дозы 800-1600
мг/сут. При достижении антиаритмиче-
ского эффекта, в последующие дни –
внутрь по 600-800 мг/сут.
Лидокаин. Если введение амиодарона
противопоказано, используют лидокаин.
Первую дозу (1 мг/кг) вводят в/в быст-
ро;
При необходимости – повторно по 0,5
мг/кг каждые 8-10 мин до общей дозы 3
мг/кг. Одновременно с быстрым струй-
ным введением начинают в/в инфузию
со скоростью 2 мг/мин.
Внимание! Если применение любого
из указанных препаратов по предло-
женным схемам не дало эффекта,
препараты другой группы не исполь-
зуют, а сразу выполняют электри-
ческую кардиоверсию.
Для прекращения ЖТ может быть ис-
пользована учащающая или урежаю-
щая стимуляция желудочков. Эту про-
цедуру должен выполнять только меди-
цинский персонал, имеющий соответ-
ствующий опыт.
Профилактическое лечение в после-
дующие дни
В условиях ОРИТ удобнее всего ис-
пользовать амиодарон. Среднесуточ-
ные профилактические дозы амиода-
рона в/в 450-600 мг или энтерально –
600-800 мг;
Поддерживайте уровень калия плазмы
4-5 ммоль/л и не допускайте снижения
уровня магния плазмы.
«Пируэтная» желудочковая
тахикардия
«Пируэтная» желудочковая тахикар-
дия (torsade de pointes) – разновидность
желудочковой тахикардии, возникающая
на фоне удлиненного интервала QT и
брадикардии.
Обычно региструруется в виде кратко-
временных пароксизмов (<30 сек). Желу-
дочковый ритм неправильный, частота
обычно превышает 200 уд/мин – см.
Рис.6. Рисунок 7 демонстрирует, почему
тахикардию назвали «пируэтной».
При развитии стойкого пароксизма пи-
руэтной тахикардии показана электри-
ческая дефибрилляция. Мощность
разряда вне зависимости от формы
импульса 100 Дж. При необходимости
энергию увеличивают до 360 Дж.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана