Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
- 19 -
ЧАСТЬ VIII.НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ТОКСИКОЛОГИИ ............ 358
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ ........................................... 358
Где получить консультацию ................................................................................................................... 358
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО И ПЕРВИЧНЫЕ СТАБИЛИЗАЦИОННЫЕ МЕРЫ ..................................... 358
Оценка состояния дыхательных путей ................................................................................................ 358
Оценка кровообращения .......................................................................................................................... 358
Оценка уровня сознания........................................................................................................................... 359
Наблюдение за пациентом с отравлением ............................................................................................ 359
ВЫЯВЛЕНИЕ ТОКСИЧЕСКОГО СИНДРОМА .................................................................................................. 359
Синдром – антихолинергический: .......................................................................................................... 359
Синдром – метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом: ..................................... 359
Синдром – наркотический: ..................................................................................................................... 359
Синдром – приобретенные гемоглобинопатии: ................................................................................... 359
Синдром – салицилизм: ............................................................................................................................ 360
Синдром – симпатомиметический: ....................................................................................................... 360
Синдром – холинергический: ................................................................................................................... 360
Синдром – цианидный: ............................................................................................................................ 360
Синдром – экстрапирамидный:.............................................................................................................. 360
Токсикологическое исследование ............................................................................................................ 360
УДАЛЕНИЕ ЯДОВ, ПОПАВШИХ В ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ ТРАКТ .................................................................. 360
Как правильно промыть желудок .......................................................................................................... 361
Кишечный лаваж ..................................................................................................................................... 361
Введение в желудок активированного угля ........................................................................................... 361
МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ ........................................................................................................................... 362
Форсированный диурез ............................................................................................................................ 362
Методика проведения форсированного диуреза ................................................................................... 363
Экстракорпоральное удаление токсических веществ ......................................................................... 363
Гемодиализ или гемосорбцию применяют: ........................................................................................... 363
НОВЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ .......................................................................................................................... 364
Внутривенное введение липидных эмульсий .......................................................................................... 364
Введение высоких доз инсулина ................................................................................................................ 364
АНТИДОТЫ .................................................................................................................................................... 364
ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ОТРАВЛЕНИЙ ........................................................................................................ 366
АМФЕТАМИНЫ .............................................................................................................................................. 366
АНТИДЕПРЕССАНТЫ ..................................................................................................................................... 366
БАРБИТУРАТЫ ............................................................................................................................................... 368
БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ ....................................................................................................................................... 369
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ ........................................................................................................................... 370
БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ ......................................................................................................... 371
ГАЗЫ РАЗДРАЖАЮЩИЕ ................................................................................................................................ 372
ГАЗЫ УДУШАЮЩИЕ ..................................................................................................................................... 373
ГРИБАМИ ОТРАВЛЕНИЕ ................................................................................................................................ 373
Медленно действующие отравления...................................................................................................... 374
Быстро действующие отравления ........................................................................................................ 374
Лечение ..................................................................................................................................................... 375
ДИГОКСИН ..................................................................................................................................................... 375
ДРОТАВЕРИН ................................................................................................................................................. 376
ДЫМА ВДЫХАНИЕ ......................................................................................................................................... 377
ЕДКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ ОТРАВЛЕНИЕ ......................................................................................................... 377
Щелочи ...................................................................................................................................................... 377
Кислоты .................................................................................................................................................... 378
Отравление уксусной кислотой .............................................................................................................. 378
УКУС ЗМЕИ .................................................................................................................................................... 380
ИЗОНИАЗИД ................................................................................................................................................... 381
ИЗОПРОПИЛОВЫЙ СПИРТ ............................................................................................................................ 382
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 20 -
КЛОЗАПИН ..................................................................................................................................................... 382
КОКАИН ..................................................................................................................................................... 383
МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ ............................................................................................................................... 383
Протокол липидного спасения ................................................................................................................ 384
МЕТГЕМОГЛОБИНЕМИЯ ............................................................................................................................... 384
МЕТИЛОВЫЙ СПИРТ (МЕТАНОЛ) ................................................................................................................. 385
НЕЙРОЛЕПТИКИ ............................................................................................................................................ 386
ОКИСЬ УГЛЕРОДА (УГАРНЫЙ ГАЗ) ............................................................................................................... 387
ОПИОИДЫ ..................................................................................................................................................... 388
ОТРАВЛЕНИЕ САЛИЦИЛАТАМИ ................................................................................................................... 389
ПАРАЦЕТАМОЛ .............................................................................................................................................. 390
СЕРОВОДОРОД ............................................................................................................................................... 391
ОТРАВЛЕНИЕ СПИРТ СОДЕРЖАЩИМИ ТЕХНИЧЕСКИМИ ЖИДКОСТЯМИ .................................................. 391
ОТРАВЛЕНИЕ ПРОИЗВОДНЫМИ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ ......................................................................... 392
УГЛЕВОДОРОДЫ ............................................................................................................................................ 393
ФЕНЦИКЛИДИН ............................................................................................................................................. 394
ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИЕ СОЕДИНЕНИЯ (ФОС) ......................................................................................... 394
Реактиваторы холинэстеразы: ............................................................................................................. 395
ХОЛИНОЛИТИКИ ........................................................................................................................................... 396
ЦИАНИДЫ ..................................................................................................................................................... 396
ЭТИЛЕНГЛИКОЛЬ .......................................................................................................................................... 397
ЭТИЛОВЫЙ СПИРТ (ЭТАНОЛ) ....................................................................................................................... 399
ЧАСТЬ IX.НЕКОТОРЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В
АКУШЕРСТВЕ .................................................................................................................................... 400
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ............................................................................................................ 400
ТЯЖЕЛОЕ АКУШЕРСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ................................................................................................... 401
ОЦЕНКА И ДИАГНОСТИКА КРОВОПОТЕРИ .................................................................................................. 402
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ........................................................................................................................... 402
Определение объема кровопотери и потребности в компонентах крови .......................................... 403
Предполагаемая кровопотеря <0,5 ОЦК, кровотечение остановлено или умеренное ..................... 403
Предполагаемая кровопотеря >0,5 ОЦК, продолжающееся кровотечение (значительное) ........... 404
Основные мероприятия по проведению «Гемостатической реанимации» ........................................ 405
Часто применяемые препараты ............................................................................................................ 407
Понятие о хирургической стратегии: «контроль за повреждением» ............................................... 408
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ АКУШЕРСКОМ КРОВОТЕЧЕНИИ ....................................................................................... 408
Подготовка к анестезии ......................................................................................................................... 408
Быстрая последовательная индукция .................................................................................................... 409
Если не удается провести интубацию трахеи .................................................................................. 410
Основной период анестезии .................................................................................................................... 410
Прекращение анестезии .......................................................................................................................... 411
Продленная ИВЛ ...................................................................................................................................... 411
ПРИМЕНЕНИЕ УТЕРОТОНИКОВ .................................................................................................................... 412
КОАГУЛОПАТИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ И ДВС-СИНДРОМ ..................................................... 412
ДВС-СИНДРОМ .............................................................................................................................................. 413
Лабораторное подтверждение ДВС-синдрома .................................................................................... 413
Профилактика ДВС-синдрома................................................................................................................ 414
ЛЕЧЕНИЕ ДВС-СИНДРОМА .......................................................................................................................... 415
ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ И МЕТОДЫ ТЕРАПИИ ................................................................................................. 416
Ингибиторы фибринолиза. ...................................................................................................................... 416
Введение гепарина .................................................................................................................................... 416
Антиагреганты ........................................................................................................................................ 417
КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ .............................................................................. 417
ПРОФИЛАКТИКА ........................................................................................................................................... 417
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 21 -
ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ............................................................................................. 417
ИНФУЗИОННАЯ И ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ........................................................................................ 418
ВНУТРИУТРОБНАЯ ГИБЕЛЬ ПЛОДА: АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ........................................................................................................................ 419
НАШИ РЕКОМЕНДАЦИИ ................................................................................................................................ 419
ПРЕЭКЛАМПСИЯ, ЭКЛАМПСИЯ, HELLP-СИНДРОМ ....................................................................... 420
Основные понятия ................................................................................................................................... 420
ТЯЖЕЛАЯ ПРЕЭКЛАМПСИЯ, КРИТЕРИИ ...................................................................................................... 421
Особенности, о которых стоит помнить: .......................................................................................... 422
ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ, ЭКЛАМПСИИ, HELLP-СИНДРОМА ............................................. 422
Контроль за артериальным давлением ................................................................................................. 422
Рекомендуемая гипотензивная терапия................................................................................................ 423
Инфузионная терапия ............................................................................................................................. 424
Отек легких .............................................................................................................................................. 425
Профилактика судорожного синдрома ................................................................................................ 425
Анестезия ................................................................................................................................................. 426
Профилактика кровотечения в послеродовом периоде ....................................................................... 426
ЭКЛАМПСИЯ, ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ........................................................................ 426
Порядок оказания помощи ...................................................................................................................... 427
Фетальный мониторинг ......................................................................................................................... 428
Родоразрешение ....................................................................................................................................... 428
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ HELLP-СИНДРОМА .......................................................................................... 428
Критерии HELLP-синдрома: .................................................................................................................. 428
Родоразрешение и анестезия .................................................................................................................. 429
Послеоперационный период .................................................................................................................... 429
ЧАСТЬ X. ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ И КАПНОГРАФИЯ В ИНТЕНСИВНОЙ
ТЕРАПИИ ............................................................................................................................................... 429
ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ ................................................................................................................................. 429
ГИПОКСЕМИЯ ................................................................................................................................................ 430
Причины низкого SpO
2
, обусловленного состоянием пациента: ......................................................... 430
Причины низкого SpO
2
, обусловленного работой монитора: .............................................................. 430
ГИПЕРОКСЕМИЯ............................................................................................................................................ 431
КАПНОГРАФИЯ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ................................................................................... 431
КАПНОГРАФИЯ: КОНТРОЛЬ ЗА ВЕНТИЛЯЦИЕЙ .......................................................................................... 431
Повышение PetСO
2
.................................................................................................................................. 432
Быстрое снижение PetСO
2
до нуля ........................................................................................................ 432
Быстрое снижение PetСO
2
, но не до нулевых значений ....................................................................... 432
Обструктивные нарушения .................................................................................................................... 432
КАПНОГРАФИЯ: ВЫБОР ПАРАМЕТРОВ ИВЛ ............................................................................................... 433
КАПНОГРАФИЯ: ПОДТВЕЖДЕНИЕ ПРАВИЛЬНОЙ ИНТУБАЦИИ .................................................................. 433
КОНТРОЛЬ ПРАВИЛЬНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ ................................ 434
Возможные причины низкого PetСO
2
во время СЛР ............................................................................ 434
ЧАСТЬ XI.МАНИПУЛЯЦИИ ................................................................................................... 434
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ И КАРДИОВЕРСИЯ ........................................................... 434
ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ ......................................................................................................................................... 435
КАРДИОВЕРСИЯ............................................................................................................................................. 435
Показания [1] ........................................................................................................................................... 435
Выбор начальной мощности разряда .................................................................................................... 436
Противопоказания ................................................................................................................................... 436
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 22 -
Подготовка к плановой кардиоверсии.................................................................................................... 436
Анестезиологическое обеспечение .......................................................................................................... 436
Как правильно расположить электроды дефибриллятора при дефибрилляции и кардиоверсии .... 437
Если у больного имеется имплантированный кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор
.................................................................................................................................................................... 437
ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ И КАРДИОВЕРСИИ .................................................................. 437
ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ И КАРДИОВЕРСИИ ............................. 439
ОСЛОЖНЕНИЯ КАРДИОВЕРСИИ ................................................................................................................... 439
ВРЕМЕННАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ................................................................................ 439
ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ВРЕМЕННОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ (ЭКС) ............................... 439
1. При остром инфаркте миокарда ....................................................................................................... 439
2. Брадикардии ........................................................................................................................................... 440
3. Купирование тахикардий ...................................................................................................................... 440
4. Профилактическая установка ................................................................ .............................................. 440
Методы временной ЭКС ........................................................................................................................... 440
ПРОВЕДЕНИЕ НАРУЖНОЙ (ТРАНСТОРАКАЛЬНОЙ) ЭКС ............................................................................ 441
ВНУТРИВЕННАЯ ЭНДОКАРДИАЛЬНАЯ ЭКС ................................................................................................ 441
Подготовка ............................................................................................................................................... 442
МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ЭЛЕКТРОДА ДЛЯ КАРДИОСТИМУЛЯЦИИ ЧЕРЕЗ ЯРЕМНУЮ ИЛИ
ПОДКЛЮЧИЧНУЮ ВЕНУ ................................................................................................................................ 442
Под визуальным контролем (рентгенокардиоскопия) .......................................................................... 442
Проведение электрода под ЭКГ контролем .......................................................................................... 443
Проведение «плавающего» («баллонного») электрода под ЭКГ контролем ...................................... 445
ПРОВЕДЕНИЕ КАРДИОСТИМУЛЯЦИИ .......................................................................................................... 445
Определение порога стимуляции ............................................................................................................ 445
Осложнения .............................................................................................................................................. 446
Отсутствие навязанных сокращений .................................................................................................... 447
ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ (ЧПЭС) ................................................................. 447
Порядок проведения ЧПЭС ..................................................................................................................... 447
Основные способы восстановления ритма при ЧПЭС ........................................................................ 449
Осложнения .............................................................................................................................................. 449
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН ............................................................................................... 450
ВЫБОР ВЕНОЗНОГО ДОСТУПА ...................................................................................................................... 450
ПУНКЦИЯ ПРАВОЙ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ ЦЕНТРАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ ..................................... 450
ПУНКЦИЯ ПРАВОЙ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ ............................................................................................... 451
ПУНКЦИЯ ПРАВОЙ БЕДРЕННОЙ ВЕНЫ ......................................................................................................... 452
ВВЕДЕНИЕ КАТЕТЕРА ПО СЕЛЬДИНГЕРУ .................................................................................................... 452
КОНТРОЛЬ ПРАВИЛЬНОГО ПОЛОЖЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА ЯРЕМНОГО ИЛИ ПОДКЛЮЧИЧНОГО
КАТЕТЕРА ..................................................................................................................................................... 453
Установка катетера под ЭКГ контролем............................................................................................ 453
Рентгенологический контроль положения центрального катетера ................................................. 454
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ........................................................................................................................ 454
Пункция артерии ...................................................................................................................................... 454
Пневмоторакс/гидроторакс ................................................................................................................... 454
Смещение подключичного катетера во внутреннюю яремную вену .................................................. 454
Частые желудочковые экстрасистолы или желудочковая тахикардия ........................................... 454
Инфицирование катетера ...................................................................................................................... 455
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ ................................................................................................ 455
ВНУТРИКОСТНАЯ ИНФУЗИЯ .................................................................................................................. 456
Противопоказания. .................................................................................................................................. 456
Место пункции. ........................................................................................................................................ 457
Техника внутрикостной инфузии ........................................................................................................... 457
Осложнения. ............................................................................................................................................. 458
ТОРАКОЦЕНТЕЗ И ТОРАКОСТОМИЯ ................................................................................................... 458
ТОРАКОЦЕНТЕЗ ............................................................................................................................................. 458
Показания: ................................................................................................................................................ 458
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 23 -
Противопоказания: ................................................................................................................................. 458
Методика выполнения торакоцентеза ................................................................................................. 458
ТОРАКОСТОМИЯ ........................................................................................................................................... 459
Показания ................................................................................................................................................. 459
Методика выполнения ............................................................................................................................. 460
Удаление плеврального дренажа ............................................................................................................ 461
ПЕРИКАРДИОЦЕНТЕЗ ................................................................................................................................ 461
Относительные противопоказания ....................................................................................................... 462
Подготовка .............................................................................................................................................. 462
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ .............................................................................................................................. 462
Проведение иглы под ЭКГ контролем ................................................................................................... 463
Проведение иглы под контролем ультразвуковой кардиографии ....................................................... 463
ОСЛОЖНЕНИЯ ............................................................................................................................................... 464
ЧАСТЬ XII.СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ................................................................ 464
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ............................................................................................................................ 464
ЛАБОРАТОРНЫЕ НОРМЫ ......................................................................................................................... 469
ЭКСТРЕННАЯ ПРОФИЛАКТИКА СТОЛБНЯКА .................................................................................. 471
Экстренная профилактика столбняка ................................................................................................ .. 471
Схема выбора профилактических средств при проведении экстренной специфической
профилактике столбняка ....................................................................................................................... 472
Препараты, применяемые при экстренной иммунопрофилактике столбняка ...... 473
Иммунологический контроль при экстренной профилактике столбняка ......................................... 473
Введение препаратов не проводится ..................................................................................................... 474
Вводят только 0,5 мл АС-анатоксина .................................................................................................. 474
Экстренная профилактика путем ревакцинации................................................................................. 474
Активно-пассивная профилактика столбняка ..................................................................................... 475
Противопоказания к применению специфическиз средств экстренной профилактики столбняка 475
ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА ............................................................... 476
СИСТЕМА APACHE II ................................................................................................................................. 476
Оценка по системе APACHE II ............................................................................................................... 476
Значение возраста ................................................................................................................................... 476
Значение сопутствующих заболеваний ................................................................................................. 476
Экстренная оценка физиологических функций ..................................................................................... 476
Итоговая оценка по системе APACHE II .............................................................................................. 478
Таблица прогноза APACHE II.................................................................................................................. 478
ШКАЛА SOFA ............................................................................................................................................... 478
SOFA индекс ............................................................................................................................................. 479
АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ .................................................................. 481
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 25 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Часть I. НЕОТЛОЖНЫЕ
СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ
Консервативное лечение
больных в остром пери-
оде тяжелой черепно-
мозговой травмы
Черепно-мозговая травма – наибо-
лее частая причина смерти у лиц мо-
лодого возраста. Летальность при тя-
желой ЧМТ (3-8 баллов ШГ) остается
очень высокой – 30-50%.
Всего 3-15 баллов.
Соответствие характеристик по шкале
Глазго с традиционными методами.
15
ясное сознание
13-14
оглушение
9-12
сопор
4-8
кома
3
терминальная кома
Общие принципы ведения боль-
ных с ЧМТ
При нарушении функций жизненно
важных органов обследованию должны
предшествовать неотложные меропри-
ятия – интубация трахеи, проведение
ИВЛ, введение вазопрессоров;
Сбор информации проводить по схеме:
Кто? Где? Когда? Что произошло? Из-
за чего, после чего? Что было раньше?
Определите глубину нарушения созна-
ния по шкале Глазго.
Клинические проявления ЧМТ тя-
желой степени в остром периоде
(первый период)
Критерии: 3-8 баллов по шкале Глаз-
го. Поражаются верхние и нижние отде-
лы головного мозга, продолговатый мозг.
Клиника: кома, реже глубокий сопор,
нормотермия или гипертермия, снижение
или повышение АД и ЧСС, нарушение
ритма дыхания. Нейродистрофические
изменения внутренних органов, кожных
покровов, асимметрия АД.
Ориентировочная продолжительность
этого периода 7-14 дней.
Клинические проявления ЧМТ
средней степени тяжести в остром
периоде (первый период)
Критерии: 9-12 баллов по шкале Глазго.
Поражаются большие полушария, экс-
трапирамидная система.
Клиника: сопор, гипокинезия, гипомимия,
повышение тонуса мышц конечностей,
каталептическое состояние, гипертермия
от 37°С до 38,5°С, АД, ЧСС нормальные
или умеренно повышены, асимметрия
рефлексов.
Обследование
Больные должны подвергаться динами-
ческому неврологическому наблюдению
и инструментальным методам обследо-
вания:
сразу при поступлении в отделение;
повторно через 3 часа;
затем ежесуточно;
в случае ухудшения состояния – неза-
медлительно.
Таблица 1. Шкала Глазго
ХАРАКТЕР
АКТИВНОСТИ
РЕАКЦИИ
БАЛЛЫ
Открывание
глаз
самостоятельное
4
на словесную ко-
манду
3
на боль
2
отсутствует
1
Двигательная
реакция
выполнение сло-
весной команды
6
локализация боли
5
отдергивание ко-
нечности
4
сгибание конеч-
ности на боль
3
разгибание ко-
нечности на боль
2
отсутствует
1
Словесный
ответ
определенный
5
спутанный
4
неадекватный
3
непонятный
2
отсутствует
1
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 26 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
неврологическое обследование (невро-
патолог);
компьютерная томография головы –
если такая возможность имеется;
рентгенография грудной клетки, черепа
в двух проекциях, шейного отдела по-
звоночника;
эхоэнцефалоскопия (если КТ не вы-
полнена);
люмбальная пункция, если другие ме-
тоды не дают достаточной информации
или подозревается менингит;
Внимание! Почти каждый десятый
пациент с тяжелой ЧМТ, одновре-
менно имеет и повреждение шейного
отдела позвоночника. Пока повре-
ждение позвоночника не будет ис-
ключено, следует вести как больно-
го, имеющего травму позвоночника.
Соответственно, все больные с ЧМТ
должны быть в воротниках-фиксаторах
шейного отдела до момента исключения
повреждения шейного отдела позвоноч-
ника.
Лабораторное обследование: общий
анализ крови и мочи, гематокрит, глюко-
за, мочевина, креатинин крови, газы кро-
ви и КОС, электролиты крови (натрий,
калий, магний), осмолярность крови.
Кровь и моча на содержание алкоголя,
токсических веществ.
Мониторинг
Наряду со стандартным мониторингом
(неинвазивное АД, ЧСС, ЧД, сатурация
крови, ЭКГ и т.д.), у пациентов с пораже-
ниями мозга должен проводиться нейро-
мониторинг.
Во всех развитых странах общепризнан-
ными методами мониторинга являются:
непрерывное измерение внутричерепного
давления, контроль оксигенации мозга,
тканевой микродиализ, измерение мозгово-
го кровотока и многие другие.
Собственно, на основе этих данных и
строится лечение больных с ЧМТ [1]. И, в
первую очередь, благодаря внедрению со-
временного нейромониторинга, была сни-
жена смертность и инвалидность в этой
группе больных. К сожалению, в условиях
«периферийной медицины», доступность
этих методов ничтожно мала.
Анестезиологическое пособие
Гиперкапнии следует избегать. Исполь-
зуйте полуоткрытый контур, большую
скорость подачи газовой смеси (>6
л/мин), если отсутствует капнографи-
ческий контроль;
Режим нормовентиляции, при необхо-
димости, умеренной гипервентиляции
(РаСO
2
, PetCO
2
32-40 мм рт. ст.);
Тотальная внутривенная анестезия на
основе пропофола – анестезия выбо-
ра, если нет грубых гемодинамических
нарушений. Также используют тиопен-
тал натрия, наркотические анальгетики,
бензодиазепины, изофлуран, севофлу-
ран, оксибутират натрия;
Натрия хлорид 0,9% – в качестве ос-
новного препарата для инфузии;
3-7,5% раствор натрия хлорида (HS)
при признаках внутричерепной гипер-
тензии;
Не использовать:
Закись азота, фторотан, кетамин, р-ры
глюкозы, если есть тяжелое поражение
мозга и вероятность ВЧГ;
Декстраны, растворы альбумина и ГЭК.
Было показано, что систематическое
применение растворов альбумина при
ЧМТ может увеличивать раннюю ле-
тальность [2];
Свежезамороженную плазму, если нет
клинически значимой коагулопатии.
Особенности лечения при сочетан-
ной травме
При сочетанной травме, наряду с тра-
диционными мероприятиями (инфузи-
онная терапия, восполнение кровопо-
тери) использовать раннее назначение
ингибиторов фибринолиза: болюс
транексамовой кислоты 10-15 мг/кг за
10 минут, затем инфузия 1 г в течение
8 часов. Это позволяет уменьшить кро-
вопотерю, и, возможно, и объем внут-
ричерепного кровотечения [3].
Избегать даже кратковременных эпи-
зодов гипотонии. При необходимости,
наряду с инфузионной терапией, ис-
пользовать введение вазопрессоров.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 27 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
Среднее АД поддерживать несколько
выше 90 мм рт. ст. [4];
После окончания хирургического вме-
шательства, перевод в палату интен-
сивной терапии осуществлять на
управляемом дыхании.
Острый период ТЧМТ. Лече-
ние
Мы не можем уменьшить первичное по-
вреждение мозга, которое произошло в
момент травмы. Наше лечение направ-
лено на предотвращение вторичных
повреждений мозга, которые развива-
ются уже после травмы. Многие фак-
торы могут способствовать их воз-
никновению. Но в первую очередь это
гипоксия, гипотензия, повышенное
внутричерепное давление. И именно с
их коррекции следует начинать лече-
ние.
Первоочередные мероприятия
Больному придаете полусидячее поло-
жение с приподнятым головным концом
кровати на 25-45 градусов;
При наличии у больного признаков ас-
пирационного синдрома и нарушенного
сознания (кома, глубокий сопор) – ре-
комендуется немедленная интубация
трахеи и проведение санации трахео-
бронхиального дерева;
При наличии в аспирируемой жидкости
твердых частиц пищи, прогрессирова-
нии острой дыхательной недостаточно-
сти, показана экстренная лечебно-
диагностическая бронхоскопия.
Следующие параметры гомеостаза
контролируются и поддерживаются до
выхода больного из тяжелого состоя-
ния:
РаO
2
не ниже 70 мм рт. ст;
РаСO
2
в пределах 36-40 мм рт. ст;
petCO
2
35-40 мм рт. ст;
SpO
2
90-98 %;
систолическое АД в пределах 100-160
мм рт. ст;
среднее артериальное давление 85-95
мм рт. ст;
водный баланс ±500 мл;
натрий крови 140-155 ммоль/л;
pH 7,35-7,45;
магний крови 0.75-1.0 ммоль/л;
глюкоза крови 4,6-10 ммоль/л;
осмолярность крови 290-300 мосм/л;
гематокрит 30-35 процентов;
Нb не ниже 90-100 г/л;
температура тела не выше 37,5°С;
внутричерепное давление < 20 мм рт.
ст;
церебральное перфузионное давление
не менее 60-80 мм рт. ст.
Искусственная вентиляция
легких
Внимание. Рано начатая ИВЛ и седа-
ция – наиболее эффективные меро-
приятия для предотвращения вто-
ричных повреждений мозга.
Любое из нижеперечисленных состо-
яний является показанием к ИВЛ:
коматозное состояние (3-8 баллов по
шкале Глазго);
гипер, - или гиповентиляционный син-
дром;
нарушение ритма дыхания;
признаки нарастания внутричерепной
гипертензии;
сопутствующие повреждения грудной
клетки;
травматический шок;
признаки декомпенсированной дыха-
тельной недостаточности любого гене-
за.
Предпочтительней выполнить оротра-
хеальную интубацию (реже вызывает
осложнения), используя эндотрахеаль-
ную трубку максимального для данного
больного размера;
Обеспечьте надежную фиксацию инту-
бационной трубки. Традиционная фик-
сация трубки тесьмой, бинтом – недо-
статочно надежные. Используйте спе-
циальную липкую ленту и устройства
для фиксации трубки. Обратите внима-
ние, чтобы не были пережаты наруж-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- 28 -
пособие дежуранта (2014 г.)
для заметок
ные яремные вены креплениями эндо-
трахеальной или трахеостомической
трубок;
Пациент должен быть хорошо синхро-
низирован с аппаратом ИВЛ. Если при-
менением седатиков и анальгетиков
этого достичь не удается, используйте
недеполяризующие мышечные релак-
санты;
Чтобы избежать гипоксии, все манипу-
ляции, связанные с разгерметизацией
контура респиратора, должны выпол-
няться с пре - и постоксигенацией 100%
кислородом.
Выбор режима вентиляции
Мониторинг газов крови недоступен во
многих больницах, поэтому капногра-
фия становится основным методом
контроля за параметрами ИВЛ. Не сле-
дует забывать, что достаточно часто
у пациентов с ТЧМТ показатели РаСO
2
и PetCO
2
могут существенно разли-
чаться.
Внимание. Напомним, что если у па-
циента имеются грубые нарушения
гемодинамики или значительная ле-
гочная патология, при выборе пара-
метров ИВЛ на показания капногра-
фа ориентироваться полностью не
стоит.
Внимание. Положительное давление
в конце выдоха (ПДКВ) 3-5 cm вод.
ст., по возможности, должно быть
применено у всех пациентов. Оно
позволяет уменьшить образование
ателектазов и не увеличивает
внутричерепное давление.
Мозговой кровоток у большинства па-
циентов с ТЧМТ в первые сутки снижен
за счет вазоспазма. Эти пациенты осо-
бенно чувствительны к гипокапнии, кото-
рая, как известно, усиливает вазоко-
нстрикцию. В последующие дни отрица-
тельное влияние гипокапнии не столь
критично, но длительно снижать РаСO
2
<25-30 мм рт. ст., не рекомендуется. Ги-
первентиляцию (РаСO
2
= 25-30 мм рт. ст)
применяют при быстром ухудшении
неврологического статуса в результате
роста ВЧД.
В последние годы наблюдается тен-
денция – приемы респираторной под-
держки, которые были разработаны для
лечения больных с ОРДС (малые дыха-
тельные объемы 5-7 мл/кг идеальной
массы тела, ограниченное давление на
вдохе) распространять на всех больных,
которым проводится ИВЛ. В том числе –
на больных с ТЧМТ. Что позволяет
уменьшить повреждение легких больных
во время ИВЛ. Больные седированы и
больших проблем по использованию
низких дыхательных объемов не возни-
кает. Но использовать их можно, если
есть возможность круглосуточного кон-
троля газов крови и (или) выдыхаемых
газов (капнография). В противном случае
все возможные плюсы от применения
этого режима будут перечеркнуты воз-
никшей гиперкапнией и ростом ВЧД.
Внимание. Если Вы не располагаете
возможностями контроля РаСO
2
и
(или) PetCO
2
, установите дыхатель-
ный объем 8-10 мл/кг.
Выбор стартового режима искусствен-
ной вентиляции обусловлен пристра-
стиями врача и техническим оснащени-
ем отделения – более подробно см.
стр. 221;
Важно, чтобы больной сохранил
возможность делать самостоятель-
ные вдохи. Чаще используются режи-
мы SIMV или BIPAP. На начальном
этапе ИВЛ установите частоту дыхания
10-12 в мин, величину поддержки вдоха
– 10-12 мм. рт. ст;
При проведении ИВЛ у пациентов с
ВЧГ важно добиться идеальной син-
хронизации больного с аппаратом ИВЛ.
При этом, как правило, требуется уме-
ренная гипервентиляция. В этом слу-
чае частоту принудительных вдохов
увеличивают до 14-17 вдохов в минуту.
Также углубляют седацию, назначают
мышечные релаксанты;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана