Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3885_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
281
аутовенозный шунт к ДА, маммарные шунты к ВТК и ПМЖВ
функционируют; подвздошные артерии без признаков стенозирования).
Рис.31. Аортальный протез на баллоне «CoreValve»доставлен в позицию аортального
клапана (слева), раскрыт и установлен в ней (справа)
Осложнения, положительные и отрицательные строны TAVI
Осложнения могут быть кардиального и нвнекардиального характера:
Кардиальные:
• паравальвулярная регургитация;
• нарушение ритма и проводимости;
• ишемия миокарда связанная с обструкцией коронарных артерий;
• перфорация сердца;
• повреждение корня аорты;
• дисфункция протеза;
• тромбоз протеза аортального клапана;
• эндокардит аортального клапана;
• дисфункция митрального клапана.
Внекардиальные осложнения:
• острое нарушение мозгового кровообращения;
• сосудистые осложнения;
• острая почечная недостаточность.
https://t.me/medicina_free
282
Положительные стороны применения TAVI:
• альтернативный выход для пациентов с высоким хирургическим
риском;
• малотравматичность;
• непродолжительность операционного вмешательства;
• короткий послеоперационный период;
• возраст более 70 лет;
• малокровные операции;
• низкий риск развития инфекционных осложнений;
• короткий болевой период.
Отрицательные стороны TAVI:
• новизна технологии;
• отсутствие отдаленных результатов;
• отсутствие многоцентровых рабдомизированных исследований;
• высокая стоимость материалов;
• эффективность хирургического лечения напрямую зависит от
квалификации и опыта операционной бригады;
• возможна необходимость в имплантации кардиостимулятора;
• инфаркт миокарда, инсульты и др. осложнения.
Протезирование клапана аорты в условиях искусственного
кровообращения, является на сегодняшний день «золотым стандартом» в
лечении пациентов с критическим аортальным стенозом, которое позволяет
улучшить качество и продолжительность жизни. Наряду с ним TAVI
является альтернативным методом лечения неоперабельных пациентов или
пациентов повышенного риска с критическим аортальным стенозом. На
основании результатов проведенных вмешательств, TAVI у неоперабельных
пациентов с критическим аортальным стенозом обеспечивает лучшие
результаты выживаемости по сравнению с медикаментозной терапией и
вальвулопластикой. Показатели ранней и отдаленной летальности после
TAVI и хирургического протезирования аортального клапана у пациентов
повышенного риска сравнимы. Кроме того, до настоящего времени
вследствие незначительных сроков наблюдений клинических случае,
остается малоизвестным факт длительного функционирования
транскатетерных клапанов.
16.11. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Эндоваскулярные вмешательства являются относительно безопасными
вмешательствами, общее количество осложнений при их выполнении не
https://t.me/medicina_free
283
превышает 1-2% и основным способом их профилактики является четкое
соблюдение показаний и противопоказаний к выполнению того или иного
вмешательства.
Несмотря на значительные успехи рентгенохирургического лечения
больных с той или иной патологией, достигнутые в настоящее время,
различные интра и после операционные осложнения все еще встречаются.
Все осложнения можно условно разделить на две большие группы:
неспецифические, характерные для всех рентгеноэндоваскулярных
вмешательств, и специфические - для отдельных операций или какой-либо
патологии.
Неспецифические осложнения случаются чаще, и таковыми являются:
кровотечение, чаще оно развивается из места пункционного доступа, и
гораздо реже при повреждении сосудостой стенки в месте вмешательства.
диссекция и острый тромбоз либо тромбоэмболия артерий, чаще всего
как следствие диссекции сосудистой стенки, и гораздо реже из-за нарушения
протоколов антикоагулянтной и антиаггрегантной терапии при ведении
пациентов.
острая почечная недостаточность, как следствие нефротоксичного
эффекта рентгенконтрастного препарата при его чрезмерном введении.
нарушения ритма и проводимости, чаща развивающиеся при
коронароинвазивных вмешательствах.
лучевое поражение кожных покровов, возникающее при большом
времени флюороскопии и флюорографии в одной проекции. Причем степень
поражения кожных покровов напрямую зависит от времени и интенсивности
лучевого воздействия, и проявляющееся в различных формах от временного
покраснения до язвенно-некротического поражения кожи.
Также существуют специфические осложнения, развивающиеся при тех
или иных вмешательствах и зависящие от их специфики и особенностей.
Например, при коронарная ангиопластике развитие ряда осложнений,
таких как острая окклюзия коронарной артерии и острый инфаркт миокарда,
перфорация сосуда с развитием гемоперикарда и тампонады сердца,
фибрилляция желудочков и другие жизнеугрожающие нарушения ритма,
тромбоэмблия сосудов головного мозга.
В связи в этим риск выполнения процедуры всегда должен быть
соотнесен с ожидаемым клиническим результатом.
16.12. ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ
ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Реабилитация после эндоваскулярных вмешательств не имеет своих
специфических особенностей, связанных именно с выполненнным
https://t.me/medicina_free
284
вмешательством. Решение о виде и времени реабилитации принимается
исходя из нозологической формы основного и сопутствующих заболеваний и
клинического состояния пациента. При этом окончательный диагноз
уточняется исходя из клинического состояния пациента после проведенного
эндоваскулярного вмешательства (например, нужно уточнить
функциональных класс стенокардии после проведенного стентирования, так
как он может отличаться от такового при госпитализации).
В последние десятилетия в клиническую практику были внедрены
новые технологии эндоваскулярной хирургии – лазерная реканализация и
ангиопластика эксимерным лазером, направленная атерэктомия, основанная
на разработках J. Simpson, транслюминальная экстракционная атерэктомия,
ротаблаторная атерэктомия, применение систем внутрисосудистой
тромбэктомии «AngioJet» и «X-sizer» и многое другое. Одним из подающих
большие надежды новейших методов является применение
биодеградируемых стентов (стент «Absorb»), полностью растворяющихся
после выполнения своей функции (через 1-2 года после их имплантации), что
позволяет полностью сохранить реактивность стентированного сегмента и
его восприимчивость к назначаемой фармакотерапии, а также избежать
возможного развития функционального стеноза стентированного сегмента,
когда под воздействием вазодилятаторов, соседние сегменты артерии
расширяются, а стентированный сегмент остается интактным. Все шире
развиваются технологии изготовления специальных бифуркационных
стентов. Активно развиваются технологии эндоваскулярной имплантации
клапанов сердца.
В ближайшие годы мы можем ожидать совершенствования конструкции
и технологии интервенционного оборудования. Катетерная техника достигла
высокого уровня развития. Практически ежегодно возникают
высокотехнологические новшества. Части из них суждено остаться в истории
интервенционной кардиологии, а части – стать новым орудием труда
оператора. И только большой экспериментальный и клинический опыт
сможет определить место каждого метода в эндоваскулярной хирургии.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ГЛАВЕ
И ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ
1. Какие стенты используются для стентирования подвздошных артерий?
2. Какие стенты используются для стентирования артерий бедра?
3. Какие возможны варианты пункции бедренной артерии при интервенционном
лечении артерий нижних конечностей?
https://t.me/medicina_free
285
4. Почему при интервенционном лечении подколенной артерии предпочтительней
выполнять ангиопластику, а не стентироание?
5. В чем особенности кинетики поверхностной бедренной артерии?
6. Используется ли защита головного мозга при стентировании внутренних сонных
артерий?
7. Какие существуют варианты защиты головного мозга при стентировании сонных
артерий?
8. Какие стенты используют при интервенционном лечении сонных артерий и
почему?
9. Можно ли стентировать окклюзионное поражение сонной артерии?
10. Какие возможны нарушения сердечного ритма при стентировании сонных артерий?
11. Можно ли использовать коронарные стенты для стентирования почечных артерий?
12. Особенности послеоперационного периода у пациентов после стентирования
почечных артерий?
13. Возможно ли одновременное стентирование двух почечных артерий?
14. Как влияет наличие гемодинамически значимого стеноза почечной артерии на
центральную гемодинамику?
15. Какие стенты используются для стентирования почечных артерий?
16. Какие катетеры используются для катетеризации правой и левой коронарных
артерий?
17. Какие бифуркационные стенты вы знаете?
18. В чем особенность стента Absorb?
19. Назовите основные техники бифуркационного стентирования?
20. Какая шкала используется для выбора метода реваскуляризации миокарда?
21. Как скоро необходимо выполнить чрезкожное коронарное вмешательство пациенту
с ОКС без подъема ST?
22. Всегда ли необходимо выполнять баллонную пре- и постдилятацию при
стентированиии коронарных артерий?
23. Какие медикаментозные препараты обязательно назначаются перед выполнением
интервенционного вмешательства?
24. В каких единицах измеряется диаметр проводников?
25. В каких единицах измеряется диаметр внутрисосудистых катетеров?
26. Чему равен 1F (френч) в миллиметрах?
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
(правильные ответы обозначены звездочкой)
1. Вы намерены выполнить ЧКВ у 60-летнего пациента, который поступил спустя 18
часов от начала типичного приступа. Сердечные ферменты были выше нормы, но
рецидива болей и изменения ЭКГ не отмечалось. Какой из указанных ниже
препаратов на ваш взгляд более эффективен для снижения ишемических
осложнений у пациентов с ОКС?
*а) все верно
б) Эптифибатид (Eptifibatid)
в) Абциксимаб (Abciximab)
г) Тирофибан (Tirofiban)
https://t.me/medicina_free
286
2. 68-летняя пациентка направлена к вам для консультацииверификации болей в
груди. Она здорова, гипертонии, гиперлипидемии, или диабета нет. Не курит.
Отмечает появление болей в груди на протяжении последних нескольких месяцев,
связывая с воздействием холода, стресса или при нагрузке. Стресс-ЭХО не показало
никаких изменений после нагрузки. Отмечается гипокинезия ЛЖ в покое после 8
мин прогулки по протоколу Брюса. Она очень обеспокоена и хочет выполнить
коронарографию. Коронарография показывает: стеноз до 50% ЗМЖВ ветви ПКА.
Какой наиболее подходящий план действия вы выберете для данного пациента?
а) учитывая обеспокоенность пациента, продолжить ЧКВ с пластикой целевого
сосуда для улучшения 5-летней выживаемости от неблагоприятных сердечных
событий
*б) выполнить только лишь диагностику с дальнейшей медикаментозной
терапией в рамках комплексной стратегии по снижению риска
в) не приступать к ЧКВ, а повторить стресс-тестирование с сцинтиграфией для
оценки с различной модальности
г) продолжайте ЧКВ поражения с целью облегчения симптомов
3. 72-летняя женщина с известным анамнезом приходит к вам на консультацию для
рутинного наблюдения. Ей было выполнено стентирование ПКА 5 месяцев назад.
АД 145/85 мм.рт.ст, PS-70 уд/мин. Страдает диабетом 2 типа, почечной
недостаточностью. Сегодня жалуется на увеличение частоты болей в груди с
увеличением нагрузки. Вы предполагаете развитие рестеноза в стенте. Какие из
следующих характеристик определяют данного пациента в группу высокого риска и,
тем самым, оправдывая раннюю инвазивную стратегию?
а) возраст >70 лет
б) диабетический анамнез
в) почечная недостаточность
*г) ЧКВ в течение предыдущих 6 месяцев
4. При катетеризации визуализируется 70% стеноз проксимальной трети ОА. Все
перечисленное ниже доказывает, что это гемодинамически значимый стеноз, кроме:
*а) FFR=0,8
б) градиент давления через участок поражения больше 30 мм рт ст
в) ослабленный кровоток по коронарной артерии дистальнее стеноза, с
диастоло-систолическим отношением меньше 1,5
г) ослабленный коронарный кровоток (низкий уровень более чем в 2 раза)
5. 52-летний мужчина отмечает появление болей в груди после повышения нагрузки
в течении последних 2-х недель. Имеет длительный стаж курения, гипертонии и
диабет в течении 35 лет. Выполняется коронарография с последующей пластикой и
стентированием ОА. Через несколько часов после ЧКВ пациент считает себя
готовым к выписке. Какие цели профилактики для данного пациента наиболее
предпочтительны, кроме:
а) приема б-блокаторов, если нет особых противопоказаний перед выпиской
б) расчет индекс массы тела (ИМТ), диеты и физические упражнения для
достижения ИМТ <30 кг/м2
https://t.me/medicina_free
287
*в) анализ профиля липидов следует откладывать на> 48 часов после того, как
пациент поступает с ОКС
г) начать лекарственную терапию, если артериальное давление (АД) является>
130/80 мм рт.
6. Перед прохождением тотальной хронической окклюзии необходимая терапия
включает в себя:
*а) нефракционированный гепарин
б) бивалирудин
в) низкомолекулярные гепарины
г) ингибиторы гликопротеиновых рецепторов llb/llla
9. Наиболее частой причиной отказа от реваскуляризации хронической тотальной
окклюзии является:
а) субинтимальное введение проводника и диссекция
*б) невозможность пройти окклюзированный сегмент
в) перфорация коронарной артерии
г) невозможность доставить баллон для ангиопластики
7. По сравнению с реваскуляризацией неокклюзивных поражений, какое
утверждение характеризует результаты среди пациентов с хроническими
тотальными окклюзиями при применении BMS:
а) реокклюзия чаще встречается при тотальных окклюзиях, но рестенозы
встречаются с одинаковой частотой
*б) хроническая тотальная окклюзия имеет высокий риск развития рестеноза и
реокклюзии
в) темпы как рестеноза, так и реокклюзии схожи
г) рестеноз встречается чаще в группе с тотальной окклюзией, но темпы
реокклюзии схожи
8. Хроническая тотальная окклюзия:
а) определяются примерно в половине коронарографий при аномальном стресс-
тесте
б) приходятся примерно на 10% всех реваскуляризационных процедур
в) выявляются примерно у половины пациентов с тяжелой ИБС
*г) все верно
9. Среди пациентов с ОКС с депрессией сегмента ST наличие хронической
тотальной окклюзии в неинфаркт-зависимой артерии:
а) предиктор поздней смертельных событий (более 1 года), но не на ранних
временных этапах
б) менее прогнозируемая 5-летняя выживаемость при ОКС ST, чем при
многсосудистом поражении и наличии сахарного диабета
в) нет связи с повышением 5-летней смертности после корректировки
ангиографических и клинических переменных
*г) более сильный предиктор 5-летней смертности, чем наличие
многососудистого поражения
https://t.me/medicina_free
288
10. Какая характеристика не является причиной процедурной неудачи
реваскуляризации хронической тотальной окклюзии:
а) наличие боковой ветви в зоне окклюзии
б) наличие «bridging»
в) длительный срок тотальной окклюзии
*г) коническая культя окклюзии
11. У пациентов с ХТО, которые подвергаются попыткам реваскуляризации, какой
фактор является наиболее мощным предиктором повышенного риска долгосрочной
смертности:
а) хроническая болезнь почек
б) многососудистое поражение
*в) неудачная попытка
г) сахарный диабет
12. Которое из следующего утверждения наиболее точно суммирует риск раннего
тромбоза стента в соответствии с клинической картиной?
а) риск раннего тромбоза стента (DES) у пациентов со стабильной стенокардией
составляет 0,3% до 0,4%
б) риск раннего тромбоза стента (BMS) является самым высоким у больных с
элевацией ST
в) риск раннего тромбоза стента ниже с BMS по сравнению с DES
г) инфаркт миокарда без подьема ST утраивает риск раннего тромбоза по
сравнению со стабильной стенокардией
*д) инфаркт миокарда без подьема ST утраивает риск раннего тромбоза по
сравнению со стабильной стенокардией, и риск ранней тромбоза стента
является самым высоким у пациентов со стабильной стенокардией,
получавших DES, что составляет 0,3% до 0,4%
13. Какое заявление о внутрисосудистом ультразвуковом исследовании (IVUS)
является правильным?
а) регулярное использование IVUS снижает риск тромбоза стента
б) регулярное использование IVUS, для имплантации стента, снижает
смертность и риск инфаркта миокарда
*в) IVUS является важным инструментом для оценки полного прилегания
стента к стенке сосуда
г) IVUS не меняет характеристику ткани
д) минимальная площадь стента> 5 мм2 считается удовлетворительным для
визуализации
14. 52-летний инженер упоминает о 80% стенозе большой МА через 6 недель после
первичного (PCI) при остром переднем инфаркте миокарда с тромботической
окклюзиией проксимальной трети ПМЖА. При предоставлении информированного
согласия на операцию, пациент поинтересовался нюансами стентов. Все из
следующих утверждений верны кроме:
*а) облегчают реконструкцию артерии
б) с многочисленными отверстиями для доступа к боковым ветвям
в) покрывают лоскуты интимы и стенозы
https://t.me/medicina_free
289
г) надежно фиксируются в артериальной стенке, предотвращая recoil
д) благоприятно воздействуют на сосудистую стенку из-за низкого профиля и
гибкости
15. Пациент после стентирования согласился участвовать в рандомизированном
исследовании с повторением ангиографии через 6-8 месяцев. Какую выявит
повторная ангиография частоту поражения целевой артерии (ПЦА) по сравнению с
пациентами без контрольной ангиографии?
*а) это связано с относительным увеличением риска ПЦА 70%
б) это связано с относительным увеличением риска ПЦА 35%
в) это удваивает скорость ПЦА
г) это не влияет на риск ПЦА
16. Коронарная ангиография у 50 летнего мужчины с ОИМ по нижней стенке со
стенозами в средней трети ПКА с замедленным током контрастного вещества по
артерии до уровня дистальной трети без должной перфузии. Это?
а) кровоток TIMI 2
б) кровоток TIMI 3
в) острый тромбоз (кровоток TIMI 0)
*г) кровоток TIMI 1
17. В какой ангиографической проекции оптимально визуализируется стеноз в
проксимальной трети ОА?
*а) 30* CAU, 30* RAO
б) 60* LAO, 30* CRA
в) 30* RAO
г) 30* RAO, 30* CRA
18. Скорость коронарного кровотока?
а) пропорциональна площади поперечного сечения артерии
б) все перечисленное верно
в) пропорционально сосудистому сопротивлению
*г) пропорциональна общему кровотоку
19. В норме в покое сколько процентов составляет коронарный кровоток от
сердечного выброса?
*а) 5%
б) 10%
в) 40%
г) 20%
20. Что из перечисленного верно по венозной системе кровоснабжения сердца?
*а) вены и венулы кровоснабжаются симпатическими нервами
б) в основном сокращаются вены
в) за расширение вен ответственны местные метаболические факторы
г) венозный уровень увеличивается за счет симпатической стимуляции
21. Сатурация кислорода в венозной системе сердца обычно:
https://t.me/medicina_free
290
*а) 30%
б) 80%
в) 60%
г) 50%
22. Правильная формула для определения потребления кислородом миокарда
(MVO2) коронарного артериального или венозного оттока (Q), газовый состав
артериальной(AoO2) крови и газовый состав коронарного синуса(CSO2) это:
*а) MVO2=Qx (AoO2-CSO
2
)
б) MVO2=(AoO2-CSO2) / Q
в) невозможно рассчитать с данными параметрами
г) MVO2=Q / (AoO
2
-CSO
2
)
23. Эндотелиальная дисфункция может быть определена по:
а) уменьшенному уровню в крови эндотелий расслабляющего фактора (EDRF и
NO
2
)
б) ВСУЗИ
в) неспособность к вазодилятации по отношению к интракоронарному
введению нитроглицерина
*г) вазоконстрикция обусловлена интракоронарным введением ацетилхолина
24 При нормальном физиологическом состоянии, эндотелиальная клетка на
поверхности белка предотвращает тромбоз артерий и вен. Одна из эндотелиальных
клеток на поверхности белка отвечает преимущественно за эти антикоагулянтные
факторы:
а) тромбомодулин
*б) фактор Виллибранда
в) тканевой фактор
г) ингибитор активации плазминогена
25. Аббревиатура из формулы Горлина (так называемое уравнение Хакки: площадь
клапана см
2
=скорость потока л/мин / на пиковый градиент давления) - часто
используется для оценки площади клапана у пациентов с клапанными стенозами
отправленных на катетеризацию. Это может быть опасно в следующих случаях:
*а) высокий сердечный выброс
б) низкий трансклапанный градиент
в) брадикардия (меньше 60) или тахикардия (больше 100)
г) площадь клапана меньше 1 см
2
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ
1. Руководство по рентгенэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. В 3-х т.
Рентгенэндоваскулярная хирургия заболеваний магистральных сосудов. Т. 1. Изд.
2-е. / Под ред.: Бокерия Л. А., Алекяна Б. Г. - Москва. Изд.: НЦССХ им. А. Н.
Бакулева РАМН. -2013.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана