Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3885_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
221
либо полостью сердца (чаще всего - правым предсердием или желудочком).
Сброс крови обычно небольшой, миокардиальный кровоток при этом не
страдает. У 50 % таких больных какая-либо симптоматика отсутствует, у
другой половины могут развиваться симптомы ишемии миокарда, СН,
бактериальный эндокардит, редко - легочная гипертензия. Фистулы из ПКА и
ее ветвей встречаются чаще, чем фистулы ПНА и ОА.
Сброс крови в ПЖ наблюдается в 41 % фистул, в правое предсердие - в
26 %, в легочную артерию - в 17 %, в ЛЖ - в 3 % случаев и в верхнюю полую
вену - в 1 %.
Если фистула отходит от проксимального участка коронарной артерии,
место отхождения можно определить с помощью ЭхоКГ. Наилучшим же
методом диагностики этой патологии является КГА.
Отхождение ЛКА от ствола легочной артерии - тоже редкая патология.
Эта аномалия проявляется в первые месяцы жизни СН и миокардиальной
ишемией. При этом общая перфузия миокарда по ЛКА прекращается и
осуществляется только за счет ПКА, при этом может быть достаточной при
условии развития коллатерального кровотока из ПКА в ЛКА.
Обычно у таких больных в первые 6 мес. жизни развивается ИМ, что в
дальнейшем приводит к смерти на первом году жизни. Только 10-25 % из них
доживают без хирургического лечения до детского или подросткового
возраста. За это время у них развивается стойкая ишемия миокарда,
митральная регургитация, кардиомегалия и сердечная недостаточность
При контрастировании восходящей аорты видно отхождение от аорты
одной только ПКА. На поздних кадрах можно увидеть по коллатералям
заполняющиеся ПН А и ОА со сбросом контраста в легочный ствол.
Одним из методов лечения взрослых больных с аномальным
отхождением ЛКА от легочного ствола является наложение венозного шунта
к ЛКА. Исход такой операции и прогноз во многом зависят от степени
повреждения миокарда. В очень редких случаях отходит от легочной артерии
ПКА, а не ЛКА.
Также редко наблюдаются такие аномалии, как отхождеиие ЛКА от
ПКА и ОА от ПКА или рядом с устьем ПКА.
В недавней публикации указывается процент встречаемости некоторых
аномалий отхождения коронарных артерий: отхождение ПНА и ОА
отдельными устьями - 0,5 %, начало ОА от правого синуса Вальсальвы - 0.5
% отхождение устья ПКА от восходящего отдела аорты выше правого синуса
Вальсальвы - 0,2 %, а от левого коронарного синуса - 0,1 %, артериовенозная
фистула - 0,1 %, отхождение ствола ЛКА от правого коронарного синуса
аорты - 0,02 %.
https://t.me/medicina_free
222
Осложнения ангиографии коронарных артерий
Летальность при коронарографии в крупных клиниках составляет менее
0,1 %. Серьезные осложнения, такие как инфаркт миокарда, инсульт,
тяжелые аритмии и повреждение сосуда, встречаются менее чем в 2 %
случаев. Выделяют 6 групп больных, у которых риск серьезных осложнений
повышен:
дети и лица старше 65 лет, причем у пожилых женщин риск выше, чем
у пожилых мужчин;
больные со стенокардией IV ФК, у них риск выше, чем у больных со
стенокардией I и II ФК;
у больных с поражением ствола ЛКА в 10 раз чаще возникают
осложнения по сравнению с больными с поражением 1-2 коронарных
артерий;
больные с клапанными пороками сердца;
больные с левожелудочковой недостаточностью и ФВЛЖ < 30-35 %;
больные с различной некардиальной патологией (почечная
недостаточность, диабет, цереброваскулярная патология, легочные
заболевания).
В 2 больших исследованиях у пациентов, перенесших катетеризацию и
коронарографию, смертность составила 0,1-0,14 %, инфаркт миокарда - 0,06-
0.07 %, ишемия головного мозга или неврологические осложнения - 0,07-
0,14 %, реакции на РКВ - 0,23 и локальные осложнения в месте пункции
бедренной артерии - 0,46 %. У больных при использовании плечевой и
аксиллярной артерий процент осложнений был несколько выше.
Число летальных исходов повышается у больных с поражением ствола
ЛКА (0,55 %), с выраженной СН (0,3 %). Различные нарушения ритма -
экстрасистолия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков,
блокады - могут возникать в 0,4-0,7 % случаев. Вазовагальные реакции
встречаются, но нашим данным, в 1-2 % случаев. Это выражается в снижении
АД и связанными с этим церебральной гипоперфузией, брадикардией,
побледнением кожных покровов, холодным потом. Развитие этих явлений
определяется беспокойством больного, реакцией па болевые раздражения
при пункции артерии и стимуляции хемо- и мехапорецепторов желудочков.
Как правило, достаточно применить нашатырный спирт, приподнять ноги
или ножной конец стола, реже требуется внутривенное введение атропина,
мезатона.
Местные осложнения встречаются, по нашим данным, в 0,5-5 % случаев
при разных сосудистых доступах и заключаются в гематоме в месте пункции,
инфильтрате и ложной аневризме.
https://t.me/medicina_free
223
Ошибки при выполнении ангиографии коронарных артерий
Покадровая оценка, многопроекционная съемка сосуда с определением
всех проксимальных, средних и дистальных сегментов артерии и ее ветвей,
хорошее качество ангиограмм, опытный взгляд специалиста помогают
избежать ошибок при проведении и интерпретации данных КАГ.
Интерпретацию коронарограмм затрудняет недостаточно четкое
контрастирование коронарных артерий. Нормальные неизмененные
коронарные артерии имеют на коронарографии ровные контуры, со
свободным пассажем контрастного вещества, хорошим заполнением
дистального русла п отсутствием нечеткости и нерегулярности контуров.
Для хорошей визуализации всех сегментов артерии должно быть
хорошее наполнение контрастом сосудистого русла, что возможно при тугом
наполнении артерии путем ручного введения РКВ.
Заполнение сосуда нередко бывает плохим при применении катетеров с
меньшим внутренним диаметром (4-5 F), которые используются при
трансрадиальной коронарографии. Неадекватное заполнение контрастом
коронарной артерии может стать причиной заключения об устьевом
поражении, нерегулярности контуров, пристеночном тромбе.
Суперселективная глубокая катетеризация ЛКА, особенно у больных с
коротким ее стволом, с введением контрастного вещества в ОА может
ошибочно указывать на окклюзию ПНА. Другими причинами недостаточно
тугого заполнения контрастным веществом могут быть плохое
полуселективное канюлирование устья артерии (надо подобрать катетер,
соответствующий коронарной анатомии), повышенный коронарный кровоток
при гипертрофии миокарда (артериальная гипертензия, гипертрофическая
кардиомиопатия, аортальная недостаточность), слишком широкий венозный
аортокоронарный шунт.
Внутрисосудистое УЗИ и определение градиента давления в стенозе
помогают в диагностически сложных случаях при оценке значимости
сужения сосуда.
Нераспознанные окклюзии ветвей крупных коронарных артерий могут
определяться только на поздних кадрах ангиографии при заполнении
дистальных сегментов окклюзированной ветви по коллатералям.
Суперпозиция крупных ветвей ЛКА в левой и правой косых проекциях
иногда затрудняет визуализацию стенозов или окклюзий этих сосудов.
Использование каудальных и краниальных ангуляпий помогает избежать
ошибок в диагностике. Первую септальную ветвь ПНА при окклюзии самой
ПНА сразу после ее отхождения подчас принимают за саму ПНА, тем более
что эта ветвь расширяется в целях создания коллатерального кровотока к
дистальной ПНА.
https://t.me/medicina_free
224
«Мышечные мостики» - систолическое пережатие коронарной артерии,
когда ее эпикардиальная часть «ныряет» в миокард; проявляются
нормальным диаметром сосуда в диастолу и сужением короткого участка
артерии, идущей под миокардом, в систолу. Чаще всего эти явления
наблюдаются в бассейне ПНА. Хотя коронарное кровоснабжение в основном
осуществляется в фазу диастолы, иногда описывают случаи ишемии
миокарда, стенокардии и ИМ как результат выраженного систолического
пережатия вместе «мышечного мостика». Также бывают пароксизмы
атриовентрикулярной блокады, эпизоды желудочковой тахикардии при
нагрузке или внезапная смерть. Эффективная терапия при этих состояниях
включает применение бета-блокаторов и в очень редких случаях
хирургическое лечение.
Зондирование и катетеризация сердца, коронарография и
вентрикулография сохраняют свою высокую информативность, точность и
достоверность при диагностике и лечении различных форм сердечно-
сосудистых заболеваний и продолжают оставаться «золотым стандартом»
при определении тактики лечения различных патологических состояний
сердца и сосудов.
16.7.2. АНГИОПЛАСТИКА И СТЕНТИРОВАНИЕ
До широкого распространения стентирования в середине 1990-х гг.
наиболее распространенным методом чрескожного лечения сужений
коронарных артерий была баллонная ангиопластика (или балонная дилятация
артерии в месте стенозирования). Сегодня обычно используют два основных
варианта систем баллонных катетеров:
1. системы на проводнике;
2. быстро заменяемые системы.
Баллон сделан из различных материалов (чаще всего из полиэтилена,
нейлона), смесь которых обеспечивает упругость баллона. Очень важно
строение концевой части устройства(рис. 10а, 10б), более предпочтительны
сужающиеся, поскольку они менее травматичны. Баллон может иметь
гидрофильное покрытие.
Классическая баллонная ангиопластика по-прежнему показана при
лечении некоторых вариантов сужения коронарных артерий, в особенности -
мелких сосудов, венозных шунтов, боковых ответвлений в области
бифуркации, для которых не доказано преимущество выполнения
стентирования.
https://t.me/medicina_free
225
Рис. 10а. Устройство баллонного катетера для ангиопластики (дилятации) коронарной
артерии
Рис. 10б. Внешний вид концевой части катетера с раздутым баллоном и
рентгенулавливаемыми метками, указывающими на начало и конец баллона
Методика ангиопластики при стентировании заключается в
следующем(рис. 11а, 11б, 11в):
Коронарную артерию катетеризируют соответствующим
проводниковым катетером. В идеале проводниковый катетер должен
соответствовать устью коронарной артерии (это позволяет обеспечить
максимальную поддержку и свести к минимуму травму сосуда).
Управляемый проволочный проводник сечением 0,35 мм вводят в
катетер через гемостатический клапан. Кончик проводника может иметь
заранее заданную форму, однако многие операторы предпочитают
использовать прямой проволочный проводник и вручную придавать форму
кончику.
Под рентгеноконтролем с контрастированием для визуализации
коронарных артерий проволочный проводник продвигают вдоль сосуда за
уровень сужения и располагают как можно дистальнее по ходу сосуда.
https://t.me/medicina_free
226
Выбирают баллон соответствующего размера, при этом в качестве
ориентира может служить проводниковый катетер, подходящий по диаметру
к сосуду. Для кальцифицированных поражений и рестенозов в пределах
ранее установленного стента предпочтительнее использовать более короткие
баллоны с более высоким показателем производимого давления.
По проводнику продвигают баллон вдоль сосуда в нужное положение.
В некоторых случаях возникают трудности с продвижением баллона. В таких
ситуациях может потребоваться более глубокое введение проводникового
катетера или более жесткий проводниковый катетер.
Рис. 11а. Субокклюзия ПКА
Рис.11б. Проводник заведен
за область субокклюзии,
раздут баллон и установлен
стент в зоне стеноза
Рис. 11в. Окончательный
результат ангиопастики с
восстановлением
кровотока по артерии
Для правильного расположения баллона в просвете артерии,
специалист ориентируютсяна метки (рентгеноконтрастные маркёры)
указывающие начало и конец баллона на катетере (рис 11б).
Наполнение баллона необходимо выполнять под рентгеноконтролем,
чтобы избежать его случайного смещения. Под давлением в несколько
атмосфер баллон раздувают, расширяя просвет суженного участка сосуда.
Затем баллонный катетер сдувают и удаляют из просвета сосуда - в зону
сужения, предварительно устраненного раздуванием баллона, по проводнику
доставляют баллонный катетер с зафиксированным на нем стентом. Стент на
баллоне находится в свернутом состоянии. Раздуванием баллона стент
расправляют, прижимая его к стенкам сосуда. Баллон сдувают и удаляют, а
стент остается на месте, поддерживая просвет сосуда как каркас.В конце
вмешательства проводник, катетер и интродюсер удаляют. На пункционное
https://t.me/medicina_free
227
отверстие в области бедренной артерии на коже накладывается асептическая
наклейка, поверх которой крепится специальная давящая повязка.
Ангиопластика при множественном поражении коронарных
артерий
В настоящее время доля больных с распространенным многососудистым
поражением от общего числа пациентов, которым проводятся
эндоваскулярные вмешательства на коронарных артериях, колеблется от 50
до 70%.
Множественным поражением венечных артерий - считается наличие
гемодинамически значимых (> 50% по диаметру) сужений в системе двух
или трех основных крупных КА - передней межжелудочковой ветви
(ПМЖВ), правой коронарной артерии (ПКА), огибающей ветви (ОВ) - при
правом или сбалансированном типе коронарного кровообращения, ПМЖВ и
ОВ - при левом типе.
Данная классификация не полностью учитывает значение
дополнительном поражения крупных боковых ветвей - диагональной ветви
(ДВ) системы ПМЖВ, ветви тупого края (ВТК) или заднебоковой ветви
(ЗБВ) системы ОВ левой коронарной артерия (ЛКА), хотя при этом задача
определения объема и последовательности выполнения реваскуляризации
миокарда соответствует таковой при многососудистом поражении.
Наличие множественных стенозов одной артерии, стенозов крупных
боковых ветвей в дополнение к стенозированию «основных» артерий и
диффузное поражение - все это значительно затрудняет как классификацию,
так и оценку возможности прогнозирование степени риска эндоваскулярного
лечения при множественном поражении, определение объема и
последовательности устранения сужений.
Для оценки тяжести поражения коронарного русла при использовании
различных тактик реваскуляризации миокарда (КАП либо коронарное
шунтирование (КШ) у пациентов с многососудистым поражением
коронарных артерий была разработана специальная оценочная шкала
«SYNTAXScore», которая отражает согласованность ЧКВ с имплантацией
стентов и применением открытой кардиохирургии.
Исследование SYNTAX посвящено сравнению прямой
реваскуляризации миокарда с высокой частотой использования артериальных
шунтов и стентирования коронарных артерий стентами со специальным
лекарственным покрытием у групп высокого риска со стенозом ствола ЛКА и
3-х сосудистым поражения коронарных артерий.
В любом конкретном случае риски и преимущества, того или иного
планируемого вмешательства, должны быть тщательно рассмотрены для
https://t.me/medicina_free
228
каждого пациента индивидуально с учетом всех имеющихся данных и
возможных вариантов лечения.
Первичная ангиопластика
Показания: загрудинная боль длительностью более 12 ч.; подъем
сегмента ST1 мм и более в двух смежных отведениях; кардиогенный шок;
возможность получить согласие пациента.
Противопоказанием к выполнению служит подозрение на расслоение
аорты.Относительным противопоказанием служит активное кровотечение (в
этом случае следует избегать проведения антиагрегантной терапии, однако
это может отрицательно сказаться на исходе лечения. Такие случаи
необходимо рассматривать сугубо индивидуально).
Подготовка к вмешательству - как можно быстрее - !!! исход решают
минуты. Риск вмешательства всегда выше, чем при плановых
вмешательствах (частота осложнений: летальный исход, ИМ, инсульт -
достигает 5%).Кислород при сатурации менее 94% через маску. Назначается
аспирин в дозе, не менее 300 мг (больному предлагается разжевать) и
клопидогрел 300-600 мг. При отсутствии противопоказаний назначают
антагонисты рецепторов гликопротеина – абциксимаб43.
Методика выполненияпервичной ангиопластики, заключается в
следующем:
доступ - через бедренную или лучевую артерию. Бедренная область
всегда должна быть подготовлена на случай необходимости венозного
доступа или введения внутриаортального баллона для контрпульсации.
во всех возможных случаях необходимо проводить имплантацию
стента. Прямое стентирование без предварительной дилатации может
снизить риск эмболии дистальных отделов сосуда.
значение применения стентов с лекарственным покрытием при ИМ с
подъемом STпока не установлено.
вводят антагонисты рецепторов гликопротеина - абциксимаб43 (если
не вводились до этого).
Основное значение имеет эндоваскулярное вмешательство на
пораженном сосуде. Для обеспечения полной реваскуляризации можно
провести вмешательство и на других сосудах. Однако в большинстве случаев
следует избегать комплексного чрескожного вмешательства на сосудах, не
являющихся причиной ишемии.Процедуру считают успешной при кровотоке
II и III степени.
https://t.me/medicina_free
229
Первичная ангиопластика при инфаркте миокарда с подъемом
сегмента ST
Наличие боли сердечного происхождения с подъем сегмента ST на ЭКГ
в 12 отведениях, чаще всего указывает на полную окклюзию проксимальной
эпикардиальной части коронарной артерии. Это происходит в результате
разрыва или эрозии нестабильной атероматозной бляшки, что приводит к
активации и адгезии тромбоцитов с формированием тромбоцитарного
(белого) тромба, отложению фибрина и захвату эритроцитов с
формированием красного тромба. При отсутствии лечения в течение 30 мин
начинается некроз миокарда, распространяющийся в течение 6 ч. на всю
глубину. При этом до 40% пациентов погибают на догоспитальном этапе.
Срочное восстановление коронарного кровотока (реперфузия)
предотвращает дальнейшее повреждение миокарда левого желудочка и
значительно улучшает прогноз. Объем миокарда, который можно спасти,
экспоненциально уменьшается с течением времени. При этом наилучшие
результаты отмечают при вмешательстве в течение 3 ч с момента появления
симптомов, тогда как при вмешательстве позднее 12 ч отмечают лишь
небольшое улучшение.
Первичная ангиопластика - предпочтительная методика реперфузии в
случае, если ангиографию выполняют в течение 1,5 часов с момента
появления симптомов.
Варианты осуществления реперфузии, следующие:
Первичная ангиопластика
Срочная коронарография и ангиопластика пораженного сосуда с
установкой стента без предшествующего фибринолиза. Полная артериальная
проходимость достигается в 90-95%.
Внутривенное введение тромболитиков
Срочное назначение фибринолитических препаратов (также называемых
тромболитиками) без плановой артериографии Полная артериальная
проходимость достигается в 50-60%. Противопоказания к этому методу
присутствуют более чем у 30% пациентов. Данная методика не воздействует
на бляшку, ставшую причиной тромбоза.
«Спасительная» ангиопластика
Срочная ангиопластика пораженного по данным коронарографии сосуда
и его стентирование, выполняемые при неудачной попытке реперфузии с
помощью фибринолиза (сохранение подъема сегмента ST с болевым
синдромом или без него на протяжении 60-90 мин после вмешательства).
Отсроченная ангиопластика
Коронарография и стентирование пораженной артерии после успешного
выполнения тромболизиса.
https://t.me/medicina_free
230
16.7.3. КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА
В СЛОЖНЫХ УСЛОВИЯХ
Хроническая полная окклюзия
Под хронической полной окклюзией понимают состояние с полной
окклюзией просвета артерии, имеющееся на протяжении более 3 мес.
Продолжительность и протяженность окклюзии являются основными
факторами, обусловливающими успешность чрескожного вмешательства.
Цели чрескожного вмешательства при хронической полной окклюзии:
перфорация места полной окклюзии проволочным проводником и его
проведение в дистальную часть сосуда (невозможность проникновения
проводником является причиной неудачи в 50% случаев выполнения
вмешательства для восстановления просвета при хронической полной
окклюзии);
дилатация имеющейся окклюзии;
сохранение вновь образованного просвета при помощи стента и
медикаментозных препаратов.
В настоящее время существуют следующие методики, позволяющие
повысить эффективность вмешательства:
Активная поддержка катетера проводником, включая глубокое
введение в коронарную артерию.
Применение баллона, выступающего за проводник, для поддержки
проволочного проводника при продвижении через место хронической полной
окклюзии.
Использование более жесткого проволочного проводника, требующего
больших усилий, что позволяет успешнее пробить участок хронической
полной окклюзии. Применение таких проволочных проводников требует
большой осторожности в связи с риском перфорации пораженного сосуда.
К сожалению, при реканализации просвета частота повторных окклюзий
довольно велика даже при стентировании места хронической полной
окклюзии. Применение таких стентов демонстрирует несколько лучшие
результаты в отношении уменьшения частоты рестенозов и повторных
оккпюзий при таких повреждениях.
Бифуркационные поражения
Простым определением бифуркационного поражения может служить
вовлечение в стеноз боковой ветви с диаметром более 2 мм(бифуркационным
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана