Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3885_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
231
считается стеноз в области отхождения от магистральной венечной артерии
ее ветви, с распространением атеросклероза на оба сосуда).В этом случае, в
ходе коронарографии выявляется, что бляшка в основном сосуде
практически всегда распространяется на определенное расстояние в
ответвления. Более того, ангиопластика такой бляшки часто приводит к ее
перемещению (так называемый «эффект снегоуборочной машины») в
дочерний сосуд.
До тех пор, пока при вмешательстве на основном сосуде кровоток по
боковой ветви не будет серьезно нарушен или устье не окажется значительно
сужено, предпочтительнее использовать методику с одиночным стентом, чем
сразу ставить два стента (так называемая методика «провизорного Т-
образного стентирования»).Дилатация баллоном другого сосуда через
установленный стент несет риск деформации дистальной части стента и
нарушения его правильного положения относительно артериальной стенки.
Это приводит к высокому риску тромбоза и рестеноза.
Последние данные по применению стентов, покрытых сиролимусом, для
лечения бифуркационных поражений указывают, что их имплантация
снижает частоту рестеноза и повторных вмешательств.
При гемодинамически-значимом бифуркационном поражении для
ангиопластики в зоне бифуркации используют самораскрывающийся каркас,
принимающий форму, соответствующую области бифуркации -
самораскрывающийся стент с лекарственным покрытием (рис. 12а и 12б).
Рис. 12а. Первый этап - установлен
стент в зоне бифуркации
Рис.12б. Второй и третий этап –
последовательная установка стентов в
стенозированные ветви после бифуркации
Он обеспечивает полное покрытие образования в области бифуркации за
счет своей конической формы. Использование такого типа стентов для
лечения сложных стенозов в области бифуркации снижает совокупную
https://t.me/medicina_free
232
частоту возникновения основных побочных сердечных событий.
Самораскрывающийся нитиноловый стент, осуществляет полный контакт со
стенкой сосуда в зоне бифуркации и после последовательной установки
стентов в обе ветви артерий, устраняет сужение. Применение данной
технологии для лечения бифуркационных поражений является абсолютно
безопасным и показано к использованию.
Ангиопластика основного ствола левой коронарной артерии
В случаях диагностированного стеноза основного ствола ЛКА все
пациенты подвергаются открытым шунтирующим операциям (АКШ, МКШ).
Однако данные регистра с информацией о применении непокрытых
металлических стентов, а позднее - стентов с лекарственным покрытием,
указывают, что ангиоластика со стентированием на основном стволе левой
коронарной артерии у пациентов с подходящим анатомическим строением
позволяет достичь приемлемых результатов при меньшей частоте
осложнений и обеспечивает проходимость сосуда в течение длительного
времени.Более широкое применение стентов с лекарственным покрытием и
достоверно меньшая частота рестенозов в зоне стентирования ими, по
сравнению с непокрытыми, еще больше изменили взгляды многих
специалистов в области интервенционной кардиологии на прежнее «табу». У
пациентов, проходивших в плановом порядке лечение по поводу стеноза
основного ствола левой коронарной артерии, наиболее важными
прогностическими факторамиуспешности лечения являются размер сосуда и
сократительная функция левого желудочка.
Группы пациентов, для которых показано чрескожное вмешательство
на основном стволе левой коронарной артерии:
1. Экстренные чрескожные вмешательства на основном стволе
левой коронарной артерии:
- устранение осложнений с вовлечением основного ствола левой
коронарной артерии, возникших при чрескожном вмешательстве.
2. Плановые чрескожные вмешательства на основном стволе левой
коронарной артерии:
- пациенты, отказавшиеся от коронарного шунтирования, у которых
сохраняется стенокардия;
- пациенты, отказывающиеся от оперативного лечения.
Более молодые пациенты с благоприятным анатомическим строением
(т.е. без поражения устья артерии, имеющие не слишком короткий основной
ствол левой коронарной артерии).
Оптимизация результатов чрескожных вмешательств на основном
стволе левой коронарной артерии
https://t.me/medicina_free
233
Приемлем лишь отличный результат по данным ангиографии.
Внутрисосудистое УЗИ может быть применено как до вмешательства - для
оценки истинного диаметра сосуда, так и после - для подтверждения
правильности положения стента.
Вмешательство при поражении бифуркации основной левой коронарной
артерии может быть проведено по описанной выше методике. Появились
данные, что применение стентов с лекарственным покрытием при поражении
бифуркации основного ствола левой коронарной артерии приводит к
улучшению клинических результатов.
Большинство ангиологов обычно проводят оценку на предмет рестеноза
ствола левой коронарной артерии с помощью ангиографии через 2-4 мес
после процедуры.
16.7.4.МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ АНГИОПЛАСТИКЕ
И СТЕНТИРОВАНИИ
Терапия, направленная на профилактику вероятного тромбоза в зоне
ангиоплатики коронарных артерий, представлена следующими основными
препаратами:
1. Аспирин. Положительное влияние аспирина при чрескожных
вмешательствах доказано во многих исследованиях. Пациентам,
готовящимся к ЧKB, рекомендовано не менее чем за 24 ч до процедуры
назначить аспирин в малых дозах (обычно 75 мг один раз в день).
2. Тиеноперидины. Клопидогрел и тиклопидин - производные
тиенопиридина, подавляющие функцию тромбоцитов, независимо от
аспирина воздействуя на АДФ-рецепторы тромбоцитов (АДФ-
аденозиндифосфат). Первые исследования показали, что комплексная
терапия аспирином и тикпопидином эффективнее монотерапии аспирином.
Однако использование тикпопидина было ограничено из-за риска тяжелой
нейтропении. В связи с этим наиболее предпочтительным препаратом стал
клопидогрел - новое производное тиенопиридина с менее выраженными
побочными эффектами. Профилактическое применение совместно с
аспирином клопидогрела (нагрузочная доза 300 мг с последующим приемом
по 75 мг ежедневно) в среднем в течение 10 дней до чрескожного
вмешательства, на коронарных артериях снижает на 30%, по сравнению с
применением одного только аспирина, частоту общей сердечно-сосудистой
смертности, ИМ и экстренных вмешательств по поводу реваскуляризации
пораженного сосуда. Во многих центрах принята методика назначения
высокой нагрузочной дозы клопидогрела (600 мг за 2-4 ч. до чрескожного
вмешательства), если до этого не проводилась профилактическая терапия
данным препаратом.
https://t.me/medicina_free
234
3. Гепарин. Хотя общепризнано, что пациенты, подвергающиеся
ЧKB, должны получать гепарин перед выполнением процедуры, по-
прежнему остаются разногласия относительно оптимальной дозировки.
Несмотря на то что отмечают обратную зависимость между уровнем
гипокоагуляции (определяемой по активированному времени свертывания) и
встречаемостью острых ишемических осложнений, удлинение
активированного времени свертывания связано с более высоким риском
кровотечения. В настоящее время рекомендуют поддерживать этот
показатель у пациентов, подвергающихся чрескожным вмешательствам на
коронарных артериях, на уровне выше 300 с. Показана эффективность НМГ
(эноксапарина) при выполнении ЧKB, но в повседневной практике он пока не
вытеснил гепарин.
4. Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов llb/llla.
Заключительный этап агрегации тромбоцитов регулируется
тромбоцитарными гликопротеиновыми рецепторами llb/llla. Обследование
пациентов с сахарным диабетом и без него, подвергшихся чрескожной
транслюминальной ангиопластике, показало, что применение ингибиторов
гликопротеина llb/llla в комбинации с установкой стента характеризуется
меньшими частотой осложнений и летальностью, чем установка стента и
прием плацебо.
5. Бивалирудин. Это прямой ингибитор тромбина, снижающий его
активность за счет специфичного обратимого взаимодействия с
циркулирующим (неактивным) и входящим в состав тромба (активным)
тромбином. Клиническое исследование применения бивалирудина при ЧKB
показало одинаковую с комбинацией абциксимаба и гепарина эффективность
при меньшем риске клинически значимой кровопотери.
16.7.5. РЕСТЕНОЗ И ЕГО ПРОФИЛАКТИКА
Основной проблемой, ограничивающей более широкое использование
стентов, являлось их рестенозирование(рис.13), встречающееся в течение
первых шести месяцев после выполнения коронарного вмешательства в
среднем у 25-30% пациентов, а у больных сахарным диабетом - до 46%
имплантированных стентов.
За прошедшие два десятилетия усилия по предотвращению рестеноза
были сосредоточены на оптимизации характеристик стента и улучшении
методики имплантации стента. Клинически рестеноз проявляется возвратом
стенокардии, в среднем у 66 % пациентов, острым инфарктом миокарда
(ОИМ) - менее чем у 2 %. У 4 -16 % пациентов отсутствует клиническая
симптоматика, несмотря на ангиографическую картину рестеноза.
https://t.me/medicina_free
235
Сам процесс рестенозирования КА состоит из серии последовательных
событий:
1. Повреждение сосуда приводит к активизации тромбоцитов и
локальному тромбозу.
2. Воспалительная реакция вызывает миграцию нейтрофилов,
моноцитов и лимфоцитов к месту поражения.
3. Под влиянием активированных тромбоцитов и медиаторов
воспаления происходит пролиферация гладкомышечных клеток.
4. Наконец, может произойти изменение конфигурации стента.
Эти процессы происходят с различной скоростью и могут приводить к
разной степени поражения в зависимости от природы поражения сосуда и
индивидуальных особенностей пациента.
Рис.13. Рестеноз внутри коронарного стента
(макропрепарат).
Суть проблемы заключается в том, что в крупных рандомизированных
исследованиях установлено, что частота рестеноза после чрескожных
вмешательств на сосудах находится в пределах от 30 до 60% (после
ангиопластики) и от 15 до 30% (после установки стента). Тем не менее при
такой относительно высокой частоте ангиографически выявляемых
рестенозов повторную реваскуляризацию проводят лишь у 10% пациентов -
тем, у которых присутствуют клинические признаки рестеноза.
Профилактика рестеноза
Механическая профилактика рестеноза заключается в установке
стентов, при этом: она снижает частоту рестеноза за счет увеличения
среднего просвета сосуда после ангиопластики и предотвращения
https://t.me/medicina_free
236
сокращения адвентиции; оптиоптимизирует расположение стента путем
контроля при внутрисосудистом УЗИ (применение внутрисосудистого УЗИ
для определения места установки стента улучшает результаты чрескожного
вмешательства).
Фармакологическая профилактика рестеноза.Результаты исследований
по профилактике рестеноза при помощи фармакологических препаратов не
оправдали возложенных надежд. Однако, ранняя интенсивная
антикоагулянтная и антиагрегантная терапия с применением гепарина,
аспирина, антагонистов рецептора гликопротеина и клопидогрела снижает
частоту острых тромбозов стентов.
Использование стентов с лекарственным покрытием.Схожесть
опухолевого роста и доброкачественной пролиферации интимы сосудов
(особенно после установки стентов) привела к появлению доказательной
гипотезы о том, что иммуносупрессоры и цитотоксические препараты могут
быть эффективными для профилактики рестенозов внутрисосудистых
стентов.Включение различными способами таких препаратов в
покрывающую стент оболочку позволило в настоящее время доставить
активные агенты непосредственно к месту действия, не приводя при этом к
развитию системных побочных реакций.Особенно важно, что оболочка
позволяет поддерживать высвобождение препарата, так что терапия
проводится в течение всего времени физиологической активности процесса,
на который направлено действие.Установка стентов приводит к
значительному расширению просвета, устраняя проблему упругой
деформации и ремоделирования сосуда после чрескожной коронарной
ангиопластики. Внедрение стентов в качестве основы для доставки
препаратов и вызванное ими снижение частоты рестенозов радикально
изменило подходы к лечению пациентов с ИБС. Количество операций по
шунтированию коронарных артерий во всем мире падает, все больше
пациентов, которым ранее могли предложить только коронарное
шунтирование, подвергаются чрескожным вмешательствам.
16.7.6. ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ
И УСТРАНЕНИЯ ЭМБОЛИЙ
Дистальная эмболия твердыми частицами (например, обломки бляшки,
тромбы и фибрин), которые закупоривают микроциркуляторные сосуды при
наполнении баллона и размещении стента, все чаще стала считаться
причиной недостаточно оптимальных результатов чрезкоэных
эндоваскулярных вмешательств.
В настоящее время считают, что венозные шунты и тромботические
поражения, особенно подвержены осложнениям, связанным с дистальной
https://t.me/medicina_free
237
эмболией, как, например, феномен невосстановления кровотока, который
отмечают более чем в 30% случаев чрескожных вмешательств на венозных
шунтах, содержащих тромбы. В связи с этим при проведении ангиопластики
в таких условиях необходимо рассмотреть вопрос о применении
эмболопротекторов.
Приспособления для защиты дистальных отделов сосуда, можно в целом
разделить на два типа:
1. Приспособленния закрывающие (балонно-окклюзирующие)
просвет сосуда дистальнее и позволяющие произвести аспирацию
обломков;
2. Приспособления задерживающие обломки (фильтрующие
приспопсобления) ниже по течению.
Баллонно-окклюзирующие приспособления:
«PercuSurge GuardWire». Это приспособление состоит из трех частей:
• временно-окклюзирующего катетера «GuardWire», который
располагают дистальнее по ходу сосуда для обеспечения его временнной
окклюзии;
• адаптера «MicroSeal», который позволяет контролировать напряжение
самого баллона (надувая и спуская его)
• катетера для самой аспирации, который позволяет собрать обломки
путем аспирации шприцем объемом до 20 мл.
Один из основных недостатков такой системы - необходимо временной
окклюзии пораженного сосуда, в связи с чем дистальная часть миокарда
может оказаться в состоянии ишемии.
Фильтрующие приспособления:
«AngioGuard». Это устройство состоит из проволочного проводника для
ангиопластики с расширяющимся фильтром на дистальном конце. Фильтр
может быть раскрыт после прохождения места поражения. Антеградный
кровоток в сосуде сохраняется, а смещающиеся отломки теоретически
должны задерживаться фильтром. Затем фильтр закрывается и удаляется
через специальный катетер.
«FilterWireEX». Устройство состоит из прикрепленного к проволочному
проводнику для ангиопластики фильтра в форме «рыбьего рта»,
раскрывающегося дистально. В теории «рот» фильтра раскрывается, целиком
занимая просвет сосуда. Фильтр размещают при удалении установочного
катетера и удаляют с помощью выводного катетера.
Ограничения для применения приспособлений профилактики эмболий:
• прохождение сквозь фильтр может стать причиной дистальной
эмболии;
https://t.me/medicina_free
238
• неполное соответствие при расположении фильтра или неполная
окклюзия просвета сосуда;
• отсутствие защиты боковых ветвей;
• дистальная ишемия при применении баллонно-оккпюзионных
приспособлений.
Тромбэктомия (атерэктомия)
В свете описанных выше недостатков дистальных эмболопротекторов
разработаны приспособления для аспирации тромбов в проксимальном
направлении артерий, особенно при остром инфаркте миокарда.
Направленная атерэктомия в просвете артерий
Под направленной атерэктомией понимают интервенционную пластику
артерий с использованием специального устройства, позволяющего
одновременно производить баллонную пластику стенозированного участка,
иссечение атеросклеротической бляшки или тромба, захват иссеченного
сегмента в специальную камеру и удаление данного сегмента из просвета
сосудистого русла. Преимуществом направленной атерэктомии в сравнении с
другими способами интервенционной пластики является более значительное
восстановление внутреннего просвета стенозированной части артерии. При
данном виде чрезпросветной пластики внутренний диаметр артерии
возрастает не менее, чем на 75% от исходной (в состоянии стеноза)
величины. Эффективного восстановления просвета стенозированной
венечной артерии с использованием направленной атерэктомии достигают в
83-99% случаев.
Частота тяжелых диссекций и острого закрытия артерий при направ-
ленной атерэктомии аналогична таковой при классической баллонной
чрезпросветной пластике.
Эффективность направленной атерэктомии варьирует в зависимости от
морфопатологических особенностей стеноза или окклюзии и того, какая из
артерий организма поражена. Данная методика в настоящее время
применяется крайне редко.
Атерэктомия с использованием чрезпросветного экстракционного
катетера
Чрезпросветный экстракционный катетер - это устройство для
интервенционной пластики артерий, при помощи которого иссекают тромб
или атеросклеротическую бляшку, а также производят аспирацию
иссеченных частиц.
В головку катетера для чрезпросветной атерэктомии вмонтированы
режущие лезвия, соединенных с концом полого цилиндра, фиксированного
на дистальной части чрезпросветного экстракционного катетера. Иссечение
https://t.me/medicina_free
239
масс тромба или бляшки происходит через вращение головки и всего
катетера вокруг проволочного венечного проводника в качестве оси.
Вращение режущей головки осуществляет электродвигатель через привод.
Одновременно по просвету катетера для чрезпросветной экстракции
осуществляют активную аспирацию частиц, образуемых при иссечении.
При использовании катетера для чрезпросветной атерэктомии
применяют специальный гемостатический клапан, который соединяет
проводящий катетер с головкой электродвигателя, вращающего
экстракционный катетер.
Наиболее широко данная методика в настоящее время применяется при
тромбозе артерий нижних конечностей.
Транслюминальный экстракционный катетер состоит из
вращающихся лезвий серповидной формы (диаметром 1,5 или 2 мм),
расположенных внутри дистального конца катетера. Они запускаются с
помощью ручного электропривода. Катетер имеет два просвета - один для
проведения проводника, а второй для аспирации удаляемых
отломков(рис.14).
Рис. 14. Аспирационный двухпросветный катетер с лезвием на конце.
Последовательность аспирационной тромбэктомии из коронарной
артерии, схематично представлена на серии рисунков, расположенных ниже
(рис.15а - 15г).Последовательность стентирования участка артерии с
недавней обстукцией просвета, схематично указана ни серии рисунков,
расположенных ниже (рис.15д - 15з).
https://t.me/medicina_free
240
Рис. 15а.
При аспирационной технике,
проводник проходит через
закупоренный тромбом
участок артерии
Рис. 15б.
Вслед за проводником через
окклюзирующие массы
проходит катетер с
вращающимся лезвием на конце
и четко по проводнику
продвигается в
окклюзированном сегменте
артерии
Рис. 15в.
Аспирация тромба
осуществляется вслед за
извлечением аспирационного
катетера в специальный канал
двухпросветного катетера
Рис. 15г.
Фрагменты тромба,
извлеченного из артерии
попадают в шприц
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана