Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3885_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
191
в) имплантацию кава-фильтра
*г) консервативное лечение, возможна радикальная флебэктомия
46. При восходящем тромбофлебите следует осуществлять:
*а) кроссэктомию под местной анестезией либо радикальную флебэктомию
б) имплантацию кава-фильтра
в) консервативное лечение, возможен флебоцентез тромбированных вен
г) тромбэктомию из глубоких вен нижних конечностей
47. При распространении тромбоза подкожных вен через соустья на глубокую
венозную систему как минимум нужно выполнить:
а) радикальную флебэктомию
б) кроссэктомию
*в) тромбэктомию из глубоких вен и кроссэктомию
г) флебоцентез тромбированных вен
48. Каков режим лечения, назначаемый при остром тромбофлебите:
а) строгий постельный
б) полупостельный
*в) активный
49. Выполнение радикальной флебэктомии при остром тромбофлебите возможно до
какого срока с момента заболевания:
а) до 5 суток
б) до 10 суток
в) до 1 месяца
*г) до 2 недель
50. Наиболее важным элементом профилактики острого варикотромбофлебита
является:
а) постоянное ношение компрессионных средств, прием венотоников
б) использование профилактических доз антикоагулянтов, дезагрегантов
*в) своевременное плановое оперативное лечение варикозной болезни
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ
1. Сосудистая хирургия. Национальное руководство: краткое издание / под ред.
Савельева В. С., Кириенко А. И. – М: Изд.: ГЭОТАР-Медиа. - 2014.
2. Госпитальная хирургия. Учебник для медицинских вузов. В 2-х томах. Том 1. /
Под ред.: Котива Б. Н., Бисенкова Л. Н. - СПб: СпецЛит. - 2016.
3. Основы клинической флебологии / Под ред. Шевченко Ю. Л., Стойко Ю.М.,
Лыткина М.И. - М: ОАО «Медицина». - 2005.
4. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология: Руководство
для врачей / Под ред. В. С. Савельева. - М.: Медицина. - 2001.
https://t.me/medicina_free
192
5. А. И. Кириенко, А. А. Матюшенко, В. В. Андрияшкин. Острый тромбофлебит. -
М.: Литтерра. - 2006. .
6. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических
заболеваний вен / Под ред. В.С. Савельева, А.В. Покровского, И.И. Затевахина,
А.И. Кириенко. - Флебология. - Т. 7, №2. - 2013.
7. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике
венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) / Под ред. Л.А. Бокерия, И.И.
Затевахина, А.И. Кириенко. - Флебология. – Т. 9, №4. – 2015.
8. Комерота Э.Д. Современная венозная тромбэктомия / Сосудистая хирургия по
Хаймовичу: в 2 т. Т.2 / Под ред. Э. Ашера; пер. с англ. Под ред. А.В. Покровского.
– М.: Бином. Лаборатория знаний. - 2010.
9. Клиническая ангиология: Руководство. Т.2 / Под ред. А. Покровского. - М.: ОАО
Изд.: «Медицина». - 2004.
10. Основоположники оперативной флебологии. Сазонов А.Б., Хубулава Г.Г.,
Сазонов А.А. - СПб. - 2011.
11. Постановление Правительства РФ №565 от 4.07.2013 г. «О порядке проведения
ВВЭ в ВС РФ». - Москва. - 2013.
https://t.me/medicina_free
193
Глава 16. ОСНОВЫ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ
ХИРУРГИИ СЕРДЦА И СОСУДОВ
Под термином «Рентгеноэндоваскулярная хирургия» (РЭХ) понимают
вмешательства, осуществляемые врачом-специалистом с помощью
специальных инструментов и средств внутри сосудистого русла с целью
изменения кровотока в интересующей области под рентгенологическим
контролем.
В зарубежных источниках, соответственно употребляются понятия
«терапевтическая ангиография», «транслюминальная ангиопластика»,
«транскатетерная терапия», «интервенционные методы диагностики и
лечения». РЭХ в большинстве случаев является паллиативным методом
лечения, так как не воздействует на причину, вызвавшую необходимость
проведения такого лечения.
Основным преимуществом рентгенэндоваскулярных методов
диагностики и лечения является их малая инвазивность при вмешательстве
на органах и сосудах разного диаметра, посредством чрезкожного доступа
путем прокола (пункции) без разреза кожи. На современном этапе развития
медицины это самая малоинвазивная из всей ныне существующей хирургии.
Благодаря этому операционной травмы практически нет, что позволяет
проводить рентгенэндоваскулярные вмешательства пациентам с тяжелыми
сопутствующими заболеваниями и практически любой возрастной категории.
Рентгеноэндоваскулярная хирургия состоит из двух основных разделов:
рентгеноэндоваскулярной дилатации и рентгеноэндоваскулярной окклюзии.
16.1. РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ДИЛАТАЦИЯ (РЭД)
Этот раздел рентгеноэндоваскулярной хирургии включает в себя
внутрисосудистые вмешательства с целью нормализации или увеличения
кровотока в той или иной области.
К причинам, вызывающим понижение кровотока, относятся спазм
сосудов, развитие атеросклеротических бляшек, аортоартериит,
эндоартериит, тромбоз, тромбоэмболия, периваскулярные воспалительные
процессы, стенозирующие аномалии развития сосудов, присутствие
инородного тела в сосудистом русле.
Спазм и тромбоз питающих сосудов нередко служат причиной
инфаркта миокарда. Атеросклеротические поражения сосудов с наличием
бляшек, аорто-артериит, периваскулярное воспаление могут завершаться
возникновением этой грозной болезни, а также реноваскулярной
гипертензии, брюшной ангины. Следствием эндоартериита конечностей
может быть гангрена. При аномалиях развития артерий нарушается питание
https://t.me/medicina_free
194
соответствующей области организма. Тромбоэмболии чаще всего
наблюдаются в системе легочной артерии и нередко приводят к смерти
больного. Стенозирующие аномалии вен, особенно крупных, вызывают
отеки, асцит.
Современные методы исследования и лечения нередко сопровождаются
проведением активных вмешательств на сосудах, при которых, однако,
возможно оставление в кровеносном русле инородных тел. Чаще всего это
оторвавшиеся во время внутрисердечных или ангиографических
исследований куски катетеров или проводников, плохо закрепленные
катетеры для длительного введения препаратов в крупные вены.
Рентгеноэндоваскулярная дилатация может быть выполнена с помощью
обычных ангиографических катетеров, специальных катетеров с
раздувающимся баллоном различного калибра, наборами проводников и
специальными шприцами, присоединяемыми к манометру и позволяющими
создавать необходимое давление в баллоне катетера. Для удаления
инородных тел существуют приспособления, сконструированные по типу
петли или зажима, прикрепленного к проводнику. Такой инструмент дает
возможность удалять инородное тело без хирургического вмешательства.
К фармакологическим средствам, применяемым для РЭД, относятся
препараты, способствующие лизису тромбов и понижающие свертываемость
крови (фибринозилин, стрептокиназа, гепарин и т. п.), спазмолитики.
Методически рентгеноэндоваскулярная дилатация выполняется, как
правило, в два этапа.
Первым, диагностическим, этапом является ангиография, выполненная
из наилучшего доступа или с помощью цифрового субтракционного метода.
Этот этап необходим для диагностики нарушений кровообращения. На
ангиограммах определяют наличие препятствия для тока крови, его
локализацию, природу, протяженность, степень ишемии тканей, а также
индивидуальные особенности сосудистого русла и подбирают
соответствующий инструментарий. На втором этапе осуществляется
собственно рентгеноэндоваскулярная дилатация.
Нормализация или увеличение кровотока в зависимости от клинической
ситуации может быть временным, длительным или постоянным.
Временное увеличение регионарного кровотока достигается введением в
соответствующий морфологически неизмененный артериальный сосуд
фармакологических препаратов, снимающих спазм. Такую инфузию
осуществляют при спазме коронарных артерий, не купирующемся обычным
введением спазмолитиков. Для этого можно использовать катетер, через
который проводилась диагностическая ангиография.
Длительная нормализация кровотока осуществляется с помощью
различных инструментов и средств. Причинами, обусловливающими данное
https://t.me/medicina_free
195
вмешательство, обычно служат морфологические изменения сосудов в виде
атеросклеротических бляшек, аорто-артериит, эндоартериит,
фибромускулярная дисплазия. Реканализация сосуда в этом случае может
быть достигнута только специальными зондами с раздувающимися
баллонами. По ангиограмме определяют локализацию и протяженность
изменений, подбирают соответствующий проводник и катетер. Вначале
вводится проводник таким образом, чтобы его зондирующий конец прошел
дистальнее места стеноза. По проводнику к месту стеноза продвигается
катетер и устанавливается баллонным отрезком в месте стеноза. Под
контролем рентгенотелевидения баллон раздувается с помощью
специального шприца контрастным веществом. Растяжение артерии
производят 3 – 4 раза по 1 мин. После этого баллонный катетер удаляют и
выполняют контрольную ангиографию, которая дает возможность оценить
эффективность проведенного вмешательства. Критерием успешной
дилатации являются восстановление просвета артерии и нормальное
функционирование кровеносного русла, выражающееся в уменьшении или
исчезновении клинических симптомов ишемии. Множественные стенозы
дилатируются последовательно. Таким способом можно улучшить или
восстановить кровообращение практически во всех доступных для
зондирования сосудах, в том числе и в аорте.
Длительная нормализация кровотока возможна также посредством
введения в артериальное русло тромболитических средств, когда ишемия
возникла в результате тромбоза или тромбоэмболии магистральной артерии
или внутриорганных артериальных разветвлений. Инфузия
тромболитических средств осуществляется через диагностический катетер
непосредственно в место тромбоза. Нередко тромбоз сосуда вызывается
стенозом соответствующей артерии. Здесь вначале выполняют дилатацию
суженного участка, а затем вводят лизирующие препараты.
Длительная нормализация кровотока по венам при их стенозировании
осуществляется также с помощью баллонных катетеров.
Некоторой разновидностью рентгеноэндоваскулярной дилатации
является установка в нижнюю полую вену специальных фильтров,
задерживающих оторвавшиеся из вен таза или вен нижних конечностей
тромбы, которые служат основной причиной развития тромбоэмболии
легочной артерии.
Описанные разновидности нормализации кровотока мы специально
выделяем как длительные, т. е. такие, когда нормальный кровоток
существует достаточно долго, возможно годами. Но поскольку методы
эндоваскулярной хирургии являются в основном паллиативными, то не
исключена возможность развития повторных стенозов, тромбирования или
тромбоэмболии.
https://t.me/medicina_free
196
Для исключения развития рестенозов сейчас разработана и
используется методика эндоваскулярного протезирования. Сущность ее
заключается в чрезкатетерном введении в участок, подвергшийся баллонной
дилатации, металлической спиралевидной пружины. Оставленная в сосуде
спираль из специального сплава, изменяющая свою форму в зависимости от
температуры, создает эластичный каркас артерии, препятствующий развитию
нового стеноза. Такая нормализация кровотока является переходной к ее
следующему виду – его постоянной нормализации.
Постоянная нормализация кровотока методом
рентгеноэндоваскулярной дилатации возможна при условии извлечения
инородного тела (вызвавшего закупорку артерии или вены) из
морфологически неизмененного сосуда. Устранение такого препятствия
полностью и постоянно нормализует кровоток.
Кроме того, постоянная нормализация кровотока может быть
осуществлена при помощи рентгеноэндоваскулярной окклюзии, как это
бывает при эндоваскулярном закрытии боталлова протока или
артериовенозных сообщений.
16.2. РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ОККЛЮЗИЯ (РЭО)
Этот раздел рентгеноэндоваскулярной хирургии включает в себя
внутрисосудистые вмешательства с целью уменьшения кровотока или его
полного выключения.
Принцип РЭО состоит во введении в сосудистое русло эмболизирующих
материалов с целью последующего развития тромбоза. Выключение
кровообращения или уменьшение кровотока может быть временным или
постоянным. Для каждого из временных диапазонов существуют
клинические показания и соответствующие эмболизирующие материалы.
Показаниями для рентгеноэндоваскулярной окклюзии служат
кровотечения, при которых невозможно осуществлять хирургический метод
лечения. Это могут быть легочные кровотечения, кровотечения при язве
желудка, двенадцатиперстной кишки, раке желудка и кровотечения,
вызванные разрывом паренхиматозных органов. Кроме того, РЭО применяют
при операбельном раке почки для создания условий проведения операции на
«сухом» органе. К РЭО также обращаются при артериовенозных свищах
различной локализации, гемангиомах, спленомегалии, открытом
артериальном протоке, операциях с пластикой аорты и т. п.
Устройствами и материалами для РЭО служат специальные катетеры с
раздувающимся баллоном на зондирующем конце, катетеры со съемными
баллонами, металлические спирали с прикрепленными тефлоновыми нитями,
https://t.me/medicina_free
197
тефлоновый велюр, аутоткани, различные жидкие и коллоидные химические
вещества, фармакопрепараты и т. д.
В зависимости от клинических показаний и целей вмешательства
подбирают соответствующие эмболизирующие средства. Так, для
эмболизации операбельной опухоли почки, при раке желудка,
артериовенозных свищах применяются нелизирующиеся материалы с
характерной для них постоянной окклюзией. При разрывах паренхиматозных
органов вводятся лизирующиеся вещества, вызывающие временную
окклюзию сосудов, или катетеры с баллоном. При пластических операциях
на аорте и подвздошных артериях используют катетеры с баллоном, раздув
который временно прекращают движение крови в более дистально
расположенных отделах.
Методически рентгеноэндоваскулярная окклюзия выполняется в два
этапа. Первый этап –диагностический. Он заключается в контрастировании
подлежащего вмешательству сосудистого русла, получении ангиограмм по
обычной методике или с использованием цифровой субтракционной
ангиографии. Они необходимы для уточнения особенностей строения
сосудов, выявления источника кровотечения, выбора соответствующего
катетера, эмболизирующето материала ил~и инструмента, места в
сосудистом русле, где необходимо провести эмболизацию.
Второй этап –собственно окклюзия. Подобранный в соответствии с
индивидуальными особенностями катетер под контролем
рентгенотелевидения устанавливается в нужном сосуде. Если выбран
баллонный катетер, его раздувают с помощью контрастного вещества,
видимого при рентгеноскопическом контроле. Раздувание производят до
полного прекращения кровотока. Эмболизирующие вещества и материалы
вводят также через катетер, подобранный в соответствии с конфигурацией
сосуда.
В экстренных случаях при совпадении формы катетера и сосуда
диагностический зонд может служить и целям окклюзии. Металлические
спирали в выпрямленном виде проталкиваются через катетер с помощью
ангиографического проводника до полного выхода их в сосуд. В сосуде
спираль скручивается, плотно прилегает к стенкам и механически
препятствует току крови. Прикрепленные к спирали тефлоновые нити
усиливают эмболизирующий эффект, создавая более благоприятные условия
для тромбирования. Мягкие по консистенции и жидкие эмболизирующие
вещества вводят при помощи создаваемого шприцем давления жидкости.
В клинической практике чаще всего, особенно для полного прекращения
кровотока, применяют не один, а несколько эмболизаторов, так как
идеального средства не существует.
https://t.me/medicina_free
198
Кратковременной окклюзии можно добиться при применении
фармакологических препаратов. Через катетер, установленный в нужном
сосуде, струйно или капельно вводят вазоконстриктор, чем вызывают
сужение просвета приносящих артерий и, следовательно, уменьшение
кровенаполнения.
В качестве одного из способов рентгеноэндоваскулярной окклюзии
могут быть использованы ферромагнитные смеси, удерживаемые в
необходимом месте сосудистого русла сильным электромагнитом. Далее эта
смесь вулканизируется и фиксируется.
16.3. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ
КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
Годом возникновения интервенционной кардиологии можно считать
1929, когда немецкий хирург Вернер Теодор Отто Форсман (W. Forssman) в
эксперименте на себе, впервые в мире провел мочеточниковый катетер через
локтевую вену в полость правого предсердия, как указано на рис. 1. Он
проделал эту процедуру без чьей-либо помощи. После этого трюка его
уволили с работы. Однако в 1956 г. Форсман получил Нобелевскую премию
в области медицины за открытия, связанные с катетеризацией сердца.
А.
Б.
Рис. 1А. - В. Форсман (немецкий хирург, лауреат Нобелевской премии (1956 г.);
Б. - Обзорная ренгенография грудной клетки и левой руки В. Форсмана, указывает на
наличие катетера в полости правого предсердия, введенного посредством пункции
левой локтевой вены (снимок 1929 г.).
В 1941 г. A. Cournand и D. Richards впервые использовали сердечный
катетер как диагностический инструмент, чтобы определить функциональное
https://t.me/medicina_free
199
состояние сердца. В 1953 г.Sven Ivar Seldinger предложил пункционный
способ катетеризации артерий по проводнику (рис. 2) с использованием
специальной пункционной иглы и металлического гибкого проводника. Этой
методикой пользуются по сей день.
А.
Б.
Рис. 2А. -С. Сельдингер (Шведский интервенционный радиолог);
Б. – Пункционный способ катетеризации артерии.
В 1958 г. М. Sones впервые зафиксировал рентгеноконтрастное
изображение коронарных артерий на кинопленку. В дальнейшем
исследователь предложил собственную методику диагностической
коронарной ангиографии и сконструировал несколько моделей
соответствующих катетеров.
В 1964 г. Ch. Dotter и М. Judkins предложили новый транскатетерный
метод восстановления атеросклеротически суженных и окклюзированных
артерий, который внес кардинальные изменения.
В 1967 г. впервые была представлена методика коронарографии по
Judkins и одновременно ReneFavaloro в Кливленде (США) выполнил впервые
в мире операцию аортокоронарного шунтирования венозным шунтом.
В 1977 г. с участием A. Gruentzig, R. Myler и Е. Hanna в Сан-Франциско
была выполнена первая интраоперационная коронарная баллонная
ангиопластика. В этом же году A. Gruentzig (рис.3), после многочисленных
экспериментов на собаках впервые в клинической практике выполнил
пациенту под местной анестезией успешную транслюминальную баллонную
ангиопластику, таким образом начав эру коронарной ангиопластики (КАП).
Именно он, создал однопросветный, а затем двухпросветный баллонные
катетеры и разработал показания к применению ангиопластики коронарных
артерий.
https://t.me/medicina_free
200
Рис.3А. А. Грюнциг; Б. Схематичное изображение баллонной катетерной дилятации
сосуда в месте стеноза.
В нашей стране первую селективную коронарографию выполнили в
1971 г. Петросян Ю. С. и Зингерман Л. С. в Институте сердечно-сосудистой
хирургии имени А. Н. Бакулева АМН СССР, а коронарную баллонную
ангиопластику - Рабкин И. X. и Абугов А. М. в 1982 г. во Всесоюзном
научном центре хирургии.
В 1982 г. J. Simpson предложил новый тип проводника для коронарной
ангиопластики – тонкий длинный металлический проводник с гибким
направителем-кончиком J-образной формы длиной от 1 до 3 см. С тех пор
стало возможным направлять коронарный проводник в нужную сторону,
следовательно, полностью контролировать передвижение проводника и,
соответственно, баллонного катетера. Таким образом, катетеры для
коронарной ангиопластики стали управляемыми. Это способствовало работе
на более удаленных дистальных участках коронарных артерий и повышению
эффективности вмешательства. Однако, высокая частота рестеноза,
составляющаяот 13 до 47%, а также острой окклюзии и остаточного стеноза
после КАП, вызвали необходимость разработки новых манупиляций,
дополняющих традиционную методику КАП.
Разработанные приспособления стали называть устройствами второго
поколения. Идея о возможности использования чрезкожно вводимых из
специального металлического сплава устройств-протезов для поддержания
просвета пораженного кровеносного сосуда, впервые была предложена Ch.
Dotter в 1964 г. (рис.4). Стент - это специальная, изготовленная в форме
цилиндрического каркаса упругая конструкция из специального
металлического сплава, которая помещается в просвет сосуда на
специальном доставочном катетере с раздувающимся баллоном (рис.5) и
обеспечивает расширение и проходимость участка, суженного
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана