Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3885_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
1
ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С. М. КИРОВА
ПЕРВАЯ КАФЕДРА (ХИРУРГИИ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ
ВРАЧЕЙ) ИМЕНИ П. А. КУПРИЯНОВА
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ
ХИРУРГИЯ
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
Под редакцией
Г.Г. Хубулавы
Н.Г. Лукьянова
в двух томах
том 2
Рекомендован Военно-медицинской академией имени С.М.Кирова
в качестве учебного пособия для курсантов (студентов), аспирантов
(адъюнктов) и слушателей учреждений последипломного и дополнительного
профессионального образования
Санкт-Петербург
2016
2
УДК 616. 12-089(075)
ББК 54.573.650я73
Сердечно-сосудистая хирургия: Учебное пособие. В двух томах. Т. 2 / Под ред.
академика Российской академии наук Г.Г. Хубулавы, доцента Н.Г. Лукьянова – СПб:
ВМедА. – 2016. – 413 с.: ил.
Коллектив авторов:
Бирюков А.В., Бутузов А.Г., Введенский М.И., Гаврилов Е.К., Дука М.Л.,
Ерофеев А.А., Кравчук В.Н., Козлов К.Л., Китачев К.В., Кулага В.А.,
Лукьянов Н.Г., Макаров А.А., Маслянюк О.В., Михайлов С.С., Олексюк И.Б.,
Романовский Д.Ю., Сазонов А.Б., Скворцов А.Е., Сухарев А.Е., Хубулава Г.Г.,
Шихвердиев Н.Н., Шишкевич А.Н.
Учебное пособие подготовлено в соответствии с учебными программами и
тематическими планами изучения учебной дисциплины (специальности) «Сердечно-
сосудистая хирургия». Во втором томе отражены исторические аспекты развития
сосудистой хирургии в Росии и на 1 кафедре (хирургии усовершенствования врачей) имени
П.А.Куприянова; изложены современные представления об этиопатогенезе, клинической
картине, диагностике и лечении заболеваний артериальной и венозной систем, в том
числе отдельные главы посвящены повреждениям кровеностных сосудов, искусственному
кровообращению и защите сердца, основам трансплантологии. В отдельную главу вошли
материалы, посвященные основам рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения
некоторых заболеваний сердечно-сосудистой системы. В конце каждой главы,
обучаемым предлагаются контрольные вопросы, тестовые задания и список
рекомендованной литературы по изучаемой теме.
Учебное пособие предназначено для курсантов (студентов) факультетов
подготовки врачей по специальности «Лечебное дело», аспирантов (адъюнктов) по
специальности «Сердечно-сосудистая хирургия» и слушателей учреждений
последипломного и дополнительного профессионального образования (в том числе по
программе подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности
«Сердечно-сосудистая хирургия» и «Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение».
Рецензенты:
Суворова Ю.В. - руководитель научно-образовательного отдела федерального
государственного бюджетного учреждения «Российский научный центр радиологии и
хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
доктор медицинских наук;
Рожков В.К. - профессор кафедры хирургии имени Н.Д. Монастырского
федерального государственного бюджетного образовательного учреждения «Северо-
Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова»
Министрества здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук
профессор.
© Коллектив авторов, 2016
© Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова, 2016
3
ОГЛАВЛЕНИЕ
стр.
Глава 9. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ В РОССИИ
(Хубулава Г.Г., Лукьянов Н.Г., Сазонов А.Б., Китачев К.В.)……………
6
Глава 10. ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СОСУДОВ
(Сазонов А. Б., Кулага В. А., Дука М.Л.)…………………………………….
23
10.1.
Общая симптоматика заболеваний сосудов...........................................
23
10.2.
Ультразвуковая диагностика ..................................................................
25
10.3.
Исследование микроциркуляции............................................................
28
10.4.
Ангиография.............................................................................................
30
10.5.
Компьютерная томография.....................................................................
32
10.6.
Лабораторная диагностика нарушений гомеостаза..............................
33
Контрольные вопросы, тестовые задания и список литературы…
36
Глава 11. ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
(Сазонов А.Б., Маслянюк О.В., Макаров А.А., Введенский М.И.) .......
42
11.1.
Этиология и патогенез.............................................................................
42
11.2.
Облитерирующий эндартериит………………………………………...
45
11.3.
Клиническая картина облитерирующих поражений артерий нижних
конечностей...............................................................................................
46
11.4.
Классификация облитерирующего заболевания артерии конечностей.
47
11.5.
Течение заболевания и диагностика........................................................
48
11.6.
Лечение.......................................................................................................
53
11.7.
Прогноз и реабилитация...........................................................................
65
Глава 12. ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
(Сазонов А. Б., Маслянюк О. В., Введенский М. И.) ................................
67
12.1.
Исторические аспекты..............................................................................
68
12.2.
Этиология .................................................................................................
70
12.3.
Классификация .........................................................................................
73
12.4.
Клиническая картина и диагностика .....................................................
76
12.5.
Дифференциальная диагностика эмболий и тромбозов.......................
79
12.6.
Лечение......................................................................................................
82
12.7.
Постишемический синдром.....................................................................
94
Контрольные вопросы, тестовые задания и список литературы….
95
Глава 13. АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ
(Хубулава Г.Г., Сазонов А.Б., Маслянюк О.В., Введенский М.И.)..........
101
13.1.
Этиопатогенез...........................................................................................
102
13.2.
Патологическая анатомия и патофизиология........................................
103
13.3.
Классификация.........................................................................................
104
13.4.
Клиника и диагностика ...........................................................................
105
13.5.
Осложненные формы аневризмы брюшной аорты...............................
109
13.6.
Показания к операции и виды реконструктивных операций...............
114
Контрольные вопросы, тестовые задания и список литературы….
119
4
Глава 14. ПОВРЕЖДЕНИЯ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ
(Хубулава Г.Г., Ерофеев А.А., Кулага В.А., Китачев К.В., Дука М.Л.)…
126
14.1.
Исторические аспекты...............................................................................
126
14.2.
Клиническая классификация повреждений кровеносных сосудов.......
127
14.3.
Клинические признаки повреждения магистральных артерий ............
131
14.4.
Тактика временной остановки кровотечения ........................................
132
14.5.
Способы окончательной остановки кровотечения.................................
134
14.6.
Повреждения сосудов шеи (диагностика и лечение)..............................
139
14.7.
Особенности хирургической тактики при повреждениях
магистральных вен.....................................................................................
142
14.8.
Особенности лечения постишемического синдрома конечностей........
144
Контрольные вопросы, тестовые задания и список литературы……
145
Глава 15. ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ И ОСТРЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ
(Хубулава Г.Г., Гаврилов Е. К.)....................................................................
150
15.1.
Варикозная болезнь (ВБ)............................................................................
150
15.1.1.
Этиопатогенез..............................................................................................
151
15.1.2.
Классификация............................................................................................
156
15.1.3.
Клиническая картина и диагностика ........................................................
157
15.1.4.
Показания и противопоказания к операции и методы хирургического
лечения.........................................................................................................
164
15.1.5.
Принципы ведения послеоперационного периода........................................
170
15.1.6.
Показания к консервативному лечению и его результаты......................
170
15.1.7.
Реабилитация оперированных больных....................................................
173
15.2.
Острый тромбофлебит................................................................................
173
15.2.1.
Этиопатогенез..............................................................................................
173
15.2.2.
Патофизиология регионарной гемодинамики..........................................
174
15.2.3.
Клиника и диагностика...............................................................................
175
15.2.4.
Дифференциальная диагностика...............................................................
177
15.2.5.
Показания к хирургическому лечению....................................................
178
15.2.6.
Виды оперативных вмешательств............................................................
179
15.2.7.
Ошибки, опасности, осложнения в раннем послеоперационном
периоде, их лечение и профилактика.......................................................
180
15.2.8.
Принципы консервативной терапии.........................................................
181
15.2.9.
Профилактика тромбоэмболических осложнений и реабилитация
оперированных больных............................................................................
182
Контрольные вопросы, тестовые задания и список литературы…...
184
Глава 16. ОСНОВЫ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ СЕРДЦА И
СОСУДОВ
(Хубулава Г.Г., Козлов К.Л., Лукьянов Н.Г., Шишкевич А.Н., Олексюк И.Б.,
Михайлов С.С.) .............................................................................................................
193
16.1.
Рентгенэндоваскулярная дилатация (РЭД)..............................................
193
16.2.
Рентгенэндоваскулярная окклюзия (РЭО)...............................................
196
16.3.
История развития эндоваскулярной хирургии коронарных артерий....
198
16.4.
Характеристики современных стентов.....................................................
202
16.5.
Понятие о современном ангиографическом комплексе..........................
205
16.6.
Показания и противопоказания к эндоваскулярным вмешательствам..
208
5
16.7.
Эндоваскулярная хирургия ишемической болезни сердца.....................
213
16.7.1.
Ангиография коронарных артерий............................................................
213
16.7.2.
Ангиопластика и стентирование................................................................
224
16.7.3.
Коронарная ангиопластика и стентирование в сложных условиях........
230
16.7.4.
Медикаментозная терапия при ангиопластике и стентировании ..........
233
16.7.5.
Рестеноз и его профилактика.....................................................................
234
16.7.6.
Приспособления для профилактики и устранения эмболий...................
236
16.7.
Эндоваскулярная хирургия сонных артерий............................................
244
16.8.
Эндоваскулярная хирургия почечных артерий.......................................
256
16.9.
Эндоваскулярные методы профилактики и лечения тромбоэмболии
легочной артерии........................................................................................
259
16.10.
Транскатетерная имплантация аортального клапана..............................
274
16.11.
Ошибки и осложнения рентгенэндоваскулярных вмешательств...........
282
16.12.
Особенности реабилитации после эндоваскулярных вмешательств.....
283
16.13
Контрольные вопросы, тестовые задания и список литературы……...
284
Глава 17. ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ И ЗАЩИТА СЕРДЦА
(Хубулава Г.Г., Романовский Д.Ю., Бирюков А.В.)....................................
292
17.1.
История развития метода искусственного кровообращения..................
293
17.2.
Особенности работы аппарата искусственного кровообращения.........
301
17.3.
Влияние искусственного кровообращения и гипотермии на организм.
308
17.4.
Современные методы искусственного кровообращения........................
319
17.5.
Методы защиты миокарда..........................................................................
324
Контрольные вопросы, тестовые задания и список литературы……....
349
Глава 18. ОСНОВЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ
(Хубулава Г.Г., Кравчук В.Н., Скворцов А.Е., Сухарев А. Е.)....................
360
18.1.
История трансплантологии........................................................................
360
18.2.
Основные понятия трансплантологии и классификация
трансплантаций.............................................................................................
364
18.3.
Показания и противопоказания к трансплантации органов....................
365
18.4.
Юридические и правовые проблемы донорства и трансплантации
органов..........................................................................................................
368
18.5.
Проблема совместимости............................................................................
372
18.6.
Наиболее частые виды трансплантаций.....................................................
374
18.7.
Искусственные органы ..............................................................................
382
18.8.
Современные искусственные органы, материалы для их создания........
386
18.9.
Проблемы реабилитации больных при трансплантации органов...........
388
Контрольные вопросы, тестовые задания и список литературы…….
390
СПЕЦИАЛЬНАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ
ХИРУРГИИ (Лукьянов Н.Г.)........................................................................
404
https://t.me/medicina_free
6
Глава 9. ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ СОСУДИСТОЙ
ХИРУРГИИ В РОССИИИ
Реконструктивная хирургия сосудов явилась одним из наиболее
выдающихся достижений XX века. С появлением и развитием этой
сравнительно молодой ветви клинической хирургии стала возможной
эффективная помощь больным с различной сосудистой патологией, ранее
считавшимся неизлечимыми и обреченными на гибель. Пройден нелегкий, во
многом драматичный путь. И на рубеже тысячелетий следует с
благодарностью вспомнить имена отечественных хирургов, сделавших
первые шаги и, тем самым, явившихся основоположниками различных
направлений современной сосудистой хирургии.
На протяжении многих столетий, вплоть до начала XX в., основной
операцией при повреждениях и некоторых заболеваниях магистральных
артерий и вен являлась перевязка сосудов. Господствовавшее в то время
мнение о неизбежном тромбозе сосуда в области шва не позволяло надеяться
на благополучный исход восстановительных операций, хотя идеи о
сберегательном подходе в лечении повреждений сосудов высказывались
отечественными хирургами более 150 лет тому назад. Так, Аким Алексеевич
Чаруковский, ещё в 1836 г., писал, что "...если только можно надеяться
сохранить диаметр сосуда, то не должно накладывать лигатуры, но всеми
способами хирургии споспешествовать благотворной цели натуры".
А. А. Чаруковский (1798 - 1848)
Доктор медицины и хирург, получивший
образование в Черниговской семинарии
и Императорской медико-
хирургической академии (1820)
Николай Иванович Пирогов, впервые разработавший классические
хирургические доступы к аорте и магистральным артериям, в 1865 г. дал
подробное описание патологии, клиники и лечения ранений сосудов и
опроверг догматические взгляды о бесперспективности шва сосудов
выводами из ряда наблюдений повреждений артерий с сохранившейся или
https://t.me/medicina_free
7
восстановившейся впоследствии их проходимостью. Многие хирурги хорошо
знают, из истории медицины, что до нас дошли многие известные труды,
посвященные сосудистой хирургии. Так в 1881 г. Н.И. Пироговым был издан
знаменитый атлас "Хирургическая анатомия артериальных стволов и
фасций".
Н. И. Пирогов (1810 - 1881)
Ординарный профессор
академической хирургической клиники
Императорской медико-хирургической
академии
В конце XIX в. – начале XXв., одно за одним, стали появляться
сообщения об успешных случаях восстановления поврежденных сосудов:
так, в 1886 г. М. В. Орловым была ушита поврежденная подколенная
артерия; в 1889 г. А. А. Ясиновским была защищена диссертация «О боковом
шве артерии»; в 1894 г. Герман Фёдорович Цейдлер наложил шов на
подколенную вену; в 1895 г. И. Ф. Сабанеев впервые в мире попытался
удалить эмбол из бедренной артерии у женщины 28 лет, страдавшей
ревматическим пороком сердца. Блестящим продолжением и развитием идеи
И. Ф. Сабанеева явилась попытка эмболэктомии из бифуркации аорты,
предпринятая Р. Р. Вреденом в 1897 г. (данная операция была первой в мире
попыткой ретроградной эмболэктомии, завершившаяся частичным успехом,
удалось спасти лишь правую нижнюю конечность).
Г.Ф. Цейдлер (1861 - 1940)
Профессор, хирург Санкт-Петербургской
Обуховской больницы (1886-1912 гг.)
https://t.me/medicina_free
8
Мировой приоритет наложения прямого сосудистого анастомоза
принадлежит выдающемуся отечественному хирургу и физиологу Николаю
Владимировичу Экку, который впервые в мире в 1877 г. осуществил
сшивание воротной и нижней полой вены в эксперименте (фистула Экка).
Тем самым, а также работами П.И. Тихова, А.С. Ясиновского, Н.И.Напалкова
и др. была окончательно доказана ошибочность точки зрения о неизбежности
тромбоза в области шва сосуда и положено начало хирургии сосудов.
В тот же период времени велась активная разработка различных методов
и техники циркулярного шва сосудов. Появился ряд предложений,
положивших начало основным способам восстановления сосудов при полном
нарушении их непрерывности. Среди них наиболее удачной оказалась
техника циркулярного ручного сосудистого шва, предложенного в 1902 г.
A. Carrel и усовершенствованная А.И. Морозовой и Н.А. Добровольской
(1912).
На XIV съезде хирургов в России в 1916 г. развернулась дискуссия по
поводу возможностей сосудистой хирургии. Выступивший в прениях Кирилл
Михайлович Сапежко говорил о стыде за свое искусство, когда при ранении
главного для питания конечности сосуда «...современный хирург должен
делать большое насилие над собой, чтобы собственной рукою перевязать
главный сосуд ради небольшого отверстия в совершенно здоровой ткани его
стенки». Председательствующий на съезде академик Н.А. Вельяминов в
ответ на это заявил: "Пусть лучше погибнет один раненый, которого можно
было бы спасти швом, чем десять тысяч их от неподачи помощи по случаю
непозволительной затраты времени на кропотливую операцию сшивания
стенок сосуда".
Однако уже в 1913 г. Ю.Ю. Джанелидзе впервые в мире успешно зашил
ножевую рану восходящей части грудной аорты. Описание этого наблюдения
дано им в работе «Случайное зашивание раны восходящей аорты»,
опубликованной в 1916 г. В те годы речь шла преимущественно о лечении
повреждений сосудов, но подобно тому как история хирургии вообще
началась с хирургии повреждений, первые попытки восстановить
целостность и проходимость сосуда путем наложения швов при ранении и
дезоблитерации при острой закупорке создали предпосылки к развитию
современной сосудистой хирургии.
В 1930 г. Г.М. Давыдов из клиники И.И. Грекова, впервые удачно
выполнил прямую эмболэктомию у женщины 80 лет с тромбэмболией правой
бедренной артерии. В 1934 г. П.И. Фейтельберг и в 1937 г. Р.М. Динабург
удачно выполнили аналогичные вмешательства. В том же 1937 году Б.А.
Петров и В.А. Жмур в Москве независимо друг от друга впервые
предприняли попытку прямой эмболэктомии из бифуркации аорты
чрезбрюшинным доступом, однако обе больные погибли.
https://t.me/medicina_free
9
Ю. Ю. Джанелидзе (1883-1950)
Генерал-лейтенант медицинской
службы, организатор НИИ Скорой
помощи (1932), главный хирург
ВМФ (1939-1947),
начальник кафедры госпитальной
хирургии ВММА.
Частичный успех такой операции (кровообращение в конечностях было
восстановлено, но потребовалась ампутация левой стопы и пальцев на правой
стопе) был достигнут А.В. Гуляевым в 1940 г.
После открытия Джейем МакЛином (J.McLean) в 1916 г. (будучи еще
студентом медицинского факультета в Балтиморе) и его первое клиническое
применениея в клинике С.Н. Best (1936), послужило активному развитию
рентгеноконтрастных методов исследования сосудов и реконструктивных
операции на них.
Частые неудачи при прямой эмболэктомии из бифуркации аорты,
помимо отсутствия большого опыта, можно объяснить значительной
травматичностью прямых эмболэктомии в сравнении с катетеризационными
методами, которые с начала 60-х годов стали основными, особенно после
предложения в 1962 г. группы американских хирургов во главе с T.J. Fogarti
использовать для эмболэктомии атравматический катетер с баллонной
манжеткой на конце. Применение данного катетера максимально упростило
методику оперативного вмешательства, и успех эмболэктомии в чисто
техническом плане был обеспечен у большинства больных, и к настоящему
времени данная операция стала одной из наиболее массовых в неотложной
ангиохирургии.
При хронических окклюзиях периферических артерий длительное время
основным методом лечения были ампутации, затем паллиативные
вмешательства на симпатической нервной системе и надпочечниках, а также
разнообразные способы консервативной терапии. И.М. Шах-Паронианц в
своей диссертации "О произвольном омертвении наружных частей" (1865),
подчеркивая необходимость своевременного хирургического вмешательства
при развитии гангрены конечности, то есть ампутации, писал:
"...представляется вопрос: нельзя ли удалить закупоривание в сосудах? С
этой целью кто-то предложил вскрыть сосуд и вынуть из него пробки. К
счастью, этот нелепый совет никем не был применен к практике".
https://t.me/medicina_free
10
Подобный консерватизм хирургического мышления сохранялся в России
долго. Лишь в 1923 г. во Франции R. Leriche впервые высказал чрезвычайно
смелую в те годы мысль: "Идеальное лечение, по всей видимости, состоит в
резецировании облитерированной зоны и, если это возможно,
восстановлении артериальной проходимости".
По-видимому, первое протезирование бедренной артерии было
произведено в 1935 г. Н.А. Богоразом, который "...с успехом заместил почти
полностью удаленную бедренную артерию большой подкожной веной" (цит.
по А.Н. Филатову, 1960).
Реальными предпосылками значительного и быстрого прогресса
хирургии сердца и сосудов в нашей стране, наряду с достижениями
зарубежных специалистов, явились оригинальные отечественные разработки.
Так, в 1920-1925 гг. С.С. Брюхоненко был разработан метод искусственного
кровообращения и создан первый в мире аппарат искусственного
кровообращения. В 1945 г. В.Ф. Гудов впервые в мире сконструировали и
применили в клинике сосудосшивающий аппарат. В 1960 г. вышла
монография П.И. Андросова, обобщающая уже многолетний опыт
применения механического шва в ангиохирургии. В 1949 г. была издана
монография Б.В. Петровского, посвященнная хирургическому лечению
ранений сосудов.
С середины 50-х годов активно разрабатывались методы
ангиографических исследований при различной сосудистой патологии, были
предложены новые модификации сосудистого шва.
Б.В. Петровским впервые в стране были разработаны и применены в
клинике оригинальные приспособления и наборы инструментов для
эндартерэктомии.
С начала 50-х годов велись активные поиски сосудистых заменителей.
В 1955-1956 гг. Н.И. Краковский впервые в нашей стране разработал
методику получения артериальных трансплантатов путем консервации
трупных артерий методом замораживания и высушивания в вакууме.
Поэтому естественным продолжением этих и еще многих других достижений
отечественной медицины явились первые реконструктивные вмешательства
при заболеваниях периферических артерий.
В декабре 1957 г. в Ленинграде, Антонин Николаевич Филатов первые в
нашей стране успешно произвел шунтирование бедренной артерии
замороженным гомотрансплантатом длиной 35 см у больного 56 лет, с
атеросклеротической окклюзией поверхностной бедренной артерии.
Периферическая пульсация была восстановлена, больной выписан.
В том же году А.Н. Филатов, также первый в стране, оперировал
больного 40 лет, с окклюзией бедренной артерии. Ему была выполнена
открытая эндартерэктомия на участке 12 см. Оба пациента впоследствии
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана