Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3885_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
131
-перерыв артерии;
-обширное разрушение сосуда.
• Множественные смешанные повреждения.
14.3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПОВРЕЖДЕНИЯ
МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ
При открытых повреждениях сосудов, первыми клиническими
проявлениями служат наружное кровотечение и признаки значительной
кровопотери в виде бледности, снижения АД, тахикардии. При массивной
кровопотере, сочетающейся с одновременным повреждением суставов,
нервов, переломами костей, обширным разрушением мягких тканей,
развивается шок. Шок усугубляет тяжесть общего состояния больных и
маскирует критические нарушения артериального кровотока в поврежденной
конечности. Опасной для жизни является потеря 1/3 крови, но пострадавшие
могут погибнуть и при меньшей потере крови, если она истекает быстро.
Местные симптомы ранений сосудов зависят от диаметра
травмированного сосуда, характера повреждения его стенки, анатомических
особенностей зоны травмы, объема разрушения окружающих тканей,
сопутствующего повреждения костей и нервов, общего состояния пациента и
т.д. К местным признакам, позволяющим заподозрить повреждение артерии,
относятся: локализация раны в проекции сосудов; наружное артериальное
кровотечение алой пульсирующей струей или нарастающая пульсирующая
гематома; ослабление или отсутствие пульсации на артериях ниже уровня
повреждения; нарастающая ишемия дистальных отделов конечности
(онемение, парестезии, побледнение, а в последующем – синюшность и
мраморность кожных покровов, ишемические боли, которые не уменьшаются
при иммобилизации, изменение цвета кожи, снижение температуры,
спадение стенок периферических вен, нарушение функции конечности, не
связанное с повреждением костей, суставов и нервов).
Перечисленные проявления сопровождаются нарастающей ригидностью
мышц. Затрудняются сначала активные, а затем и пассивные движения, при
глубоких расстройствах кровообращения возникают мышечные
контрактуры.
При обследовании пострадавшего следует осторожно пальпировать зону
ранения. При повреждении артерии часто отмечается пульсирующая
припухлость. Напряженная пульсирующая гематома бывает ограниченной,
она расположена по ходу сосуда. Патогномоничным симптомом
повреждения артерии с образованием пульсирующей гематомы является
выслушивание систолического шума над ней. Диффузные гематомы, не
имеющие четких границ, не характерны для ранения артерии.
https://t.me/medicina_free
132
При кровотечении в брюшную полость развиваются симптомы
раздражения брюшины, притупление в отлогих местах живота, симптом
«Ваньки-встаньки».
При кровотечении в плевральную полость (гемоторакс) отмечается
сдавление легкого, одышка, притупление перкуторного звука, ослабление
дыхания при аускультации.
При желудочно-кишечном кровотечении отмечается тошнота, рвота
«кофейной гущей» или дегтеобразный стул.
14.4. ТАКТИКА ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Временная остановка включает в себя следующие методы: 1. наложение
давящей повязки; 2. возвышенное положение конечности; 3. пальцевое
прижатие сосуда к кости; 4. фиксированием конечности в положении
максимального сгибания или разгибания в суставе; 5. наложение жгута
(резиновый, матерчатый жгут-закрутка); 6. наложение зажима на
кровоточащий сосуд; 7. тугая тампонада раны.
Для временной остановки кровотечения используется эластический
резиновый (кровоостанавливающий) жгут Эсмарха (резиновая, податливо
растяжимая лента, длиной до 1,5 м с цепочкой на одном конце и крючком на
другом.
Жгут накладывается выше раны, на любом уровне нижней и верхней
конечности, за исключением средней и нижней трети плеча, где избегается
наложение из-за близкого анатомического расположения лучевого нерва и
плечевой кости. Для исключения ущемления кожи между витками жгута, он
обязательно накладывается на ткань, матерчатую подкладку или элементы
одежды. Для этого одной рукой захватывают конец жгута, а другой - его
среднюю часть, так, чтобы одна рука находилась выше, а другая - ниже
конечности. Растянутым в таком положении жгутом обертывают вокруг
конечности и затягивают до прекращения кровотечения из раны и
исчезновения пульса на периферии конечности. Следующий ход жгута
накладывают с меньшим, а остальные - минимальным натяжением, концы
жгута фиксируются с помощью крючка и цепочки.
Правильность наложения жгута определяется по прекращению
кровотечения и исчезновению периферического пульса. Под жгут (на видном
месте) подкладывают записку с указанием [Ф. И. О. пострадавшего, его
возрастом, временем и датой наложения жгута]. Необходимо остерегаться
как слишком тугого, так и слишком слабого наложения жгута. Чрезмерное
наложение жгута может травмировать ткани (мышцы, сосуды, нервы) с
последующим развитием парезов и параличей. При слабом наложении жгута
наблюдается не уменьшение, а усиление кровотечения, за счет сдавления вен.
https://t.me/medicina_free
133
Максимальное время наложения жгута до 2-х часов в летнее время года
и не более 1,5 часов в зимнее. При этом поврежденная конечность должна
находиться при комнатной температуре, не подвергаясь ни местной
гипотермии, ни гипертермии, пострадавший должен быть настолько согрет,
чтобы было устранено мышечное дрожание. Важное значение для
сохранения жизнеспособности конечности при ранении магистральной
артерии имеет иммобилизация и создание для нее покоя. При этом
наложенный жгут должен быть легко доступен.
После истечения 1,5-2 часов в ходе продолжающейся транспортировки
пострадавшего, жгут обязательно снимают (ослабляют) на 10-15 минут. В
момент его расслабления производят пальцевое прижатие магистрального
сосуда, что дает возможность временно восстановить коллатеральное
кровообращение (за счет боковых сосудистых разветвлений) в пораженной
конечности. Затем накладывают снова, но уже не более чем на 60 минут
летом и 30 мин. зимой. Удаление или перекладывание жгута, находившегося
на конечности длительное время, чревато опасностями возникновения так
называемого «турникетного шока». Эта опасность уменьшается после
выполнения новокаиновой блокады проксимальнее наложенного жгута и
продолжающемся переливании крови и плазмозаменителей. Поэтому
приступать к переналожению или снятию жгута, можно только после начала
инфузионной терапии. При тяжелой кровопотере инфузионно-
трансфузионную терапию лучше начинать с введения изотонических
растворов, так как это позволяет в короткие сроки устранить гипотензию
вследствие увеличения ОЦК. Как только систолическое давление поднимется
выше 70-80 мм рт.ст., целесообразно перейти к переливанию крови и ее
компонентов с малыми сроками хранения.
Если после снятия жгута кровотечение не возобновилось, а источник
состоявшегося кровотечения не найден, на конечность накладывают
провизорный жгут (не затянутый). При внезапном промокании повязки
кровью, не теряя времени, этот жгут быстро и без промедления завязывается
до полной остановки кровотечения.
В связи с тем, что жгут сдавливает не только поврежденный сосуд, но и
все питающие конечность сосуды, что чревато необратимыми ишемическими
изменениями конечности дистальнее жгута, в настоящее время
использование жгута рассматривается как вынужденный метод при
невозможности остановки кровотечениями другими способами. Если
временную остановку кровотечения производит врач, то лучшим методом
является наложение на кровоточащий сосуд кровоостанавливающего зажима
в ране. Затем выполняется транспортная мобилизация, и быстрая доставка в
квалифицированное лечебное учреждение.
https://t.me/medicina_free
134
После остановки кровотечения, а в случаях, когда это возможно,
одновременно с остановкой кровотечения должна проводиться борьба с
кровопотерей, включая струйное внутривенное переливание крови и крови
(элементов крови), плазмозаменителей, в том числе кристаллоидных
растворов.
При отсутствии специального жгута для остановки кровотечения могут
быть использованы самые разнообразные подручные средства: ремень,
платок, веревка, резиновые трубки. Трудно перетянуть конечность при
помощи наложения импровизированной закрутки. Производится это
следующим образом: веревку или материю первоначально завязывают
совершенно свободно, затем в петлю вставляют какую-нибудь палку и
веревку закручивают до необходимой степени перетягивания конечности, до
остановки артериального кровотечения.
Время, прошедшее с момента повреждения артерии, является одним из
главнейших факторов, определяющих успех любой восстановительной
операции на поврежденных сосудах. При восстановлении кровотока в
поврежденной артерии в первые 8 часов после повреждения редко возникает
необходимость в ампутации конечности вследствие ишемической гангрены,
тогда как при аналогичных операциях, произведенных в более поздние
сроки, такой исход не удается предотвратить более чем у четверти
оперированных. Однако, несмотря на приоритетное значение фактора
времени, окончательное решение основывается на объективной оценке
состояния кровообращения в поврежденной конечности, характера
масштабов и состояния тканей в области травмы. Все это требует
быстрейшей доставки пострадавшего в хирургический или
специализиованныйстационар, где и определяется лечебная тактика, которая
должна предусматривать оперативное обследование области травмы при
наличии хотя бы одного из симптомов повреждения магистральной артерии.
14.5. СПОСОБЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ
КРОВОТЕЧЕНИЯ
К окончательным методам остановки кровотечения относятся:
механические; физические (термические); химические и биологические.
Механические методы включают в себя:
• перевязка сосуда в ране;
• прошивание (перевязка) сосуда на протяжении: а) при невозможности
перевязки сосуда в ране, б) при угрозе гнойного расплавления сосуда в ране;
• длительная тампонада ран;
• сосудистый шов (боковой, циркулярный);
• сосудистая пластика (аутовенозная, синтетический протез).
https://t.me/medicina_free
135
Физические (термические): за счет воздействия низких и высоких
температур.
Низких: а) пузырь со льдом - при капиллярных кровотечениях; б) при
желудочных кровотечениях - промывание желудка холодной водой с
кусочками льда; в) криохирургия - локальное замораживание тканей жидким
азотом, особенно при операциях на паренхиматозных органах.
Высоких: а) тампон, смоченный горячим физраствором, для остановки
паренхиматозного кровотечения; б) электрокоагулятор; в) лазерный
скальпель.
Химические:за счет наружного использования кровоостанавливающих
средств (3% раствораперекиси водорода, раствора адреналина 1:1000 и др.).
Внутренние кровоостанавливающие средства состоят из двух групп
ивызывают сокращение сосудов (адреналин, норадреналин, мезатон и др.) и
повышают свертываемость крови (викасол, хлорид кальция, желатин,
аминокапроновая кислота, гемофобин и др.).
Биологические:для местного применения используется тампонада ран
гемостатической губкой, фибриновой пленкой, аллогенными материалами
«Аллоплант» и «Биоплант», прядью большого сальника, мышцей, пленкой
«Тахокомб».
Для общесистемного гемостатического действия используется
переливание свежезаготовленной крови, размороженной плазмы,
тромбоцитарной массы, фибриногена, применение витамина «С», витамина
«К» или викасола.
Особая тактика остановки кровотеченияприменяется при повреждении
крупных (магистральных) артерий конечностей, приводящем к выраженной
ишемизации дистальных отделов. В одних случаях экстренное
восстановление сосуда не требуется, так как кровоток в дистальных отделах
сохранен за счет коллатералей (компенсированная ишемия); в других -
восстановление магистрального кровотока позволяет предотвратить развитие
ишемической гангрены и избежать последующей ампутации
(декомпенсированная ишемия); втретьих,при уже наступившем некрозе
тканей - привести к тяжелой интоксикации, острой почечной
недостаточности и смерти (необратимая ишемия). Поэтому крайне важно
адекватно оценить состояние тканей, определить степень ишемии.
При декомпенсированной ишемии производят восстановление
проходимости поврежденного сосуда. Идеальным способом остановки
кровотечения при повреждении крупных сосудов является сосудистый шов,
который восстанавливает непрерывность сосудистого русла. Восстановить
проходимость сосуда можно (в зависимости от характера повреждения)
наложением бокового или циркулярного шва с использованием
атравматических игл. Боковой шов накладывается при поперечных
https://t.me/medicina_free
136
повреждениях не более 1/2 диаметра сосуда или при продольных ранах
длиной не более 1-1,5 см. При краевом дефекте артерии для его замещения
можно воспользоваться заплатой из аутовены или синтетического материала.
При полном перерыве или пересечении артерии выделяют ее концы и двумя
атравматическими швами, наложенными в двух противоположных краях
сосуда, последние сближают, швы завязывают и используют как держалки,
края сосуда сшивают непрерывным циркулярный шов. При наложении
циркулярного шва необходимо избежать натяжения при сопоставлении
концов. Этого удается достичь, произведя дополнительную мобилизацию,
при дефекте сосуда не более 2-3 см. При более обширных дефектах показана
сосудистая пластика.
! При невозможности наложения сосудистого шва или
реконструктивной операции, для спасения дистального сегмента
конечности выполняют временное шунтирование сосуда.
Причины, по которым невозможно выполнение сосудистой
реконструкции, сразу после выявленного повреждения магистрального
сосуда:
• отсутствие у хирурга навыков сосудистой хирургии (техники
сосудистого шва и методов реконструктивной ангиохирургии), но есть
возможность эвакуации пострадавшего в ближайший специализированный
стационар или госпиталь;
• значительный дефект сосудистой стенки;
• быстрые темпы прогрессирования ишемии конечности при
повреждении артерий в «анатомически опасных зонах», т.е. в тех областях,
где имеются минимальные условия для развития коллатерального кровотока
(подколенная артерия, бедренная – под паховой связкой, подмышечная
артерия и др.);
• время, требуемое для реанимационных и противошоковых
мероприятий при проведении интенсивной терапии при тяжелых
повреждениях, сопровождающихся острой массивной кровопотерей и
шоком;
• время, необходимое для диагностических манипуляций при
сочетанных повреждениях кровеносных сосудов и других органов
(производство лапароскопии, рентгенографических исследований,
рентгеновазографии, спинномозговой пункции и др.);
• производство оперативных вмешательств на другой конечности,
внутренних органах брюшной или грудной полостей, отсутствие условий для
остеосинтеза при сопутствующем переломе и др.;
• ятрогенные повреждения жизненно важных сосудов во время
выполнения различных оперативных вмешательств.
https://t.me/medicina_free
137
Временное шунтированиесосуда является единственным способом
временной остановки кровотечения, при котором восстанавливается
кровоток по поврежденному сосуду. В отличие от лигатуры, наложения
кровоостанавливающего зажима, жгута и т.д., этот способ не только надежно
обеспечивает сохранение жизни пострадавшему, но также создает реальные
предпосылки сохранения конечности и ее функции путем предотвращения
прогрессирования ишемии в поврежденном органе. Чаще всего временное
протезирование сосудов выполняется хлорвиниловыми и фторопластовыми
трубками, применяемыми для катетеризации, дренирования ран и полостей, а
также трубки от разовых систем переливания и забора крови. С помощью
таких временных сосудистых протезов удается надежно сохранить кровоток
в конечности в течение до 24 часов.
!!! Техникой временного протезирования кровеносных сосудов должен
владеть каждый хирург.
Под наркозом или местной анестезией (в зависимости от зоны
повреждения), конечность с наложенным жгутом обрабатывается как
операционное поле. После чего выполняют ревизию и первичную обработку
раны в зоне повреждения (ранения) магистрального сосуда, рану
целесообразно расширить вниз и верх, поврежденный сосуд мобилизируют и
на оба конца (если ранение с полным разрывом сосуда) накладываются
зажимы типа «бульдог», отступя 1,5-2,5 см. от края дефекта сосуда. После
чего можно снять наложенный ранее жгут, предварительно дистальнее места
наложения жгута выполнить новокаиновую блокаду поперечного сечения
конечности. В ходе хирургической обработки обоих концов сосуда бережно
иссекаются подвернутые и травмированные края сосуда с интимой, до четкой
визуализации просвета так, чтобы в ходе установки в просвет временного
шунта не было повторного подвертывания интимы в ее просвет (! что явно
вызовет тромбоз сосуда и шунта в ближайшие минуты). После введения
конца трубки (не более чем на 1-1,5см в проксимальную часть сосуда, ее
плотно фиксируют лигатурой поверх сосуда, после чего снимают зажим и
заполняют шунт кровью. После снятия дистального зажима надо убедиться в
наличии ретроградного тока крови (воизбежания воздушной эмболии и
последующего длительного спазма сосуда) из сосуда и только после этого
ввести конец трубки временного шунта в дистальный участок артерии.
После чего дистальный конец шунта фиксируется к сосуда посредством
лигатуры, как в первом случае (рис.1).
https://t.me/medicina_free
138
Рис. 1. Временный шунт в дефекте артерии.
Это позволяет немедленно восстановить кровоток.Края раны после
наложения временного сосудистого шунта сближают посредством редких
наводящих швов, область изгиба шунта остается в самой ране и укладывается
так, чтобы в ходе окончательной ревизии она была легко и беспрепятственно
обнаружена. В течение нескольких минут после начала функционирования
временного сосудистого шунта появляется отчетливая пульсация да
дистально расположенных артериях и потепление конечности. Для бережной
транспортировки пострадавшего, конечность или область повреждения
желательно обездвижить с помощью лангет или специальных повязок.
В специализированном стационаре пострадавшему будет оказана в
полном объеме медицинская помощь (выполнена пластика сосуда, его шов
или реконструктивная операция с восполнением утраченной части сосуда
протезом или аутовеной). Применение специального сосудистого
эндопротеза позволяет сохранить кровоток до 10 сут, применение
силиконовых трубок от системы для переливания крови -до 1-2 сут. Иногда,
при необходимости хирургической обработки обширных ран, фиксации
костных повреждений, требующих определенных затрат времени, оба этапа
выполняются в течение одной операции: сначала восстанавливают кровоток
по сосуду при помощи временного шунта, затем выполняют основной
необходимый объем операции, и в конце ее удаляют шунт и осуществляют
сосудистый шов.
Использование этого метода чревато осложнениями. Чаще всего эти
осложнения связаны с ошибками, допускаемыми неподготовленными
хирургами для производства подобного оперативного вмешательства.
Такими ошибками могут быть:
• повреждение интимы сосуда при попытках введения в их просвет
трубок большего диаметра;
https://t.me/medicina_free
139
• повреждение магистральных сосудов при введении трубок в их просвет
на большую глубину;
• протезирование не самого магистрального ствола поврежденного
сосуда, а его ветвей;
• временное протезирование одной артерии при сочетанном
повреждении магистральных артерии и вены;
• попытки протезирования кровеносных сосудов при закрытых травмах
без наличия признаков ишемии органа;
• временное протезирование при ранении одной из «парных» артерий в
дистальных отделах конечности;
• временное протезирование кровеносных сосудов при обширных
тяжелых травмах и сочетанных повреждениях, не совместимых с
сохранением органа (когда, более оправданным, является выполнение
первичной ампутации конечности).
14.6. ПОВРЕЖДЕНИЯ СОСУДОВ ШЕИ
(ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ)
Частота повреждений сосудов шеи в мирное и военное время составляет
от 1,4 до 3,8 %. В России (по данным на 1995 год) при повреждении
магистральных сосудов 56,5 % пострадавших умерли на месте происшествия,
0,1 % во время транспортировки в машинах "скорой помощи". 1,2 % погибли
в экстренном хирургическом стационаре до приезда ангиохирурга. Более 50
% повреждений сосудов являются колото-резаными ранами, нанесенными
острыми бытовыми предметами. Огнестрельные повреждения сосудов во
время Второй мировой войны составили 5-10 % всех ранений.Большинство
раненых (до 54,4%) погибали либо от продолжающегося наружного
кровотечения и развития острой необратимой кровопотери на поле боя. В
связи с совершенствованием средств индивидуальной защиты
военнослужащих (шлемов и бронежилетов) и их быстрой авиамедицинской
эвакуацией, удельный вес ранений шеи в вооруженных конфликтах
последних лет составил 3-4%.
Ранения сосудов шеи крайне опасны вследствие их близости к глотке,
пищеводу, гортани, трахее. Опасность ранений сосудов шеи связана с
развитием угрожающего жизни кровотечения, неврологических или
дыхательных расстройств. Значительный диаметр артерий и эластичность
мягких тканей шеи способствуют распространению гематомы в
надключичную область. Нарастающая гематома может сдавливать пищевод,
трахею или прорваться в плевральную полость. При сочетанных травмах шеи
https://t.me/medicina_free
140
клиническая картина складывается из симптомов, характерных для
повреждения конкретного органа.
Помощь всем пострадавшим с ранениями сосудов шеи на
догоспитальном этапе складывается из:
• выполнения предварительного гемостаза (давящая повязка, прижатие
сосуда, тугая тампонада раны, наложение кровоостанавливающих зажимов и
временное шунтирование);
• обеспечения проходимости дыхательных путей;
• противошоковых мероприятий, профилактики воздушной эмболии
(при ранениях вен);
• профилактики инфекции (антибиотики, столбнячный анатоксин);
• транспортировки пострадавшего в стационар для оказания
специализированной помощи.
Диагностика
Для повреждений магистральных сосудов шеи характерно интенсивное
наружное кровотечение из раны шеи в проекции сосудистого пучка,
напряженная внутритканевая гематома и общеклинические признаки
кровопотери (геморрагического шока). Травма трахеи проявляется
затруднением при дыхании, кровохарканьем, нарушением речи. Быстро
появляется и нарастает подкожная эмфизема шеи и лица. Ведущим
признаком является боль при глотании. Сосудистые повреждения при
цервикоторакальных ранениях в 15-18% случаев сопровождаются
образованием гематомы средостения или тотального гематоракса. При
аускультации гематом выслушивается постоянный грубый
систолодиастолический шум, распространяющийся в проксимальном и
дистальном направлениях, который указывает на формирование артерио-
венозного соустья или ложной аневризмы. Пальпаторно над гематомой
определяется симптом "кошачьего мурлыканья". Достаточно специфичными
признаками повреждения общей и внутренней сонных артерий являются
контралатеральный гемипарез, афазия и синдром Клода Бернара - Горнера.
При ранении подключичных артерий наблюдается отсутствие или
ослабление пульса на лучевых артериях.
При наличии раны шеи в проекции сосудистого пучка и активного
кровотечения из нее решение об операции принимается без дополнительных
методов обследования. При ранениях шеи, сопровождающихся небольшой
гематомой, оптимальным методом диагностики является ангиография. Из
неинвазивных методик предпочтительны ультразвуковое сканирование
сосудов и допплерография (транс- и экстракраниальная).
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана