Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3885_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
161
На протяжении нескольких десятилетий ведущей методикой
диагностики заболеваний вен в специализированных учреждениях являлась
рентгеноконтрастная флебография. Исследование служило для определения
характера заболевания, показаний к хирургическому вмешательству и оценки
его результатов. Детально разработана техника различных флебографических
исследований, выделяют восходящую и нисходящую (ретроградную)
флебографию. Восходящая флебография позволяет судить о проходимости
магистральных вен, а также о наличии и локализации несостоятельных
перфорантных вен (рис. 6).
Ретроградная бедренная или подколенная флебография выполняются
для диагностики клапанной недостаточности глубоких и поверхностных вен.
В настоящее время вопрос места флебографических исследований в
диагностическом арсенале методов при варикозной болезни является по сути
историческим, они выполняются крайне редко.
Сохраняющийся вследствие диагностических ошибок высокий уровень
рецидивов заболевания диктует необходимость пересмотреть отношение к
инструментальному обследованию. Диагностика заболеваний вен становится
во многом ориентированной на последующее хирургическое лечение и носит
топический характер.
Рис.6.
Ретроградная бедренная
флебография. Клапаны бедренной
вены состоятельны. Отмечается
несостоятельность сафено-
феморального соустья.
С появлением и совершенствованием неинвазивных методик
применение флебографии стало ограничиваться. С 70-х годов прошлого века
в клинической практике стали активно использоваться различные виды
плетизмографических и ультразвуковых исследований. Надежды на
улучшение качества топической диагностики, возлагавшиеся на
плетизмографические исследования, практически не оправдались.
Плетизмографию возможно использовать для локализации вено-венозных
сбросов, накладывая жгут или пневматическую манжету на разных уровнях
конечности и «отключая» таким образом тот или иной сегмент подкожного
https://t.me/medicina_free
162
венозного русла и производя при этом измерения, однако низкая точность и
высокая длительность таких измерений резко ограничивают
целесообразность их использования.
Новые возможности диагностики появились благодаря использованию
ультразвуковой допплерографии. Во флебологической практике чаще
используются приборы с непрерывной ультразвуковой волной
(ContinouswaveDoppler). Суть эффекта Допплера заключается в зависимости
изменения частоты ультразвуковой волны при отражении ее от движущейся
среды и от скорости движения этой среды (в ангиологии такой средой
является кровеносный поток). Частотный сдвиг (допплеровская переменная)
регистрируется в виде звукового или графического сигнала и позволяет
качественно и количественно оценить многие параметры кровотока, в т.ч. его
наличие или отсутствие, фазность, скоростные и временные показатели
антеградного и ретроградного кровотока. Благодаря своей относительной
дешевизне и простоте использования допплерографы стали широко
применяться в амбулаторной флебологической практике (рис. 7).
Рис. 7.
Ультразвуковой допплерограф.
Однако метод не лишен недостатков, закономерно вытекающих из
самого принципа получения весьма достоверной, но все же косвенной
информации о состоянии кровотока. УЗДГ не позволяет четко
дифференцировать рефлюкс в отдельных венах, в связи с чем исследователь
не может инсонировать индивидуальный сосуд выборочно, так как
определяет скорость от любой артерии или вены, лежащей на пути
ультразвукового луча.
Многих недостатков, описанных выше, лишено ультразвуковое
ангиосканирование (УЗАС). Современные высокотехнологичные сканеры
сочетают в себе режимы визуализации в реальном масштабе времени (В-
режим), постоянно-волновой и импульсной допплерометрии, цветного и
энергетического картирования кровотока. Точность неинвазивной
диагностики с появлением таких приборов в 80–х годах прошлого столетия
https://t.me/medicina_free
163
невероятно возросла. Комбинированное использование ультразвуковых
режимов позволяет оценить морфологию венозной стенки и клапанных
структур, определить качественные и количественные показатели
антеградного и ретроградного кровотока не только в отдельных венозных
сосудах, но и на протяжении отдельных сегментов заинтересованных вен.
Высокие диагностические возможности УЗАС позволили большинству
специалистов считать этот метод новым «золотым стандартом» во
флебологии, полностью вытеснившим флебографию (рис. 9).
Рис.9. Ультразвуковое ангиосканирование, цветное картирование
кровотока в бедренных сосудах.
Помимо диагностики варикозной болезни, в ходе УЗАС врач-флеболог
получает крайне важную информацию, которая в последующем учитывается
при индивидуальном планировании программы лечения, а именно:
Число и ход венозных сосудов, взаимоотношение между собой,
артериальными сосудами и окружающими тканями. Анатомические
варианты впадения тех или иных вен в другие, формирование венозных
магистралей.
Состояние венозной стенки (толщина, эхогенность, диаметр вены,
равномерность диаметра сосуда на протяжении, сжимаемость вены при
мануальной компрессии, наличие тромботических масс в просвете сосуда).
Состояние венозных клапанов (число по-сегментно, надклапанная
эктазия, толщина и структура створок, паруса створок, движения створок в
реальном времени);
https://t.me/medicina_free
164
Характеристики кровотока – спонтанность, фазность с дыханием,
антеградность и ретроградность кровотока. Скоростные показатели
кровотока, продолжительность рефлюкса.
Таким образом, в настоящее время наиболее часто с целью топической
диагностики нарушений флебогемодинамики при варикозной болезни
применяются ультразвуковая допплерография, ультразвуковое
ангиосканирование.
15.1.4. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ И
МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Показаниями для оперативного лечения варикозной болезни вен нижних
конечностей является наличие клапанной несостоятельности магистральных
вен с патологическим рефлюксом крови и их притоков, устранение
варикозных вен, коррекция трофических нарушений мягких тканей голеней.
Абсолютными противопоказаниями являются острый коронарный
синдром, острое нарушение мозгового кровообращения, местные и
генерализованные инфекции.
Методы хирургического лечения
Хирургический метод по-прежнему является основным в лечении
варикозной болезни. Целью большинства оперативных вмешательств
является коррекция нарушений флебогемодинамики, которые возникают при
варикозной болезни во всех отделах единой венозной системы нижних
конечностей (подкожные, коммуникантные и глубокие вены). Клапанная
несостоятельность тех или иных сегментов вен вызывает депонирование
крови в нижних конечностях и формирование регионарной либо тотальной
венозной гипертензии.
Все хирургические методы в лечении варикозной болезни, известные на
сегодняшний день, по патогенетичности воздействия можно разделить на 3
основные группы: это вмешательства, направленные на устранение
вертикальных вено-венозных сбросов (1 группа); вмешательства по
устранению горизонтальных вено-венозных сбросов (2 группа);
вмешательства по восстановлению функции клапанов вен (3 группа).
К первой группе относятся традиционные оперативные вмешательства
высокой приустьевой перевязки и стриппинга магистральных подкожных
вен на зонде, флебъектомии варикозно расширенных притоков по одному из
методов (Нарата, Мюллера и др.). Указанные виды оперативных
вмешательств хорошо зарекомендовали себя благодаря доступности для
https://t.me/medicina_free
165
широкого круга хирургов и хорошим ближайшим результатам.
Альтернативными способами устранения вертикальных рефлюксов в
подкожных венах являются появившиеся в последние годы способы
выключения из кровообращения (closure – «закрытие») магистральных
поверхностных вен при помощи энергии лазера, радиочастотного
воздействия, флебосклерооблитерации.
Суть этих способов такова: через прокол кожи на в верхней трети голени
в ствол БПВ или МПВ вводится катетер, который проводится до
сафенофеморального или сафенопоплитеального соустья и устанавливается в
1 - 2 см ниже от них. Затем производится постепенное “вытяжение” катетера
с применением энергии лазера или радиочастотного термального воздействия
на расстояния, равные рабочей длине световода. Все манипуляции
проводятся под УЗИ контролем (рис. 10 - 11).
Рис.10. Этап ЭВЛО – пункция ствола БПВ, заведение световода в вену.
Рис.11. Этап ЭВЛО - термоабляция БПВ вблизи сафено-феморального соустья.
https://t.me/medicina_free
166
Последние публикации сторонников этих методик рекомендуют не
производить вовсе в данных случаях кроссэктомии. Преимуществами
методик, по мнению авторов, являются меньшая травматичность
вмешательства и, как следствие, хорошие эстетические результаты.
Использованию нового "водного" W-лазерас длиной волны 1470-1560 нм,
который в отличие от предыдущего поколения "гемоглобинового" H-лазера
940-980 нм, не образует в вене термотромб, а действует непосредственно на
воду в стенке вены. Это приводит к сокращению коллагенового каркаса
вены, полной её облитерации, уменьшению болевого синдрома после ЭВЛО
и практически сводит на нет риск возникновения реканализации. В отличие
от световодов предыдущего поколения (торцевых), направляющих лазер
узким пучком вдоль стенки вены, радиальный световод (с оливой)
равномерно распределяет лазерную энергию по окружности сосуда. Расчет
энергии излучения и скорости выведения волокна, а также использование
робота-автомата для извлечения позволяет оптимально минимизировать
мощность лазерной энергии и равномерно её распределить в зависимости от
диаметра вены в каждом конкретном случае.
Многие исследователи отмечают сопоставимость полученных
ближайших результатов с операциями стриппинга подкожных вен, хотя при
методиках термоабляции разрезов кожи нет и послеоперационный период
протекает более благоприятно. В тоже время ЭВЛО и РЧА имеют
ограничения по применению, сопровождаются специфичными
осложнениями, значительно дороже, требуют обязательного
интраоперационного ультразвукового контроля. Широкое внедрение методов
термической облитерации в клиническую практику продемонстрировало их
эффективность и безопасность, что привело к значительным изменениям в
организации и структуре лечения пациентов с ВБ. Применение
термооблитерации позволяет обеспечить лечение большинства пациентов в
амбулаторных условиях под местной анестезией. Вмешательства
характеризуются минимальной травматичностью, быстрым восстановлением
трудоспособности, хорошим косметическим результатом, имеют
минимальное отрицательное влияние на показатели качества жизни.
Современные эндовазальные методики – лазерная и радиочастотная
облитерация – позволяют устранить стволовой рефлюкс, и поэтому по
своему функциональному эффекту могут быть названы альтернативой
кроссэктомии и стриппингу. Эти вмешательства выполняют исключительно
под ультразвуковым контролем от момента пункции вены до завершения
процедуры. Их применение в клинической практике возможно только при
наличии соответствующей аппаратуры и специальной подготовки врача.
На настоящий момент достоверно безопасно и эффективно эти методики
могут быть выполнены при формах варикозной болезни с сегментарным
https://t.me/medicina_free
167
характером поражения лишь на бедре для БПВ или в верхней трети голени
для МПВ, отсутствием выраженного варикозного расширения приустьевых
притоков БПВ/МПВ, диаметре расширения магистральной подкожной вены в
приустьевом отделе до 1,2-1,4 см.
Одним из важных моментов в нивелировании симптомов ХВН нижних
конечностей при оперативном лечении варикозной болезни является
устранение горизонтальных вено-венозных сбросов по несостоятельным
коммуникантным венам (2 группа вмешательств). Наиболее часто с этой
целью и по сей день применяются различные варианты эпи- и
субфасциальной перевязки скомпрометированных вен (методики Коккета,
Линтона, Маделунга и др.).
Широко зарекомендовавшим себя стал метод надфасциальной перевязки
коммуникантных вен при выполнении минифлебэктомии по Мюллеру, когда
перевязка и пересечение перфорантных вен производятся из минимальных по
длине проколов кожи в заранее намеченных при УЗАС местах. Остальные
способы – субфасциальная эндоскопическая хирургия (диссекция)
перфорантных вен, открытая операция Линтона, дистанционная оккллюзия
перфорантных вен в ходе обтурации задних большеберцовых вен
производятся значительно реже. В ходе ЭВЛО или РЧА также под УЗИ
контролем производится коагуляции несостоятельных перфорантных вен.
Необходимо отметить, что на сегодняшний момент имеется широкий выбор
метода коррекции перфорантной несостоятельности, хирург определяется в
каждой конкретной практической ситуации, методике выполнения.
Комбинированная операция при варикозной болезни вен нижних
конечностей в абсолютном большинстве случаев включает следующие
этапы:
Приустьевая перевязка и пересечение БПВ и/или МПВ со всеми
притоками (кроссэктомия);
Удаление стволов БПВ и/или МПВ;
Удаление варикозно измененных притоков БПВ и МПВ;
Пересечение несостоятельных перфорантных вен.
Этот объем операции выработан десятилетиями научного и
практического поиска.
Оптимальным для лигирования БПВ является доступ по паховой
складке. БПВ должна быть лигирована строго пристеночно к бедренной вене,
все приустьевые притоки, включая верхний (поверхностная надчревная вена)
следует обязательно лигировать. Определяя протяженность стриппинга БПВ,
нужно учитывать, что в большинстве наблюдений (70-80%) рефлюкс по БПВ
регистрируется только от устья до верхней трети голени. Удаление БПВ на
всем протяжении (тотальный стриппинг) сопровождается достоверно более
высокой частотой повреждений подкожных нервов по сравнению с
https://t.me/medicina_free
168
удалением БПВ от устья до верхней трети голени (короткий стриппинг) –
39% и 6,5% соответственно. В связи с этим основой вмешательства в
бассейне БПВ должен быть короткий стриппинг. Удаление ствола на всем
протяжении допустимо только при его достоверно подтвержденной
несостоятельности и значительном расширении (более 6 мм в
горизонтальном положении). Выбирая способ сафенэктомии, предпочтение
следует отдавать инвагинационным методикам (в том числе PIN-стриппингу)
или удалению на гибких зондах со сменными оливами. Строение
терминального отдела малой подкожной вены очень вариабельно. Как
правило, МПВ сливается с подколенной веной на несколько сантиметров
выше линии коленного сгиба. В связи с этим доступ для кроссэктомии МПВ
необходимо смещать проксимально с учетом локализации сафено-
поплитеального соустья (перед операцией следует уточнить локализацию
соустья с помощью ультразвукового сканирования).
Флебосклерозирующий метод в последние годы занял одно из значимых
мест в лечении варикозной болезни. Флебосклерозирование принято считать
«золотым стандартом» в лечении телеангиоэктазий и ретикулярного
варикоза. Широко используются современные препараты типа Фибро-вейн,
Этоксисклерол, характеризующиеся минимальным количеством осложнений
и выраженным склерозирующим эффектом. Механизм действия и методика
выполнения флебосклерозирования являются строго прописанными, процент
и количество склерозирующего препарата зависит от диаметра и длины вены.
Одним из наиболее интересных новшеств в склеротерапии в последние годы
стало использование склерозирующей «пены» по методу L. Tessari.
Склерозирующая «пена» производится при трансформации ионизированного
очищенного сурфанктантного склерозанта (Фибровейна) в микро-
пузырчатую массу, используя водный раствор склерозанта и воздух путем
встряхивания в одном шприце, а чаще при помощи неоднократных
перемещений из одного шприца в другой через трехходовый проводник.
Пена Тессари состоит из микропузырей размером 40-80 нм, что позволяет
увеличить склерозирующий эффект за счет более длительного контакта
склерозанта с эндотелием. Вместе с тем, флебосклерозирование - очень
деликатная процедура, которая может сопровождаться возникновением
осложнений, рецидивов варикозного расширения вен, поэтому должна
выполняться у врача-специалиста, имеющего, как правило, за плечами
большой опыт хирургического лечения варикозной болезни, обладающего
методикой УЗАС, при необходимости – эхо-флебосклерооблитерации.
Особую группу оперативных вмешательств при варикозной болезни
составляют операции по восстановлению функции клапанов вен (3 группа
оперативных вмешательств). Пройдя периоды расцвета и разочарования,
данная область хирургии вен имеет самое неоднозначное значение.
https://t.me/medicina_free
169
Клапанная хирургия при ВБ развивается по 2 основным направлениям: это
операции, связанные с экстравазальной коррекцией относительно
несостоятельных клапанов и операции, сопровождающиеся вскрытием
просвета вены и манипуляциями непосредственно на структурах клапанов
(интравазальная вальвулопластика). В нашей стране было разработано
несколько способов экстравазальной коррекции клапанов, связанных с
использованием полосок из широкой фасции бедра, аутовены, лавсана и др.
Однако, только методика экстравазальной коррекции клапанов с помощью
эластических спиралей из лавсана, предложенная в 1978 г. Веденским А. Н.
нашла широкое практическое применение в 70-80 гг. прошлого столетия
(рис. 12).
На настоящий момент данные операции выполняются изредка из-за
казуастической частоты первичной относительной недостаточности клапанов
глубоких вен при первичном варикозном расширении вен, их частота при
варикозной болезни требуется менее в 1% случаев. Более того, даже при
выявлении такового, в первую очередь проводятся вмешательства на
подкожных и перфорантных венах, и лишь при их неудаче, рассматривается
возможность операций на глубоких венах.
Рис.12. Экстравазальная коррекция бедренной вены спиралью Веденского.
https://t.me/medicina_free
170
15.1.5. ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
В послеоперационном периоде особенно важно соблюдать
компрессионную терапию. Если проведено одно из традиционных оперативных
вмешательств с наложением швов на раны используются эластичные бинты, как
правило, высокой степени растяжимости. Важно правильно накладывать
эластичный бинт и обучать при этом технике его наложения самого пациента.
Бинтование начинается от основания пальцев, с умеренным натяжением,
бинтуется вся стопа, далее голень и бедро. Каждый последующий тур бинта
должен на 2/3 перекрывать предыдущий.
В случаях выполнения термоабляции подкожных вен компрессионная
терапия осуществляется компрессионными чулками 2 степени лечебной
компрессии, накладываемыми непосредственно на операционном столе после
окончания операции.
Режим лечения должен быть разумно активным, к самостоятельной ходьбе
пациент приступает уже через несколько часов после операции, однако
двигательная активность должна расширяться постепенно – возвращение к
обычным нагрузкам происходит к 3-4 суткам после операции.
С целью обезболивания на 1-2 сутки после операции в большинстве
случаев достаточно нескольких инъекций одного из НПВС (кеторолак,
диклофенак, анальгин). Далее необходимости их использования нет.
Антибиотики после операций на венах назначаются строго по показаниям, лишь
в случаях трофических нарушений мягких тканей. Предпочтителен короткий
курс цефалоспоринов, полусинтетических пенициллинов.
15.1.6. ПОКАЗАНИЯ К КОНСЕРВАТИВНОМУ
ЛЕЧЕНИЮИ ЕГОРЕЗУЛЬТАТЫ
Консервативное лечение варикозной болезни вен нижних конечностей
как компонент комплексного лечения проводится при всех формах и стадиях
заболевания. Основу консервативного лечения ХВН составляют
фармакотерапия и компрессионное лечение.
Изолированная консервативная терапия варикозной болезни показана:
при ранних формах заболевания, первых симптомах болезни; при
невозможности хирургического или склерозирующего лечения, как правило,
у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, или пациентов,
отказывающихся от операции из-за страха, боязни и т.п.Реальность
фармакотерапии заболеваний вен связана, прежде всего, с появлением
эффективных поливалентных флеботонизирующих средств, типа Детралекс,
Гинкор-Форт, Вазокет, Антистакс и др. В общих чертах механизмами
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана