Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3885_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
121
*г) возможны все варианты
10. По локализации аневризмы грудной аорты подразделяют на:
а) аневризмы восходящей аорты
б) аневризмы дуги аорты
в) аневризмы дуги и нисходящей аорты
г) торакоабдоминальные аневризмы
*д) все перечисленные варианты
11. По виду аневризмы грудной аорты разделяют на:
а) истинные
б) ложные
в) расслаивающие
*г) все перечисленное
д) верно б и в
12. По форме аневризмы грудной аорты могут быть:
а) мешковидные
б) диффузные
в) веретенообразные
*г) любые из перечисленных
д) верно б и в
13. Ведущим в клинической картине расслаивающей аневризмы аорты являются:
*а) выраженные боли за грудиной
б) повышение артериального давления
в) падение артериального давления
г) аортальный стеноз
д) аортальная недостаточность
14. В диагностике расслаивающих аневризм аорты ведущую роль играет:
а) рентгенография грудной клетки
б) ультразвуковое исследование
*в) компьютерная томография
г) эхокардиография
д) аортография
е) все перечисленное
15. В диагностике расслаивающих аневризм аорты наименее информативна:
а) электрокардиограмма
б) фонокардиография
в) эхокардиография
г) радиоизотопная ангиография
*д) все перечисленное
16. Показанием к операции при расслаивающей аневризме аорты служит:
а) выраженный болевой синдром
б) гипотония
https://t.me/medicina_free
122
в) пожилой возраст
*г) 100%-ная летальность у больных с данной патологией
17. К интраоперационным осложнениям при расслаивающих аневризмах II типа
относятся:
а) кровотечение
б) гипотония
в) гипертензия при пережатии аорты
*г) все перечисленное
18. Осложнениями ближайшего послеоперационного периода при расслаивающей
аневризме грудной аорты являются:
а) эмболия в мозг
б) спинальные нарушения
в) анурия
г) эмболии в артерии нижних конечностей
*д) все перечисленное
19. Аневризма брюшной аорты – это расширение аорты:
а) на 2 см
б) в 2,5 раза
*в) не менее, чем в 2 раза
г) не менее, чем в 3 раза
20. Аневризма брюшной аорты размерами более 5 см является причиной гибели в
срок до 5 лет в результате разрыва:
а) 20% больных
*б) 50% больных
в) 70% больных
г) 90% больных
21. В клинической картине аневризм брюшной аорты важную роль играют все
перечисленные симптомы, за исключением:
а) ноющих болей в животе
б) чувства усиленной пульсации в животе
в) систолического шума над аневризмой
*г) снижение веса, запоров
д) наличие опухолевидного образования в брюшной полости
22. Наиболее частой сопутствующей патологией при аневризмах брюшной аорты
является:
а) постинфарктный кардиосклероз
*б) ишемическая болезнь сердца
в) артериальная гипертензия
г) атеросклероз артерий нижних конечностей
д) все перечисленное
23. Рентгенологическое исследование при аневризме брюшной аорты включает:
https://t.me/medicina_free
123
а) обзорную рентгенографию брюшной полости
б) внутривенную пиелографию
в) рентгенографию грудной клетки
*г) все перечисленное
24. По локализации среди окклюзий брюшной аорты следует различать:
а) низкие
б) средние
в) высокие
*г) все перечисленные
25. Критерием для определения показаний к оперативному лечению при окклюзии
брюшной аорты является появление перемежающейся хромоты при ходьбе на
расстояния:
а) менее 1 км
б) более 200 м
*в) менее 200 м
г) не более 25 м
26. Поражение висцеральных ветвей при атеросклерозе брюшной аорты лучше
устанавливается при аортографии:
а) в прямой проекции
*б) в боковой проекции
в) в косой проекции
г) невозможно получить достоверное изображение
27. При рентгеноконтрастном исследовании аорты при синдроме Лериша достаточно
получить информацию о:
а) брюшной аорте до наружных подвздошных артерий
б) брюшной аорте до бифуркации общих бедренных артерий
в) брюшной аорте, включая почечные артерии, до подколенных артерий
*г) брюшной аорте, почечных артериях, ОБА, ГБА, подколенных артериях и
артериях голени
28. Показанием к хирургическому лечению при поражении аорты и подвздошных
артерий являются:
а) жалобы на перемежающуюся хромоту
б) угроза потери конечностей
в) отсутствие пульса на бедренных артериях
*г) перемежающаяся хромота менее 200 м при отсутствии противопоказаний со
стороны жизненно важных органов
д) перемежающаяся хромота менее 500 м
29. При тяжелой сопутствующей патологии у больных с поражением аорты, когда
речь идет о спасении конечности, наиболее предпочтительным вариантом
реконструкции является:
а) аортобедренное шунтирование
б) профундопластика
https://t.me/medicina_free
124
в) бедренно-подколенное шунтирование
г) симпатэктомия
д) экстраанатомическое шунтирование
*е) зависит от характера поражения
30. При окклюзии брюшной аорты операцией выбора является:
*а) резекция и протезирование
б) шунтирование
в) эндарэктомия
г) экстраанатомическое шунтирование
д) тромбоэктомия
31. К осложнениям, собственно, оперативного периода при поражениях аорты не
следует относить:
а) кровотечение
б) тромбоз протеза
в) перекручивание и перегибы протеза
г) инфекцию
*д) ложную аневризму анастомоза
е) лимфорею
32. В послеоперационном периоде после операций на брюшной аорте следует
обращать внимание на:
а) стабильное артериальное давление
б) согревание больного
в) функцию протеза
г) кислотно-щелочное состояние и уровень электролитов
*д) все перечисленное
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ
1. Сосудистая хирургия. Национальное руководство: краткое издание / Под ред.
Савельева В. С., Кириенко А. И. – М: Изд.: ГЭОТАР-Медиа. - 2014.
2. Госпитальная хирургия. Учебник для медицинских вузов. В 2-х томах. Том 1. /
Под ред.: Котива Б. Н., Бисенкова Л. Н. - СПб: СпецЛит. - 2016.
3. Хирургия аорты и ее ветвей. Атлас и руководство. Янушко В.А., Иоскевич Н. Н.,
Ложко П. М., Турлюк Д. В., Янушко А. В. - М. Медицинская литература. - 2013.
4. Трансфузиология. Национальное руководство / под ред. А. А. Рагимова. - М:
ГЭОТАР-Медиа. - 2012.
5. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. 2-е изд.,
испр. и доп. Белов Ю. В. - М: МИА. - 2011.
6. Национальные рекомендации по ведению взрослых пациентов с аневризмами
брюшной аорты и артерий нижних конечностей (Российский cогласительный
документ) / Под редакцией: Л. А. Бокерия. - 2011.
https://t.me/medicina_free
125
7. Хирургическое лечение аневризм инфраренального отдела аорты / Хубулава Г. Г.,
Сазонов А. Б. - СПб. - 2008.
8. Клиническая ангиология: Руководство. Т.2 / Под ред. Покровского А. - М.: ОАО
Изд.: «Медицина». - 2004.
https://t.me/medicina_free
126
Глава 14. ПОВРЕЖДЕНИЯ КРОВЕНОСНЫХ
СОСУДОВ
Травма кровеносныхсосудов составляет довольно частый вид открытых
и закрытых повреждений и нередко представляет опасность для жизни.В
ходе Великой Отечественной войны 1941-1945 гг., по данным П. А.
Куприянова, ранения кровеносных сосудов диагностировались у 1,3 – 2,7%
раненых. В настоящее время совершенствование высокоточного стрелкового
оружия и баллистических свойств ранящих снарядов приводит к
значительному повышению частоты повреждений кровеносных сосудов,
особенно во время современных локальных военных конфликтов.
За счет увеличения количества различных высокоэнергетических
травматических воздействий, в последние десятилетия, ранения и закрытые
повреждения магистральных сосудов чаще выявляются в составе
множественной и сочетанной травмы, что усложняет лечение и утяжеляет
прогноз у пострадавших.
До недавнего времени травмы и повреждения сосудов считались
патологией, специфической для военного времени. Тем не мене многие
отечественные и зарубежные авторы (Шалимов А. А., Дрюк Н. Ф.,
1984Дуданов И. П., 1999; Ключевский В. В., 1999; Schlickcwci W., 1992)
привели убедительные данные о значительном увеличении числа травм
магистральных кровеносных сосудов в мирное время, которые в общей
структуре травматизма достигают 2 %. Приблизительно 3% всех
повреждений, получаемых в мирное время, сопровождаются
изолированными или сочетанными повреждениями сосудов. Повреждения
артерий и вен составляют 15% от всей экстренной патологии сосудов. Что
свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования
организации ангиохирургической помощи. Добиться принципиального
улучшения результатов лечения ранений кровеносных сосудов можно
совершенствованием навыков ангихирургии у хирургов для оказания
квалифицированной медицинской помощи, и максимальнымприближением
специализированной службы к пострадавшему.
14.1. ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Основоположником учения о хирургической помощи при огнестрельных
ранениях сосудов считается Амбруаза Парэ (1570 г.)- хирург, утвердивший
метод наложение лигатуры на кровеносный сосуд. В 1719 г. Л. Гейстер
предложил методику изолированной перевязки сосудов. Для остановки
кровотечения он также использовал вяжущие и едкие средства, лед,
раскаленное железо. Гунтер в 1755 г. предложил перевязывать
https://t.me/medicina_free
127
поврежденный артериальный сосуд на протяжении, в месте, доступном для
хирурга.В 1759 г. английский врач Хеллоуэль успешно остановил
кровотечение из артерий наложением пристеночной лигатуры. В 1793 г.
Дешан сконструировал инструмент для проведения лигатуры под сосуд и
перевязку последнего.
Из отечественных хирургов, большой вклад в раздел хирургии сосудов
внес Н.И. Пирогов (1865) он разработал классические доступы для
обнажения артерий на протяжении и впервые дал наиболее полное описание
патологии, клинической картины ранений сосудов. П.И. Тихонов (1894)
доказал эффективность сосудистого шва через все слои стенки артерий в
эксперименте.
В первую мировую войну ранения сосудов составляли 0,3-1,5% всех
ранений, а летальность - 10-20% (французы лигировали сосуды, немцы
накладывали сосудистый шов, англичане и американцы производили
двойное лигирование, а русские -перевязку).
В 1916 г. издана монография А.А. Розена «Огнестрельные повреждения
кровеносных сосудов».
Во время боев на озере Хасан(1938) и на реке Халхин-Гол (1939)
ранения крупных сосудов наблюдались в 1 % случаев (М. Н. Ахутин, 1942).
Опыт Великой Отечественной войны показал, что кровотечение явилось
причиной смерти у 35% из числа погибших на поле боя (не считая смерти от
шока в сочетании с кровопотерей). Основным методом лечения
поврежденных сосудов было лигирование, что приводило к развитию
гангрены конечности. Например, подколенная артерия лигировалась в 73%
случаев, общий уровень ампутаций составил - 40%. Восстановление
периферических артерий стало впервые выполняться во время корейской
войны и усовершенствовано во время войны во Вьетнаме (чему
способствовало развитие ангиографии), что привело к уменьшению
количества ампутаций при ранении подколенной артерии до 32%. Общий
уровень ампутаций при повреждениях сосудов конечностей во время
военных действий в Хорватии составил 15,1%, во время войны в Ливане –
5,95%. Периоперационная смертность составила 3,5%.
14.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ
Различают открытые и закрытые повреждения кровеносных сосудов.
К числу открытых относятся такие повреждения, при которых нарушается
целостность кожи или слизистых оболочек. Важной особенностью этих
повреждений является микробное загрязнение раны, которое обуславливает
необходимость профилактических и лечебных воздействий для
https://t.me/medicina_free
128
профилактики и лечения раневой инфекции, которая при повреждении
сосудов возникает чаще и в большинстве случаев отличается очень тяжелым
течением. Следующая особенность открытых повреждений кровеносных
сосудов заключается в обильном наружном кровотечении и кровопотери.
Образование гематом в этих случаях происходит сравнительно редко, но
иногда большие нарастающиеили напряженные гематомы, прорываясь
наружу, также могут быть причиной тяжелых кровотечений, угрожающих
жизни раненого. Особую группу открытых повреждений сосудов составляют
огнестрельные ранения, которые принципиально отличаются не только
механизмом их возникновения, но и более тяжелыми анатомическими и
функциональными нарушениями поврежденного сосуда и окружающих
тканей.
Открытые повреждения кровеносных сосудов подразделяются по
критериям, указанным ниже:
По механизму травмы:
• колотая;
• резаная;
• рубленая;
• размозженная;
• огнестрельная.
По характеру повреждения сосуда:
• касательное ранение, не проникающее в просвет;
• боковое ранение;сквозное ранение;
• циркулярный перерыв сосуда с потерей части сосуда по
протяжению;
• циркулярный перерыв сосуда без потери части сосуда по
протяжению.
По клиническим проявлениям:
• свежие ранения:наружное кровотечение;анемия;шок;ишемия
игангрена конечности.
• осложненные ранения:пульсирующая гематома;вторичное
кровотечение и нагноение гематомы.
По степени повреждения окружающих тканей:
• изолированные повреждения артерии или вены;
• одиночные;
• множественные;
• сочетанное повреждение артерии и вены.
К закрытым повреждениям кровеносных сосудов относятся такие их
виды, при которых нет нарушения целостности кожных или слизистых
покровов. Такие повреждения встречаются редко, но чаще всего они связаны
с повреждением и нарушением целостности полых органов и гематогенной
https://t.me/medicina_free
129
инфекцией. Особенностью закрытой травмы сосудов являются обширные
внутритканевые кровоизлияния, распространяющиеся по ходу сосудисто-
нервного пучка и межфасциальным пространствам далеко за пределы зоны
повреждения, в том числе и на соседние сегменты конечности. Закрытые
повреждения кровеносных сосудов, чаще, чем открытые, сопровождаются
образованием гематом, отличающихся разнообразием анатомического
расположения и вариабельностью клинического течения. Образование
напряженных гематом обычно сопровождается тяжелой кровопотерей. Такие
гематомы, увеличиваясь в размерах, сдавливают окружающие структуры,
вызывая вторичные расстройства кровообращения и усугубляя острую
ишемию тканей к периферии от места травмы. На исход острой травмы
магистральных сосудов существенно влияет сочетание ее с повреждениями
других органов и тканей (нервы, кости, мышцы), что определяет объем и
характер первой помощи и дальнейшего лечения. Такая травма кровеносных
сосудов носит название сочетанной. Повреждение артерий и вен имеют
существенные особенности, определяющие содержание лечения и исход
травмы.
Закрытые повреждения кровеносных сосудов подразделяются:
По механизму травмы:
• удар;
• сдавление;
• растяжение.
По характеру повреждения сосуда:
• ушиб сосуда без внутристеночной гематомы;
• ушиб сосуда с внутристеночной гематомой;
• разрыв отдельных слоев сосуда;
• разрыв всех слоев стенки:- пристеночный и - циркулярный;
• размозжение всех слоев стенки;
• сдавление сосуда отломком кости или вывихнутым сегментом
конечности;
• прокол стенки сосуда костным отломком;
• отрыв боковой ветви от ствола сосуда.
По клиническим проявлениям:
• свежие повреждения:шок;артериальный спазм;межмышечная
гематома;ишемия;гангрена конечности;
• осложненные повреждения:пульсирующая гематома;
контрактура в суставах пораженной конечности; венозная или
артериальная недостаточность.
По степени повреждения окружающих тканей:
• изолированное повреждение;
https://t.me/medicina_free
130
• сочетанное повреждение магистрального сосуда и окружающих
тканей или внутренних органов.
Последствия повреждений магистральных сосудов:
• травматическая артериальная аневризма;
• травматическая артериовенозная аневризма (артериовенозный
свищ);
• болезнь перевязанного сосуда;
• ишемическая (фолькмановская) контрактура.
К свежим относят повреждения, которые диагностируют в первые 3 сут.
после травмы; к осложненным - повреждения, диагностируемые с конца 3-х
сут. в течение последующих 6 нед. после травмы.
Большой практический интерес представляет классификация травм
сосудов,разработанная М. И. Лыткиным и В. П. Коломиец в 1973 г.
I. Острая травма артерии без нарушения анатомической
непрерывности:
• Травматическая дистония артерии:
- артериальный спазм;
- "артериальный ступор".
• Контузия артерии:
- без видимого нарушения целостислоев стенки артерии;
- с кровоизлиянием в стенку сосуда.
II. Острая травма артерии с анатомическими нарушениями
стенки:
• Колотые и резаные раны артерий:
-касательная рана, не проникающая в просвет сосуда;
-боковое повреждение стенки сосуда;
-сквозная рана с повреждением обеих противостоящих стенок сосуда;
-неполный перерыв артерии;
-полный перерыв артерии.
• Разрывы артерий:
-изолированные продольные и поперечные разрывы внутренней стенки;
-разрывы внутренней стенки и внешней оболочки;
-полные разрывы всех слоев стенки артерии.
• Размозженные раны с дефектом артерии.
• Огнестрельные раны артерий:
-касательная рана, не проникающая в просвет сосуда;
-слепое ранение, проникающее впросвет сосуда;
-сквозное ранение с разрушением всех слоев противоположных участков
стенки сосуда;
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана