Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3885_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
Стенозы до 40% не выявляет отклонений от нормы при данном
исследовании. При стенозах от 40 до 60% - форма контура волны не
меняется. Отмечают спектральное расширение допплеровского сдвига частот
с одновременным уменьшением или исчезновением окна под систолическим
пиком. При стенозах 60-65% увеличивается пиковая систолическая скорость
кровотока, изменяется форма контура. Отмечается значительное расширение
спектра с заполнением окна под систолическим пиком. Дистальнее 60-65%
стеноза регистрируется магистрально-измененный тип кровотока, который
характеризуется наличием высокоамплитудной систолической составляющей
и отсутствием обратного компонента в период ранней диастолы.
Особенностью 70% стеноза является повышение систолической скорости
кровотока на участке стеноза более 2,0 м/с. Стенозу 75-90% присущи все
признаки, характерные для поражения 70%. Кроме этого, регистрируются
отрицательные значения допплеровского сдвига частот. Дистальнее стеноза
75-90% кровоток приобретает коллатеральный тип.
Современными, более информативными, но и более дорогостоящими
методами инструментальной диагностики являются компьютерная (КТ) и
магнитно-резонансная (МРТ) томоангиография. КТ ангиография
используется для неинвазивного выявления локализации и протяженности
стенозов и окклюзий при облитерирующих заболеваниях артерий нижних
конечностей.Она требует внутривенного введения контрастного препарата
(омнипак, ультравист). Ангиографическое изображение моделируется из
множества поперечных сканирований и в результате обработки представляется
в виде ангиограмм, как при стандартной ангиографии(рис. 4 и 5).
Визуализация тканей вокруг просвета артериального русла
демонстрирует, что некоторые стенозы и окклюзии могут быть следствием
аневризмы, сдавления артерии, которые невозможно выявить с помощью
традиционной ангиографии. КТ ангиография может быть проведена с
применением всего 100–180 мл контраста. Затрачиваемое время – 40-70 сек.
Доза излучения обычно составляет 1⁄4 от дозы на ангиографии. Исследование
возможно выполнить амбулаторно.
Магнитно-резонансная ангиография конечностей также используется
для выявления локализации и степени стенозирования артерий и обладает
высокой чувствительностью и специфичностью (82 и 84%).Магнитно-
резонансная ангиография должна проводиться с усилением гадолинием.
Бесконтрастная МР-ангиография можетзавышать степень стеноза из-за
турбулентности потока крови. МРА позволяет определить локализацию и
степень стенозирования артерий, а визуализация артерий схожа с таковой при
стандартной ангиографии. Выполнение исследования также возможно
амбулаторно, однако затруднено при наличии имплантированных стентов и
при наличии кардиостимулятора.
https://t.me/medicina_free
52
Рис.4. КТАГ у пациента после аорто-
бедренного шунтирования с
тромбозом правой бранши шунта.
Рис. 5. КТАГ у пациента с окклюзией
левой поверхностной бедренной и
берцовых артерий.
Несмотря на появление и развитие всех перечисленных методов
диагностики «золотым стандартом» остается стандартная
рентгенконтрастная субстракционная селективная ангиография(рис. 6.)
Рис.6.
Рентгенконтрастная
субстракционная ангиография
инфраренального отдела
аорты и ее ветвей у пациента с
поражением подвздошных и
бедренных артерий.
Она по-прежнему остается наиболее доступной и широко используемой
https://t.me/medicina_free
53
методикой. Ангиограммы легко могут быть проанализированы и
интерпретированы большинством специалистов, занимающихся данной
патологией. Технический прогресс рентгеновского оборудования, включая
применение цифровой субтракционной ангиографии, уменьшение диаметра
ангиографических катетеров и селективная катетеризация привели к более
качественной оценке сосудистого русла и сделали процедуру более
безопасной.
Контрастная ангиография обеспечивает получение детальной
информацией об анатомии артерии и необходима при планировании
реваскуляризациии артерийнижних конечностей.Диагностика обязательно
должна включать визуализацию брюшной аорты, подвздошных, бедренных,
подколенных артерий, артерий голени и стопы. Неинвазивная визуализация с
помощью дуплексного исследования, МРТ и/или КТ позволяет
оптимизировать планирование инвазивных процедур.
Во многих центрах становится стандартом получение МРТ и КТ
изображений перед инвазивными диагностическими процедурами. Целью
совмещения этих процедур является минимизация риска и оптимизация
исхода для больного.
У ангиографии, к сожалению, есть несколько неблагоприятных сторон.
Во-первых, риск как при любой инвазивной процедуре. Он, прежде всего,
связан с местом доступа (кровотечение, инфекция, разрыв сосуда). Более
редко имеется риск реакции на контраст, при этом частота тяжелых реакций
составляет 0,1%. Характерные осложнения, которые могут встретиться при
инвазивных вмешательствах и катетерных манипуляциях, такие как
атероэмболия, расслоение, разрыв стенки сосуда и его перфорация могут
иметь место и при ангиографии. Определенные осложнения, связанные с
доступом, нефротоксичность, и периферические эмболии могут наступать не
сразу после процедуры. В связи с этим рекомендовано наблюдение за
больным в течение 2 недель после ангиографии для выявления и
предотвращения возможных осложнений.
Таким образом, в результате проведения комплекса инструментального
обследования устанавливается точная локализация, протяженность
поражения артериального русла, и определяется тактика и возможность
хирургического лечения.
11.6. ЛЕЧЕНИЕ
Консервативная терапия
В первую очередь необходимо исключение факторов риска развития
атеросклеротического поражения, таких как табакокурение, сахарный диабет,
дислипидемия и артериальная гипертензия, а также поддержание ежедневной
https://t.me/medicina_free
54
физической активности и соблюдение неатерогенной диеты. Эти принципы
имеют отношение к лечению всех стадий заболевания, включая
асимптомную.
Во-вторых, необходимо устранение спазма сосудов с помощью: а)
спазмолитиков – но-шпы, галидора, ксантинола никотината, андеколина; б)
ганглиоблокаторов –дикалина, гексония, пахикарпина в виде таблеток и
внутримышечных инъекций.
В третьих, для купирования болевого синдрома используются
анальгетики (анальгин, баралгин, максиган), седуксен, при выраженном
болевом синдроме и развитии критической ишемии наркотические
анальгетики. Для снятия болей и спазма сосудов также применяют:
паранефральные блокады по А. В.Вишневскому;блокады паравертебральных
симпатических ганглиев на уровне второго-четвертого поясничных узлов (60
мл 0,25 % раствора новокаина);перидуральную (эпидуральную) анестезию –
дробное введение через катетер в эпидуральное пространство растворов
лидокаина или маркаина.
Улучшение метаболических процессов и эластичности стенки артерии
достигается применением никотиновой кислоты, витаминов А, Е (аевит,
эривит), ингибиторов брадикининов (ангиопротекторы) – ангинина,
продектина, пармидина, солкосерила, актовегина.
Фармакотерапия ишемии нижних конечностей также включает в
себяпрепараты, препятствующие свертыванию крови, улучшающие
реологические свойства крови и снижающие уровень тромбогенности.
Антикоагулянты: прямые – гепарин (и его фракционированные аналоги
– фраксипарин, клексан, фрагмин); непрямые – фенилин, варфарин, ксарелто.
Дезагреганты: аспирин, кардиомагнил (в дозе 50-100 мг/сут), плавикс
(клопидогель), тиклопидин (тиклид).
Препараты улучшающие реологию крови– реополиглюкин, курантил,
трентал (400 мг 2 разав день), цилостазол (100 мг перорально 2 раза в день),
сулодексид (250 ЛЕ перорально 2 раза в день).
Простаноиды: препараты простагландина Е
1
(PGE
1
) и простациклина I
2
(PGI
2
). PGE
1
(алпростадил, вазапростан) и PGI
2
(илопрост), вводимых в
течение 7-30 дней. PGE
1
вводится в различных дозах и по разным схемам,
например, от 40 до 80 микрограмм в течение 2-4 ч.В день, илопрост – в дозе
0,5-2,0 нг/кг/мин в течение 6 ч.Ежедневно.
Применение простагландинов в консервативной терапии позволяет
избежать или отсрочить ампутацию конечности, а также понизить риск
летального исхода в случае невозможности реваскуляризации у пациентов с
критической ишемией нижних конечностей.
В стадии накопления опыта находится применение ангиогенных
факторов роста, геннотерапевтических препаратов и клеточной терапии.
https://t.me/medicina_free
55
Все эти методики направлены на стимуляцию, ускорение формирования
коллатеральных путей кровоснабжения пораженных конечностей.
К ангиогенным факторам риска, изучаемым в настоящее время,
относятся рекомбинантный BFGF (Basic fibroblast growth factor– основной
фактор роста фибробластов) и ген VEGF (Vascular endothelial growth factor –
эндотелиальный сосудистый фактор роста), которые вводятся в виде
плазмидной ДНК или с аденовирусным вектором, кодирующим ангиогенный
фактор роста.
В качестве клеточной терапии, как правило, используются аутологичные
мононуклеары костного мозга или периферическй крови, вводимые в
ишемизированную конечность.
Помимо медикаментозного лечения, существенную роль играет
физиотерапевтическое лечение:диатермия и УВЧ на поясничную область (на
симпатические ганглии, но ни в коем случае на стопу, так как усиление
обменных процессов при недостаточном притоке артериальной крови
усиливает боль и ведет к гангрене); радоновые или сероводородные ванны;
электрофорез новокаином на поясницу (воздействие на ганглии
симпатического ствола) и непосредственно на болевые участки (голень,
стопа); иглорефлексотерапия;магнитотерапия; массаж – вызывает
гиперемию, дает субъективно ощущения тепла, способствует улучшению
циркуляции крови и лимфы в дистальных отделах конечностей,
увеличивается артериальный приток крови, стимулируется развитие
коллатералей, раскрываются резервные капилляры.
Массаж показан в I-II стадии, в исключительных случаях в III стадии.
Необходимо остерегаться микроповреждений кожных покровов, так как
любая ссадина или трещина могут быть началом трофической язвы или
некроза. Местная и общая гипербарическая оксигенация (от 5 до10 сеансов с
постепенным увеличение продолжительности оксигенации).
Санаторно-курортное лечение на курортах Цхалтубо, Сочи, Мацесты
или Кисловодска занимает одно из ведущих мест в комплексном лечении и
показано при I, II, III стадиях болезни.
Радоновые ванны. Альфатерапия, проникновение радиоактивных частиц
через кожу. После радоновых ванн на коже остается активный налет,
который в течение 4-6 ч. Обеспечивает продолжение лечебного воздействия
альфа– частиц. Механизм лечебного действия: нейрогуморальный,
гемодинамический, биохимический, противовоспалительный, седативный,
анальгетический. Курс лечения– 10-15 ванн, по 10-15 мин., принимаемых
через день.
Сероводородные ванны. Основаны на лечебном воздействии се-
роводорода и сульфидных соединений. Появляется гиперемия кожи,
улучшается кровоток, снимается сосудистый спазм, нормализуется трофика.
https://t.me/medicina_free
56
Курс– 12 ванн по 15 минут, через день, температура 34-38°.
Грязелечение. Используется менее широко, чем ванны. Аппликации с
температурой 40-44°, 10-15 процедур через день по 15-20 мин. Аппликации в
виде «полубрюк» или «сапог».
Важную роль в комплексном лечении играет тренировочная ходьба (с
обязательным достижением ишемической боли в пораженной конечности) со
скоростью 3-5 км/ч. Первоначальная нагрузка устанавливается на скорости и
уровне, которые вызывают хромоту за период от 3 до 5 минут. Затем
пациентам предлагается продолжить упражнение с тем же уровнем нагрузки
до тех пор, пока не будет достигнута хромота средней степени тяжести, после
чего следует короткий перерыв для облегчения симптомов. Цикл
«упражнение-отдых-упражнение» повторяется несколько раз в течение часа
наблюдения.
Также применяют эфферентные методы лечения –обменный
плазмаферез, ультрафильтрацию, квантовую терапию – УФО и лазерное
облучение крови.
Консервативное лечение эндартериита, помимо названного,
предусматривает проведение курсов противовоспалительного лечения,
включая гормональную терапию, однако такое лечение в большей мере
относится к предоперационной подготовке, так как в самостоятельном виде
малоэффективно.
При достижении стабилизации состояния диспансеризация больных
осуществляется при посещении ими ангиохирурга в поликлинике 2 раза в
год.
Показания к хирургическому лечению облитерирующих
поражений артерий
У больных с облитерирующим поражением артерий нижних
конечностей показанием к оперативному лечению является наличие ишемии
нижних конечностей II-б – IV степени. Противопоказаниями к оперативному
лечению являются свежий инфаркт миокарда (до 3-х мес.), терминальные
стадии сердечной, почечной и печеночной недостаточности. Возраст и
наличие сопутствующих заболеваний не являются противопоказаниями. При
наличии критической ишемии, даже у онкологических больных, показано
выполнение реконструктивных вмешательств.
Виды операций
В разное время для лечения облитерирующих заболеваний артерий был
предложен ряд хирургических операций. Многие из них уже давно не
применяются и имеют только историческое значение.
https://t.me/medicina_free
57
В настоящее время реконструктивные (реваскуляризирующие) операции
на артериях нижних конечностей подразделяются на две большие
группы:«открытые» вмешательства, подразумевающие различные варианты
обходного шунтирования, протезирования или эндартерэктомий и
«чрезкожные» - эндоваскулярные вмешательства с выполнением баллонной
ангиопластики и стентирования пораженных артерий. При выполнении
эндоваскулярных вмешательств минимизируется хирургическая травма и
появляется возможность восстановления кровообращения даже при
поражении дистального отдела периферических артерий.
Операция выполняется в условиях рентгеноперационной под
ангиографическим контролем. Ангиопластика подразумевает под собой
устранение стеноза или окклюзии артерии с помощью специальных
катетеров и баллонов высокого давления с последующим выполнением
имплантации в просвет сосуда стентов (рис. 7 и 8),представляющих собой
металлический каркас выполненный по форме и по размеру пораженной
артерии из специального сплава «нитинола».
Рис. 7. А и В - выполнение баллонной ангиопластики – заведенный по
проводнику баллон при раздувании вдавливает атеросклеротическую
бляшку в стенки артерии. С – варианты строения периферических
баллонов.
https://t.me/medicina_free
58
Рис. 8. Этапы выполнения баллонной ангиопластики (А - исходное
стенозирующее поражение сосуда и Н- окончательный вариант - восстановление
нормального кровотока после ангиопластики и стентирования.
При выборе характера оперативного вмешательства, как правило,
ориентируются на рекомендации, разработанные на втором
трансатлантическом консенсусе (TASC) -схематично представленные ниже
на рисунках 9 и 10.
Техника большинства «открытых» реконструктивных сосудистых
операций хорошо отработана. При бифуркационном аорто-бедренном
протезировании или шунтировании (рис.11) используются отечественные
протезы "Север" и протезы фирм "Экофлон", также хорошо себя
зарекомендовали протезы "Горе", "Васкутек" или "Би-браун". Следует
подчеркнуть только некоторые принципиальные детали операции.
Лучше использовать минимальную мобилизацию брюшной аорты, но
обязательно проксимальный анастомоз протеза с аортой должен быть на
уровне или выше устья нижней брыжеечной артерии, но нельзя его
https://t.me/medicina_free
59
накладывать ниже устья этой артерии.Дистальные анастомозы выполняются
с общей бедренной с переходом на поверхностную бедренную артерию
длиной 20-30 мм или с глубокой бедренной артерией при окклюзии
поверхностной бедренной артерии от устья.
Рис.9.Схематичное изображение вариантов поражения инфраренального
отдела аорты, подвздошных артерий и преимущественная тактика
выбора метода лечения.
https://t.me/medicina_free
60
Рис.10. Схематичное изображение вариантов поражения бедренной,
подколенной, начальных отделов артерий голени и преимущественная
тактика выбора метода лечения.
Проксимальный анастомоз должен быть укрыт или клетчаткой, или
сальником, чтобы к нему не прилежала двенадцатиперстная кишка. Раны на
бедрах обязательно дренируются на 24 часа с подключением активного
отсоса. Операции лучше выполнять с использованием эпидуральной
анестезии.
При поражении артерий ниже паховой связки (рис. 12),
предпочтительнее выполнение различных вариантов аутовенозного
шунтирования.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана