Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3885_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
61
Рис. 11. Ааорто-бедренное бифуркационноешунтирование
у пациента с синдромом Лериша.
Рис.12. Бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование у
ациента с окклюзией поверхностной бедренной артерии.
https://t.me/medicina_free
62
В последние годы широкое распространение получило одномоментное
сочетание эндоваскулярной и «открытой» реваскуляризации – «гибридные»
оперативные вмешательства (например, выполнение пластики и
стентирования пораженной подвздошной артерии и бедренно-подколенное
шунтирование). Ограниченное применение сохраняет открытая и закрытая
эндартерэктомия (старое название - интимтромбэктомия) - показана при
протяженности окклюзии артерии, не превышающей 5-8 см(например,
локальная окклюзия общей бедренной артерии).
Открытая эндартерэктомия подразумевает следующие этапы:
а) выделение пораженной артерии и продольная артериотомия;
б) удаление измененной внутренней оболочки артерии вместе с
тромботическими массами;
в) наложение бокового сосудистого шва на артерию или вшивание в
артериотомическое отверстие синтетической или аутовенозной заплаты для
предупреждения сужения просвета артерии.
Закрытая эндартерэктомия (следует помнить, что при ней есть
опасность повреждения стенки артерии) выполняется следующими
способами: механической диссекцией при помощи колец Краковского;
скоростных металлических боров с алмазными сколами; приспособлением
Kensey, представляющего собой гибкий катетер с наконечником (в катетер
подают физиологический раствор, который центрифугируется со скоростью
до 10 000 об/мин и выбрасывается через наконечник. Вихревой поток
солевого раствора разрушает атеросклеротические бляшки, оставляя
неповрежденными нормальные ткани сосудов).
Ограниченное применение сохраняет открытая и закрытая
эндартерэктомия (старое название - интимтромбэктомия) - показана при
протяженности окклюзии артерии, не превышающей 5-8 см. (например,
локальная окклюзия общей бедренной артерии).
Открытая эндартерэктомия подразумевает следующие этапы:
а) выделение пораженной артерии и продольная артериотомия; б)
удаление измененной внутренней оболочки артерии вместе с
тромботическими массами; в) наложение бокового сосудистого шва на
артерию или вшивание в артериотомическое отверстие синтетической или
аутовенозной заплаты для предупреждения сужения просвета артерии.
Закрытая эндартерэктомия (следует помнить, что при ней есть
опасность повреждения стенки артерии) выполняется следующими
способами: механической диссекцией при помощи колец Краковского;
скоростных металлических боров с алмазными сколами; приспособлением
Kensey, представляющего собой гибкий катетер с наконечником (в катетер
подают физиологический раствор, который центрифугируется со скоростью
до 10 000 об/мин и выбрасывается через наконечник. Вихревой поток
https://t.me/medicina_free
63
солевого раствора разрушает атеросклеротические бляшки, оставляя
неповрежденными нормальные ткани сосудов).
Оперативное лечение облитерирующего эндартериита
Наиболее эффективной операцией является поясничная симпатэктомия,
предложенная Диетцом в 1925 г. (поясничный доступ). Суть операции
состоит в удалении 2-3-го поясничных симпатических ганглиев на стороне
поражения, что снимает вазоконстриктивное влияние на сосудистые
коллатерали, тем самым улучшая кровообращение в нижней конечности.
Сейчас чаще при одностороннем поражении используют доступ Лериша-
Фонтена (внебрюшинный), а при заболевании обеих нижних конечностей -
чрезбрюшинный доступ либо двусторонний внебрюшинный доступ.
Симпатэктомия противопоказана при общем тяжелом соматическом
состоянии больного. Метод малоэффективен у больных старше 60 лет.
При отсутствии возможности выполнения реваскуляризурующих
операций возможно также выполнение артериализации венозного русла;
реваскуляризирующей остеотрепанации и метода костных дистракционных
отщипов (по Илизарову).
Техника сосудистого шва и виды сосудистых протезов
Мировой приоритет наложения сосудистого анастомоза принадлежит
выдающемуся отечественному хирургу Николаю Владимировичу Экку,
который впервые в 1877 г. осуществил сшивание воротной и нижней полой
вены в эксперименте. В начале ХХ века одно за одним стали появляться
сообщения о случаях успешного восстановления поврежденных сосудов.
Велась активная разработка методов и техники сосудистого шва. Наиболее
удачной оказалась техника циркулярного шва, разработанная в 1902 г.
Алексисом Каррелем и усовершенствованная в 1912 г. Морозовой А. И.
Для этого сначала накладывают три узловатых шва, разделяющие
окружность просвета сосуда на три равные части. Ассистент растягивает
концы этих швов-держалок и рана артерии образует равносторонний
треугольник. Каждую сторону этого треугольника зашивают отдельно
непрерывным обвивным (скорняжным) швом. Такое растягивание раны
очень облегчает зашивание. В модификации А. Морозовой, непрерывный
обвивной шов накладывается между двумя швами держалками(рис. 13).
Сосудистые трансплантаты классифицируют на три большие группы:
1.аутотрансплантаты;
2. синтетические протезы;
3. биологические протезы.
https://t.me/medicina_free
64
Аутотрансплантаты получают от человека, которому они будут
установлены. Аутотрансплантаты делят на артериальные, венозные и
композиционные. Синтетические протезы производят целиком из
искусственных материалов. Биологические протезы могут быть получены от
человека (аллотрансплантаты) или животных (ксенотрансплантаты).
Рис. 13. Сосудистый шов А. Карреля и А.Морозовой.
Протезы кровеносных сосудов из дакрона были впервые созданы в США
О. С. Julian (1957). Это были тканые бесшовные трубки с разветвлениями
(бифуркациями), изготовленные из фабричного дакронового материала типа
тафты. Такой сосудистый протез не гофрировался, но для того, чтобы его
можно было применять в виде шунта, имел изогнутые концы. Особенно
широкое распространение дакроновые протезы артерий получили после их
изготовления в виде вязаных трубочек и бифуркаций. Это было сделано в
текстильном институте г. Филадельфии (1957) Майклом Де Бэкив
сотрудничестве с инженером Эдманом. В 1959 г. в Военно-медицинской
академии имени С. М. Кирова на кафедре факультетской хирургии
(начальник кафедры - профессор В. М.Ситенко) были начаты работы по
созданию протезов артерий из советского синтетического волокна лавсана
руководили командой исследователей Л. В. Лебедев и Л. Л.Плоткин. Эти
исследования позволили за сравнительно короткий срок создать
отечественный сосудистый протез из фторлавсана, который впервые был с
успехом применен на больных 13 и 17 апреля 1960 г. при
артериосклеротической окклюзии бедренной артерии а 11 октября 1960 г.
при острой травме подкрыльцовой артерии.
В настоящее время в ассортименте сосудистого хирурга имеется
большое количество сосудистых протезов, выпускаемых разными фирмами,
https://t.me/medicina_free
65
выполненных из дакрона, фторлавсана, политетрафторэтилена, различного
размера и формы, со специальными покрытиями и без.
Трансфузиологическое обеспечение
Немалую роль в успехе реконструктивной сосудистой хирургии играет
трансфузиологическое обеспечение. При стандартном выполнении
оперативного вмешательства кровопотеря, как правило, небольшая. Однако
при выполнении операции на аорте, выполнении тромбэктомий, повторных
вмешательств, вероятность существенной кровопотери возрастает и большую
роль в успехе операции играет своевременное восполнение кровопотери
препаратами крови и использование аппаратов реинфузии крови (CellSaver).
Ошибки, опасности и осложнения раннего
послеоперационного периода
Наиболее частой ошибкой в хирургическом лечении больных с
облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей является
неправильная оценка состояния периферического сосудистого русла и
связанное с этим раннее развитие тромбозов артериальных реконструкций с
возвратом и прогрессированием ишемии конечности. Наиболее опасными
осложнениями является развитие кровотечения (несостоятельности) из зоны
сосудистого шва (анастомоза) и развитие инфекции зоны сосудистого
анастомоза, инфицирования сосудистого протеза. При развитии тромбоза в
раннем послеоперационном периоде без нарастания ишемии конечности
придерживаются консервативной тактики лечения; при нарастании ишемии
необходимо срочное оперативное вмешательство (тромбэктомия,
решунтирование).
11.7. ПРОГНОЗ И РЕАБИЛИТАЦИЯ
По данным мета-исследований аорто-бедренных бифуркационных
шунтирований, средняя проходимость через 5 лет составила 85-89% и
средняя проходимость через 10 лет - 78-83%. При тщательном отборе
больных и оптимальном выполнении результаты аорто-подвздошной
эндартерэктомии аналогичны результатам аорто-бедренного шунтирования;
проходимость после этих операций через 10 лет составила от 48 до 77%.
Результаты ангиопластики унилатеральной подвздошной артерии в
сочетании с бедренно-бедренным шунтированием несколько хуже. По
https://t.me/medicina_free
66
данным большого исследования первичная проходимость через 1 год
составила 78-92% и через 7 лет - 66%.
Проведенное нами изучение отдаленных результатов показало высокую
эффективность и стабильность этих операций. В сосудистом отделении
первой клиники (хирургии усовершенствования врачей) выполнено свыше
300 операций у больных с синдромом Лериша. Мы изучили отдаленные
результаты у 220 больных со сроками наблюдения от 5 до 10 лет. У больных
в возрасте 45-60 лет выживаемость в течение 5 лет составила 87%, а в
течение 10 лет - 63%. При этом кумулятивная проходимость аорто-
бедренных трансплантатов составила 97% через 5 лет и 91% - через 10 лет,
если у больных был проходим бедренно-подколенный сегмент, а при его
окклюзии проходимость сохранялась в 87% через пять лет и 70% - через 10
лет. Сохранение проходимости протеза было лучше у больных старше 60 лет,
чем у больных моложе 45 лет.
Следует подчеркнуть, что в те годы больные часто не получали лечения
статинами или другими препаратами. Однако четко подтверждено
отрицательное влияние продолжения курения, так, 5-летняя проходимость
аорто-бедренных трансплантатов у некурящих больных достигла 94%, в то
время как в группе злостных курильщиков она равнялась всего 80%. К
исходу 10 лет разница в кумулятивной проходимости трансплантатов среди
курящих и некурящих больных достигла 40% и у некурящих она была 89%, а
у курящих - всего 49%.
Все пациенты, подвергшиеся реконструктивным хирургическим
вмешательствам, требуют постоянного динамического наблюдения - через
один, три, шесть месяцев после операции и далее 1-2 раза в год, в
зависимости от характера течения основного заболевания. Наблюдение
подразумевает под собой осмотр ангиохирурга, дуплексное (триплексное)
ангиосканирование (при необходимости выполнение контрольной КТ или
МРТ - ангиографии), подбор и коррекцию терапии, контроль состояния
свертывающей системы крови и липидограммы. В послеоперационном
периоде пациенты должны проходить реабилитацию и восстановление в
санаториях сердечно-сосудистого профиля под наблюдением кардиолога.
Примечание: Контрольные вопросы и тестовые задания объединены с темой
«Острая артериальная непроходимость» и вынесены в конце 12 главы.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ
ПОДГОТОВКИ
1. Госпитальная хирургия. Учебник для медицинских вузов. В 2-х томах. Том 1. / Под
ред.: Котива Б. Н., Бисенкова Л. Н. - СПб: СпецЛит. - 2016.
https://t.me/medicina_free
67
2. Сосудистая хирургия. Национальное руководство: краткое издание / Под ред.
Савельева В. С., Кириенко А. И. – М: Изд.: ГЭОТАР-Медиа. - 2014.
3. Госпитальная хирургия. Учебник для медицинских вузов. В 2-х томах. Том 1. / Под
ред.: Котива Б. Н., Бисенкова Л. Н. - СПб: СпецЛит. - 2016.
4. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. 2-е изд.,
испр. и доп. / Белов Ю. В. - М: МИА. - 2011.
5. Хирургия аорты и ее ветвей. Атлас и руководство. Янушко В.А., Иоскевич Н. Н.,
Ложко П. М., Турлюк Д. В., Янушко А. В. - М. Медицинская литература. - 2013.
6. Клинические рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной
патологией (Российский согласительный документ). Часть 3. Экстракраниальные
(брахиоцефальные) артерии. - М: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - 2012.
7. Клинические рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной
патологией (Российский согласительный документ). Часть 1. Периферические
артерии. - Москва: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - 2010.
8. Клиническая ангиология: Руководство. Т.1 / Под ред. Покровского А. - М.: ОАО
Изд.: «Медицина». - 2004.
9. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. Изд. 2-е, доп. В 2-х т. Т.2. / Под ред. Л.А.
Бокерия. - М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева. - 2001.
Глава 12.ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ
НЕПРОХОДИМОСТЬ
Острая артериальная непроходимость является довольно
распространенной патологией и рассматривается как самостоятельное
заболевание или как осложнение других патологических состояний.
Статистические данные последних десятилетий свидетельствуют об
увеличении частоты этих осложнений.
Эффективному лечению данной патологии способствуют достижения
ангиологии, совершенствование диагностических и хирургических методов
лечения, разработка и применение антикоагулянтов и фибринолитических
препаратов нового поколения. Ранее хирургическое вмешательство при
острой артериальной непроходимости у больных с тяжелой патологией
сердечно-сосудистой системы, тяжелой декомпенсацией кровообращения на
почве порока сердца или инфаркта миокарда считалось бесперспективным.
Такие больные были обречены на гибель или тяжелую инвалидность.
Внедрение в хирургическую практику методик баллонной
катетеризации, рентгеноэндоваскулярной и эндоскопической техники
значительно упростило тромбэмболэктомию, сделало вмешательство
малотравматичным и значительно расширило показания к хирургическому
лечению. Но, несмотря на широкое развитие ангиохирургической службы
https://t.me/medicina_free
68
неблагоприятные исходы при эмболиях и тромбозах наблюдаются в 20-30 %.
Острая артериальная непроходимость развивается вследствие острого
нарушения проходимости магистральной артерии, причинами которой могут
быть тромбозы и эмболии магистральных артерий, а также повреждения
артерий «извне» - ранения сосудов, отек тканей, опухоли, сдавление сосудов
отломками костей и т.д. Учитывая острое нарушение кровообращения в
тканях, а, следовательно, и высокий риск развития гангрены конечностей,
проведение диагностических мероприятий и хирургическое вмешательство
должны выполняться в самые кратчайшие сроки.
Острая артериальная непроходимость (ОАН)–это внезапное
прекращение кровотока по магистральной артерии в результате тромбоза,
эмболии, спазма или травмы.
Эмболия - термин, введенный в практику Р. Вирховым для обозначения
ситуации, при которой происходят отрыв тромба от места его первона-
чального образования, перенос его по сосудистому руслу с током крови и
последующей закупоркой артерии.
Острый тромбоз - внезапное острое прекращение артериального
кровотока, обусловленное развитием обтурирующего тромба на месте
измененной в результате заболевания (тромбангиит, атеросклероз) со-
судистой стенки или ее травмы.
Спазм - функциональное состояние, развивающееся в артериях мы-
шечного и смешанного типа в ответ на внешнюю или внутреннюю травму
(ушибы, переломы, флебит, ятрогенные повреждения - пункция, ка-
тетеризация).
Острая артериальная непроходимость всегда проявляется острым
ишемическим синдромом конечности вызывающим угрозу ее
жизнеспособности, является одним из наиболее опасных осложнений
заболеваний сердца и магистральных сосудов (ревматические пороки сердца,
инфекционный эндокардит, ишемическая болезнь сердца, мерцательная
аритмия, атеросклероз аорты и крупных сосудов, аневризматическая
болезнь).
В 57% случаев причиной острой артериальной непроходимости является
эмболия и в 43% случаев - острый тромбоз.
12.1. ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Клиническая картина ОАН была давно и хорошо известна врачам. Еще в
XVII и XVIII столетиях Бонне, Ван-Свиттен и Морганьи знали, что кусочки
от так называемых полипов сердца могут попадать в артерии и закупоривать
https://t.me/medicina_free
69
их. Вирхов в 1846-1856 гг. на основании данных историй болезней, вскрытий
трупов и опытов на животных пришел к выводу, что сгустки (эмболы)
отрываются от тромбов, образовавшихся в сердце или от пораженных
клапанов сердца и током крови заносятся в артерии, перекрывая их просвет.
Им же и был предложен термин «эмболия». Термин «эмбол» произошел от
греческого –Еmbolus, что обозначает “затычка” или “закупорка”.
В России в 1863 г. вышла диссертация И.Клейна «О тромбозе, эмболии и
ихоррэмии», в которой автор рассматривал ОАН не как механическое
нарушение кровотока в артериях, а как общее заболевание. Однако в тот
период времени все приводимые исследования носили теоретический
характер, а терапия этого заболевания оставалась чисто симптоматической.
Хирурги в лучшем случае ампутировали омертвевшую конечность, а в
худшем - терапевты наблюдали за мучительной смертью больных.
Только с 1895 г., начинается эпоха активного лечения этого
заболевания,когда приват-доцент Одесского университета И.Сабанеев,
сделал попытку удалить эмбол из бедренной артерии. Вот как Сабанеев
описывал свое наблюдение:«Фельдшерица 28 лет поступила в больницу 2
мая 1895 г. В феврале того же года она перенесла сыпной тиф; 15 апреля
заболела суставным ревматизмом. На основании аускультативных данных
предположено развитие язвенного эндокардита. 8 мая появились сильные
боли в правой стопе. 9 мая правая стопа и голень холодны,
чувствительность снижена, боли сохраняются. Назначена наперстянка и
смазывание больной конечности беленным маслом с хлороформом. 14 мая я
впервые увидел больную– правая стопа холодна на ощупь, кожа на стопе
имеет бледную мраморно-синеватую окраску. Укол булавки на стопе и
голени малочувствителен, дает трудно выделяющуюся каплю густой
венозной крови. Я пришел к заключению, что у нее имелась эмболия правой
бедренной артерии, обусловленная эндокардитом. Место закупорки я
определил на уровне средней трети бедра. Время я относил к 8 мая.
Надеяться на то, чтобы сохранить конечность, было нельзя, поэтому я
предложил больной ампутацию, но вместе с тем мне пришла мысль
сохранить конечность и попытаться восстановить кровообращение
хирургическим путем, удалив закрывавшую артерию пробку.
Больная, которой была объяснена суть и вся серьезность операции, все-
таки дала свое согласие и даже просила попробовать ее раньше, чем
решиться на ампутацию. 15 мая было приступлено к операции: a. Femoralis
была обнажена, начиная с середины скарповского треугольника. Артерия
была найдена ясно пульсирующей и наполненной кровью; ниже верхушки
скарповского треугольника артерия была заметно сужена, а пульсация ее
менее заметна. Я обнажил ее переднюю и боковую стенки и подвел
лигатуры сверху и снизу, так, что, натягивая верхнюю лигатуру, можно
https://t.me/medicina_free
70
было заставить артерию перегнуться. Я решил вскрыть артерию ниже
верхней лигатуры продольным разрезом ее передней стенки в 1 см. Артерия
найдена пустой, но как только я отпускал верхнюю лигатуру, через разрез
начинала бить струя крови. Выяснено, что артерия вскрыта выше места
закупорки. Ввиду резко выраженного периартериита, а также упавшего
пульса у больной, решено оставить попытки искать и удалять тромб и
перейти к ампутации. Артерия была зашита. Пришлось сделать
ампутацию Гритти*. Рана зажила, но общее состояние оставалось плохим
и 3 июня наступила смерть больной.»
* [Костно-пластическая ампутация нижней конечности, впервые
предложенная в 1857 г. итальянским хирургом Gritti, основана на идее
операции Пирогова, взамен вылущения, пластическая ампутация
производится в коленном суставе, при этом коленная чашечка используется
для закрытия костной культи].
Не одна тысяча людей в те годы была обязана сохранением конечности,
а иногда и жизни, Сабанееву, предложившему, чуть позже, при ампутации
голени использовать в качестве опорной части культи бугристость
большеберцовой кости. В этом случае не требовалось пересечения
собственной связки надколенника и спиливания надколенника. Кроме того,
бугристость большеберцовой кости более приспособлена к опорной
функции, чем сам надколенник.
В 1897 г. в России Р. Вреденом была выполнена первая ретроградная
эмболэктомия из бифуркации аорты. Операция имела частичный успех –
удалось сохранить одну конечность.
В последующие годы, в развитии этого метода лечения сыграли
большую роль труды Ю. Джанелидзе, З. Оглобина и В. Жмур, которыми
были выполнены первые упешные эмболэктомии и разработана тактика
ведения больных с этой патологией.
12.2. ЭТИОЛОГИЯ
Основными причинами острой артериальной непроходимости являются:
1. Эмболия и тромбозы.
2. Повреждения и ранения сосудов.
3. Сдавление сосудов (гематома, отек тканей).
4. Вовлечение сосудов в патологический процесс (например, опухоль).
5. Сосудистый спазм.
6. Артериовенозная фистула.
Наиболее часто острая артериальная недостаточность возникает
вследствие эмболий и тромбозов, которые развиваются внезапно, остро
перекрывая артериальный кровоток. Этим они и отличаются от хронической
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана