Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3885_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
241
Рис.15д.
После аспирации тромба,
производиться
последовательная установка
стента в место недавней
обструкции артерии.
Рис.15е.
С помощью раздувания баллона
на доставочном катетере
стент внедряется в стенку
артерии.
Рис.15ж.
Последовательное сдувание
баллона и удаление
доставочного катетера.
Рис 15з.
Удаление проводника и
восстановление кровотока по
артерии.
Следующее приспособление «Angiojet»основано на использовании
эффекта итальянского физика Дж. Вентури - (1746-1822), возникающего при
создании обратно направленного давления, вызванного потоком жидкости в
https://t.me/medicina_free
242
участке трубы (сосуда). Эти потоки создают завихрения и области
пониженного давления, которые позволяют извлечь обломки из участка
сосуда дистальнее катетера и аспирировать их (рис. 16).
Рис. 16.
Схематично показана работа
модефицированного катетера
«Angiojet»по извлечению
элементов тромба из просвета
пораженной артерии.
Ротаблация
Ротаблатор - это интервенционный катетер, представляющий собой
устройство для прохождения через обтурированный участок артерии,
атеросклеротическую бляшку или тромб путем бурения.
Основные элементы ротаблатора - это бур, гибкая вращающаяся ось
(вращающийся стержень), соединенная с буром, а также устройство для
манипуляций и управления ротаблатором разового пользования (консоль).
Гибкую вращающуюся ось, соединенную с буром, по проводящему катетеру
заводят в венечную артерию, в просвете которой производят бурение
атеросклеротической бляшки или тромба. Консоль позволяет регулировать
скорость вращения оси и бура. Скорость вращения контролируется
волоконно-оптическим тахометром. Обычная скорость вращения оси и бура
составляет 160-180 тысяч оборотов в минуту. Ось и бур приводятся в
движение турбиной, для вращения которой используется сжатый воздух.
Кончик бура покрыт микроскопическими алмазами. Бур имеет форму оливы.
Вращающаяся ось заключена в тефлоновый катетер (инфузионный катетер-
оболочка), по которому можно производить инфузию изоосмоляльного
раствора, а тефлоновая оболочка оси предотвращает травму сосудистой
https://t.me/medicina_free
243
стенки. Инфузию производят с целью охлаждения бура и удаления из локуса
бурения продуктов деструкции атеросклеротической бляшки или тромба.
Для заведения ротаблатора в просвет стенозированного участка
используют специальные проволочные венечные проводники с пружинными
кончиками. Рентгенконтрастность кончика пружинного проводника усилена.
Для изготовления пружинных кончиков проводников используют платину.
Поэтому цена ротаблатора как устройства разового пользования весьма
высока.
Интервенционная пластика с использованием ротаблатора, эффективно
восстанавливает проходимость пораженного участка артерии в 73-96%
случаев. Ротаблатор может быть использован для подготовки стентирования.
Ротаблатор может повысить эффективность интервенционной пластики
при кальцинозе и выраженном склерозе атеросклеротической бляшки. При
многочисленных изгибах стенозированного участка ротаблатор следует
использовать с осторожностью, чтобы не вызвать перфорации сосудистой
стенки.
Интервенционная пластика венечных артерий с использованием
эксимерного лазера
Эксимер - это буквенная аббревиатура английского словосочетания
[exciteddimer], что означает "возбужденный димер". Эксимеровый лазер
разрушает неорганические вещества через действие фотохимического
механизма, которое состоит в разрушени молекулярных связей без высвобо-
ждения тепла. Механизм действия эксимерового лазера invivo до сих пор
остается неустановленным. У части больных воздействие эксимерового
лазера на атеросклеротическую бляшку вызывает деструкцию,
восстанавливая проходимость венечной артерии. В начале основного этапа
интервенционной пластики с использованием эксимерового лазера
интенсивность его воздействия ограничивают плотностью потока энергии в
диапазоне 40-60 микроджоулей/мм
2
при частотах 30-40 герц. В дальнейшем
плотность потока энергии увеличивают только в том случае, если
проволочный венечный проводник не удается завести дистальнее стеноза.
Следует всегда помнить, что эксимеровым лазером нельзя производить
полной деструкции атеросклеротической бляшки с заведением катетера,
содержащего световоды, дистальнее стеноза. Это приведет к тяжелым
диссекциям сосудистой стенки дистальнее сегмента основного этапа
интервенционной пластики. Во время воздействия лазера в подвергаемую
пластике венечную артерию инфузируют изоосмоляльный раствор натрия
хлорида.
https://t.me/medicina_free
244
Диссекция сосудистой стенки служит абсолютным противопоказанием к
использованию эксимерового лазера. Если лазерный катетер невозможно
завести за изгиб венечной артерии, то используют меньший по диаметру
катетер со световодами. Если, увеличив интенсивность воздействия лазера на
атеросклеротическую бляшку, не добиваются заведения лазерного катетера
за область стеноза, то интервенционную пластику с использованием
эксимерового лазера прекращают.
Использование лазера для интервенционной пластики связано с высоким
риском диссекций. В этой связи выделяют лишь возможные показания к
интервенционной пластике венечных артерий с использованием эксимерного
лазера и применяют данную методику крайне редко.
16.8. ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ХИРУРГИЯ
СОННЫХ АРТЕРИЙ
Атеросклероз сонных артерий - одно из проявлений системного
атеросклероза. Полное закрытие просвета сонной артерии ведет к развитию
инсульта - заболевания с высокой смертностью и инвалидизацией.
Долгое время единственным методом хирургического лечения
атеросклероза сонных артерий была эндартериэктомия - удаление бляшки.
Развитие эндоваскулярных технологий позволило применить их и в лечении
атеросклероза сонных артерий. Однако, первые попытки ангиопластик
(баллонных дилатаций) сонных артерий дали существенно худшие
результаты, чем эндартериэктомии.
Первые внутрисосудистые операции по поводу стенотических
поражений сонных артерий были выполнены в начале 1980-х гг. C.W.Kerber
и K.Mathias. Однако в связи с несовершенством техники внутрисосудистых
вмешательств при стенотических поражениях внутреней сонной артерии в то
время метод рассматривался лишь как вынужденная альтернатива
каротидной эндартерэктомии(КЭ) при невозможности выполнить
последнюю.
Последующие 30 лет ознаменовались постепенным техническим
совершенствованием методики каротидной ангиопластики со
стентированием (КАС), что закономерно привело к существенному
улучшению ее результатов. КАС стала реальной альтернативой КЭ после
серии крупных рандомизированных исследований, охватывавших как
пациентов «обычного» риска, так и пациентов «высокого» хирургического
риска. В течение последующего десятилетия количество данных процедур
превысило 12 500 и доказало свои преимущества перед баллонной
ангиопластикой и сравнялось по эффективности и безопасности с
эндартериэктомией и в отдельных случаях даже превосходит ее.
https://t.me/medicina_free
245
Разработанные ассоциацией неврологов, нейрохирургов, сосудистых
хирургов, интервенционных радиологов и специалистов лучевой
диагностики в 2011 г. рекомендации «Guideline on the Management of Patients
With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease», касаются определения
принципиальной тактики лечения циентов с поражением сонных и
позвоночных артерий.
Рекомендации разделяются по классам в соответствии с лечебным
эффектом (соотношением пользы и риска) на:
• I класс (польза значительно выше риска, лечение показано);
• IIa класс (польза выше риска, лечение приемлемо);
• IIb класс (польза превышает или равна риску, лечение может быть
приемлемо);
• III класс (нет пользы, лечение не показано или опасно).
Кроме того, в зависимости от научной обоснованности рекомендации
разделены на несколько уровней:
• А (основаны на множестве рандомизированных исследований или
метаанализе);
• B (данные из одного рандомизированного исследования или
нерандомизированных исследований);
• C (основаны на мнении экспертов, клинических случаях, стандартах).
В соответствии с рекомендациями, отбор пациентов для каротидной
реваскуляризации целесообразно осуществлять по следующим
критериям:
I класс
• Пациенты с обычным или низким хирургическим риском, перенесшие
неинвалидизирующий ишемический инсульт или транзиторную
ишемическую атаку в течение последних 6 месяцев (симптомные пациенты)
должны подвергаться КАЭТ, если диаметр просвета ипсилатеральной ВСА
сужен более чем на 70% по данным неинвазивных методов (A) или более чем
на 50% по данным ангиографии (B) и ожидаемый риск инсульта или смерти
менее 6%.
• КАС показана как альтернатива КЭ у симптомных пациентов с
обычным или низким риском внутрисосудистого вмешательства (при тех же
показаниях) (B).
• Отбор асимптомных пациентов для каротидной реваскуляризации
должен осуществляться с учетом сопутствующей патологии, ожидаемой
продолжительности жизни и прочих индивидуальных факторов, включая
https://t.me/medicina_free
246
беседу с пациентом с разъяснением рисков и пользы понимания
индивидуальных предпочтений пациента (C).
IIa класс
• Приемлемо выполнение КЭ у асимптомных пациентов с сужением
ВСА более 70% если риск инсульта, инфаркта миокарда и смерти низок (A).
• Приемлемо отдать предпочтение КЭ перед КАС у пациентов старшей
возрастной группы особенно в тех случаях, когда сосудистая анатомия
неблагоприятна для внутрисосудистого вмешательства (B).
• Приемлемо отдать предпочтение КАС перед КЭ в тех случаях, когда
реваскуляризация показана у пациента с анатомическими факторами,
затрудняющими прямое хирургическое вмешательство (B).
• Если реваскуляризация показана пациенту, перенесшему ишемический
инсульт или ТИА и нет противопоказаний к ранней реваскуляризации,
вмешательство в течение первых 2-х недель предпочтительнее отсроченного
вмешательства (B).
IIb класс
• Профилактическая КАС может быть приемлема в избранной группе
пациентов с асимптомными каротидными стенозами (более 60% по данным
ангиографии, более 70% по данным неинвазивных методов), однако ее более
высокая эффективность в сравнении с консервативной терапией хорошо не
установлена (B).
• У симптомных и асимптомных пациентов с высоким риском
осложнений каротидной реваскуляризации при КЭ или КАС вследствие
сопутствующих заболеваний более высокая эффективность хирургического
лечения в сравнении с консервативной терапией не установлена (B).
III класс
• За исключением экстраординарных обстоятельств, каротидная
реваскуляризация (КАС или КЭ) не показана у пациентов с сужением
просвета ВСА менее 50% (A).
• Каротидная реваскуляризация не показана у пациентов с хронической
тотальной окклюзией причинной ВСА (C).
• Каротидная реваскуляризация не показана пациентам с тяжелой
степенью инвалидизации (mRs≧3), вызванной церебральным инфарктом,
препятствующим сохранению полезных функций (C).
Таким образом, из рекомендаций следует, что оба метода лечения (КАС
и КЭ) на сегодняшний день имеют одинаковые показания, в равной степени
эффективны и безопасны в профилактике ишемического инсульта.
Существенным является то, что при наличии факторов, затрудняющих или
исключающих один из видов оперативного вмешательства, предпочтение
может быть отдано другому, т.е. методы являются взаимозаменяемыми.
https://t.me/medicina_free
247
При этом КАС традиционно остается методом выбора при рестенозе
после КАЭТ и лучевом стенозе.
Хирургическое лечение рестеноза, развившегося после
выполненной КЭ и КАС, рекомендуется выполнять в следующих
случаях:
IIa класс
• У пациентов с симптомной церебральной ишемией на фоне рестеноза
ВСА (в результате прогрессирования атеросклероза или гиперплазии
интимы-медии) приемлемы выполнение КЭ или КАС по тем же показаниям,
что и для первичной реваскуляризации (C).
• Повторная КЭ или КАС приемлемы в тех случаях, когда при
ультразвуковом исследовании или иных методах визуализации имеется
быстрое прогрессирование стеноза, свидетельствующее об угрозе полной
окклюзии (C).
IIb класс
• У асимптомных пациентов с рестенозом сонной артерии в результате
прогрессирования атеросклероза или гиперплазии интимы-медии повторная
реваскуляризация с использованием КАЭТ или КАС может быть приемлемой
по тем же показаниям, что и при первичной реваскуляризации (C).
Однако, согласно рекомендациям, повторная КЭ или КАС не должна
выполняться у асимтомных пациентов с рестенозом менее 70% в тех случаях,
когда он остается стабильным на протяжении времени (III класс).
Реваскуляризация каротидного бассейна у пациентов, являющихся
кандидатами для выполнения АКШ, имеет свои особенности, в
частности:
IIa класс
• Ультразвуковой скрининг состояния сонных артерий приемлем перед
выполнением АКШ у пациентов старше 65 лет с поражением левой
коронарной артерии, периферических артерий, у курильщиков, при наличии
в анамнезе ТИА, ишемического инсульта или при наличии выслушиваемого
шума над сонной артерией (С).
• Каротидная реваскуляризация (КАЭТ или КАС с эмболопротекцией)
перед или одновременно с АКШ может быть приемлема у пациентов с
сужением ВСА более 80%, перенесших ретинальную или полушарную
ишемию в течение последних 6 месяцев (С).
IIb класс
• У пациентов с асимптомным каротидным стенозом (даже выраженным)
безопасность и эффективной каротидной реваскуляризации перед или
одновременно с АКШ не доказана (C)
https://t.me/medicina_free
248
Гораздо более редкими причинами гемодинамически значимого
поражения экстракраниального отдела внутренней сонной артерии являются
фибромускулярная дисплазия (ФМД) и диссекция.
При наличии у пациента ФМД целесообразно придерживаться
следующих рекомендаций:
IIa класс
• Для пациентов с ФМД приемлемо первоначальное ежегодное
неинвазивное обследование для оценки изменений в распространенности и
выраженности поражений, хотя эффект подобного мониторинга не ясен (C).
• У пациентов с ФМД назначение антиагрегантных препаратов может
быть полезным для предотвращения тромбоэмболических осложнений,
однако оптимальные препараты и дозировки не установлены (C).
• Каротидная ангиопластика со стентированием или без него приемлемы
у пациентов с симптомами ретинальной или полушарной ишемии на стороне
поражения (сравнительных данных между каротидной ангиопластикой и
КАС нет) (C).
В то же время реваскуляризация не показана у асимптомных пациентов
с ФМД сонных артерий вне зависимости от степени выраженности
стенотических поражений (III класс)(C).
При симптомной диссекции экстракраниального отдела ВСА
пациентовпоказана антикоагулянтная, а затем антиагрегантная терапия (IIa
класс) (C), выполнение КАС может быть приемлемо в тех случаях, когда
ишемические неврологические симптомы не регрессируют при
консервативной терапии после острой диссекции (IIb класс) (C).
Итак, на сегодняшний день можно с уверенностью констатировать, что в
рамках предложенной парадигмы принятия решения о хирургической
коррекции стенотического поражения сонной артерии (процент стеноза /
симптомность / риск операции) вопрос о показаниях к КАС и КЭ в общем и
целом практически получил свое окончательное разрешение.
Отдельные вопросы, касающиеся оперативных вмешательств у
асимптомных пациентов, больных группы «высокого» хирургического риска,
с сочетанием значимого поражения коронарного и церебрального
сосудистого русла до сих пор являются предметом оживленной дискуссии, а
ответы на них, очевидно, могут быть получены лишь в результате
проведения новых, весьма объемных, рандомизированных исследований.
Необходимо отметить, что показания к хирургической реваскуляризации
при стенотических поражениях сонных артерий могут меняться и в
зависимости от успехов развития консервативной терапии, направленной на
профилактику ишемического инсульта в этой группе больных, за счет
изменения соотношения пользы и риска.
https://t.me/medicina_free
249
Медикаментозное сопровождение подготовительного этапа и
эндоваскулярного вмешательства на сонных артериях
Всем пациентам с ИБС до операции выполняют коронарографию.
Пациентам, которым планируется одномоментное или последовательное
эндоваскулярное вмешательство, в первую очередь осуществляют коррекцию
стенозов коронарных артерий. Если предполагается коронарное
шунтирование, то его выполняют вторым этапом – не ранее, чем через 4
недели после КАС.
Протокол предоперационной подготовки пациентов предусматривает
назначение ацетилсалициловой кислоты (от 100 до 325 мг /сут) в сочетании
альтернативным антитромботическим препаратом (клопидогрел 75 мг/сут
или тиклопидин 500 мг/сут), по крайней мере за 24 часа до планируемого
вмешательства (не менее 2-3 суток, или от 7 до 10 дней, если ранее у
пациента имели место транзиторные ишемические атаки).
При наличиии ангиографически подтвержденного тромбоза и ОНМК за
3-4 недели до вмешательства, назначают варфарин в комбинации с
ацетилсалициловой кислотой. В этом случае, за трое суток до операции
варфарин отменяется и назначается тиклопидин или клопидогрел. В случаях
экстренного стентирования, антиагрегантые препараты назначают в
«пусковых» дозах (500 мг тиклопидина или 375-600 мг клопидогреля).
Назнчение такой терапии способствует снижению острых и подострых
тромботических осложнений при стентировании и уменьшению
воспалительных проявлений со стороны стенки сосуда в раннем
послеоперационном периоде и позже. Полезным будет в комплексной
терапии назначение ноотропных препаратов и ангиопротекторов системного
действия.
Непосредственно перед стентированием и, как минимум, в течение 24
часов после него с антикоагулянтной целью системно вводится гепарин
(внутривенно болюсно из расчета 70-100 ед/кг (5-7 Тыс.ЕД). При
использовании шейного доступа дозу рекомендуется уменьшить до 50 ед/кг.
Для ниверирования синокаротидного рефлекса, перед раскрытием
баллона или имплантацией стента, рекомендовано введение атропина
сульфата всем больным по 0,5 мл 0,1% раствора внутривенно.
Стентирование сонной артерии (СА) своей главной задачей ставит
устранение стеноза с восстановлением исходного просвета артерии, а также
сдерживание нарастания атеросклеротических и тромботических наслоений.
К настоящему времени стентирование все более широко применяется для
https://t.me/medicina_free
250
лечения как симптомных, так и бессимптомных поражений сонных артерий,
малоинвазивно и значительно менее травматично, чем хирургическое
лечение.
В последние несколько лет частота осложнений эндоваскулярного
лечения стенозирующих поражений СА продолжает снижаться. Это связано
с накоплением опыта проведения процедур, внедрением новых стент-систем,
усовершенствованием техники вмешательств, а также применением защиты
головного мозга от дистальной эмболии, возникающей во время операции и
её последствий.
Защита головного мозга от церебральной эмболии
Эндоваскулярное вмешательство – раздувание баллона или раскрытие
стента в сонной артерии – придавливает атерсклеротическую бляшку к
стенке сосуда и несколько распластывая ее, восстанавливая кровоток в нем.
Во многих случаях это сопровождается отрывом фрагментов бляшки и их
смыванием в дистальные участки сосуда. При стентировании коронарных
артерий этот дебрис, как правило, не приводит клиническим последствиям
ввиду богатой реваскуляризации миокарда и множества межсистемных
анастомозов. Вмешательства на сонных артериях имеют принципиальные
отличия. Во-первых, отдельные зоны головного мозга не имеют такого
коллатерального кровообращения как миокард. Во-вторых, повреждение
даже небольшой зоны мозга может привести к невосполнимой утрате ее
функции.
В связи с этим предложено три принципиально различных подхода к
защите головного мозга от церебральной эмболии:
1. Использование дистального баллона для временной окклюзии
отттока от внутренней сонной артерии (рис.17).
2. Использование проксимального окклюзирующего баллона для
прекращения кровотока по общей сонной артерии перед зоной
поражения.
3. Использование фильтрующего устройства, устанавливаемого
дистальнее места поражения (рис.18).
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана