Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3885_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
321
Рис.19. Операция на работающем сердце.
Рисунок 20. Операция на работающем сердце.
https://t.me/medicina_free
322
Другим методом усиления венозного дренажа является подключение
центрифужного или роликового насоса к венозной магистрали. Кинетически
усиленный венозный дренаж (КУВД) используется только на магистрали
дренируемой венозной крови, что усиливает венозный дренаж подобно
УВВД: однако при использовании центрифужного насоса, отрицательное
давление можно регулировать более точно. Тем не менее, как при УВВД, так
и при КУВД, оптимальный дренаж крови зависит от точного расположения
кончика канюли в месте впадения верхней полой вены (ВПВ) в ПП.
За все время развития клинической перфузиологии не угасает интерес к
методу пульсирующего кровотока. Непульсирующий режим кровотока
относится к дополнительным стрессовым факторам ИК. Считается, что
пульсирующий кровоток снижает ОППС, улучшает перфузию тканей,
способствует лучшей экстракции кислорода, уменьшает высвобождение
стрессорных гормонов, благотворно влияет на почечный и мозговой
кровоток. И действительно, чем ближе ИК к естественному, тем легче оно
переносится организмом. Но существуют проблемы технического характера:
при применении пульсирующего кровотока с мембранным оксигенатором,
расположенным после артериальной помпы - пульсовая волна в
значительной степени гасится.
Время от времени, на этапе ИК возникает необходимость в устранении
избытка жидкости (с электролитами) для увеличения гематокрита пациента.
Чрезмерная гемодилюция приводит к уменьшению кислородной емкости
крови, нарушению ее свертывающей системы, осмотического и коллоидного
гомеостаза, перегрузке натрием и увеличению объема внеклеточной
жидкости. Все это может приводить к развитию в ближайшем
постперфузионном периоде острой сердечной или (и) легочной
недостаточности. Во время ИК это можно легко осуществить с помощью
ультрафильтрации (УФ). По сравнению с диуретиками, ультрафильтры (или,
как они часто называются, гемоконцентраторы) легко контролировать и их
использование не приводит к чрезмерным потерям калия.
Гемоконцентраторы состоят из мембран, образованных полыми
волокнами, которые позволяют отделить воду и электролиты от форменных
элементов и больших молекул (например, белков) крови. Кровь забирается
либо из линии сброса, отходящей от артериального фильтра, либо
насасывается из резервуара, или из линии рециркуляции оксигенатора и
нагнетается в гемоконцентратор отдельным роликовым насосом. Давление
создаётся сопротивлением потоку крови в гемоконцентраторе и, иногда,
зажимом, расположенным за ним на линии возврата. Это гидростатическое
давление приводит к фильтрации воды через мембрану и концентрации
крови. Скорость фильтрации может варьировать в зависимости от
гематокрита, вплоть до 75 мл/мин.
https://t.me/medicina_free
323
Большинство медиаторов воспаления, исходя из их молекулярной
массы, хорошо удаляются методом ультрафильтрации, что приводит к
снижению активации системной воспалительной реакции при ИК.
Ультрафильтрация крови во время ИК рассматривается как
обязательный компонент при сочетанных операциях на сердце, у больных
септическим эндокардитом, у детей, а также предполагаемых длительных
операциях (коррекция аневризм аорты и т.д.).
С целью сокращения трансфузий препаратов донорской крови в период
искусственного кровообращения широко применяется гемосепарация. Это
«аппаратный» метод обработки крови является простым и доступным
способом сохранения аутокрови на всех этапах операции с ИК и в раннем
послеоперационном периоде. Чаще всего показаниями к использованию
гемосепараторов в кардиохирургии являются:
- повторные операции на сердце;
- сердечно сосудистые операции у пациентов с исходными нарушениями
гемостаза (в том числе после приема антикоагулянтов);
- вмешательства на крупных сосудах (по поводу аневризм аорты,
тромбозов полых вен, тромбоэмболии легочной артерии);
- кардиохирургические операции с длительным ИК, которые часто
сопровождаются высокой постперфузионной кровопотерей, несмотря на
адекватный хирургический гемостаз;
- открытые вмешательства у пациентов, отказывающихся от
переливания донорской крови.
Современные гемосепараторы позволяют получать отмытые
эритроциты, плазму обедненную (PPP) и богатую (PRP) тромбоцитами,
тромбогель и фибриновый клей. Эти технологии с различной частотой
используются в кардиохирургии. Самым применяемым методом является
сбережение аутоэритроцитов. Стандартный процесс обработки состоит из
трех этапов: сбор и антикоагуляция крови; центрифугирование и отмывание;
реинфузия.
Для предотвращения негативных эффектов гипотермии в практику ИК
был внедрен метод гемодилюции, положительный эффект которой связан со
снижением гематокрита (Нt), уменьшением вязкости крови и улучшением
микроциркуляции. Недостатки гемодилюции обусловлены снижением
коллоидно-онкотического давления (КОД), кислородной емкости крови,
разбавлением факторов свертывания, тромбоцитов, что в большей степени
актуально для постперфузионного периода. Снижая кислородную емкость
крови, гемодилюция приводит к гипердинамическим состояниям при
отключении ИК, с высокой потребностью в инфузионной терапии.
Определение минимально-допустимого уровня гематокрита на перфузии
привело к большим противоречиям. Клинические исследования
https://t.me/medicina_free
324
свидетельствует о широком диапазоне безопасного гематокрита у взрослых
пациентов (от 14 до 25%).
Существует множество способов использования перфузата, остающе-
гося в магистралях и оксигенаторе. Можно использовать аппарат типа Cell
Saver, но при этом из перфузата вымывается белок и все форменные
элементы, кроме эритроцитов. Некоторые концентрируют перфузат,
применяя ультрафильтр, сохраняющий белок плазмы, что, несомненно,
лучше, но повышает стоимость операции. Возобновление перфузии может
потребоваться в любой момент, например, при выраженной реакции на
протамин или по другим причинам, поэтому до окончания операции не
следует разбирать аппарат и опустошать его.
17.5. МЕТОДЫ ЗАЩИТЫ МИОКАРДА
История развития метода кардиоплегии. Методы проведения
кардиоплегии. Морфологические и функциональные критерии адекватности
защиты миокарда во время операции. Основные составляющие
кардиоплегического раствора. Роль температуры кардиоплегического
раствора в адекватном проведении защиты миокарда. Вид кардиоплегии:
фармакохолодовая, кровяная, ретроградная. Новые методы защиты сердца
в хирургии врожденных пороков детей 1-го года жизни.
Кардиоплегия (греч. καρδία – сердце, греч. plēgē – удар, оглушение) –
искусственная остановка сердечной деятельности, вызванная любым
способом, увеличивающим устойчивость миокарда к ишемии. Более широкое
понятие «защита миокарда» включает в себя все мероприятия, ведущие к
снижению риска интраоперационного повреждения миокарда, соединяя в
себе хирургические, анестезиологические и перфузиологический аспекты.
Ни в одной области кардиохирургии не опубликовано столько
теоретических, экспериментальных и клинических исследований, как по
проблеме защиты миокарда. Ни в одной области кардиохирургии результаты
этих исследований не внедрялись в клинику так быстро и не сменяли друг
друга столь же быстро, как в области защиты миокарда (АкчуринР. С., 2001).
Основными задачами кардиоплегии является:
немедленная электромеханическая остановка сердца, с целью
сохранения энергии;
снижение и стабилизация уровня клеточного метаболизма;
вымывание продуктов метаболизма во время операции;
предупреждение развития необратимых повреждений в
миокарде, вызываемых ишемией и реперфузией, с помощью различных
добавок в КПР.
https://t.me/medicina_free
325
Энергетические потребности сердца состоят из затрат на основной
обмен и потребностей для совершения работы (в основном, функциониро-
вания сократительной системы). Последнее слагаемое может уменьшаться в
15 раз, если сердце работает без нагрузки, и в 100 раз, если сердце оста-
новлено в фазу диастолы. Временная остановка сердца, увеличивающая его
устойчивость к ишемии, может быть достигнута путем инактивации
электрофизиологических механизмов и сократительной системы в диастолу.
Электрофизиологическая инактивация миокарда может быть
осуществлена несколькими способами:
повышением внеклеточного уровня калия, инактивирующим быстрые и
медленные Na
+
- и Na
+
, Ca
2+
– каналы, а значит, и блокирующим
электрическую и механическую активность миокарда;
повышением внеклеточного уровня ионов магния, в результате чего
вытесняются ионы кальция из мест их связывания на клеточной мембране и в
сократительном аппарате, и таким образом, прекращается механическая
активность миокарда с его расслаблением;
снижением внеклеточного уровня ионов натрия до его уровня в
цитоплазме с одновременным снижением до минимума внеклеточного
уровня ионов кальция с тем, чтобы полностью не только инактивировать
электрическую активность, но и подавить механическую активность
миокардиальных клеток.
Для достижения оптимального результата обычно используют 1-й или 2-
й способы отдельно, а также сочетание разных способов.
Исторический опыт развития защиты миокарда в целом укладывается в
4 раздела: 1) общая гипотермия; 2) коронарная перфузия; 3) ишемическая
остановка сердца, включая локальное (местное) применение холода; 4)
ишемическая остановка сердца с помощью холодового КПР.
Впервые термин «кардиоплегия» был применен в середине 50-х гг.
группой исследователей во главе с W. C. Sealy и W. G. Young (1958),
работавших с различными лекарственными препаратами,
предотвращающими фибрилляцию желудочков. Авторами был разработан
раствор, содержащий калий, магний и неостигмин для остановки сердца.
В нашей стране методика кардиоплегии внедрялась в клиническую
практику благодаря исследованиям Цукермана Г.И., Семеновского М. Л. и
др. (1978, 1979), Портного В. Ф. и др. (1981, 1983), Константинова Б. А. и др.
(1980, 1986), Малашенкова А. И. (1982), Бунатяна А. А. и др. (1978, 1985,
1986).
Значимым событием в истории развития метода кардиоплегии стало
использование гипотермии для остановки и защиты сердца при операциях на
«открытом» сердце. В 1950 г. W. G. Bigelow и соавт. теоретически и
экспериментально обосновали применение гипотермии в кардиохирургии,
https://t.me/medicina_free
326
получив 50% выживаемость животных с пережатием аорты на 15 минут при
25 ºС, рассчитав, что снижение температуры до 20 ºС уменьшит потребность
миокарда в кислороде до 18%. F. J. Lewis и соавт. в Чикаго в 1953 г.
использовали этот феномен в клинике. N. Shumway и соавт. в 1959 г.
разработали и внедрили метод топической гипотермии сердца (ТГС) для его
остановки и зашиты во время операций, который быстро завоевал
популярность среди кардиохирургов во всем мире. Он основан на известном
факте снижения энергетических потребностей миокарда в условиях
гипотермии. Однако применение только локальной гипотермии может
сохранить жизнеспособность миокарда не более одного часа. К тому же
появились данные об отрицательном действии локального охлаждения не
только на кардиомиоциты, но и на окружающие органы и ткани. Серьезным
недостатком ТГС является невозможность быстрого и равномерного
охлаждения миокарда, особенно при гипертрофированном сердце, тенденция
сердца к нагреванию. Неравномерность охлаждения приводит к развитию
эндо/эпикардиального температурного градиента, и последующему
повреждению миокарда в результате прямого охлаждения его до очень
низких температур.
Следующим этапом в истории развития метода кардиоплегии стало
сочетанное использование гипотермии и фармакологической защиты.
Первыми, кто применил такое сочетание, были D. G. Melrose и соавт. (1955),
а за ними последовали другие (Арбузов С. Я. и соавт., 1955; Бураковский В.
И. и соавт., 1963). Но предложенная ими методика введения высоких доз
цитрата калия вызывала необратимые изменения в миокарде, и это привело к
тому, что на два десятка лет этот способ был отложен. Лишь в начале 70-х
годов, на основе новых данных о метаболизме миокарда и патофизиологии
ишемии сердечной мышцы, возобновился интерес к методу кардиоплегии.
Исследователи в своем большинстве пошли по пути разработки новых
составов КПР, сочетающих в себе способность обеспечивать быструю
электромеханическую остановку сердца, и возможность сохранять
жизнедеятельность клетки на протяжении длительного периода. В эти годы
появились фундаментальные исследования, которые заложили основы
современных методов кардиоплегии.
В 1957 году F. Cross применил для защиты сердца от аноксического
повреждения перфузию коронарного русла через корень аорты (после ее
пережатия) холодной кровью. Было отмечено, что, хотя холодовая
коронарная перфузия вызывает быстрое равномерное охлаждение сердца и
его полную остановку, в дальнейшем сердце начинает самостоятельно
согреваться как за счет окружающих тканей, так и вследствие бронхиального
и некоронарного коллатерального кровотока. Для поддержания постоянной
гипотермии сердца технику F. Cross модифицировали UrschelH. etal., 1960,
https://t.me/medicina_free
327
применив перфузию корня аорты ледяным Рингер-лактатом, дополненную
ТГС. Подобная защита миокарда в 89% способствовала выживаемости у
собак после 2 часов кардиоплегии.
Холодовая кардиоплегия путем перфузии коронарного русла
охлажденной гепаринизированной кровью, дополненная ТГС и общей
гипотермической перфузией, не получила широкого распространения из-за
опасности образования микротромбов в коронарном русле и повреждения
интимы коронарных артерий. Наибольшее распространение для холодовой
коронарной перфузии получили бескровные растворы. Для приготовления
КПР предпочтительна фосфатная среда, так как лактатные КПР усугубляют
ацидоз.
Единой и общепризнанной классификации способов защиты миокарда
не существует. На основании анализа литературы мы попробовали
систематизировать существующие методы кардиопротекции.
I. Некардиоплегические методы.
1. Анестезиологическое обеспечение операции.
2. Хирургическая тактика.
3. Методы проведения искусственного кровообращения (полное,
параллельное, различный температурный режим и т.п.):
3.1. Постоянная коронарная перфузия:
а) при опорожненном (разгруженном) сокращающемся сердце, (при
параллельном ИК, без сердечного выброса),
б) при нагруженном сокращающемся сердце (при параллельном ИК с
частичным ограничением венозного возврата, с сердечным выбросом);
в) изолированная перфузия коронарных артерий, при пережатой аорте:
постоянная антеградная коронарная перфузия через гибкие
канюли (в промежутке между сеансами кардиоплегии или без нее),
постоянная ретроградная коронарная перфузия (в промежутке
между сеансами кардиоплегии или без нее)
попеременное сочетание двух последних методик;
г) искусственная фибрилляция сердца (электрическая, гипотермическая).
3.2. Временная коронарная перфузия – методы проведения
кардиоплегии.
4. Методы проведения вспомогательного кровообращения
(своевременное определение показаний и выбор того или иного метода).
5. Операции на работающем сердце (OPCAB – хирургия, off-
pumpcoronaryarterybypasssurgery).
6. Прекондиционирование миокарда:
а) ишемическое прекондиционирование (ИП),
https://t.me/medicina_free
328
б) неишемическое прекондиционирование:
фармакологическое прекондиционирование (севофлуран, изофлуран,
аденозин, брадикинин, опиоиды, ингибиторы фосфодиэстеразы, вещества,
способствующие открытию К
+
-АТФ каналов и др.).
7. Ишемическое посткондиционирование миокарда.
8. Управляемая гипоксическая брадикардия.
9. Декомпрессия левого желудочка.
10. Гипотермическая защита (перфузионная – в сочетании с
искусственным кровообращением, бесперфузионная):
а) умеренно-гипотермическая прерывистая ишемия,
б) глубоко-гипотермическая глобальная миокардиальная ишемия;
в) наружное охлаждение сердца.
II. Кардиоплегические методы.
1. Кардиоплегия на основе кристаллоидов:
с использованием внеклеточных КПР (раствор Св. Томаса, Консол и др.);
с использованием внутриклеточных КПР (Кустодиол и др.).
2. Кардиоплегия на основе крови:
а) тепловая (32-37
о
С):
непрерывная тепловая кровяная кардиоплегия (S. V. Lichtenstein et al.,
1993);
интермиттирующая тепловая кровяная калиевая кардиоплегия (A.
M. Calafioreetal., 1995);
б) холодовая (менее 20
о
С):
фармакохолодовая кровяная кардиоплегия (ФХККП) (G. D. Buckberg,
1995);
в) тепловатая (22-30
о
С).
3. Кардиоплегия на основе эмульсии перфторуглеродов (Голубев А. М., 1998).
III. Сочетание различных методов.
В настоящее время существует более 50 прописей различных КПР,
большинство из которых составлено эмпирически и не прошло
экспериментальной апробации. Эта цифра и продолжающееся появление
новых составов КПР свидетельствуют о неудовлетворенности
исследователей и клиницистов и оправдывают поиск путей оптимизации
методов защиты миокарда от ишемии.
В зависимости от концентрации ионов кристаллоидные КПР условно
разделяют на два типа внеклеточные и внутриклеточные.
Состав внеклеточных растворов основан на концентрации ионов во
внеклеточной жидкости. Ионы натрия и кальция присутствуют в нормальных
https://t.me/medicina_free
329
или слегка сниженных концентрациях. Остановку сердца вызывают
умеренно повышенной концентрацией калия или калия в сочетании с
магнием. Главное преимущество внеклеточных растворов состоит в
установлении равновесия с миокардиальной тканью. Это обстоятельство
обуславливает прямую связь между продолжительностью действия, объемом
инфузии и защитным эффектом. После действия этих растворов отмечают
достаточно легкое восстановление сердечной деятельности.
В 1975 г. D. J. Hearse с коллегами разработали внеклеточный КПР,
известный под названием «раствора госпиталя Св. Томаса». Клиницисты,
использовавшие этот раствор в течение нескольких лет, отмечают его
высокую эффективность. Применение «раствора госпиталя Св. Томаса» у
больных при АКШ вдвое удлиняло продолжительность безопасного периода
выключения сердца из кровообращения по сравнению с прерывистым
пережатием аорты в условиях умеренной гипотермии. Однако показано, что
применение данного КПР у детей нецелесообразно. Существует несколько
прописей раствора St.Thomas’ Hospital.
В 1995 году был создан отечественный кардиоплегический и
консервирующий раствор «Консол» («Биофарм», Москва), на основе 6%
полиглюкина, который по составу относится к коллоидным растворам
внеклеточного типа.
Результаты изучения метаболизма и функции миокарда при
использовании внеклеточного коллоидного раствора «Консол» и внеклеточ-
ного кристаллоидного раствора «Св. Томас» достоверно свидетельствуют о
более эффективной и качественной КП раствором «Консол» при различных
кардиохирургических вмешательствах на «открытом» сердце, что
способствует быстрому и сбалансированному восстановлению метаболизма
миокарда и его функционального состояния в реперфузионном периоде (РП).
Внутриклеточные растворы отличаются от внеклеточных тем, что
содержат очень малое количество ионов кальция и ионов натрия. Растворы
этого типа моделируют ионный состав внутриклеточной жидкости и
вызывают остановку сердца вследствие истощения запасов натрия и кальция.
Преимуществами внутриклеточных растворов являются: 1) их низкая
осмолярность, что дает возможность обогащать раствор без опасности
чрезмерно повысить осмолярность; 2) возможность вызвать прямой
кардиоплегический эффект благодаря ограничению вхождения ионов натрия
в клетки; 3) возможность ограничить сокращение миокарда и снизить
ишемический вход кальция в клетку из-за его низкой внеклеточной
концентрации.
К недостаткам подобных растворов относят возможность развития
неоптимального ионного равновесия, что может привести к систолической, а
не диастолической остановке сердца, а также возможность провоцирования
https://t.me/medicina_free
330
«кальциевого парадокса» при реинфузии кальцийсодержащего раствор.
Исследования, проведенные в 1961-1972 гг. в кардиохирургических
центрах Германии B. Holscher, H. J. Bretschneider, U. Kirsch, работавшими
над различными химическими добавками, привели к созданию
внутриклеточного КПР с пониженным количеством ионов калия и натрия
(НТК-раствор, Custodiol, раствор Бретшнайдера), с высокой буферной
емкостью (H. J. Bretschneider, 1964; U. Kirschetal., 1972).
Вводится от 2 до 5 л раствора в зависимости от массы миокарда, в
течение 6-8 минут, при температуре 5-8 ºС.
Экспериментальное и клиническое применение раствора Бретшнайдера
показало, что при использовании 2000 мл раствора независимо от путей
введения эффективное время ЗМ у взрослых больных с приобретенными
пороками сердца и/или ИБС составляет 150 минут. «Кустодиол» удобен для
хирургов в связи с простотой применения, отсутствием необходимости в
повторных инфузиях и ТГС. Использование НТК-раствора для защиты
миокарда преимущественно показано в случаях длительного пережатия
аорты (свыше 90 минут), для коррекции сложных врожденных и
приобретенных пороков сердца, при операциях на восходящей аорте и ее
дуге, при выполнении сочетанных операций АКШ и протезирования
клапанов.
Кровь, как средство доставки кардиоплегического раствора и/или
охлаждения миокарда использовалась еще в конце 50-х – начале 60-х гг.
Однако, широкое распространение нормотермической коронарной перфузии
в последующие годы, а также некоторые неудачи, которые в основном
связывали с агрегацией форменных элементов крови при низких
температурах, привели к тому, что метод был оставлен. Начиная с 80-х годов,
в кардиохирургический мир вновь вошли кардиоплегические растворы на
основе крови.
Для использования крови в качестве основы кардиоплегического
раствора необходима ее коррекция. Цель ее – улучшение реологических
свойств крови, предупреждение агрегации форменных элементов, придание
ей противоишемических свойств. Достигается это путем гемодилюции,
гиперосмолярности, гиперкалиемии, защелачивания перфузата и
охлаждения.
В настоящее время наиболее распространенными методиками
проведения кардиоплегии на основе крови являются:
1) предложенная S. V. Lichtenstein с сотрудниками в 1989 году –
непрерывная тепловая кровяная кардиоплегия в сочетании с
нормотермическим ИК (S. V. Lichtensteinetal., 1993);
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана