Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3885_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
371
Правовые аспекты
Деятельность медицинских учреждений, связанная с изъятием и
трансплантацией органов и тканей человека, осуществляется в соответствии
со следующими документами:
• «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан».
•
Закон РФ от 22.12.1992 N 4180-1 (ред. от 29.11.2007) "О
трансплантации органов и (или) тканей человека»
•
Приказ Минздрава РФ от 10.08.1993 N 189 «О дальнейшем развитии
и совершенствовании трансплантологической помощи населению
Российской Федерации»
•
Приказ Минздравмедпрома РФ от 13.03.1995 № 58 «О дополнении с
приказу МинЗдрава и МедПромышленности РФ от 10.08.93 года № 189 «О
дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической
помощи населению Российской Федерации»
•
Федеральный закон от 20.06.2000 N 91-ФЗ "О внесении дополнений в
Закон Российской Федерации "О трансплантации органов и (или) тканей
человека»
•
Приказ МЗ и РАМН №460 от 17.02.2002, вводящий в действие
«Инструкцию по констатации смерти мозга человека на основании смерти
мозга». Приказ зарегистрирован Министерством юстиции РФ - №3170,
17.01.2002.
•
«Инструкция по определению критериев и порядка определения
момента смерти человека, прекращения жизни человека, прекращения
реанимационных мероприятий», введённая приказом МЗ №73 от
04.03.2003, зарегистрированным в Минюсте РФ 04.04.2003.
•
Постановление Правительства Российской Федерации от 20 сентября
2012 г. № 950 «Об утверждении Правил определения момента смерти
человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти
человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы
протокола установления смерти человека».
Основные положения закона о трансплантации:
• органы, могут быть изъяты из тела умершего человека только в целях
трансплантации;
• изъятие может производиться, когда нет предварительных сведений об
отказе или возражениях изъятия органов от умершего или его родственников
(«презумпция согласия»);
• врачи, удостоверяющие факт смерти мозга потенциального донора, не
должны непосредственно участвовать в изъятии органов у донора или иметь
отношение к лечению потенциальных реципиентов;
https://t.me/medicina_free
372
• медицинским работникам запрещается любое участие в операциях по
пересадке органов, если у них есть основания полагать, что используемые
органы стали объектом коммерческой сделки;
• тело и части тела не могут служить объектом коммерческих сделок.
18.5. ПРОБЛЕМА СОВМЕСТИМОСТИ
Проблему совместимости донора и реципиента считают важнейшей для
обеспечения нормального функционирования трансплантата в организме
реципиента.
Совместимость донора и реципиента
В настоящее время подбор донора осуществляют по двум основным
системам антигенов: АВ0 (антигены эритроцитов) и HLA (антигены
лейкоцитов, получившие название антигенов гистосовместимости).
Совместимость по системе АВ0
При трансплантации органов оптимально совпадение группы крови
донора и реципиента по системе АВ0. Допустимо также несовпадение по
системе АВ0, но по следующим правилам (напоминают правило Оттенберга
при гемотрансфузии):
• если у реципиента группа крови 0(I), возможна пересадка только от
донора с группой 0(I);
• если у реципиента группа крови A(II), возможна пересадка только от
донора с группой A(II);
• если у реципиента группа крови В(III), возможна пересадка от донора
с группой 0(I) и В(Ш);
• если у реципиента группа крови АВ(IV), возможна пересадка от
донора с группой A(II), В(III) и AB(IV).
Совместимость по резус-фактору между донором и реципиентом
учитывают индивидуально для трансплантации сердца и комплекса «сердце-
лёгкие» при проведении искусственного кровообращения и использовании
гемотрансфузии.
Совместимость по системе HLA
Совместимость по антигенам HLA считают определяющей при подборе
донора. Комплекс генов, контролирующих синтез основных антигенов
гистосовместимости, расположен в VI хромосоме. Полиморфизм антигенов
HLA весьма широк. В трансплантологии основное значение имеют локусы А,
В и DR.
https://t.me/medicina_free
373
В настоящее время идентифицировано 24 аллеля локуса HLA-A, 52
аллеля локуса HLA-B и 20 аллелей локуса HLA-DR. Комбинации генов могут
быть крайне разнообразными, и совпадение одновременно во всех трёх
указанных локусах практически невозможно.
После определения генотипа (типирования) производят
соответствующую запись, например «HLA-A5 (антиген кодируется 5
сублокусом локуса А VI хромосомы), А10, В12, В35, DRw6» и т.д.
Отторжение в раннем послеоперационном периоде обычно связано с
несовместимостью по HLA-DR, а в отдалённые сроки – по HLA-A и HLA-B.
При полном совпадении HLA-A и HLA-B вероятность приживления
донорской почки, например, в течение 2 лет составляет около 90%, при
совпадении наполовину - 65-85%.
Перекрестное типирование
В присутствии комплемента проводят тестирование нескольких взятых в
разное время проб сыворотки реципиента с лимфоцитами донора.
Положительным считают результат, когда выявляют цитотоксичность
сыворотки реципиента по отношению к лимфоцитам донора. Если хотя бы в
одном случае перекрёстного типирования выявлена гибель лимфоцитов
донора, трансплантацию не проводят.
Подбор пары донор-реципиент
В 1994 г. в клиническую практику широко внедрён метод
перспективного генотипирования реципиентов «листа ожидания» и доноров.
Селекция доноров – важная предпосылка для эффективности клинических
трансплантаций. «Лист ожидания» – сумма всей информации,
характеризующей заданное количество реципиентов, из неё формируют банк
информации. Основное назначение «листа ожидания» – оптимальный подбор
донорского органа конкретному реципиенту. Учитывают все факторы
селекции: АВ0-групповая и желательно резус-совместимость,
комбинированная HLA-совместимость, перекрёстное типирование,
серопозитивность по цитомегаловирусной инфекции, гепатиту, контроль на
ВИЧ-инфекцию и сифилис, конституциональные особенности донора и
реципиента.
При появлении донора, у которого планируют изъятие органов,
проводят его типирование по системам АВ0 и HLA, после чего выбирают, с
каким реципиентом он наиболее совместим. Реципиента вызывают в центр
трансплантации, где находится донор (живой донор) или куда доставляют в
специальном контейнере донорский орган и выполняют операцию.
https://t.me/medicina_free
374
18.6. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ВИДЫ ТРАНСПЛАНТАЦИЙ
В настоящее время выполняют органные трансплантации почки, сердца,
лёгких, печени и поджелудочной железы, а также пересадку ткани
эндокринных желёз и клеточных культур. Наиболее важными
представляются пересадки почки и сердца. Трансплантация почки – самая
распространённая операция. Трансплантация сердца – вершина
трансплантологии, да и хирургии вообще.
Пересадка почки
Пересадка почки – самая частая операция в трансплантологии. Она
детально разработана и даёт хорошие результаты.
Особенности трансплантации почки
Так как почка – парный орган, возможна пересадка как от живого
родственного донора, так и от посмертного донора. В последнем случае
изъятие почки можно осуществлять после констатации смерти мозга на
работающем сердце или сразу после фактической гибели донора и остановки
сердца (асистолический донор).
После забора почка, сохраняемая в консервирующем растворе (Евро-
Коллинз, Кустодиол, UW, Сelsior и т.п. при температуре 4-6
0
С, может быть
трансплантирована в течение 24 ч.
При трансплантации почки проводят подбор донора на основании
результатов типирования по антигенам системы HLA, совместимости по AB0
и перекрёстной пробе. После операции назначают традиционную
трехкомпонентную иммуносупрессивную терапию.
Техника трансплантации почки
Трансплантацию почки осуществляют гетеротопически – на
подвздошные сосуды (рис.3). При этом обычно формируют анастомоз с
наружными подвздошными артерией и веной по типу «конец в бок» и
накладывают неоуретероцистоанастомоз (соустье между мочеточником
донорской почки и мочевым пузырём реципиента). Собственные
нефункционирующие почки предварительно удаляют лишь в случае развития
в них инфекционного процесса (при поликистозе, гидронефрозе).
После операции почка начинает функционировать практически сразу, но
в некоторых случаях отмечают олигурию, возможны кризы отторжения, в
связи с чем проводят сеансы вспомогательного гемодиализа.
При отторжении донорской почки возможны повторные пересадки. В
течение 1 года функционирует более 85% трансплантированных почек. В
течение 2 лет – более 75%. Есть наблюдения за пациентами в течение 20 лет
после пересадки почки с сохранением её функций.
https://t.me/medicina_free
375
Рис. 3. Трансплантация почки
(гетеротопическая и ортотопическая (редко))
Трансплантация печени
Операцию по трансплантации печени в настоящее время считают
наиболее сложной как в техническом отношении, так и в плане
реанимационно-анестезиологического обеспечения. Само оперативное
вмешательство длится порой 10-12 ч (трансплантация сердца – 2-3 ч). За
время операции переливают до 10-12 л крови и кровезамещающих растворов.
Изъятие органа выполняют только при работающем сердце (после
констатации смерти мозга донора).
Печень пересаживают в ортотопическую позицию (рис. 4). При изъятии
органа у донора печень удаляют вместе с участком нижней полой вены, а
также с воротной веной и печёночной артерией, а также общим жёлчным
протоком. При имплантации печени накладывают анастомозы между
нижними полыми венами, печёночными артериями и воротными венами
донора и реципиента, а также формируют холедохоеюноанастомоз (общий
жёлчный проток донорской печени соединяют с тощей кишкой реципиента).
Трансплантацию печени осуществляют после подбора донора по
обычному алгоритму определения совместимости. После операции
назначают обычную схему иммуносупрессии.
Показанием к трансплантации печени считают различные формы
цирроза, первичный рак печени, склерозирующий холангит, атрезию
желчевыводящих путей и некоторые другие заболевания.
https://t.me/medicina_free
376
Рис.4 Ортотопическая
трансплантация печени
Трансплантация поджелудочной железы
Органную трансплантацию поджелудочной железы осуществляют в
качестве одного из способов лечения сахарного диабета, особенно
осложнённого диабетической ангиопатией, невропатией, нефропатией,
ретинопатией. Происходит замещение эндокринной функции железы
(экзокринная может быть успешно замещена принимаемыми внутрь
ферментными препаратами).
Изъятие поджелудочной железы можно проводить и непосредственно
после остановки сердца. Возможна как ортотопическая (с сохранением
экзокринной функции), так и гетеротопическая (с прекращением
экзокринной функции) трансплантация. Для прекращения экзокринной
функции используют различные вещества, вводимые в протоковую систему и
вызывающие окклюзию и облитерацию протоков.
При органной трансплантации необходимо соблюдать принцип
иммунологической совместимости и проводить иммунодепрессию. Можно
осуществлять пересадку фрагментов железы от живых доноров.
Довольно часто при диабете, осложнённом диабетической нефропатией
и хронической почечной недостаточностью, одновременно выполняют
пересадку почки и поджелудочной железы.
https://t.me/medicina_free
377
Трансплантация кишечника
Операции по трансплантации кишечника осуществляют редко, что во
многом связано с большим количеством лимфоидной ткани в кишечнике и
высоким риском отторжения. В то же время, проведено несколько десятков
таких операций. Показаниями были злокачественные новообразования и
синдром «короткой кишки».
Трансплантация эндокринных органов
Свободную пересадку эндокринных желёз и их фрагментов
использовали давно. Но достижение их стойкого функционирования стало
возможным после начала пересадок желёз на сосудистой ножке.
Показаниями к таким операциям считают недостаточный синтез
соответствующих гормонов в результате удаления железы, её гипофункцию.
В клинике используют пересадку яичка, паращитовидных желёз,
фрагментов щитовидной железы, надпочечников.
Пересадка тканей и клеточных культур
Наряду с органными трансплантациями широко распространена
пересадка тканей и клеточных культур. Возможности тканевой
трансплантации увеличиваются с каждым годом. Ниже представлены лишь
наиболее распространённые методики.
Пересадка костного мозга
Пересадку костного мозга широко используют при лечении болезней
системы крови, для коррекции нарушений при лучевой болезни, при
массивной химиотерапии по поводу онкологических заболеваний и др.
Пересадка культуры клеток надпочечников,
β-клеток поджелудочной железы, селезёнки и других
Забор соответствующего органа осуществляют у погибшего плода
человека, а иногда и у животных (у свиньи). Клетки плода на определённом
этапе развития практически лишены антигенных свойств, что имеет большое
значение. После специальной обработки клетки высаживают на питательную
среду, формируется культура клеток. Полученную культуру пересаживают в
прямую мышцу живота, вводят в селезёночную или почечную артерию. В
https://t.me/medicina_free
378
результате отмечают длительную функциональную активность
пересаженных клеток. В иммуносупрессии нет необходимости.
Свободная трансплантация островковых клеток поджелудочной железы
- наиболее безопасный (по сравнению с органной трансплантацией) и
рациональный способ введения в организм пациента ткани, секретирующей
инсулин.
Пересадка ткани селезёнки
Обычно используют аутотрансплантацию: после спленэктомии (по
поводу разрыва селезёнки и др.) селезёнку отмывают, измельчают по
специальной методике и вводят в сформированный карман из большого
сальника. Через несколько месяцев в месте введения формируется спленоид -
ткань селезёнки, выполняющая соответствующие функции. Возможна также
пересадка культуры клеток селезёнки.
При гнойно-септических и аутоиммунных состояниях в настоящее
время широко используют методику экстракорпорального подключения
донорской селезёнки. Метод спленоперфузии заключается в изъятии
селезёнки, канюляции её сосудов, временной консервации и клиническом
использовании. Забор селезёнки осуществляют у взрослых здоровых свиней,
канюлируют заднюю ветвь селезёночной артерии. Артериальную канюлю
заполняют стерильным физиологическим раствором с гепарином натрия,
после чего подготовленную селезёнку помещают в стерильный пакет с
физиологическим раствором. Пакет укладывают в контейнер со льдом на
дне.
Для проведения спленоперфузии больному канюлируют две
периферические вены, обычно кубитальные, и кровь пациента пропускают
через ксеноселезёнку. Длительность сеанса спленоперфузии 45 мин. Общий
объём перфузируемой крови 700-900 мл. Курс лечения составляет 2-3 сеанса.
Трансплантация сердца
Пересадка сердца – самый драматичный и впечатляющий раздел
трансплантологии. Длительное время вокруг этой проблемы вели острые
дискуссии и споры: как человек будет жить с чужим сердцем и как с
моральной точки зрения выглядит изъятие только что работавшего сердца?
В экспериментах на животных пересадка сердца, как и комплекса
«сердце-лёгкие», головы и почек, в 50-х годах XX века была разработана
российским учёным Владимиром Петровичем Демиховым.
В настоящее время в мире проводят тысячи трансплантаций сердца,
многие пациенты живы 10-15, а некоторые и 20 лет после операции.
https://t.me/medicina_free
379
Особенности трансплантации сердца
Сердце пересаживают в ортотопическую позицию. Изъятие донорского
сердца выполняют после констатации у донора смерти мозга. Обычно
операции по изъятию и имплантации сердца проводят практически
одновременно.
После удаления сердца реципиента кровообращение осуществляется с
помощью аппарата искусственного кровообращения.
Современная техника трансплантации сформировалась на основе двух
разных хирургических подходов – ортотопического и гетеротопического
(рис. 5 и 6а-б). При ортотопической трансплантации сердце донора
имплантируют на место нативного сердца, а при гетеротопической донорское
сердце располагают рядом с собственным сердцемреципиента.
В настоящее время во многих клиниках с целью уменьшения риска для
реципиента стараются не превышать 4-часовой порог ишемии донорского
сердца. Однако при выполнении комплексных вмешательств, например, у
пациентов с ЛЖУВК, у которых массивный спаечный процесс затрудняет
доступ, выдержать этот порог ишемии технически сложно.
В настоящее время существует два метода ортотопической
трансплантации:
(1) классическая биатриальная трансплантация по методу Shumway-
Lower, при которой правое предсердие (ПП) донора подшивают
непосредственно к ПП реципиента;
(2) бикавальный метод, при котором верхняя и нижняя полые вены
подшивают отдельно, а анастомоз с ЛП выполняют в виде манжеты.
В большинстве случаев кровоснабжение жизненно важных органов
осуществляется за счет искусственного кровообращения. Искусственное
кровообращение широко применяется в транспланталогии сердца и в
большинстве кардиохирургических операций. При выполнении классической
биатриальной трансплантации нарушается нормальная геометрия
предсердий, что приводит к увеличению их размеров и, как следствие, к
нарушениюнаполнения желудочков, а также к правожелудочковой
недостаточности, трикуспидальной и митральной недостаточности и
слабости синусового узла.
Большинство хирургов при трансплантации все чаще используют
бикавальный метод. Несмотря на то что он технически увеличивает время
ишемии донорского сердца, при нем сохраняется анатомическая целостность
предсердий и нормальное давление в ПП, что уменьшает частоту развития
тахиаритмий (ТА) и недостаточности ТК. Основным осложнением
бикавальной трансплантации является развитие ТР.
По данным рандомизированных исследований одномоментное
выполнение пластики ТК - эффективный метод профилактики регургитации
https://t.me/medicina_free
380
в раннем и позднем послеоперационных периодах. Другим слабым местом
бикавального метода является риск развития стеноза верхней полой вены
(ВПВ), особенно в случаях, когда размеры сердца у донора и реципиента не
соответствуют друг другу.
Рис. 5.
Гетеротопическая
трансплантация сердца.
а.
Рис. 6 а -б.
Варианты ортотопической
трансплантации сердца.
б.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана