Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3885_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
301
заполнения, отсутствие или наличие покрытия (гепаринового или
биосовместимого), и т.д. Также оксигенаторы существуют для разных
возрасто-весовых категорий пациентов, и отличаются своей максимальной
производительностью и объемом первичного заполнения.
В физиологическом контуре ИК существует многоступенчатая система
фильтрации: для венозной крови, для артериальной крови, а также в
некоторых моделях оксигенаторов и для дренажной крови. Фильтр для
венозной крови встроен в кардиотомический резервуар. Применение
фильтра в кардиотомическом резервуаре вполне оправдано даже при
использовании артериального фильтра, так как кардиотомический фильтр
«берет на себя» микроэмболы и частицы из операционного поля, а также
гасит воздушные пузырьки, особенно при отсутствии фильтра для
дренажной крови. Тем самым этот фильтр уменьшает нагрузку на арте-
риальный фильтр. Артериальный микрофильтр встроен в артериальную
магистраль сразу после оксигенатора. Диаметр пор кардиотомического
фильтра, как и артериального, составляет от 20-25 до 40 мкм.
Для предотвращения развития осложнений, связанных с активацией
нейтрофилов, существуют лейкоцитарные фильтры, которые включают либо
в кардиоплегический контур, либо в основной контур перфузии. Эти
фильтры способны задерживать активированные лейкоциты и продукты их
распада, при этом, не влияя на неповрежденные форменные элементы крови.
Магистрали - это трубки, связывающие различные функциональные
элементы экстракорпорального контура, а также сам контур с пациентом.
Трубки производят из различных материалов, в зависимости от
функциональной нагрузки, которую они несут. Насосная трубка, как
правило, изготавливается из силиконовой или, латексной резины, которая
обладает оптимальным сочетанием упругости и мягкости. Соединительные
трубкиделают из поливинилхлорида.
Венозная магистраль у взрослых больных имеет внутренний диаметр
1/2, длина ее варьирует от 160 до 200 см, артериальная магистраль - 3/8.
Длину магистралей необходимо максимально сокращать для снижения
объема первичного заполнения.
17.2. ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ АППАРАТА
ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Методика проведения и виды подключения аппарата ИК. Использование
специальных канюль (в том числе для раздельной канюляции) магистральных
сосудов. Подача артериальной крови. Возврат венозной крови. Виды
температурных режимов ИК и особенности перфузии в зависимости от
выбора методики хирургического вмешательства на клапанном аппарате
https://t.me/medicina_free
302
сердца при врожденных и приобретенных пороках сердца, коронарной
патологии, геометрической реконструкции левого желудочка, опухолях
сердца, расслаивающих аневризмах восходящей аорты. Понятие о полном и
параллельном ИК. Методика отключения аппарата ИК.
Перед началом ИК ЭК-контур должен быть собран, заполнен,
деаэрирован и подсоединен к сердечно-сосудистой системе больного.
Состав первичного объема заполнения (прайма) физиологического
контура АИК крайне разнообразен и зависит от многих показателей (возраста
и веса пациента, ОЦК, исходного гематокрита и т.д.). Прописи отличаются в
зависимости от принятого в клинике перфузионного протокола, однако
основными компонентами его в основном являются: гепарин,
кристаллоидные и корригирующие растворы (KCl, NaHCO
3
), эритроцитарная
масса, растворы естественных (альбумин, СЗП) и синтетических коллоидов
(гидроксиэтилкрахмал и производные желатины). Часто в состав перфузата
входят также маннитол, апротинин и антибиотик.
Адекватная гипокоагуляция крови является одним из основных условий
успешного проведения искусственного кровообращения у
кардиохирургических больных. Для этого используется гепарин, который
обладает не только уникальной антикоагуляционной активностью,
отсутствием токсичности и кумуляции, но и легко нейтрализуется после ИК
– протамином сульфатом.
Выбор дозировки во многом определяется особенностями метода ИК
(тип оксигенатора, продолжительность перфузии, исходное состояние
свертывающей системы больных). Наиболее часто используемая при ИК доза
составляет 2-3 мг/кг (200-300 ЕД/кг) веса больного.
В первичный объем заполнения аппарата ИК гепарин вводят из расчета
50мг (5000 ЕД) на литр жидкости или крови. Обязательно во время ИК
контролируют время активированного свертывания крова (АВС).
Безопасным уровнем, свидетельствующем о предотвращении активизации
свертывающей системы крови при ИК является значение АВС не менее 400
с, оптимально (480-600 с).
Подключение экстракорпорального контура к сердечно-сосудистой
системе пациента может быть различным в зависимости от корригируемой
патологии (рис. 12): центральное и периферическое. Стандартным является
центральное подсоединение по схеме (рис. 13): верхняя полая вена (ВПВ),
нижняя полая вена (НПВ)→ аорта (Ао).
Для вмешательств, не предполагающих вскрытие камер сердца (АКШ)
или при перфузии с циркуляторным арестом достаточно одного венозного
катетера (двухпросветной канюли) (рис. 14). В такой канюле один порт
https://t.me/medicina_free
303
забора находится на уровне правого предсердия, а другой - на уровне нижней
полой вены (рис. 15).
Рис.12. Схема подключения АИК.
Рис. 13. Центральное раздельное
подключение АИК.
Рис. 14. Центральное подключение АИК.
https://t.me/medicina_free
304
Рис.15. Центральное подключение АИК.
Периферическое или бедренное подключение предполагает постановку
артериальной канюли в бедренную артерию(см. рис. 16). Такой вариант
подключения АИК используют при операциях на восходящей аорте и дуге, а
также при повторных вмешательствах на сердце, либо для частичного
сердечно-легочного обхода (левожелудочковый обход – левое предсердие
(ЛП)→ бедренная артерия (БА)). Также периферическое бедренно-бедренное
(артерия и вена) подключение применяют в редких случаях для начала
экстренной перфузии.
Существуют следующие канюли (катетеры) для проведения ИК(см. рис.
17):
артериальные (аортальные, бедренные);
венозные (предсердные – одноступенчатые, двуступенчатые,
бедренные и т.п.);
кардиоплегические (антеградные, ретроградные, раздельные и т.п.);
https://t.me/medicina_free
305
канюли для дренажа левого желудочка
(предсердия);аспирационные (дренажные) и др.
Размеры аортальных канюль определяются исходя из необходимого для
пациента расчетного объема перфузии и пропускной способности канюли
определенного диаметра. Диаметры венозных катетеров зависят как от массы
тела пациента, так и от размеров полых вен, определяемых визуально
хирургом (диаметр катетера не должен превышать 2/3 просвета сосуда).
Рис. 16. Периферическое подключение АИК.
В большинстве случаев проведения ИК происходит пассивное венозное
дренирование крови пациента в венозный резервуар, т.е. кровь самотеком
поступает по венозной канюле и венозной магистрали. При невозможности
обеспечения адекватного оттока венозной крови из-за низкой пропускной
способности катетеров может применяться техника вспомогательного
(активного) венозного дренажа. В таком случае венозная магистраль
https://t.me/medicina_free
306
заправляется в роликовый насос и происходит активный венозный дренаж.
Либо применяется вакуумное венозное дренирование с подключением к
оксигенатору вакуумного дренажа.
Венозная кровь, оттекающая от пациента, поступает по венозной
магистрали через фильтр в специальный резервуар (кардиотом). Затем
роликовым насосом кровь забирается из кардиотома и подается в
оксигенатор и теплообменник. Далее артериальная кровь поступает в
артериальный фильтр и затем по артериальной магистрали в аорту или в
бедренную артерию.
В зависимости от глубины гипотермии выделяют четыре перфузионных
режима: нормотермия или поверхностная гипотермия (36-32 ºС), умеренная
гипотермия (32-28 ºС), глубокая гипотермия (28-18 ºС) и выраженная
гипотермия (ниже 18 ºС). Снижение температуры уменьшает потребности
организма в кислороде и тем самым дает возможность уменьшить ОСП.
Рис. 17. Канюли для проведения ИК.
Нормотермическая перфузия проводится с объемной скоростью, равной
МОК пациента в условиях основного обмена и отличается у разных
возрастных категорий больных. У детей до года и раннего возраста
https://t.me/medicina_free
307
исходным ПИ принято считать показатель, равный 3,0-3,5 л/мин/м
2
(70-80
мл/кг), у взрослых –2,5 л/мин/м
2
(60 мл/кг).
Перфузия в условиях умеренной гипотермии (32 - 28
о
С) осуществляется
с объемными скоростями 2,2-2,4 л/мин/м
2
у всех категорий больных с
возможностью ее временного снижения до 1,8 л/мин/м
2
, если это требуется.
Перфузия с редуцированными кровотоками (Low-Flow-Perfusion)
проводится в условиях глубокой гипотермии (ниже 24
о
С) и часто сочетается
с полной остановкой кровообращения. Этот режим бывает необходим при
коррекции сложных ВПС у новорожденных и детей первого года жизни. При
охлаждении больного до 24
о
С объемную скорость перфузии можно снизить
до 1,2 л/мин/м
2
, а при более глубокой гипотермии (18-20
о
С) и до 35 мл/кг.
Циркуляторный арест или плановая полная остановка кровообращения
может осуществляться при охлаждении пациента ниже 18
о
С rect. При этом
создаются лучшие условия для визуализации операционного поля. На
циркуляторном аресте выполняются в основном коррекции сложных ВПС у
новорожденных и детей до года. Многие клиники предпочитают этот режим
по сравнению с редуцированными кровотоками, т.к. он сокращает время ИК.
По мнению разных авторов, допустимое время остановки колеблется от 20-30
до 65 минут. У взрослых пациентов циркуляторный арест применяется во
время реконструкции дуги аорты, при этом он дополняется изолированной
антеградной или ретроградной перфузией головного мозга.
К окончанию ИК перфузиолог должен согреть больного и провести
коррекцию гомеостаза в зависимости от полученных анализов. После
возобновления самостоятельной сердечной деятельности, проведения
реперфузии, восстановления узкого сердечного комплекса на мониторе,
адекватной реакции пациента на нагрузку объемом (появление сердечного
выброса), проверки возможности при необходимости навязывания
сердечного ритма с помощью ЭКС, перфузиолог начинает снижать
производительность перфузии, одновременно ограничивает приток крови в
аппарат ИК. Анестезиолог при этом должен включить аппарат ИВЛ.
Объемная скорость перфузии снижается под тщательным контролем
показателей центральной гемодинамики (ЧСС, АД, ЦВД, давление в левом
предсердии и в легочной артерии). При необходимости, анестезиолог
подбирает дозу инотропной и/или вазопрессорной поддержки. Когда
объемная скорость перфузии достигает 10% от расчетной, ИК прекращают.
После этого перфузиолог постепенно и дробно «добрасывает» в пациента
содержимое оксигенатора, вытесняя его физиологическим раствором.
Правый (коронарный) и левый отсосы останавливают при введении
анестезиологом половины от расчетной дозы протамина сульфата, чтобы не
было тромбоза оксигенатора. После окончания ИК операционная сестра
«сбрасывает» перфузионные магистрали лишь во время наложения швов на
https://t.me/medicina_free
308
кожу. Перфузиолог подсчитывает баланс жидкости во время ИК и проверяет
заполнение перфузиологического протокола.
17.3. ВЛИЯНИЕ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯИ
ГИПОТЕРМИИ НА ОРГАНИЗМ
Так как целью искусственного кровообращения является адекватная
доставка кислорода тканям, то одним из главных показателей является
объемная скорость перфузии (ОСП, л/мин), которая рассчитывается на
основании площади поверхности тела и необходимого перфузионного
индекса (ПИ, л/м
2
/мин), являющегося аналогом сердечного индекса (СИ) при
естественном кровообращении. ОСП и перфузионный индекс зависит от
выбранного режима гипотермии и возраста больного, и составляет 2,5 – у
взрослых, 2,8 и более – у детей (у детей более высокий уровень основного
обмена и, соответственно, ПИ).
Параметры, контролируемые при проведении ИК:
- объемная скорость перфузии (должна соответствовать температурному
режиму и возрасту пациента);
- давление в артериальной магистрали (не должно превышать сумму
показателей: среднего перфузионного давления, сопротивления контура и
артериальной канюли);
- объем и состав газовой смеси (зависит от скорости и температурного
режима перфузии, корректируется на основании анализа артериальных газов
крови);
- показатели кислотно-щелочного и электролитного равновесия, уровень
гематокрита (должен соответствовать степени гипотермии), концентрация
Нb, глюкозы, общего белка, осмолярности, лактата контролируется через
определенные промежутки времени и после коррекции; возможно измерение
большинства показателей оnline;
- перфузионное и центральное венозное давление (мониторинг);
- температура больного (в носоглотке, прямой кишке) и наличие
температурных градиентов (не более 4
о
С), между t °С теплоносителя и
оттекающей крови (не более 10 °С);
- Actiated clotting time (АСТ), активированное время свертывания (450-
600 сек.);
- диурез (в зависимости от температуры), должен составлять 2-3 мл/мин.
Во время проведения ИК, перфузиолог непрерывно и постоянно
контролирует показатели, свидетельствующие об адекватности
перфузии и проводит своевременную их коррекцию:
- гемодинамические (перфузионное давление, ЦВД, давление в левом
предсердии и/или в легочной артерии);
https://t.me/medicina_free
309
- метаболические (показатели кислотно-щелочного и водно-
электролитного баланса, коллоидно-осмотическое (онкотическое) давление
плазмы, активированное время свертывания, уровень гематокрита,
концентрация Нb, глюкозы, общего белка, осмолярности, лактата);
- органные.
Перфузионное давление, или среднее артериальное давление у взрослых
пациентов поддерживается на уровне 60-70 мм рт.ст. Повышенное внимание
к нижней границе перфузионного давления связано с тем, что основная масса
больных это «возрастные» пациенты, основным фактором повреждения
головного мозга у которых являются выраженный цереброваскулярный
стеноз и нарушение миогенной регуляции мозгового кровотока, связанное с
гипертонией и сахарным диабетом. У этого контингента среднее АД
поддерживают на уровне 70-80 мм рт.ст. У остальных же пациентов
(особенно у детей) соответствие ОСП потребностям организма в кислороде
обеспечивает необходимый мозговой кровоток. Искусственное повышение
перфузионного давления оправдано только у пациентов высокого риска, в
остальных случаях применение вазопрессоров способствует только
усугублению расстройств микроциркуляции. Высокое перфузионное
давление повышает риск возникновения расслоения аорты и
геморрагического инсульта, поэтому должно своевременно снижаться.
Адекватная скорость перфузии - основное условие достаточного
поступления кислорода в жизненно важные органы. Так, у взрослого
мозговой кровоток составляет в среднем 750 мл/мин, коронарный кровоток –
225 мл/мин. Из крови, протекающей по коронарным артериям,
экстрагируется около 70% кислорода.
Уровень центрального венозного давления (ЦВД) во время полной
перфузии должен стремиться к нулю, т.е. не должно быть никаких
препятствий для свободного оттока. Высокое ЦВД на фоне сниженного
коллоидно-осмотического давления (КОД) и повышенной сосудистой
проницаемости будет способствовать экстравазальному поступлению
жидкости и развитию интерстициальных отеков, результатом которых будет
расстройство тканевого метаболизма. После выполнения основного этапа
операции, восстановления сердечной деятельности, согревания пациента и
назначения необходимой инотропной терапии, преднагрузка на сердце
постепенно увеличивается до минимальных цифр ЦВД, при которых
достигается адекватная гемодинамика.
Еще один из показателей – диастолическое давление в легочной
артерии, по нему оценивают степень заполнения сердца. Мониторирование
проводят с помощью катетера Сван-Ганца, который устанавливают до опера-
ции, проводя его через внутреннюю яремную вену в правое предсердие и
далее в легочную артерию. Давление в легочной артерии служит ориентиром
https://t.me/medicina_free
310
для окончания перфузии, а также позволяет судить о заполнении или
переполнении полостей сердца. В норме давление в легочной артерии со-
ставляет 25/8 мм рт. ст., после перфузии может быть несколько выше.
Адекватность по метаболическим признакам оценивается на основании
нормальных физиологических параметров кислотно-щелочного равновесия,
определяемых с поправкой (рН-stat) или без поправки на температуру (α-stat).
Стратегия рН-stat, обеспечивая равномерное охлаждение головного мозга за
счет СО
2
-зависимой вазодилатации, имеет преимущества при глубокой
гипотермии у детей, где главными факторами повреждения мозга являются
гипоксия и ишемия (особенно при циркуляторном аресте).
Адекватность доставки кислорода оценивается на основании насыщения
венозной крови кислородом (SatvO
2
= 65-75%). Причинами низкого
венозного насыщения являются: недостаточная ОСП, артериальная
гипоксемия, низкая кислородная емкость крови, наличие работающих
шунтов в ЭК-контуре. Высокая венозная сатурация может быть следствием
высокой ОСП, гипероксии, высокого гематокрита, несоответствующего
глубине гипотермии, перераспределения и централизации кровотока
вследствие стресс-реакции организма на ИК, нарушения потребления
кислорода на микроуровне, обусловленного гипотермией.
При нормотермической перфузии кислотно-основное равновесие (КОР)
артериальной крови должно соответствовать «нормальным» параметрам
здоровых людей: рН =7,37-7,40; рСО
2
~35-40 мм рт.ст. и ВЕ= ±1,5 ммоль/л. В
условиях гипотермической перфузии для регуляции КОР используют одну из
двух стратегий: pH-state или Alfa-stat (a-state). Основа этих стратегий
заключается в следующем.
Стратегия pH-state. Основная цель методики регуляции КОР крови в
режиме pH-state состоит в том, чтобы в условиях гипотермии поддерживать
актуальные значения рН и рСО
2
на уровнях, которые считаются
нормальными при нормотермии. Отсюда и название метода pH-state. т.е.
поддержание постоянным рН вне зависимости от температуры тела больного.
Поскольку при гипотермии растворимость газов увеличивается, для
достижения указанной цели необходима подача в аппарат ИК углекислого
газа. Для оценки состояния КОР крови по данной методике пользуются
актуальными значениями рН и рСО
2
. Поскольку измерения в
газоанализаторах проводят при температуре 37°С, полученные величины
необходимо скоррегировать на температуру больного. При этом считается,
что для всех значений температуры величина рНа должна быть равна 7,40 ед.
Стратегия alfa-state. В начале 80-х годов в практику ИК был внедрен
метод регуляции КОР крови, получивший название a-state. Было доказано,
что основная бикарбонатная буферная система не работает при t < 28 °С. В
этих условиях ведущую роль буфера берет на себя белковая система
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана