Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3885_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
211
Абсолютным противопоказаниемк выполнению КАП являются
наличие приобретенного порока сердца или механических осложнений ОИМ.
Относительные противопоказаниядля выполнения КАП являются:
- трехсосудистый характер поражения и его морфологические варианты,
затрудняющие полную реваскуляризацию (в таких случаях тактика лечения
больного должна быть избрана индивидуально, а способ реваскуляризации
обсужден совместно с сердечно-сосудистым хирургом);
- эквивалент стеноза главного ствола левой коронарной артерии (стеноз
передней нисходящей артерии проксимально к первому септальному
перфоратору вместе с проксимальным стенозом огибающей артерии);
- стенозы двух и более главных артерий сердца, когда один из стенозов
имеет изъязвления, тромбоз, большое протяжение или диффузный характер,
кальциноз, изгиб артерии в месте стеноза и/или сочетание этих
морфологических признаков;
- стеноз сосуда, снабжающего весь оставшийся жизнеспособный
миокард;
- трехсосудистое поражение при фракции выброса левого желудочка
менее 30 %.
Существует также дополнительный ряд состояний больного, требующих
отсрочить выполнение плановой коронарной ангиопластики:
- аллергии на рентгенконтрастное вещество, клопидогрель, аспирин;
- нарушения ритма сердца (тахисистолическая форма мерцательной
аритмии, гемодинамически значимая синусовая тахикардия неясного генеза,
гемодинамически значимая желудочковая тахикардия, синусовая
брадикардия менее 40/мин, AV-блокада высокой степени без
кардиостимулятора);
- декомпенсация хронической обструктивной болезни легких;
- декомпенсация сахарного диабета;
- прогрессирующая почечная недостаточности;
- острый гепатит, острое желудочно-кишечное кровотечение;
- тромбоцитопения <50,0*10
9
/л, лейкоцитоз неясного генеза,
гемоглобин <100 г/л, протромбиновый индекс <70 %;
- острое нарушение мозгового кровообращения, церебральное
кровотечение в последние два месяца;
- острая бактериальная инфекция, лихорадка неясного генеза.
https://t.me/medicina_free
212
Показания к проведению эндоваскулярных вмешательств в
сосудистой хирургии
- заболевания артерий ног, при которых происходит частичная закупорка
или уменьшение просвета и диаметра сосуда (облитерирующий эндартериит,
атеросклеротическая болезнь артерий нижних конечностей, тромбоз или
тромбоэмболия артерий ног);
- заболевания вен нижних конечностей (флебит, тромбофлебит);
- травмы или ранения ног, сопровождающиеся повреждением сосудов;
- патологические состояния артерий, при которых развивается
выпячивание их стенок (дивертикулит, расслаивающаяся аневризма
артерий);
- синдром диабетической стопы – состояние, которое сопровождается
нарушением кровообращения в стопе при сахарном диабете;
- контроль эффективности лечения или хирургического вмешательства
на нижних конечностях.
Противопоказанияк проведению эндоваскулярных вмешательств в
сосудистой хирургии
Как и любое хирургическое вмешательство, ангиография в практике
сосудистой хирургии имеет определенные противопоказания к их
выполнению, к которым относятся следующие состояния (заболевания):
- хронические заболевания сердца в стадии декомпенсации,
протекающие с сердечной недостаточностью;
- острый инфаркт миокарда;
- любые острые и хронические заболевания внутренних органов в стадии
декомпенсации;
- острая или хроническая почечная недостаточность – в этом случае
контраст не будет выводиться из организма почками;
- психические заболевания в стадии обострения (рецидива);
- аллергические реакции на любой из компонентов контрастного
вещества, которое вводится в сосуды ног;
- индивидуальная непереносимость компонентов контрастного
вещества;
- заболевания, при которых развивается нарушение свертываемости
крови в связи с высоким риском возникновения обильного кровотечения
после пункции сосуда.
Противопоказанием к лучевым нагрузкам (воздействию
рентгеновского излучения), относятся: беременность и лактация, дети
https://t.me/medicina_free
213
младше 2-х лет (выполнение которых допустимо лишь в случаях
строгихпожизненных показаний).
Надо всегда помнить, что ангиография и ангиопластика является
небезопасной процедурой, так как при ее выполнении возможно развитие
ряда осложнений, таких как острая окклюзия коронарной артерии и ОИМ,
перфорация сосуда с развитием гемоперикарда и тампонады сердца,
фибрилляция желудочков и другие жизнеугрожающие нарушения ритма,
тромбоэмблия сосудов головного мозга. Поэтому эндоваскулярное
вмешательство оправдано, если ожидаемая от него польза с точки зрения
выживаемости или показателей здоровья (клинические симптомы,
функциональный статус и/или качество жизни) перевешивает ожидаемые
отрицательные последствия процедуры.Поэтому риск процедуры должен
быть соотнесен с ожидаемым клиническим результатом.
16.7. ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ХИРУРГИЯ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Основными эндоваскулярными вмешательствами на коронарных
артериях, составляющими подавляющее большинство от всех выполняемых
вмешательств на этой сосудистой области являются ангиография
коронарныхартерий (коронарография), баллонная ангипластика и
стентирование.
16.7.1. АНГИОГРАФИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ (АКА)
Коронарография и оценка результатов
Коронарографию можно выполнять как отдельно, так и совместно с
катетеризацией правых отделов сердца и левой (реже правой) ВГА, биопсией
миокарда, когда наряду с оценкой коронарного русла дополнительно
необходимо знать параметры давления в ПЖ, правом предсердии, легочной
артерии, минутный объем и сердечный индекс, показатели общей и
локальной сократимости желудочков. При проведении коронарографии
должен быть обеспечен постоянный контроль ЭКГ и АД, следует иметь
общий анализ крови и оценить биохимические показатели, состав
электролитов крови, коагулограмму, показатели мочевины и креатинина
крови, тесты па сифилис, ВИЧ, гепатиты, рентгенограмму грудной клетки и
данные дуплексного сканирования сосудов подвздошно-бедренного сегмента
(если пунктируется бедренная артерия, что пока бывает в большинстве
случаев). Непрямые антикоагулянты отменяют за 2 дня до планируемой
https://t.me/medicina_free
214
коронарографии с контролем свертываемости крови. Больные с повышенным
риском системной тромбоэмболии (мерцательная аритмия, порок
митрального клапана, в анамнезе эпизоды системной тромбоэмболии) на
время отмены непрямых антикоагулянтов могут получать внутривенно
нефракционированный гепарин или подкожно низкомолекулярный гепарин
на период процедуры коронарографии. При плановой КАГ больного
доставляют в рентгенооперационную натощак, премедикация заключается в
парентеральном введении седативных и антигистаминных препаратов.
Пациента укладывают на операционный стол, накладывают ЭКГ-
электроды на конечности (прекардиальные электроды также должны быть
под рукой в случае необходимости).
После обработки места пункции и выделения его стерильным бельем
делают местную анестезию места в точке пункции артерии и под углом 45°
пунктируют артерию(рис. 6а и 6б). По достижении струи крови из павильона
в пункционную иглу вводят проводник 0,038 0,035 дюйма, иглу извлекают и
в сосуд устанавливают интродьюсер.
Затем обычно вводят 5000 ЕД гепарина болюсно или систему постоянно
промывают гепаринизированным изотопическим раствором натрия хлорида.
В интродьюсер вводят катетер (используются различные типы коронарных
катетеров для левой и правой коронарных артерий (рис. 6в), его
продвигают под флюороскопическим контролем до луковицы аорты и под
контролем АД с копчика катетера катетеризируют устья коронарных
артерий. Размер (толщина) катетеров варьирует от 4 до 8 F (1 F = 0,33 мм) в
зависимости от доступа: при бедренном используют катетеры 6-8 F, при
радиальном - 4-6 F.
С помощью шприца с РКВ 5-8 мл вручную контрастируют селективно
левую (рис. 6г) и правую коронарную артерии (рис. 6д) в различных
проекциях, используя краниальную и каудальную ангуляции, стараясь
визуализировать все сегменты артерии и их ветви.В случае обнаружения
стенозов проводят съемку в двух ортогональных проекциях для более точной
оценки степени и эксцентричности стеноза: если в ЛКА, мы обычно встаем в
правой передней косой проекции или прямой (так лучше контролируется
ствол ЛКА), в правой (ПКА) в левой косой проекции.
ЛКА берет свое начало из левого коронарного синуса аорты коротким
(0,5-1,0 см) стволом, после чего делится па переднюю нисходящую (ПНА) и
огибающую (ОА) артерии. ПНА идет по передней межжелудочковой борозде
сердца (ее также называют передней межжелудочковой артерией) и дает
диагональные и септальные ветви, кровоснабжает обширную область
миокарда ЛЖ - переднюю стенку, межжелудочковую перегородку, верхушку
и часть боковой стенки.
https://t.me/medicina_free
215
а.
Рис. 6.
а. - показано последовательное
выполнение пункции бедренной
артерии и установка гибкого
проводника в просвет артерии;
б. - артериальный интрадьюсер
установлен в бедренную
артерию и через него введен
гибкий металлический
проводник для последующего
введения катетеров для
катетеризации устьев левой и
правой коронарных артерий;
в. - отдельно с учетом
особенностей расположения
устьев КА, для
контрастирования правой и
левой КА используются
катетеры разной конструкции
(изгиба на концевой части);
г.- катетеризация устья ЛКА и
ангиограмма ствола и ветвей
ЛКА;
д. - катетеризация устья ПКА и
ее ветвей.
б.
в.
г.
д.
ОА располагается в левой предсердно-желудочковой борозде сердца и
дает ветви тупого края, левопредсердную и при левом типе кровоснабжения
https://t.me/medicina_free
216
задненисходящую ветвь, кровоснабжает боковую стенку ЛЖ и (реже)
нижнюю стенку ЛЖ.
ПКА отходит от аорты из правого коронарного синуса, идет по правой
предсердно-желудочковой борозде сердца, в проксимальной трети дает ветви
конусную и синусный узел, в средней трети - правожелудочковую артерию, в
дистальной трети - артерию острого края, заднебоковую (от нее отходит
веточка к атриовентрикулярному узлу) и задненисходящую артерии. ПКА
кровоснабжает ПЖ, легочный ствол и синусный узел, нижнюю стенку ЛЖ и
примыкающую к пей межжелудочковую перегородку.
Тип кровоснабжения сердца определяется тем, какая артерия образует
задненисходящую ветвь: приблизительно в 80 % случаев она отходит от ПКА
- правый тип кровоснабжения сердца, в 10 % - от ОА - левый
типкровоснабжения и в 10 % - от ПКА и ОА - смешанный или
сбалансированный тип кровоснабжения.
Артериальные доступы для выполнения коронарографии
Выбор доступа к коронарным артериям (рис.7), как правило, зависит от
оперирующего врача (его опыта и предпочтений) и от состояния
периферических артерий, коагуляционного статуса пациента. Наиболее часто
применяем, безопасен и распространен бедренный доступ (бедренная артерия
достаточно крупная, не спадается даже при шоке, находится далеко от
жизненно важных органов), хотя в ряде случаев приходится применять
другие пути введения катетеров (аксиллярный, или подмышечный; плечевой,
или брахиальный; лучевой, или радиальный). Так, у больных с
атеросклерозом сосудов нижних конечностей или оперированных ранее по
этому поводу, у амбулаторных больных применяют пункцию артерий
верхних конечностей (плечевой, подмышечной, радиальной).
При бедренном, или феморальном, способе передняя стенка правой или
левой бедренной артерии хорошо пальпируется и пунктируется на 1,5-2,0 см
ниже паховой связки по методике Сельдингера. Пункция выше этого уровня
ведет к трудностям пальцевой остановки кровотечения после удаления
интродьюсера и к возможной забрюшинной гематоме, ниже этого уровня - к
развитию псевдоаневризмы или артериовенозной фистулы.
При аксиллярном способе чаще пунктируют правую подмышечную
артерию, реже - левую. На границе дистальной области подмышки
пальпируют пульсацию артерии, которую пунктируют так же, как и
бедренную, после местной анестезии с последующей установкой
интродьюсера (для этой артерии мы стараемся брать катетеры размером не
более 6 F для более легкой остановки кровотечения и уменьшения
вероятности развития гематомы в этом месте пункции после исследования).
https://t.me/medicina_free
217
Этот способ в настоящее время нами применяется редко ввиду внедрения
несколько лет назад радиального доступа.
Плечевой, или брахиальный, способ использовался давно: еще Sones в
1958 г. применял его для селективной катетеризации коронарных артерий,
делая небольшой кожный разрез и выделяя артерию с наложением
сосудистого шва в конце процедуры.
Рис.7. Варианты эндоваскулярных доступов: 1 –лучевая или кубитальная артерия;
2-бедренная артерия; 3- катетер в устье коронарной артерии.
При выполнении автором этого метода не было большого различия в
числе осложнений по сравнению с пункцией бедренной артерии, но у его
последователей частота сосудистых осложнений (дистальная эмболизация,
спазм артерии с нарушением кровоснабжения в конечности) была больше.
Только в единичных случаях используют этот доступ из-за перечисленных
выше сосудистых осложнений и трудности фиксации плечевой артерии при
ее чрескожной пункции (без кожного разреза).
Радиальный способ - пункция лучевой артерии на запястье - стал в
последние 5-10 лет применяться все чаще и чаще для амбулаторной
коронарографии и быстрой активизации больного, толщина интродьюсера и
https://t.me/medicina_free
218
катетеров в этих случаях не превышает 6 F (чаще 4-5 F), а при бедренном и
плечевом доступах можно использовать катетеры 7 и 8 F (особенно это
важно при сложных эндоваскулярных вмешательствах, когда необходимо 2 и
более проводников и баллон-катетеров, при лечении бифуркационных
поражений со стентированием).
Перед пункцией лучевой артерии проводят тест Аллена с пережатием
радиальной и ульнарной артерий на предмет выявления наличия
коллатерализации в случае осложнения после процедуры - окклюзии
радиальной артерии.
Пункцию лучевой артерии выполняют тонкой иглой, затем по
проводнику в сосуд устанавливают интродьюсер, по которому тут же вводят
раствор, состоящий из нитроглицерина или изосорбида дипитрата (3 мг) и
верапамила (2,5-5 мг) для предотвращения спазма артерии. Для подкожной
анестезии используют 1-3 мл 2 % раствора лидокаина.
При радиальном доступе могут возникать сложности с проведением
катетера в восходящую часть аорты из-за извитости плечевой, правой
подключичной артерии и брахиоцефального ствола, нередко требуются
другие коронарные катетеры (не Джадкинса, как при бедренном доступе)
типа Амплатца и многопрофильные катетеры для достижения устьев
коронарных артерий.
Определение степени стеноза и варианты поражения коронарного
русла
Стенозы коронарных артерий подразделяют на локальные и диффузные
(протяженные), неосложненные (с гладкими, ровными контурами) и
осложненные (с неровными, нерегулярными, подрытыми контурами,
затеканием РКВ в места изъязвления бляшки, пристеночными тромбами).
Неосложненные стенозы обычно бывают при стабильном течении
заболевания, осложненные - почти в 80 % случаев, встречаются у больных с
нестабильной стенокардией, ОКС.
Гемодипамически значимым, т. е. ограничивающим коронарный
кровоток, считают сужение диаметра сосуда на 50 % (рис. 8 и 9) и более (но
площади это соответствует 75 %). Однако стенозы менее 50 % (так
называемый необструктивный, нсстенозирующий коронарный атеросклероз)
могут быть прогностически неблагоприятными в случае разрыва бляшки,
образования пристеночного тромба с развитием нестабильности коронарного
кровообращения и ОИМ. Окклюзии - полное перекрытие, закупорка сосуда
по морфологической структуре - бывают конусовидные (медленное
прогрессирование сужения с последующим полным закрытием сосуда,
https://t.me/medicina_free
219
подчас даже без инфаркта миокарда) и с резким обрывом сосуда
(тромботическая окклюзия, чаще всего при ОИМ).
Имеются различные варианты количественной оценки степени
распространенности и тяжести коронарного атеросклероза. На практике чаще
используют более простую классификацию, считая главными три основные
артерии (ПНА, ОА и ПКА) и выделяя одно-, двух- или трехсосудистое
поражение коронарного русла. Отдельно указывают на поражение ствола
ЛКА. Проксимальные значимые стенозы ПНА и ОА можно считать
эквивалентом поражения ствола ЛКА. Крупные ветви 3 основных
коронарных артерий (интермедиарная, диагональные, тупого края,
заднебоковая и задненисходящая) также учитываются при оценке тяжести
поражения и, как и основные, могут подвергаться эндоваскулярному
лечению (ТБКА, стентиронание) или шунтированию.
Рис. 8. 50% стеноз ствола ПКА
Рис.9. Окклюзия ПМЖА
Важно полипозиционное контрастирование артерий (по крайне мере, 5
проекций ЛКА и 3 - ПКА). Оно необходимо для исключения наслоения
ветвей на стенотический участок исследуемого сосуда. Это позволяет
исключить недооценку степени сужения при эксцентричном расположении
бляшки. Об этом надо помнить при стандартном анализе ангиограмм.
Селективное контрастирование венозных аортокоронарных и
аортоартериальных (внутренняя грудная артерия и желудочно-сальниковая
артерия) шунтов нередко входит в план коронарографического исследования
у больных после АКШ для оценки проходимости и функционирования
https://t.me/medicina_free
220
шунтов. Для венозных шунтов, начинающихся на передней стенке аорты
примерно 5 см выше устья ПКА, используют коронарные катетеры JR-4 и
модифицированный АR-2, для внутренней грудной артерии - JR или IМ, для
желудочно-сальниковой - катетер Cobra.
Коллатеральный кровоток
В нормальном сердце с неизмененными коронарными артериями
коллатералей (мелких анастомотических ветвей, соединяющих крупные
коронарные артерии) но КАГ не видно, так как они находятся в спавшемся
состоянии. При обструктивном поражении одной артерии создается градиент
давления между дистальным участком сосуда с гиноперфузией и нормально
функционирующим сосудом, в результате чего анастомотические каналы
открываются и становятся ангиографически видимыми. Не до конца ясно,
почему у одних больных развиваются эффективно функционирующие
коллатерали, а у других - нет. Существование коллатерального кровотока в
обход обструкции артерии защищает область миокардиальной гиноперфузии.
Коллатерали начинают визуализироваться, как правило, при сужении сосуда
более чем на 90 % или при его окклювии. В одном исследовании у пациентов
с ОИМ и окклюзией ИСА коронарография впервые 6ч ОИМ выявила
коллатерали только в 50 % случаев, а КАГ после 24 ч ОИМ - почти во всех
случаях. Это подтвердило, что коллатерализация после окклюзии сосуда
развивается достаточно быстро. Другим фактором развития коллатерального
кровотока является состояние той артерии, которая даст коллатерали.
Коллатеральный межсистемный и внутрисистемный кровоток играет
существенную роль при стенотическом поражении коронарного русла. У
пациентов с полной окклюзией сосуда регионарная сократимость ЛЖ лучше
в тех сегментах желудочка, которые снабжаются коллатеральным
кровотоком, чем в тех, в которых нет коллатерализации. У больных ОИМ без
предшествующей ТЛТ экстренная КАГ показала, что лица с адекватно
развитыми коллатералями имели более низкое КДД ЛЖ, выше показатели
СИ и ФВЛЖ, ниже процент асинергии миокарда, чем у те, у кого не было
коллатералей. При проведении ТБКА раздувание баллона в месте стеноза
артерии вызывало менее выраженную болевую реакцию и изменение
сегмента SТ на ЭКГ у тех пациентов, у которых коллатерали были хорошо
развиты, по сравнению с теми, у кого они были развиты плохо.
Врожденные аномалии коронарной циркуляции
Коронарные артериовенозные фистулы - достаточно редкая патология,
заключающаяся в наличии соединения между коронарной артерией и какой-
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана