Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3885_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
141
Хирургическое лечение
При ранении сосудов шеи на первоначальном этапе осуществляется их
пальцевое прижатие с последующим наложением давящей повязки с
предохранением противоположной стороны шеи шиной или рукой
пострадавшего и срочная госпитализация в хирургический стационар.
Выбор оптимального доступа обеспечивает полное и быстрое
обнажение поврежденных сосудов. В зависимости от характера и
локализации повреждения применяют шейный, грудной и шейно-грудной
доступы.
Характер повреждения сосудов определяет объем реконструктивной
операции. При повреждениях наружных сонных артерий и их ветвей,
наружных яремных вен, как правило, не требуются восстановительные
операции и они могут быть ограничены лигированием поврежденных
сосудов. Перевязывать общую сонную артерию можно только в
исключительных случаях, когда она повреждена или нет условий для
перевязки наружной сонной артерии.
Перевязка общей или внутренней сонной артерий сопровождается 40-
60% летальностью, а у половины выживших раненых формируется стойкий
неврологический дефицит. Восстановление общей и внутренней сонных
артерий противопоказано в случаях отсутствия по ним ретроградного
кровотока (признак тромбоза дистального русла внутренней сонной артерии).
При линейном повреждении или неполном пересечении общих и
внутренних сонных артерий накладывают сосудистый шов. При полном
пересечении артерии после резекции раздавленных краев устраняют
возникший диастаз путем мобилизации концов сосуда и накладывают
циркулярный анастомоз. При неполных краевых дефектах сосудистой стенки
используется аутовенозная заплата, при полных обширных дефектах -
аутовенозная пластика или протезирование аутовенной (для чего используют
большую подкожную вену).
Для профилактики ишемического повреждения головного мозга,
которое может произойти за период восстановления сонных артерий
(особенно при разомкнутом Виллизиевом круге) применяется
интраоперационное временное протезирование. При малом диаметре сосудов
предпочтительны узловые швы, наложение анастомозов в косой плоскости
или использование аутовенозной заплаты.
В ближайшем послеоперационном периоде особое внимание должно
быть направлено на раннюю диагностику возможных осложнений и
принятие экстренных мер по их устранению. В первую очередь это касается
ишемического инсульта -основной причины летальности. При
возникновении подозрения на его развитие (спутанность сознания, общая
https://t.me/medicina_free
142
неврологическая симптоматика) необходимо проведение дуплексного
сканирования и изучение состояния оперированной зоны артерии. При
установлении тромбоза показана экстренная операция и тромбэктомия. При
этом недопустимо введение катетера Фогарти во внутреннюю сонную (или
позвоночную) артерию в краниальном направлении из-за опасности
занесения тромбов в сосуды головного мозга. Удаление тромбов следует
добиваться нежным сцеживанием артерии в проксимальном направлении и
выдавливанием.
Ещё одним грозным послеоперационным осложнением является
синдром гиперперфузии - резкое увеличение мозгового кровотока в
условиях, нарушенных операцией ауторегуляторных механизмов
перераспределения и сбалансирования внутримозговой гемодинамики.
Гиперперфузия проявляется резкими головными болями, спутанностью
сознания, иногда его потерей с развитием отека головного мозга или
геморрагического инсульта. Лечение заключается в снижении высокой
артериальной гипертензии, улучшении венозного оттока и ликвидации
венозного застоя.
14.7. ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ
ПОВРЕЖДЕНИЯХМАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН
В настоящее время в случае повреждений вен используется клиническая
классификация разработанная и предложенная к практическому применению
Ю. Л. Шевченко (1999).
Все повреждения вен подразделяются на закрытые, открытые и
изолированные.
Сочетанные с повреждением:одноименной артерии;костей
конечности; мягких тканей;крупного нерва;комбинацией нескольких
повреждений.
По характеру повреждения:полные разрывы;неполные
разрывы;размозжение, дефект вены;боковые, сквозные повреждения;ушиб,
исторсия вены.
По клиническим проявлениям: неосложненные и
осложненные:кровотечением;кровопотерей, шоком; венозной
гематомой;флеботромбозом;венозной недостаточностью;ишемией
конечности;травматической асфиксией;воздушной эмболией.
По локализации повреждения вен:шеи;груди;живота, таза;верхних
конечностей;нижних конечностей.
https://t.me/medicina_free
143
Опыт Великой Отечественной войны показал, что частота
изолированного повреждения вен в лечебных учреждениях
диагностировалась в 2,5-3,2 % случаев. По отношению ко всем ранениям
сосудов повреждения вен составили 13,7 %. По данным Rich (1970), во
Вьетнаме изолированные ранения вен встречались в 5,6 %, а ранения вен
нижних конечностей – в 65 % случаев. В Афганистане изолированное
ранение вен зарегистрировано у 21 % раненых.
Хирургическое лечение повреждений венотличается рядом
специфических особенностей, обусловленных низким давлением крови,
замедленным кровотоком, тонкостью венозной стенки и большой
склонностью венозной крови к тромбообразованию. Восстановительные и
реконструктивные операции на магистральных венах, особенно среднего и
малого калибра, отличаются техническими трудностями, связанными с
наличием клапанов, тонкостью и легкой спадаемостью стенок.
Оперативные вмешательства, как и при поражении артерий, в первую
очередь направлено на остановку кровотечения из раненого сосуда и его
ревизию. Наиболее эффективным методом временной остановки
кровотечения является придавливание вены пальцами дистальнее и
проксимальное от места ранения. Рану расширяют выше и ниже места
ранения, сосуд берут на резиновые турникеты в пределах неизмененной вены
и производят ее ревизию. Самый простой и распространенный метод
окончательной остановки кровотечения – перевязка обоих концов сосуда в
ране. Однако в последствии, у этих больных развивается тяжелейший
«синдром перевязанной вены» – стойкие нарушения венозного оттока и отек
конечности практически не поддающийся хирургическому лечению. Поэтому
в настоящее время признано необходимым восстанавливать проходимость
вен как при изолированном повреждении ствола, так и при одновременном
повреждении артерий.
Методом выбора при повреждениях магистральных вен является
восстановление их проходимости с помощью циркулярного или бокового
шва, при значительном дефекте в вене показана аутовенозная пластика с
использованием большой подкожной вены бедра.
При пристеночных ранениях вены также накладывают боковой шов в
поперечном или продольном направлении; правда, в данном случае
опасность сужения просвета вены невелика, поскольку ее диаметр намного
больше, чем диаметр артерии. При восстановительных операциях особое
внимание уделяют удалению тромба из периферического и центрального
концов повреждённой вены методом аспирации, выдаивания или с помощью
баллонных зондов. Разрозненные концы поврежденного сосуда
обрабатывают, удаляя на протяжении 0,5 см от края адвентицию, чтобы
предупредить ее попадание в просвет сосуда. Необходимо стремиться
https://t.me/medicina_free
144
накладывать анастомоз в косой плоскости, а не перпендикулярно оси сосуда,
что предотвращает сужение зоны анастомоза и уменьшает вероятность
стенозирования вены.
Аутовенозную пластику рекомендуется выполнять при большом
дефекте вены, при невозможности сопоставления концов сосуда после их
обработки без минимального натяжения по оси.
14.8. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТИШЕМИЧЕСКОГО
СИНДРОМА КОНЕЧНОСТЕЙ
Одним из наиболее тяжелых осложнений острой ишемии конечности
является реакция организма в ответ на включение в общий кровоток
ишемизированного органа. Изменения в организме, возникающие после
восстановления кровообращения в конечности, принято называть
постишемическим синдромом, который имеет много общих черт с так
называемым «краш-синдромом», или «синдромом жгута».
Тяжесть выраженности постишемического синдрома, как правило,
прямо пропорциональна степени ишемии конечности, однако зависит также
от полноты восстановления кровообращения и компенсаторных
возможностей организма.
Развитие нарушений гомеостаза в ответ на реваскуляризацию длительно
ишемизированной конечности, получивших в литературе название синдрома
"включения", обусловлены попаданием в кровоток большого количества
веществ, обладающих токсическим действием, и заключаются в поражении
всех систем и функций организма. Поступление в организм большого
количества недоокисленных продуктов из очага ишемии ведет к общему
ацидозу.
Развитию острой почечной недостаточности способствуют эпизоды
гипотонии. Вымывание из венозного отдела капиллярного русла и вен в зоне
ишемии макроагрегатов форменных элементов и микротромбов (а тем более
макротромбов) вызывает развитие макроэмболизации легочных артерий и
тем самым дыхательной недостаточности. Ацидоз, поступление большого
количества токсичных продуктов поврежденных тканей способствуют
возникновению сердечно-сосудистой недостаточности, которая проявляется
гипотонией и инфарктоподобными изменениями на ЭКГ.
Таким образом, после восстановления магистрального кровотока у
больных с наличием острой ишемии конечности необходимо в
послеоперационном периоде проводить интенсивное лечение, направленное
на борьбу с интоксикацией, ацидозом, сердечно-сосудистой, почечной,
дыхательной недостаточностью.
https://t.me/medicina_free
145
Поэтому всех больных с исходно тяжелой ишемией конечности
необходимо наблюдать и лечить в течение первых 3 сут. в отделении
реанимации. Наиболее ответственным и сложным вопросом профилактики
постишемического синдрома остаётся выбор хирургической тактики в
лечении больных с острой ишемией конечности. Так, достоверно
установлено, что восстановление кровообращения в конечности,
находящейся в тотальной контрактуре, несовместимо с жизнью из-за
развития смертельного постишемического синдрома. Именно поэтому в
таких случаях показана первичная ампутация конечности.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ГЛАВЕ
И ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ
1. Какой из методов обследования наиболее информативен при повреждении
сосудов?
2. Влияет ли степень острой ишемии конечности при повреждении сосуда на
хирургическую тактику и почему?
3. Какие признаки указывают на повреждение кровеносных сосудов?
4. Какие встречаются повреждения сосудов?
5. В какой последовательности следует выполнять реконструктивную операцию на
сосуде конечности в случае сопутствующих переломов костейв зоне повреждения
сосуда?
6. Какие осложнения могут развиться при повреждении крупной магистральной
вены?
7. В каких случаях реконструктивные операции на сосудах целесообразно
дополнить выполнением фасциотомии?
8. В чем состоят особенности послеоперационного течения при острой травме
магистральных сосудов?
9. Опишите артериальную травматическую аневризму.
10. В чем состоит особенность повреждения сонных артерий?
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
(правильные ответы обозначены звездочкой)
1. Какую площадь покрывает 100 мл крови на плоской поверхности или ткани?
а) 100 см
2
*б) 1000 см
2
в) 10000 см
2
г) 100000 см
2
https://t.me/medicina_free
146
2. Какой основной признак открытого повреждения сосуда?
*а) наружное кровотечение
б) повреждение мягких тканей
в) гематома
г) ишемия
3. В какие сроки развитие вторичного кровотечения считается ранним?
а) до 3 суток
*б) 3-7 суток
в) 7-10 суток
г) 10-14 суток
4. В какие сроки развитие вторичного кровотечения считается поздним?
а) после 3 суток
*б) после 7 суток
в) после 10 суток
г) после 14 суток
5. Раннее вторичное кровотечение при ранении сосудов может быть вызвано всем,
кроме:
а) смещением отломков костей
б) смещением инородных тел
в) смещением тромбов
*г) инфекцией
6. При оценке кровопотери какую площадь покроет 1000 мл крови на плоской
поверхности или ткани?
а) 100 см
2
б) 1000 см
2
*в) 10000 см
2
г) 100000 см
2
7. Какой нормальный объем крови человека?
а) 50 мл/кг
*б) 80 мл/кг
в) 100 мл/кг
г) 120 мл/кг
8. Кпризнакам ранения сосудов относятся все перечисленные, кроме:
а) ослабления или отсутствия пульса
б) наличия пульсирующей гематомы
*в) наличия отломков костей в ране
г) ишемии конечности
9. Первым клиническим признаком при открытом повреждении сосуда является:
*а) признаки наружного кровотечения
б) наличие повреждений кожного покрова
в) признаки шока
https://t.me/medicina_free
147
г) признаки ишемии
10. Какая часть крови человека в норме находится в депо крови?
а) 10%
б) 20%
в) 30%
*г) 40%
11. Какая часть крови человека в норме находится в кровеносном русле?
а) 90%
б) 80%
в) 70%
*г) 60%
12. К местным признакам, позволяющим заподозрить повреждение артерии не
относится:
а) наружное кровотечение алой пульсирующей струей
б) нарастающая пульсирующая гематома
в) признаки ишемии конечности
*г) пульсирующая боль
13. Какой из перечисленных методов наименее эффективен для остановки
кровотечения при повреждении сосуда конечности?
а) наложение давящей повязки
*б) возвышенное положение конечности
в) пальцевое прижатие сосуда к кости
г) наложение жгута
14. При наложении артериального жгута записку с какой информацией
подкладывают под жгут?
а) Ф. И. О. пострадавшего
б) временем и датой наложения жгута
в) возрастом пострадавшего
*г) группой крови
15. Через какоевремя следует снять (ослабить) жгут после его первого наложения с
целью избежания необратимых ишемических изменений в конечности:
а) 30 минут
б) 60 минут
*в) 2 часа
г) 4 часа
16. Что из перечисленного является первым клиническим признаком открытого
повреждения периферической артерии?
а) похолодание конечности
б) отек конечности
*в) кровотечение
г) отсутствие чувствительности
https://t.me/medicina_free
148
17. Клиническими проявлениями повреждения сосудов не является:
а) напряженная гематома
б) внутреннее или наружное кровотечение
в) синдром острой ишемии
*г) лимфатический отек
18. К какой тактике следует прибегать при острой ишемии конечности IIIБ степени
на фоне закрытого повреждения бедренной артерии?
а) тромбэктомия
б) консервативная терапия
в) протезирование сосуда
*г) ампутация
19. К характерным осложнениям повреждений сосудов относится все, кроме:
а) острой артериальной недостаточности
*б) острой дыхательной недостаточности
в) острой кровопотери и шока
г) ДВС синдромом
20. Наиболее информативным методом исследования при повреждении сосудов
является:
а) компьютерная томография
*б) рентгенконтрастная ангиография
в) магнитно-резонансная томография
г) ультразвуковое ангиосканирование
21.При развитии острого тромбоза подколенной артерии, ишемии I-A степени у
больного с геморрагическим инсультом необходима:
а) экстренная тромбэктомия
б) тромболитическая терапия
*в) антикоагулянтная терапия
г) симптоматическая терапия
д) первичная ампутация конечности
22.Наиболее частой причиной острого тромбоза артерий нижних конечностей
является:
а) облитерирующий тромбангиит
*б) облитерирующий атеросклероз
в) пункция и катетеризация артерии
г) экстравазальная компрессия артерии
д) полицитемия
23. В дифференциальной диагностике острых артериальных тромбозов от эмболии
важную роль играют следующие критерии: 1. Пол; 2. Возраст; 3. Отсутствие
пульсации артерий конечности; 4. Мерцательная аритмия; 5. Перемежающаяся
хромота. Выберите правильную комбинацию ответов:
а) 1, 3
https://t.me/medicina_free
149
б) 2, 4
*в) 3, 4
г) 4, 5
д) все верно
24. При эмболии бедренной артерии и развившейся контрактуре конечности в
голеностопном и коленном суставах методом выбора является:
а) экстренная эмболэктомия с последующей гемосорбцией
б) тромболитическая терапия
в) антикоагулянтная терапия
*г) симптоматическая терапия
д) первичная ампутация конечности
25. При проведении дифференциальной диагностики между острым подвздошно-
бедренным венозным тромбозом и тромбоэмболией бедренной артерии необходимо
учитывать следующие признаки: 1. Характер отека; 2. Окраску кожи; 3. Состояние
поверхностных вен; 4. Мышечную контрактуру; 5. Пульсацию артерий. Выберите
правильную комбинацию ответов:
а) 2,3,4
б) 3,4,5
*в) 1,2,3
г) 1,3,5
д) все ответы правильные
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ
1. Сосудистая хирургия. Национальное руководство: краткое издание / Под ред.
Савельева В. С., Кириенко А. И. М: Изд.: ГЭОТАР-Медиа. - 2014.
2. Хирургия аорты и ее ветвей. Атлас и руководство. Янушко В.А., Иоскевич Н. Н.,
Ложко П. М., Турлюк Д. В., Янушко А. В. - М. Медицинская литература. - 2013.
3. Ранения сосудов: от мастерства к науке / В. В. Сорока. - СПб: ГБУ «СПб НИИ
скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»: ООО «Береста». - 2013.
4. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. 2-е изд.,
испр. и доп. Белов Ю. В. - М: МИА. - 2011.
5. Клинические рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной
патологией (Российский согласительный документ). Часть 1. Периферические
артерии. - Москва: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - 2010.
6. Клиническая ангиология: Руководство. Т.2 / Под ред. Покровского А. - М.: ОАО
Изд.: «Медицина». - 2004.
7. Трансфузиология. Национальное руководство / под ред. А. А. Рагимова. - М:
ГЭОТАР-Медиа. - 2012.
https://t.me/medicina_free
150
Глава 15. ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ И ОСТРЫЙ
ТРОМБОФЛЕБИТ
15.1. ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ (ВБ)
Варикозная болезнь представляет собой серьезную медико-социальную
проблему. По данным В. С. Савельева (1996) и Ю. Л. Шевченко (2004)
данная патология имеется у 35-38 миллионов россиян, причем 15% из них
страдают декомпенсированными формами заболевания с выраженными
трофическими нарушениями кожи и рецидивирующими язвами. В Санкт-
Петербурге варикозная болезнь имеет место примерно у 20%
трудоспособных людей, при этом, трофические нарушения кожи и мягких
тканей голени имеются у 18% из них. В развитых странах Европы (Германия,
Великобритания, Франция, Италия) данное заболевание имеет место
примерно у 25-33% женщин и у 10-15% мужчин. Женщины болеют этим
заболеванием чаще, примерное соотношение составляет 3:1.
Прогрессирование хронической венозной недостаточности (ХВН) таит в
себе не только косметические неудобства, но и изменение качества жизни
больных вследствие нарастания отеков, болей и усугубления трофических
расстройств. Предоставленная естественному течению варикозная болезнь
почти неминуемо осложняется тромбофлебитами, рожистыми воспалениями,
трофическими изменениями кожи и мягких тканей голени вплоть до развития
трофических язв, которые отмечаются у 0,3-1% взрослого населения.
Важными аспектами социального значения заболевания являются потери
рабочего времени, инвалидность, высокие затраты на лечение.
До недавнего времени лечение заболеваний вен ассоциировалось почти
исключительно с хирургическим методом. Сегодня не меньшее значение
имеют фармакотерапия, склерозирующее и компрессионное лечение.
Последние направления активно развиваются, что связано, прежде всего, с
появлением высокоэффективных поливалентных флеботонизирующих
лекарственных средств, низкотоксичных склерозантов, средств
профессионального эластического трикотажа. Имеются и активно
развиваются эндоваскулярные способы лечения варикозных вен -
эндовенозная лазерная облитерация (ЭВЛО) и радиочастотная абляция
(РЧА).
Варикозная болезнь вен нижних конечностей - полиэтиологическое
заболевание, наиболее часто встречаемое у женщин, ведущими механизмами
патогенеза которого являются клапанная недостаточность и патологическая
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана