Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3885_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
101
Глава 13. АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ
Первое упоминание об артериальных аневризмах восходит к античным
временам (II в.Н.Э.) и связано с именами Галена и Антиллуса. В средние века
эти вопросы освещались в работах Амбруаза Паре (1510-1590),
Везалиуса(1514-1564). Так Амбруаз Паре впервые заметил связь между
сифилисом и аневризматическим расширением аорты. Везалиус в 1557
годудал первое клиническое описание этой патологии, а в 1806 году
Лайаннек впервые сообщил о симптоматике разрыва абдоминальной аорты.
Аневризма аорты является одним из наиболее тяжелых и
прогностических неблагоприятных заболеваний. У 40% больных в течение
первого года после установления диагноза наступает разрыв аневризмы
(Петровский Б.В., 1989).
В последние годы наблюдается отчетливый рост числа больных этой
этиологии, что связывают с увеличением продолжительности жизни
населения, распространенностью атеросклероза «болезни XX века» и
совершенствованием методов диагностики (в первую очередь
ультразвукового дуплексного сканирования, позволяющего установить
диагноз уже первичном при амбулаторном обследовании).
В настоящее время в США частота аневризм брюшной аорты составляет
36,2 случая на 100 тыс. населения, в России - 10-40 случаев. На основании
анализа 12 различных серий вскрытии (145000 случаев) Gore и соавторы
(1973) выявили аневризмы брюшной части аорты в 1,2% случаев.
Соотношение числа мужчин и женщин составило при этом 5:1.
С увеличением возраста частота заболевания резко возрастала. Для
мужчин, умерших в возрасте до 50 лет, частота аневризм брюшной части
аорты составила 6%, свыше 60 лет -10%, свыше 70 лет -12%. Среди аневризм
аорты аневризмы брюшной части аорты составляют почти 80%. На долю
аневризм периферических артерий приходится 7-8% от общего количества.
Развитие сосудистой хирургии в XX в. существенно изменило ситуацию
в лечении данной патологии. Практически обреченные ранее больные, в
настоящее время, при своевременно выполненном хирургическом лечении,
длительное время живут и сохраняют трудоспособность.
Под аневризмой брюшной аорты понимают увеличение диаметра
аорты более чем в 2 раза в сравнении с нормальной или локальное выбухание
ее стенки. В среднем нормальный диаметр брюшной аорты взрослого
человека на уровне отхождения почечных артерий составляет 18-22 мм.
https://t.me/medicina_free
102
13.1. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
Причины развития аневризм весьма разнообразны. Заболевание может
быть обусловлено как врожденными, так и приобретенными факторами.
Среди врожденных причин образования аневризм выделяют фиброзно-
мышечную дисплазию, синдром Марфана и т.д. Возникновение аневризм в
таких случаях связано с дефектами развития стенки аорты. В основном же
болезнь носит приобретенный характер и обусловлена атеросклерозом,
неспецифическим аортоартериитом, специфическими артериитами
(туберкулез, сифилис, ревматизм, сальмонеллез).
В последние годы увеличилось число травматических аневризм, в том
числе ятрогенных, вызванных диагностическими и лечебными
манипуляциями. Необходимо отметить, что с течением времени произошло
изменение роли различных этиологических факторов в развитии аневризмы.
Так, если в первой половине ХХ в. почти в 90% случаев причиной развития
аневризм являлся сифилис, то в настоящее время главное значение имеет
атеросклероз (до 96%).
Развитие аневризм брюшной части аорты, по мнению большинства
исследователей, обусловлено в первую очередь дегенеративными или
воспалительными изменениями стенки аорты. Наиболее частое поражение
инфраренального сегмента аорты зависит от следующих факторов:
1) резкого уменьшения кровотока по брюшной части аорты дистальнее
почечных артерий, поскольку около 23% от минутного объема крови
поступает к внутренним органам, а 22% - к почкам;
2) нарушение кровотока по vasa vasorum, вызывающего дегенеративные
и некротические изменения в стенке аорты с замещением ее рубцовой
тканью;
3) постоянной травматизации области бифуркации брюшной части
аорты о близлежащие костные образования (промонториум);
4) бифуркация брюшной части аорты практически первое
непосредственное препятствие на пути кровотока, где впервые возникает
«отраженная волна», что повышает гемодинамическую нагрузку на стенку
аорты, и наряду с повышенным периферическим сопротивлением в артериях
нижних конечностей приводит к увеличенному боковому давлению в
инфраренальной части аорты.
Клинически хорошо известны факты дистального смещения бифуркации
брюшной части аорты, возникающей в связи с этим девиации подвздошных
артерий и развития аневризмы брюшной части аорты в форме лягушки.
Все эти факторы приводят к дегенерации и фрагментации эластического
каркаса стенки аорты и атрофии ее средней оболочки. Основную роль
каркаса аорты начинает выполнять наружная оболочка, которая не может
https://t.me/medicina_free
103
адекватно предотвратить постепенное расширение просвета аорты. Отмечено
также, что стенка аневризмы содержит меньше коллагена и эластина, нежели
нормальная стенка аорты. Выявляется значительная фрагментация эластина.
D. Summer (1970) выявил, что передняя стенка аневризмы в норме содержит
больше коллагеновых и эластических волокон, чем и обусловлена ее большая
прочность. Задняя и боковые стенки аорты содержат меньше эластических
структур и поэтому менее прочны.
Разрывы аневризм брюшной части аорты в связи с этим происходят в
основном в забрюшинное пространство. Образовавшаяся аневризма имеет
тенденцию к увеличению из-за прогрессирующего снижения прочности
стенки аорты и сопутствующей, как правило, артериальной гипертензии.
Установлено, что за год диаметр аневризмы увеличивается в среднем на 1,5-3
мм. Напряжение стенки сосуда зависит, по закону Лапласа, от радиуса
сосуда, поэтому возможность разрыва аневризмы большого диаметра
увеличивается. (Закон Лапласа: напряжение стенки сосуда = давление в
полости х радиус сосуда / удвоенная толщина стенки). Так, при диаметре
аневризмы брюшной аорты менее 5 см средняя частота разрывов составляет
5%, то при диаметре 7 см и более - 76%.
13.2. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Форма аневризмы (мешотчатая или веретенообразная) зависит от
степени и распространенности изменений стенки аорты. Мешотчатые
аневризмы возникают при локализованном изменении одной из стенок
аорты. При этом образуется добавочная полость - мешок, стенки которого
составляют измененные стенки аорты. Веретенообразная аневризма - это
диффузное расширение брюшной части аорты по всему периметру в связи с
более обширным циркулярным поражением всех слоев стенки аорты.
Макроскопически внутренняя поверхность аневризмы представлена
атероматозными бляшками, нередко изъязвленными и кальцинированными.
Внутри полости аневризмы пристеночно располагаются уплотненные массы
фибрина, тромботические и атероматозные массы. Они составляют
«тромботическую чашку». Последняя обычно легко отделяется от
внутренней поверхности аорты, так как происходит некротическое
расплавление как тромботических масс, так и самой стенки аневризмы.
Микроскопически внутренняя оболочка выглядит в виде утолщенного слоя
за счет атероматозных масс и атеросклеротических бляшек. Средний слой
истончен, в нем отмечаются фиброз, гиалиноз, очаговые скопления
гистиоцитарных инфильтратов. Последние чаще выражены по ходу vasa
vasorum. Обе эластические мембраны резко изменены, фрагментированы.
Изменения среднего слоя могут быть настолько выражены, что местами
https://t.me/medicina_free
104
полностью исчезает средняя оболочка. Наружная оболочка также изменена и
истончена. Аневризматический мешок может быть тесно спаян с соседними
органами, развивается асептическое воспаление.
При аневризме брюшной части аорты отмечаются резкое замедление
линейной скорости кровотока в мешке, его турбулентность. Это хорошо
видно на рентгенокинематограмме, а также подтверждается данными
электромагнитной флоуметрии, кривая которой приближается к кривой,
характерной для полной окклюзии аорты. Площадь положительной волны
становится равной площади отрицательной волны. В дистальное русло
артерий нижних конечностей поступает лишь 45% объема крови,
находящейся в аневризме. Такой застой крови подтверждается и данными
среднего времени циркуляции, что обнаруживается при радионуклидной
ангиографии.
Механизм замедления кровотока в аневризматическом мешке
обусловлен тем, что основной поток крови, проходя по аневризматической
полости, устремляется вдоль стенок. Центральный поток при этом
замедляется вследствие возврата крови, что обусловлено турбулентностью
кровотока, наличием тромботических масс в аневризме и близким
расположением бифуркации аорты.
13.3. КЛАССИФИКАЦИЯ
Чаще всего используется классификация, разработанная и предложенная
в нашей стране А.В. Покровским в 1968 г. в которой все аневризмы,
подразделяются:
По этиологии:
• врожденные.
• приобретенные:
а) воспалительные (специфические и еспецифические);
б) невоспалительные (атеросклеротические, травматические).
По морфологии:
• истинные.
• ложные.
• расслаивающие.
По форме:
• мешковидные.
• диффузные.
По клиническому течению:
• неосложненные.
• осложненные (разрыв)
• расслаивающие
https://t.me/medicina_free
105
По локализации (для брюшной аорты):
• I тип – аневризма супраренального отдела аорты с вовлечением
висцеральных ветвей
• II тип – аневризма инфраренального отделе аорты без вовлечения
бифуркации
• III тип – аневризма инфраренального отдела аорты с вовлечением
бифуркации аорты и подвздошных артерий
• IV тип – тотальное поражение брюшной аорты.
Инфраренальные аневризмы, как правило, носят атеросклеротический
характер и встречаются в 95-96% случаев всех аневризм брюшной части
аорты.
Хирургическая классификация аневризм брюшной части аорты
представлена с учетом основных критериев, определяющих оперативную
тактику проксимального уровня аневризмы и ее распространения на
бифуркацию брюшной части аорты.
Также некоторые авторы аневризмы брюшной аорты подразделяют на:
малые (до 5 см в диаметре);средние (5-7 см);большие (более 7 см).
13.4. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
Симптомы и течение заболевания зависят от локализации и темпов
увеличения аневризмы. Отчетливая клиническая симптоматика появляется
при значительных размерах аневризмы и обусловлена сдавлением органов и
структур, прилежащих к аорте или артерии, и нарушением их функции.
Нередко диагноз устанавливают лишь после разрыва аневризмы.
В 24% случаев аневризмы брюшной части аорты протекают
бессимптомно и выявляются случайно при пальпации живота на
профилактических осмотрах, при рентгенографии органов брюшной полости
(при условии кальцификации стенок аневризмы), при ультразвуковом
исследовании органов брюшной полости, либо при лапаротомии,
производимой по другому поводу.
Нередко аневризмы выявляются посмертно как случайная находка, не
являясь причиной смерти. В последние годы аневризмы брюшной части
аорты часто выявляются при компьютерной, магнитно-резонансной и
рентгенконтрастной ангиографии брюшной части аорты и ее ветвей. В связи
с внедрением в клиническую практику ультразвукового сканирования,
компьютерной томографии бессимптомные формы аневризм стали
выявляться чаще.
Выделяют характерные (типичные) и косвенные клинические признаки
болезни.
https://t.me/medicina_free
106
Характерные симптомы, выявляющиеся в среднем у 76% больных,
этов основном - пульсирующее образование и боли в области живота. Боли
носят тупой, ноющий характер, локализуются обычно в мезогастрии или
слева от пупка. Они могут иррадиировать в спину, поясницу, крестец.
Характер болей разнообразен - от интенсивных мучительных, острых,
требующих применения наркотиков и анальгетиков, до постоянных и слабо
выраженных. Очень часто эти жалобы в первую очередь побуждают врача
ошибочно диагностировать более распространенные и известные ему
болезни органов брюшной полости.
При осмотре пациента в верхней половине живота чаще слева от
средней линии выявляется плотное пульсирующее опухолевидное
образование, не смещаемое при пальпации, над которым выслушивается
систолический шум. Болезненность при пальпации или надавливании
фонендоскопом может указывать на высокую вероятность разрыва
аневризмы.
Косвенные клинические признаки аневризмы брюшной части аорты
складываются из ряда синдромов.
1. Абдоминальный синдром (анорексия, отрыжка, рвота, запоры)
развивается в результате вовлечения в стенотический процесс висцеральных
ветвей брюшной части аорты, а также механической компрессии
двенадцатиперстной кишки и желудка с ложной картиной опухоли головки
поджелудочной железы.
2. Урологический синдром обычно обусловлен смещением почки,
сдавлением лоханки, мочеточника, нарушенным пассажем мочи и
проявляется тупыми болями в поясничной области, ощущением тяжести в
ней, дизурическими расстройствами, гематурией, приступами,
напоминающими почечную колику. Компрессия тестикулярных артерий и
вен нередко вызывает болевой симптомокомплекс в яичках, а также развитие
варикоцеле. Это нередко приводит к ошибочному диагнозу
орхоэпидидимита.
3. Ишиорадикулярный синдром связан с компрессией позвоночника,
нервных корешков поясничного отдела спинного мозга и проявляется болями
в пояснице с характерной иррадиацией, чувствительными и двигательными
расстройствами в нижних конечностях.
4. Синдром хронической ишемии нижних конечностей обусловлен
стагнацией крови в аневризматическом мешке, развитием облитерирующего
атеросклероза артерий нижних конечностей, тромбоэмболией сосудов
нижних конечностей. Проявляется типичной картиной перемежающейся
хромоты и нарушениями трофики нижних конечностей.
Выявление перечисленных признаков обычно позволяет поставить
правильный диагноз.
https://t.me/medicina_free
107
При пальпации живота определяется пульсирующее образование,
обычно в мезо- или эпигастрии по срединной линии или слева от нее. Если не
удается определить верхнюю границу мешка, можно думать о
супраренальной локализации аневризмы. Если между реберной дугой и
аневризматическим мешком удается расположить ребро ладони, следует
предполагать инфраренальную локализацию аневризмы. Пульсация обычно
носит экстенсивный характер с определенной осторожностью в зоне
пальпируемого образования. Чаще всего это образование имеет эластическую
консистенцию, овальную форму, бывает неподвижным, в редких случаях
легко смещается вправо и влево от срединной линии; у женщин его можно
принять за кисту брыжейки или гениталий. Пальпация образования
достаточно неприятна для больного и даже болезненна. Редко у худых
больных и у детей можно выявить дочерние аневризматические
выпячивания. После обнаружения пульсирующего образования в животе
следует произвести его поэтапную аускультацию (эпигастрии, мезогастрии,
гипогастрий, подвздошные и бедренные артерии), а затем стандартный
ангиологический осмотр всех магистральных артерий.
Систолический шум над аневризмой брюшной части аорты
выслушивается в 50-60% случаев. Он может быть обусловлен турбулентным
потоком крови, стенозированием ветвей брюшной части аорты, отклонением
аорты резко кпереди, сразу же дистальнее почечных артерий. У худых
больных не следует прижимать фонендоскоп плотно к передней брюшной
стенке, так как компрессия самого мешка или ветвей брюшной части аорты
может вызвать артефактный шум. Необходимо обязательно обратить
внимание на наличие «язвенного анамнеза» у больного. Почти в 20% случаев
аневризмы брюшной части аорты сочетаются с язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки, что является отягощающим моментом в
ближайшем послеоперационном периоде с возможной активизацией
процесса и кишечным кровотечением.
Кроме осмотра, наиболее доступным и информативным в настоящее
время, методом инструментальной диагностики аневризмы является
ультразвуковое дуплексное сканирование, позволяющее
отдифференцировать девиацию аорты от ее расширения, отличить опухоль,
тесно прилежащую к стенке аорты, выявить расслоение стенки аорты, ее
разрыв, состояние подвздошных артерий, точно установить размеры
аневризматического мешка, зафиксировать пристеночный тромбоз, а также
толщину аортальной стенки, состояние парааортальной клетчатки, что важно
для диагностики аневризм, возникших в результате аортоартериита.
Точность определения размеров аневризмы при этом исследовании
составляет 2 мм.
https://t.me/medicina_free
108
Из рентгенологических методов обследования больного с аневризмой в
настоящее время наибольшую ценность представляет компьютерная
томография и компьютерная томоангиография. При которой видны
структура аневризмы, ее наружный и внутренний контуры, тромботические
массы, участки расслоения. Определяются продольные и поперечные
размеры аневризмы, вовлечение в процесс ветвей брюшной части аорты,
окружающих органов и тканей. С целью изучения кровотока по аорте и
артериям компьютерная томография сочетается с внутривенным введением
контрастного вещества (компьютерная томоангиография).
При отсутствии возможности воспользоваться данными методами
обследования могут быть использованы:
1. Рентгенография органов брюшной полости и забрюшинного
пространства в прямой и боковой проекциях осуществляется для выявления
кальциноза или тени самого мешка обычно слева от позвоночника. Важным
симптомом является «раздвинутость» кишечника в стороны от центра
брюшной полости. Редким признаком аневризмы брюшной части аорты
может быть узурация передней поверхности тел поясничных позвонков (II-V)
в боковой проекции.
2. Томография органов забрюшинного пространства на фоне
пневморетроперитонеума позволяет отдифференцировать аневризму
брюшной части аорты от опухолей забрюшинного пространства,
информирует о размерах, положении и форме почек.
3. Внутривенная урография выявляет пиелоэктазию, компрессию
мочеточников, а также необычный ход мочеточников, что косвенно
свидетельствует об аневризмах подвздошных артерий. Благодаря этому
методу можно диагностировать подковообразную почку, опухоль или кисту
почек.
Современный комплекс диагностических неинвазивных методов
исследования позволяет не проводить ангиографию. Если известно
расположение проксимального уровня аневризмы, возможно проведение
высокой транслюмбальной ангиографии. При супраренальной локализации
аневризмы показан метод ангиографии через подмышечную артерию.
Аортографию выполняют как заключительный этап обследования и в
том случае, когда возможно решение об оперативном лечении аневризмы. В
то же время истинные размеры аневризмы брюшной части аорты нередко
оказываются значительно большими, чем это выявляется при ангиографии.
Это объясняется пристеночным тромбозом аневризматического мешка.
Необходимо также помнить о неудачах и опасности данного метода при
извитости и поражении подвздошных артерий и возможных осложнениях
(перфорации стенки, тромбозы и тромбоэмболии и расслоения). Трактовка
ангиограмм должна быть направлена на установление размеров аневризмы,
https://t.me/medicina_free
109
ее точной локализации, определение состояния проксимального сегмента
аорты и путей оттока, а также ветвей брюшной части аорты и степени их
вовлечения в процесс.
Дифференциальная диагностика аневризмы брюшной аорты требуется
при наличии у больного заболевания, проявляющегося сходной клинической
симптоматикой. Так, опухоли желудка, поджелудочной железы,
конгломераты лимфатических узлов, располагаясь рядом с аортой, могут
иметь передаточную пульсацию и симулировать аневризму. Однако в данных
случаях, как правило, не будет выслушиваться систолический шум.
Ультразвуковое исследование, компьютерная томография, при
необходимости МРТ и сцинтиграфия облегчают диагностику и позволяют
поставить правильный диагноз.
13.5. ОСЛОЖНЕННЫЕ ФОРМЫ АНЕВРИЗМЫ
БРЮШНОЙ АОРТЫ
К осложнениям аневризм брюшной аорты относят разрыв (неполный
или полный) и тромбоз аневризматического мешка.
Наиболее тяжелыми осложнениями являются неполный разрыв - надрыв,
вернее расслоение, стенки аневризмы брюшной части аорты с образованием
субадвентициальной гематомы, иногда с дистальной фенестрацией в области
бифуркации и полный разрыв с кровоизлиянием в забрюшинное
пространство, свободную брюшную полость, органы желудочно-кишечного
тракта и в систему нижней полой вены.
Разрыв аневризматического мешка с кровотечением в брюшную
полость, забрюшинное пространство или близлежащие органы –
закономерная заключительная стадия развития каждого аневризматического
процесса, если другие причины не приведут ранее больного к смерти.
До настоящего времени значительная часть больных погибают дома или
в стационарах разного профиля от недиагностированного разрыва аневризм
брюшной части аорты. Такие больные могут быть ошибочно
госпитализированы в терапевтические и кардиологические отделения, а
также в отделения интенсивной терапии с диагнозом «абдоминальная форма
инфаркта миокарда», или «кардиогенный шок». Около 50% больных
оперируют в общих хирургических стационарах по поводу «тромбоза
мезентериальных сосудов», «острого панкреатита», «перфорации язв
желудка». Часть больных поступают в урологические отделения с диагнозом:
«паранефрит», «почечная колика» и даже в ортопедические и
неврологические стационары с диагнозом «ущемление межпозвонкового
диска».
https://t.me/medicina_free
110
В то же время, существует одно принципиальное положение:
моментальная смерть при разрыве аневризм брюшной части аорты - крайне
редкое явление. У хирурга всегда есть время для оказания больному
ургентной квалифицированной хирургической помощи.
Темпы развития сосудистой «катастрофы» обусловлены
анатомическими особенностями органа: локализацией кровоизлияния,
величиной разрыва, уровнем артериального давления, показателями
свертывающей системы крови, общим состоянием больного и его
компенсаторными возможностями. За исключением очень остро
протекающего разрыва аневризмы в брюшную полость в течение данного
ургентного состояния, следует выделять период временной стабилизации
процесса, который в зависимости от ряда перечисленных причин имеет
различную продолжительность.
Стабилизация состояния обычно обусловлена прекращением
кровотечения вследствие тромбоза, артериальной гипотензией, тампонадой
места разрыва стенки аорты. По данным некоторых исследователей - шок
возникает в каждом случае разрыва аневризмы брюшной аорты, но
выраженность его может быть различной: тяжелый (АД менее 65 мм рт. ст.)
наблюдается у 50% больных, средней тяжести - у 20% и у 30% больных,
протекает сравнительно легко.
Клиническая картина надрыва стенки аневризмы характеризуется
появлением острых резких болей в животе или поясничной области, но без
коллапса и анемии. Умеренная гипотензия и тахикардия обычно
обусловлены болевым фактором. Одновременно, если больной наблюдался в
динамике, отмечаются увеличение размеров аневризмы, усиление ее
пульсации, изменение конфигурации пульсирующего образования.
В ряде случаев можно отметить, что местами стенка пульсирующего
образования более податлива и как бы пролабирует вследствие образования
дочерних тонкостенных аневризм.
Боли требуют введения аналгетиков и наркотиков. Надрыв может
принять хроническое течение при условии достаточно прочных наружных
слоев стенки аневризматического мешка.
На операции в таких случаях по заднебоковым стенкам обычно
выявляются места разрывов внутренней оболочки с заполненными тромбами
полостями «дочерних аневризм».
В острых случаях отмечается инфильтрация стенок аневризмы, иногда
полное отсутствие задней стенки аорты, которую заменяют узурированные
тела поясничных позвонков.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана