Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3885_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
171
действия указанных препаратов являются повышение тонуса вен, улучшение
лимфооттока, воздействие на микроциркуляцию, коррекция гемореологии,
купирование воспаления. Стандартом их назначения также является
послеоперационная реабилитация таких пациентов, когда венотоники
назначают на срок 1,5 - 2 мес.Грамотная лечебная тактика при ХВН нижних
конечностей практически невозможна без адекватного компрессионного
лечения, основными видами которого являются ношение эластических
бинтов, средств профессионального эластического трикотажа, использование
цинк-желатиновых повязок, прерывистой пневматической компрессии
нижних конечностей. Клинические эффекты лечебной компрессии включают
нивелирование симптомов ХВН (боли, чувство тяжести в ногах, отеки и др.),
регресс трофических расстройств кожи и мягких тканей голени,
профилактику тромбоэмболических осложнений. Для компрессионного
лечения в зависимости от поставленных целей могут быть использованы
бинты короткой (удлинение бинта не более 70%), средней (увеличение
первоначальной длины при растяжении 70-140 %), и длинной (высокой)
растяжимости (более 140%).
Данных о преимуществах того или иного способа бинтования
(спиральное, в виде восьмерки, циркулярное и т.д.) нет. Отличительной
чертой хорошо наложенного компрессионного бандажа служит то, что при
этом создается достаточно высокое давление при ходьбе, что обеспечивает
прерывистую компрессию вен с комфортным давлением покоя.
Компрессионные бандажи должны поддерживать номинальное давление при
наложении в течение нескольких дней и ночей. Они должны стираться и
использоваться повторно.Для увеличения локального давления на сегмент
конечности (трофическая венозная язва, склерозированная вена, особенно в
проекции медиальной лодыжки) можно использовать прокладки или валики
из различных материалов.Новый уровень качества жизни пациентов и
компрессионного лечения достигается использованием компрессионного
трикотажа, который подбирается индивидуально для каждого пациента на
основании мерок диаметра и длины нижних конечностей. Для назначения
профилактической или лечебной степени компрессии необходима
консультация врача с использованием, как правило, УЗАС. Вид изделия –
компрессионные гольфы, чулки, колготы, мужское трико также подбирается
индивидуально, с учетом вида пораженных вен, планируемого основного
метода лечения и других факторов (рис. 13,14).
https://t.me/medicina_free
172
Рис. 13. Эластические
компрессионные гольфы.
Рис.14. Эластические
компрессионные чулки.
Необходимо отметить, профессиональный медицинский трикотаж,
комфортно использовать для постоянной ежедневной носки, кроме того он
характеризуется удовлетворительными эстетическими свойствами, что не
маловажно, так как, основная масса пациентов – женщины молодого и
среднего возраста.
Варикозная болезнь вен нижних конечностей – заболевание хроническое
с тенденцией к прогрессированию. Наследственно обусловленная слабость
венозной стенки, невозможность устранения всех факторов риска являются
причинами того, что изолированной консервативной терапии у большинства
пациентов оказывается недостаточно для устранения симптомов заболевания.
Кроме того, процент людей, обращающихся на самых ранних стадиях
варикозной болезни не велик, не более 1-3 %. Как правило, пациент
обращается за помощью как минимум при наличии значимых для себя
косметических проблем в виде варикозных вен или телеангиоэктазий, и их
устранение одним из способов (флебосклерозирование, оперативное лечение)
необходимо.
В случаях, когда при наличии показаний пациент отказывается от
операции и лечится вынужденно консервативно, прогрессирование
заболевания пусть достаточно медленное, но все же отмечается, к
сожалению, у большинства больных. И даже самое прилежное соблюдение
рекомендаций, ежедневное постоянное ношение трикотажа совсем не
предупреждает полностью от возникновения варикотромбофлебита или
трофических нарушений кожи и мягких тканей голени. Вследствие этого,
результаты изолированной консервативной терапии варикозной болезни
вряд-ли можно считать удовлетворительными.
https://t.me/medicina_free
173
15.1.7. РЕАБИЛИТАЦИЯ ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
В большинстве случаев необходимый минимум послеоперационной
реабилитации при варикозной болезни включает ежедневное ношение
компрессионных средств и одновременный прием одного из венотоников в
течение 1,5-2 мес. Этого срока достаточно для переориентации венозного
кровотока, снижения повышенной нагрузки на глубокие вены после удаления
поверхностных. В течение 1-1,5 мес после операции не желательно заниматься
спортом с нагрузкой на нижние конечности, исключение составляют лишь
занятия в бассейне, к которым можно приступать через 2 - 3 нед. после
операции.
Реабилитация пациентов, оперированных по поводу рецидивов
заболевания, а также на фоне декомпенсированных форм хронической венозной
недостаточности, составляет 2-3 мес. Компоненты реабилитации
(компрессионное лечение, фармакотерапия) сходны, однако многим пациентам
могут быть дополнительно назначены курсы пневматической компрессии
нижних конечностей, процедуры миостимуляции венозного оттока с
помощью физиотерапевтических аппаратов типа ВЕНО-ПЛЮС, курсы
магнитотерапии.
С целью послеоперационной реабилитации и профилактики рецидивов
заболевания пациентам варикозной болезнью показано и значительно
эффективно санаторно-курортное лечение.
15.2. ОСТРЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ
Острый тромбофлебит – острое тромботическое поражение
поверхностных вен нижних конечностей, наиболее часто развивающееся в
варикозно расширенных венах, имеющее характерную клиническую картину
в виде болезненной припухлости и гиперемии кожи по ходу тромбированной
вены, опасное высокой вероятностью распространения на глубокие вены и
развитием тромбоэмболии легочной артерии.
Термином «варикотромбофлебит» обозначают наиболее
распространённую форму тромбофлебита, при которой патологический
процесс поражает варикозно расширенные поверхностные вены нижних
конечностей.
15.2.1. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
В этиологии тромбофлебита до сих пор актуальна триада Вирхова:
1) замедление тока крови
2) повреждение сосудистой стенки
https://t.me/medicina_free
174
3) изменения состава крови
Нарушение кровотока может реализоваться в виде наличия варикозной
болезни вен нижних конечностей, сдавления сосудов извне (опухолями,
кистами, воспалительными инфильтратами, увеличенной маткой, костными
фрагментами), средствами иммобилизации, имеет значение длительный
постельный режим.
Повреждение венозной стенки возможно при прямом повреждение при
установке эндовазальных катетеров, внутрисосудистых устройств (фильтров,
стентов и пр.), травмах (особенно переломы длинных трубчатых костей,
тупых травмах конечностей).
Изменения состава крови появляются в виде наследственных или
приобретенных тромбофилических состояниях (мутации Лейдена, гена
протромбина, дефициты протеина С и S и др), а также возможны на фоне
онкологического заболевания.
15.2.2. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ
При развитии поверхностного тромбофлебита существенного снижения
венозного возврата из нижних конечностей не происходит. По
поверхностным венам оттекает не более 5-10% крови, основная же масса
венозной гемодинамики сосредоточена в глубоких венах – по ним оттекает
более 90% крови.
Тромботический процесс в подкожных венах может сопровождаться
поражением глубоких вен. Это возможно вследствие распространения
тромбоза через сафенофеморальное или сафенопоплитеальное соустье, через
перфорантные вены, а также за счёт симультанного формирования тромба в
любом венозном сегменте, как больной, так и визуально здоровой
конечности.
При распространении тромботического процесса из поверхностных вен
в глубокие через указанные выше соустья, как правило, также нарушения
оттока крови из нижней конечности не происходит, так как процесс в
глубоких венах носит неокклюзирующий характер.
В случаях симультанного поражения глубоких вен или когда
распространение тромботических масс из поверхностных вен в глубокие не
осложняется их отрывом, а формируется окклюзия глубокой венозной
магистрали возникает симптомокомплекс острой блокады венозного оттока
крови из нижней конечности. Тромботический процесс распространяется на
глубокие вены ниже зоны блокады, кпримеру при окклюзии подвздошной
вены при восходящем тромбофлебите БПВ тромбоз вовлекает бедренную и
https://t.me/medicina_free
175
подколенную вены, а при окклюзии подколенной вены при восходящем
тромбофлебите МПВ – берцовые вены, венозные синусы голени. Из-за
острой блокады глубокой венозной магистрали отмечается отек конечности
вследствие скопления интерстициальной жидкости и венозного стаза.
Происходит компенсаторное расширение не пораженных тромботическим
процессом поверхностных вен.
15.2.3. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
Целесообразно выделять сегментарный тромбофлебит, когда зона
поражения находится в дистальных отделах нижней конечности и не
превышает 10-15 см по протяженности; и восходящий тромбофлебит, когда
имеются признаки проксимального распространения тромботического
процесса по стволу подкожной вены и близости соустья с глубокой венозной
системой. Для БПВ восходящим тромбофлебитом следует считать наличие
местных симптомов в средней трети бедра, для МПВ – средней трети голени.
Дополнительно указывается бассейн основной подкожной вены – БПВ или
МПВ. Также отмечается наличие осложнений тромбофлебита –
распространение на глубокую вену с формированием флотирующего
флеботромбоза, или симультанный тромбоз глубоких вен с указанием
сегмента.
Примеры диагнозов: «Острый сегментарный варикотромбофлебит в
бассейне БПВ левой голени»; «Острый восходящий тромбофлебит ствола
МПВ правой голени»; «Острый восходящий тромбофлебит ствола БПВ с
переходом на бедренную, подвздошную вену. Флотирующий тромб общей
бедренной и наружной подвздошной вены».
Клинические признаки острого поверхностного тромбофлебита:
боли по ходу тромбированых вен, ограничивающие движения
конечности;
полоса гиперемии в проекции поражённой вены;
при пальпации – шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж по
ходу вены;
местное повышение температуры, гиперестезия кожных покровов;
в ряде случаев отмечается гипертермия не выше 38,0
о
С, недомогание,
озноб.
Даже при самом внимательном физикальном осмотре точно определить
проксимальную границу тромбофлебита невозможно. Связано это с тем, что
истинная распространённость тромбоза подкожных вен часто на 15-20 см
превышает клинические определяемые признаки тромбофлебита. У
значительной части пациентов переход тромботического процесса на
https://t.me/medicina_free
176
глубокие венозные магистрали протекает бессимптомно. Таким образом,
ценность физикального исследования для точного установления
протяжённости тромбоза и состояния глубокой венозной системы невелика.
Основным методом диагностики являетсяультразвуковое дуплексное
ангиосканирование с цветовым картированием кровотока. Метод позволяет
оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических
масс, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), его
дистальную и проксимальную границы, проходимость глубоких и
перфорантных вен и даже ориентировочно судить о давности процесса (рис.
15).
При цветовом картировании кровотока бедренной вены имеется дефект
заполнения, соответствующий флотирующему тромбу сафено-феморального
соустья и бедренной вены.
В стандартный объём ультразвукового ангиосканирования обязательно
должно входить исследование подкожных и глубоких вен не только
пораженной тромбофлебитом, но и контрлатеральной конечности для
исключения симультанного их поражения, часто протекающего
бессимптомно. Глубокое венозное русло обеих нижних конечностей
осматривают на всём протяжении, начиная от дистальных отделов голени до
уровня паховой связки, а если не препятствует кишечный газ, то и сосуды
илиокавального сегмента.
Рис. 15. Ультразвуковое ангиосканирование при восходящем тромбофлебите.
Рентгеноконтрастная флебография целесообразна лишь при
распространении тромбоза выше проекции паховой связки, когда точному
определению локализации верхушки тромба с помощью ультразвукового
https://t.me/medicina_free
177
ангиосканирования препятствует кишечный газ. В данной ситуации
альтернативной инструментальной методикой является КТ-венография.
15.2.4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Схожие симптомы в виде гиперемии кожи, боли в ногах наблюдаются
при эритематозной форме рожистого воспаления нижних конечностей.
Однако гиперемия кожи носит распространенный, а не локальный характер.
Боли захватывают весь сегмент нижней конечности, а не носят
локализованный характер, как при тромбофлебите. Отсутствуют варикозно
расширенные вены как признак варикозной болезни. Кроме того, характерно
чувство "жара" в коже нижней конечности, повышение температуры тела до
38 град и выше. Отмечается увеличение и болезненность при пальпации
регионарных паховых или, реже, подколенных лимфоузлов.
Более трудна дифференциальная клиническая диагностика острого
тромбофлебита и лимфангиита. Последний нередко возникает у пациентов с
варикозной болезнью. Местные проявления могут быть очень схожи - при
лимфангиите также как и при тромбофлебите имеется полоса гиперемии и
болезненности кожи и подкожной жировой клетчатки по ходу стволов
магистральных поверхностных вен. Нередко и в проекции сжимаемых
варикозно расширенных вен. Однако шнуровидного плотного тяжа по ходу
вены нет, вены при пальпации мягкой эластичной консистенции. Также как
при рожистом воспалении повышается температура тела, но обычно более
значительно - до 39-40 градусов, часто с потрясающим ознобом. Более
выражены общие симптомы интоксикации – слабость, недомогание.
Отмечается увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов.
Также отмечается наличие первичного очага инфекции (межпальцевые
трещины, язвы, раны).
При дифференциальной диагностике острого поверхностного
тромбофлебита и тромбоза глубоких вен, либо для выявления признаков
сателитного поражения глубоких вен или как результат распространения
флебита на глубокую магистраль, необходимо учитывать, что боль, отек в
таких случаях застрагивают равномерно всю нижнюю конечность.
Характерным для тромбоза глубоких вен является появления цианоза кожи.
Нередкими являются признаки тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) –
от коллапса, резкой одышки, тахикардии в случаях массивной ТЭЛА до боли
в груди, сухого кашля, кровохарканья при ТЕЛА мелких ветвей. Перегрузка
правых отделов сердца при ЭКГ, эхокардиографии, характерные
рентгенологические признаки подтверждают обоснованное в таких случаях
подозрение на ТЭЛА. Ключевым исследованием для окончательной
диагностики ТЭЛА на настоящий момент является компьютерная
https://t.me/medicina_free
178
томоангиография груди.
Достаточно частой патологией, с которой практически постоянно врачу
приходится сталкиваться при обследовании пациентов с подозрением на
острый тромбофлебит, является неврологическая – корешковый синдром при
обострении остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника,
периферическая нейропатия и др. Отсутствие местной симптоматики, а также
сочетание болей в нижних конечностях с "мурашками", парестезиями,
"онемением" кожи, судорогами икр позволяет уже при опросе пациента
провести дифференциальную диагностику.
Однако, далеко не во всех случаях клинического обследования больного
можно уверенно подтвердить или отвергнуть острый тромбофлебит.
Ключевым исследованием, в ходе которого диагноз острого тромбофлебита
устанавливается окончательно и в ходе которого осуществляется
определение тактики лечения заболевания в каждом конкретном случае
является ультразвуковое ангиосканирование. Кроме того, при сканировании
вен у ряда пациентов выявляется не только поражение подкожных и
перфорантных вен, но и глубоких, что может существенно изменить
лечебную программу.
15.2.5. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
Прежде всего, необходимо определиться кого можно (допустимо)
лечить амбулаторно, а кого из пациентов с острым тромбофлебитом
необходимо обязательно госпитализировать.
Показаниями к госпитализации являются: первичная локализация
тромбофлебита на бедре при поражении большой подкожной вены и
первичная локализация тромбофлебита в верхней трети голени при
поражении малой подкожной вены (тромбофлебит, по всей видимости носит
восходящий характер); распространение тромбоза из дистальных отделов в
указанные сегменты несмотря на проводимую терапию; симптомы тромбоза
глубоких вен; симптомы ТЭЛА.
Пациентов с варикотромбофлебитом следует госпитализировать в
отделения сосудистой хирургии, либо в общехирургический стационар,
располагающий хирургами, прошедшими усовершенствование по
флебологии или сосудистой хирургии, и врачами ультразвуковой
диагностики, владеющими сонографическим исследованием венозной
системы в норме и патологии.
Показаниями к хирургическому лечению острого тромбофлебита
являются:
- острый восходящий тромбофлебит в системе БПВ и МПВ
https://t.me/medicina_free
179
- распространение на глубокие вены с образованием флотирующего
тромба
- острый сегментарный варикотромбофлебит, когда до 10 суток с
момента от начала заболевания может быть выполнена радикальная
флебэктомия.
Первые два показания являются показаниями к экстренному
оперативному вмешательству, поэтому подготовка к операции должна быть
осуществлена в кратчайшие (до 2 ч.) сроки.
В ходе подготовки к операции при УЗАС отмечается точка проекции
приустьевого отдела БПВ или МПВ, чтобы облегчить поиск тромбированной
вены. Подготовка к операции при распространении тромба на глубокую вену
может незначительно затянуться, так как в таких случаях в большинстве
требуется общая анестезия.
Операции при остром сегментарном варикотромбофлебите выполняются
в отстроченном порядке, как правило, на следующий день после поступления
пациента в стационар.
15.2.6. ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Видами оперативных вмешательств при остром тромбофлебите
являются:
1. Кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга).Высокая
перевязка большой (или малой) подкожной вены с обязательным
лигированием всех приустьевых притоков и иссечением ствола подкожной
вены в пределах операционной раны. Минимально необходимое
вмешательство при остром восходящем тромбофлебите. Операция
осуществима у любой категории больных. Обычно её проводят под местной
анестезией.
2. Тромбэктомия из магистральных вен. Выполняется при
распространении тромбоза за пределы
сафенофеморального/сафенопоплитеального соустья. Операция может быть
выполнена под регионарной анестезией либо с помощью интубационного
эндотрахеального наркоза. Выбор доступа и метода тромбэктомии
определяется уровнем расположения проксимальной части тромба.
3. Имплантация кава-фильтра.Показанием для вмешательства
может служить эмболоопасный илио-кавальный тромбоз как осложнение
острого восходящего тромбофлебита при невозможности либо
нецелесообразности тромбэктомии из глубоких вен.
4. Радикальная флебэктомия.Предусматривает не только
ликвидацию угрозы развития глубокого венозного тромбоза и лёгочной
https://t.me/medicina_free
180
эмболии, но и удаление всех варикозно расширенных (тромбированных и
нетромбированных) вен с обязательной перевязкой несостоятельных
перфорантов (рис. 16).
Преимуществом такой операции является ускорение сроков
медицинской реабилитации за счёт радикального устранения
патологического очага. Поэтому у соматически не отягощенных пациентов
предпочтительнее выполнение радикальной комбинированной флебэктомии.
Такое вмешательство целесообразно выполнять в первые 10-14 дней
заболевания. В более поздние сроки плотный воспалительный инфильтрат в
зоне варикотромбофлебита делает удаление поражённых вен весьма
травматичным.
Рис.16. Удаление тромбированного ствола БПВ на зонде.
5. Флебоцентез тромбированых вен. Заключается в подкожной
тромбэктомии из небольших проколов кожи над тромбированными венами
путем их выдавливания на поверхность кожи. Обычно производится при
радикальной флебэктомии как ее этап. Может выполняться самостоятельно
при сегментарном варикотромбофлебите как изолированное вмешательство,
особенно позднее 10 суток с момента начала заболевания.
15.2.7. ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В РАННЕМ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ,
ИХ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
В ходе оперативных вмешательств при восходящих тромбофлебитах
нередко приустьевой отдел магистральной подкожной вены (БПВ или МПВ)
тромбирован. Поэтому категорически нельзя просто пересечь и перевязать
подкожную вену, не удалив предварительно из ее просвета тромб.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана