Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3885_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
261
При своевременном выявлении и оптимальном лечении ТЭЛА
наблюдается высокий показатель снижения уровня смертности до 2 - 8%.
В настоящее время принято подразделять ТЭЛА на массивную и
немассивную.Так, массивная легочная эмболия(при которой эмбол
находится в легочном стволе или главных ветвях легочной артерии),
характеризуется шоком и/или гипотензией (систолическое артериальное
давление <90 мм рт.ст. или падение АД на 40 мм рт.ст. и более, не связанное
с развитием аритмии, гиповолемии или сепсиса). При массивной ТЭЛА
тромбы регистрируются на уровне главных артерий - 5%, в долевых - 45%.
Больные с немассивной ТЭЛА (обычно подразумевается тромбоэмболия
одной или нескольких долевых, сегментарных и более мелких ветвей
легочной артерии, которая вызывает снижение перфузии объемом менее
одного легкого), в свою очередь эти пациенты, могут быть разделены на 2
группы:
1 группа: с эхокардиографическими признаками гипокинезии и
перегрузки правого желудочка; 2 группа: с нормальной функцией правого
желудочка.
Прогноз у пациентов первой группы может быть иным, чем у больных с
немассивной эмболией и нормальной функцией правого желудочка. ТЭЛА
немассивного характера без признаков перегрузки правого желудочка
принято называть эмболией ветвей легочной артерии.
Основным методом профилактики рецидивирующих тромбоэмболий
легочной артерии является имплантация кава-фильтра в систему нижней
полой вены.
Многочисленные исследования продемонстрировали, что вероятность
неблагоприятного исхода без имплантации кава-фильтра высока и в
отдаленном периоде после эпизода острой ТЭЛА. Основной причиной
смертности в отдаленном периоде после острой ТЭЛА явилась сердечная
недостаточность по правожелудочковому типу вследствие хронической
постэмболической легочной гипертензии (ХПЭЛГ) и формирования
хронического легочного сердца.
Полное выздоровление наступает только в тех случаях, когда под
влиянием антикоагулянтной и фибринолитической терапии либо даже
спонтанно происходит восстановление проходимости артериального русла
малого круга кровообращения, что приводит к нормализации гемодинамики.
Если тромбоэмболы не лизируются, а подвергаются
соединительнотканной трансформации, то формируется персистирующая
окклюзия (полная или частичная – стеноз), которая является причиной
развития ХПЭЛГ. У пациентов с неизмененным преэмболическим статусом
кровообращения пороговым уровнем, превышение которого инициирует
https://t.me/medicina_free
262
развитие легочной гипертензии, является окклюзия 50% легочной
циркуляции.
Показания к проведению ангиографии
Показания к проведению ангиопульмоногографии варьируют в
зависимости от данных, полученных с помощью неинвазивных методов,
клинического статуса пациента и необходимости получить абсолютно
достоверный диагноз. Повсеместно принято, что ангиография является
методом выбора в случаях, если неинвазивные методы или неинформативны
или недоступны.
Другим показанием является тяжелое и/или быстро ухудшающееся
состояние больного с неясным окончательно диагнозом ТЭЛА, когда
проведение неинвазивных методик приведет к не нужной трате времени.
Диагностические критерии острой ТЭЛА были разработаны более 30 лет
назад. Эти критерии были подтверждены серией больших исследований.
Существуют прямые ангиографические признаки, такие как:
полная(рис.26) обструкция сосуда (его ампутация с вогнутым краем столба
контрастного вещества) или дефект наполнения, а также косвенные
признаки ТЭЛА: медленное течение контраста, региональная гипоперфузия
и замедление или уменьшение венозного кровотока.
Рис.26
Ангиопульмонограмма больного с
массивной ТЭЛА.
Хорошо виден тромб в виде
дефекта наполнения в правой
главной ветви легочной артерии
(указан стрелкой).
Для профилактики и лечения ТЭЛА эндоваскулярные
вмешательства используют в трех основных направлениях:
1. профилактика легочной эмболии или ее рецидива с
применением фильтров нижней полой вены (НПВ);
2. удаление тромбов из магистральных вен для восстановления их
проходимости и ликвидации источника ТЭЛА;
https://t.me/medicina_free
263
3. проведение дезобструкции легочных артерий при их острой
окклюзии.
Фильтры нижней полой вены
Основы эндоваскулярной профилактики ТЭЛА 50 лет назад заложил
К. Mobin-Uddin, применив зонтичный фильтр, который устанавливал в
НПВ у больного страдающего посттробофлебетической болезнью. В
короткий срок метод стал признанным и востребованным.
Важнейшим этапом развития эндоваскулярной профилактики стало
создание и применение в клинике миниатюрных, в основном проволочных
моделей кава-фильтров, специально предназначенных для чрескожной
имплантации в НПВ.
Первой такой моделью, использованной в клинической практике, был
отечественный КФ «РЭПТЭЛА», созданный группой врачей и инженеров
под руководством B.C. Савельева (1982) и сыгравший большую роль в
развитии эндоваскулярной профилактики ТЭЛА в нашей стране.
Методика установки фильтра превратилась из хирургической
операции на сосудах в малотравматичную чрескожную манипуляцию.
Эффективность и безопасность эндоваскулярной профилактики находится
в прямой зависимости от качества фильтрующих устройств.
Фильтры НПВ соответственно их назначению и конструкции
объединяют в три группы:
1) постоянные - эндоваскулярное удаление которых невозможно;
2) временные - удаление обязательно;
3) съемные или удаляемые - удаление возможно, но не обязательно.
Постоянные кава-фильтры имплантируют на срок,
соответствующий продолжительности жизни пациента. Их основная
задача, это перманентная защита больного с потенциальной опасностью
возникновения ТЭЛА и неустранимыми факторами риска
тромбоэмболических состояний.
Конструкция постоянных КФ должна соответствовать определенным
требованиям:
• обеспечивать высокую способность улавливать тромбоэмболы
при минимальных препятствиях кровотоку;
• сохранение наиболее оптимальных условий гемодинамики после
улавливания тромбоэмболов;
• атромбогенность, биологическую инертность, механическую
прочность, устойчивость к коррозии;
• минимальный диаметр доставляющего устройства;
https://t.me/medicina_free
264
• технически простую и безопасную установку в оптимальную
позицию без наклона;
• надежную фиксацию с минимальным риском повреждения
нижней полой вены и прилегающих к ней органов;
• возможность использовать МРТ.
Постоянные кава-фильтры имеют коническую форму и менее
подвержены тромбообразованию. Они прикрепляются к стенкам сосуда
дистальнее устьев почечных вен. При этом большая часть устройства
находится в интра-и супраренальном сегментах НПВ, в месте усиленного
венозного кровотока, обусловленного поступлением крови из почечных
вен. К тому же при тромбозе подвздошных вен увеличивается приток
крови в эту зону по гонадным венам.
Съемные или удаляемые кава-фильтры используют в зависимости
от клинической ситуации для постоянной или временной имплантации.
Известны съемные кава-фильтры Амплатца, «Тюльпан» Гюнтера, «ALN»,
«RNF», «Opt Ease», отечественные «Волан», «Зонтик», фильтр, стент и др.
К этим фильтрам предъявляют такие же требования как к постоянным,
но с определенными дополнениями. Они должны гарантировать в 100%
случаев возможность простого и безопасного удаления КФ из нижней
полой вены после ликвидации угрозы легочной эмболии. Для этого в их
конструкцию включены детали, обеспечивающие захват фильтра и
отсоединение его фиксаторов от стенок вены.
Временные кава-фильтры устанавливают в НПВ, как правило, на 2,
максимум 3 недели.
Одна из основных задач применения временных КФ - профилактика
легочной эмболии во время проведения тромболитической терапии
венозных тромбозов и легочной эмболии.
В их конструкции нет фиксирующих крючков, которые стали бы
причиной перфорации вены и образования экстравазальной гематомы в
процессе тромболизиса. Фиксация осуществляется за счет упругости
конструкции. Кроме того, в нее включено специальное «якорное»
устройство, конец которого выводится наружу или фиксируется под
кожей. Его назначение - удерживать КФ в определенной позиции и, что
особенно важно, без особых трудностей извлекать его из НПВ.
Показания и противопоказания к имплантации кава-фильтров
Ведущую роль в профилактике и лечении тромбоза глубоких вен
(ТГВ), а следовательно, и в предупреждении ТЭЛА играет
антикоагулянтная терапия (АКТ).Цель имплантации КФ значительно уже.
https://t.me/medicina_free
265
Ее проводят только для профилактики ТЭЛА, ее рецидива и возникновения
ХПЛГ. Несмотря на конкретность задач и почти 50-летний клинический
опыт, в вопросе о показаниях к имплантации КФ до сих пор нет единого
мнения.
Большинство зарубежных специалистов считают основными
показаниями к применению КФ наличие противопоказаний к
антикоагулянтной терапии, ее неэффективность и возможность
последующих осложнения.
По предположению В. С. Савельева в определении показаний к
импланитации КФ надо исходить из концепции эмболоопасного венозного
тромбоза, согласно которой эмболия легочного ствола и его главных
ветвей возникает в 60% случаев из-за флотирующих тромбов
илиокавального сегмента и в 33% - подколенно-бедренного.
Наиболее реальной причиной массивной ТЭЛА являются
протяженные тромбы бедренной, подвздошных или нижней полой вен с
узким основанием и малой площадью фиксации, омываемые со всех
сторон кровью. Кроме того, следует учитывать данные С. Norns,
установившего, что проксимальные венозные тромбозы в 60% наблюдений
приводят к ТЭЛА. Естественно, что при таких тромбах начинать
профилактику легочной эмболии с антикоагулянтной терапии и
дожидаться ее осложнений или возникновения ТЭЛА неоправданно и
очень рискованно.
У этой категории больных методом выбора профилактики ТЭЛА
следует считать имплантацию КФ.
К великому сожалению, у нас нет объективных способов
прогнозировать в каждом конкретном случае превращение флотирующего
тромба в легочный эмбол. Поэтому показания к имплантации
распространяются на всю группу риска. Аналогичное отношение к
пациентам с массивной ТЭЛА и ее рецидивом, составляющих группу
повышенной опасности.
Многие исследователи, занимающиеся проблемой легочной эмболии,
сталкивались с гибелью больных этой группы от повторной ТЭЛА на фоне
проводимой антикоагулянтной терапии, после успешной хирургической
или катетерной эмболэктомии. Известно, что 30% нелеченых больных с
ТЭЛА в течение года погибают от ее рецидива. Поэтому закономерно
стремление защитить пациентов от смерти, как можно раньше применив
КФ.
Внедрение в практику съемных КФ и разработанные основы
временной имплантации позволяют расширить показания в определенных
группах больных. Доказана целесообразность КФ для профилактики ТЭЛА
у пациентов с тяжелыми черепно-мозговыми травмами, повреждениями
https://t.me/medicina_free
266
позвоночника, переломами костей таза и нижних конечностей, имеющих в
системе НПВ тромбозы любой формы и локализации.
Более того, допустима установка КФ при тяжелых травмах пациентам,
не имеющих признаков венозного тромбоза. Первый опыт применения
удаляемых КФ подтверждает перспективность их использования для
комплексного лечения венозных тромбозов, а также профилактики
легочной эмболии у больных с ТГВ или большим риском возникновения
тромбоэмболических осложнений вовремя и после обширных операций; у
беременных на последнем триместре с ТГВ; у пациентов с ТГВ и
ограниченным сердечно-легочным резервом.
В нашей клинической практике показаниями для профилактики ТЭЛА
и лечения венозных тромбозов с использованием постоянных и удаляемых
КФ служат:
• эмболоопасные (флотирующие) тромбы нижней полой,
подвздошных и бедренных вен;
• массивная тромбоэмболия легочной артерии, а также ее
рецидив;
• неэффективность ранее установленного кава-фильтра (эмболия
легочной артерии, прорастание тромба через КФ);
• тяжелые травмы головы, позвоночника, таза и нижних
конечностей у больных с признаками тромбоза глубоких вен и
без них;
• обширные хирургические вмешательства (ортопедические,
нейрохирургические, онкологические и др.) у пациентов с
тромбоэмболическими заболеваниями или высоким риском их
возникновения;
• беременность на последнем триместре в сочетании с тромбозом
глубоких вен;
• совместное использование с хирургической и эндоваскулярной
катетерной тромбэктомией, эмболэктомией, регионарной
тромболитической терапией.
Решение о применении кава-фильтра каждому больному необходимо
принимать коллегиально с участием сосудистого хирурга, лечащего врача,
рентгенохирурга.
Имплантация КФ невозможна при хронической окклюзии нижней
полой вены, отсутствии доступа к ней и строго ограничена у детей и
подростков.
В настоящее время накоплен большой опыт установки КФ в
супраренальный сегмент НПВ. Тем не менее после супраренальной
установки КФ у 75% больных отмечена окклюзия НПВ. Поэтому
флотирующие тромбы, распространяющиеся на проксимальные сегменты
https://t.me/medicina_free
267
НПВ, лучше удалить, восстановить проходимость вены и создать условия
для установки фильтра в стандартную позицию. Выполнить это
вмешательство с минимальным риском для больного можно посредством
эндоваскулярной катетерной тромбэктомии (ЭКТ).
Особенности методики имплантации КФ в нижнюю полую вену
Установку КФ, как и другие эндоваскулярные вмешательства,
выполняют в рентгеноперационных, оснащенных стационарными или
мобильными агиографическими аппаратами, с участием анестезиолога, под
контролем рентгенотелевидения и ЭКГ-мониторинга, под местной
анестезией. Имплантацию КФ проводят чрескожным доступом через
подключичные, внутренние яремные, бедренные, плечевые и вены
локтевого сгиба. Важнейшее условие эффективности имплантации КФ и
безопасности больного - правильный выбор размера КФ и уровня его
фиксации к стенкам НПВ. Несоответствие величины фильтра и просвета
НПВ может привести к нежелательным последствиям. При меньших
размерах фильтра возможна его дистальная и проксимальная миграция.
Если диаметр фильтра больше просвета вены, то происходит ее локальное
расширение и перфорация стенок.
Особую настороженность следует соблюдать при установке КФ
пациентам с перегрузкой правых отделов сердца, обусловленных ТЭЛА
или другими причинами, У этой группы больных по мере нарастания
правожелудочковой недостаточности возможно увеличение просвета НПВ,
что может стать причиной миграции КФ.
При нормальном варианте анатомии почечных вен (по одной вене с
каждой стороны, расположены почти на одном уровне) стандартное место
установки КФ в НПВ - на 5-8 мм дистальнее устьев почечных вен
(инфраренально) (рис.27).
https://t.me/medicina_free
268
Съемный КФ
«OPTEASE - Cordis»
Рис. 27. Слева –КФ имплантирован в НПВ инфраренально; справа –
ангиографическая картина фиксированного элементами конструкции
фильтраоторвавшегося флотирующего тромба из бассейна подвздошной вены.
Трудности выбора уровня имплантации фильтра возникают при
анатомических вариантах почечных вен, которые встречаются почти у 40%
больных. Их наличие требует коррекции места установки КФ в каждом
конкретном случае.
Однако у большинства больных его устанавливают под устьем самой
крупной почечной вены с левой или правой стороны. При удвоении НПВ и
впадении левой НПВ в левую почечную вену КФ следует имплантировать
проксимальнее устьев почечных вен в супраренальную позицию. В эту
позицию фильтр устанавливают при тромбозе почечных вен, тромбозе
НПВ выше почечных вен, ТЭЛА при тромбозе гонадных вен, тромбозе над
обычно расположенным КФ, в поздние сроки беременности у пациенток с
ТЭЛА или угрозой ее возникновения и сдавлением инфраренального
сегмента НПВ увеличенной маткой.
При удалении КФ из нижней полой вены наиболее важны два этапа
вмешательства: захват петлей крючка фильтра и отсоединение фильтра от
стенок вены. Петля удаляющего инструмента должна легко захватывать и
надежно закрепляться на крючке удаляемого КФ.
Легче всего захватить крючок при расположении КФ строго по
продольной оси НПВ. Практически невозможно захватить крючок, если он
упирается в стенку вены. Положение фильтра в просвете вены без наклона
https://t.me/medicina_free
269
зависит от его конструкции, профессиональной подготовки врача и
доступа для проведения имплантации. При использовании правой
внутренней яремной вены реже всего происходит установка КФ с
наклоном. При извлечении фиксаторов КФ из стенок вены нельзя
применять значительное усилие.
Антикоагулянтная терапия в постимплантационном периоде
Имплантация КФ является профилактическим вмешательством, не
оказывающим прямого воздействия на венозный тромбоз. Ведение
больных после установки КФ должно включать методы патогенетического
воздействия на процесс тромбообразования, поэтому, пациент, перенесший
венозный тромбоз, имеет явные нарушения в системе гемостаза и ему
необходимо длительное применение антикоагулянтов. Известны
многочисленные факты, подтверждающие, что отказ от применения
антикоагулянтов приводил к возникновению синей флегмазии, тромбоза
фильтра и НПВ.
Всем больным, у которых нет противопоказаний, после установки
фильтра проводят антикоагулянтную терапию соответственно
современным стандартам с применением низкомолекулярных гепаринов.
Осложнения применения кава-фильтра
Имплантация КФ в условиях специализированного медицинского
учреждения не исключает возможность осложнений в процессе установки
кава-фильтра.
Отмечены редкие случаи ошибочной пункции сопутствующей
артерии, кровотечения, пневмоторакса, воздушной эмболии, перфорации
венозной стенки, инфицирования. Чаще наблюдали неполное раскрытие,
неправильное положение или наклон фильтра.
В процессе долгосрочного пребывания КФ в НПВ количество
осложнений прогрессивно возрастает. К ним относят ТЭЛА при наличии
КФ, тромбоз НПВ и вены доступа, перфорацию венозных стенок,
миграцию и фрагментацию фильтра.
Причиной смертельных осложнений могут быть перфорация правого
желудочка, пункция общей сонной артерии, остановка сердца, миграция
КФ в правые отделы сердца и легочную артерию, сепсис, острая окклюзия
НПВ с явлениями «малого притока». Значительная часть смертельных
осложнений обусловлена ошибками и погрешностями на этапах установки
фильтра.
https://t.me/medicina_free
270
Тромбоэмболию легочной артери отмечают в 3-8% наблюдений после
установки любых конструкций КФ. Погибают от легочной эмболии до
0,8% больных.
Наиболее вероятные причины развития ТЭЛА после имплантации КФ:
• миграция тромбоэмбола по коллатералям, минуя КФ, чаще всего по
гонадным, кольцевидным почечным венам; образование тромба на
проксимальной поверхности фильтра;
• неполное раскрытие фильтра или его наклон более 15°;
• тромбы в системе верхней полой вены и правых полостях сердца.
Окклюзия нижней полой вены, является одним из наиболее частых и
тяжелых осложнений применения КФ и выявляется у 6-30% больных. Это
осложнение возникает в разные сроки после имплантации, количественно
увеличиваясь в зависимости от их продолжительности. Причиной
окклюзии НПВ, могут быть тромбоз вены из-за низкой имплантации КФ
или его дистального смещения; тромбоз фильтра, восходящий тромбоз,
эмболия в фильтр, фиброз стенок вены из-за длительного пребывания
инородного тела, ТЭЛА и неадекватно проведенная антикоагулянтная
терапия.
Это основные факторы, способствующие развитию тромбоза НПВ
после имплантации КФ.
Тромбоз вены доступа. Частота его возникновения прямо
пропорциональна размеру инструментов для имплантации фильтра.
Применение устройств для имплантации 6-8F снизило частоту этого
осложнения до минимума.
Перфорация НПВ отмечена при использовании большинства КФ с
частотой в среднем 9% и разбросе от 0 до 50%. У абсолютного
большинства больных перфорация стенок вены протекает бессимптомно.
Однако имеются случаи пенетрации ножками фильтра аорты,
двенадцатиперстной кишки, почечной лоханки, поджелудочной железы с
возникновением ложной аневризмы аорты, язвы двенадцатиперстной
кишки, гидронефроза, кисты поджелудочной железы, кишечной
непроходимости, лечение которых требует хирургического вмешательства.
В результате перфорации НПВ возможны кровотечение и образование
забрюшинной гематомы, а также сильные боли в пояснично-крестцовой
области.
Миграция кава-фильтра считается значимой при его смещении на 2 и
более сантиметров в дистальном или проксимальном направлении.
Большинство миграций клинически не проявляются. Наиболее опасно
проксимальное смещение КФ и попадания в правые отделы сердца и
легочную артерию.
Причины миграции КФ:
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана