Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3885_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
331
2) предложенная A. M. Calafiore с коллегами в 1995 году –
интермиттирующая тепловая кровяная калиевая кардиоплегия (A. M.
Calafioreetal., 1995);
3) предложенная G. D. Buckberg в 1995 году – фармакохолодовая
кровяная кардиоплегия (G. D. Buckberg, 1995).
В литературе идет большая дискуссия об эффективности кровяной
кардиоплегии, а также о ее модификациях. Обсуждаются такие вопросы, как:
оптимальная температура кровяного кардиоплегического раствора;
способы подачи в коронарное русло (антеградный и/или
ретроградный, постоянный или прерывистый);
оптимальные объемы;
возможность использования данной методики при тех или иных
типах оперативных вмешательств, а также в различных возрастных группах и
при повторных операциях;
биохимические, физиологические, патофизиологические,
гемодинамические параметры состояния миокарда при использовании
данной методики;
влияние различных компонентов, добавляемых в
кардиоплегический раствор.
На сегодняшний день кардиоплегию на основе крови можно разделить
на холодовую (менее 20 ºС), тепловатую (22-30 ºС) и тепловую (32-37 ºС),
доставляемую к миокарду различными методами.
При более высокой температуре миокарда физиологические
преимущества крови (оптимальный состав, транспорт кислорода и
энергетических субстратов) несомненны, при более низкой в основном
остаются только экономические: отсутствует необходимость в применении
специальных дорогостоящих КПР (Кустодиол, Консол и т.п.).
Состав КПР по мере снижения температуры теряет существенное
значение, а эффективность защиты миокарда в основном определяется
тщательностью применения самого гипотермического метода.
Кроме основных составов КПР, наиболее часто используемых для
защиты миокарда в качестве дополнительных агентов применяют различные
анестетики, аминокислоты (как предшественники субстратов цикла Кребса),
ингибиторы свободных радикалов кислорода, кальциевые блокаторы и
другие.
Толерантность миокарда к ишемии увеличивают за счет метаболических
субстратов и предшественников макроэргических фосфатов: рибоза,
глутамат, АТФ и креатинфосфат. Для улучшения биоэнергетики миокарда
предложена также методика термодинамической защиты, суть которой
заключается в трансфузии перед ИК концентрированной глюкозы, калия,
витаминов, больших доз инсулина. Оперированные пациенты с более
https://t.me/medicina_free
332
высоким потенциалом аэробного энергообразования обладают хорошей
устойчивостью к широкому спектру воздействий, у них выше коронарный и
респираторный резерв.
Анализ данных литературы показывает, что в настоящее время нет
единого подхода к выбору метода защиты миокарда у различных категорий
кардиохирургических больных. Каждый из применяемых в настоящее время
КПР в той или иной степени не удовлетворяет полностью потребностей
кардиохирургии.
Тактика кардиоплегии включает в себя 3 этапа:
1) индукция;
2) поддержание и распределение;
3) реперфузия.
Наиболее сложным и ответственным этапом кардиохирургического
вмешательства является восстановительный период, состоящий из
реперфузионного и постперфузионного периодов. Реперфузия начинается с
момента восстановления коронарного кровотока до восстановления
самостоятельной эффективной сердечной деятельности, а постперфузионный
период – с момента остановки аппарата ИК до полного восстановления
адекватной функции всех органов и систем.
Фармакохолодовая кристаллоидная кардиоплегия
В основе фармакохолодовой кристаллоидной кардиоплегии (ФХКП)
лежит преходящая инактивация электрофизиологических механизмов и
сократительной способности сердца в фазу диастолы. ФХКП включает в себя
3 основных принципа:
1) быстрая полная электромеханическая остановка сердца;
2) глубокая гипотермия;
3) буферирование межклеточной жидкости и предотвращение
клеточного отека.
Нами использовалась ФХКП предложенная в 1981 году
Константиновым Б. А. С помощью роликового насоса АИК осуществляется
комбинированное введение кристаллоидного КПР под контролем давления в
кардиоплегической магистрали (130-150 мм рт. ст. при антеградном, 80-100
мм рт. ст. при ретроградном введении), при достижении стойкой асистолии
давление в кардиоплегической магистрали снижается в среднем на 20 мм рт.
ст.
Для индукции кардиоплегии использовали два варианта раствора.
Быстрая остановка сердца достигалась введением раствора № 1 в объеме 400
https://t.me/medicina_free
333
мл. Затем, для достижения необходимой степени охлаждения миокарда и
поддержания стойкой асистолии, вводили еще 400 раствора № 2. Этот же
раствор использовали при повторных инфузиях. Необходимое количество
раствора, заранее рассчитывается по общепринятой схеме для КПР – 7-10
мл/кг массы тела пациента.
ФХКП дополняли локальным охлаждением сердца ледяной крошкой,
приготовленной из замороженного физиологического раствора, а также
тепловой кровяной реперфузией перед снятием зажима с аорты (hot shot) с
добавлением 1 г Неотона. Проведение управляемой реперфузии (до снятия
зажима с аорты) позволяет в значительной степени преодолеть
отрицательные влияния «кислородного и теплового ударов» на холодный
аноксированный миокард, которые часто возникают при спонтанной
реперфузии (после снятия зажима с аорты) перфузатом из аппарата ИК.
Повторные сеансы КП проводили каждые 15-25 минут. Температура
вводимого КПР составляла 5-8 ºС. ФХКП проводилась в условиях умеренной
гипотермической перфузии (снижение температуры в пищеводе до 28-30 ºС).
В настоящее время этот вид кардиоплегии нами не используется.
Тепловая кровяная кардиоплегия
Среди методик проведения тепловой кровяной кардиоплегии (ТКП)
наибольшее распространение получили две:
1. Предложенная S. V. Lichtenstein с сотрудниками в 1989 году, с
раствором S. Fremes – непрерывная тепловая кровяная кардиоплегия в
сочетании с нормотермическим ИК (НИК);
2. Предложенная A. M. Calafiore с коллегами в 1995 году, с
добавлением в кровь калия – интермиттирующая тепловая кровяная калиевая
кардиоплегия (ИТК КП).
Метод ТКП применяли у наиболее тяжелых больных: при значительно
сниженной дооперационной сократимости миокарда, в случаях
необходимости длительного пережатия аорты, при раннем ИМ, а также при
ишемической митральной регургитации.
Недостатками использования непрерывной ТКП в сочетании с НИК
являются отсутствие «сухого» операционного поля, а также меньшая
защищенность пациента в случае развития экстремальных ситуаций, при
гипотермической перфузии запас времени на устранение возникающего
дефекта больше.
Для проведения современной КП на основе крови используют
одноразовые системы, производимые рядом зарубежных фирм: Baxter,
Medtronic, Cobe (США), Jostra (Германия), Dideco (Италия), Terumo
https://t.me/medicina_free
334
(Япония). С их помощью готовится смесь крови пациента (перфузат из
аппарата ИК) и кристаллоидного КПР в соотношениях от 1:1 до 1:4.
За основу проведения интермиттирующей тепловой кровяной калиевой
кардиоплегии (ИТК КП) нами была взята методика, описанная A.M. Calafiore
и соавторами (1995).
Шприцевой перфузор с 30% (или 10%, 15%) раствором калия хлорида
подключали к кардиоплегической системе. Для быстрой остановки сердца
необходима концентрация К
+
в КП растворе 25-30 ммоль/л. Для поддержания
асистолии при повторных сеансах КП – 10-15 ммоль/л. Это достигалось
путем изменения производительности роликового насоса и скорости подачи
калия хлорида в кардиоплегическую систему.
Метод ИТК КП имеет свои недостатки. Жирные кислоты,
денатурированные белки плазмы и вазоактивные субстанции при тепловой
кардиоплегии в условиях нормотермического ИК могут быть токсичными.
Основоположник метода холодовой кровяной кардиоплегии G. D. Buckberg
достаточно скептически отзывается о тепловой кровяной кардиоплегии как
самостоятельном методе защиты миокарда, считая, что данный метод может
служить не более чем дополнением к холодовой кровяной кардиоплегии,
например, при индукции и реперфузии (G. D. Buckberg, 1995).
Холодовая кардиоплегия на основе крови
Среди методик проведения холодовой КП на основе крови широкое
распространение получила интегрированная методика кровяной
кардиоплегии по G. D. Buckberg и соавт., предложенная в 1995 году, которая
включает в себя сочетание тепловой кардиоплегии во время индукции и
реперфузии и холодовой кардиоплегии при повторных сеансах. При этом
автор не отдает предпочтения способу доставки КПР и времени проведения
(постоянно или прерывно) и предлагает решать вопрос индивидуально.
В 1-ой клинике (хирургии усовершенствования врачей) имени П. А.
Куприянова Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова нами
модифицирована данная методика. Она в настоящее время применяется для
защиты миокарда при операциях на сердце в Военно-медицинской академии
и некоторых кардиохирургических стационарах г. Санкт-Петербурга и
Северо-Западного региона РФ.
Для исключения повреждающего действия глубокой гипотермии,
температура вводимого раствора составляет 10-15 ºС. Объем вводимого
кристаллоидного КП раствора по сеансам кардиоплегии: 1 сеанс - 200 мл, 2
сеанс - 100 мл, 3 и далее - по 75 мл. При наличии выраженной гипертрофии
или появления преждевременной активности миокарда объем сеансов КП
увеличивается, под контролем ЭКГ и уровня К
+
в плазме крови.
https://t.me/medicina_free
335
Продолжительность сеанса КП зависит от способа введения КП раствора
(анте- ретроградно), длительности пережатия аорты (с увеличением времени
пережатия аорты продолжительность сеанса и объем вводимого КПР
увеличивается), а также сопротивления в кардиоплегической магистрали и
составляет в среднем 1,8 минут.
По окончании основного этапа операции, перед снятием зажима с аорты,
в ряде случаев осуществляем тепловую кровяную реперфузию с добавлением
1 г Неотона. ХККП проводилась в условиях нормотермической перфузии (t
ºС в пищеводе 34-35 ºС).
Преимуществами КПР на основе крови являются:
1. сохранение сердца в состоянии оксигенации, когда оно
остановлено;
2. эффективная доставка кислорода и энергетических субстратов;
3. снижение риска реперфузионных осложнений;
4. возможность полного возврата КПР в контур аппарата ИК, не
создавая при этом избыточной гемодилюции.
5. естественная буферность кардиоплегического раствора;
6. естественная антиоксидантная защита;
7. минимальная цитотоксичность;
Однако, как и у всех, КПР на основе крови имеет свои недостатки:
1. риск сладжеобразования форменных элементов крови при низких
температурах;
2. сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево при гипотермии;
3. отрицательный кардиотропный эффект вазоактивных аминов и
продуктов распада донорской крови или ее компонентов и перфузата
аппарата ЭКК.
Для доставки кардиоплегического раствора к миокарду существуют
следующие способы:
- антеградная кардиоплегия (в корень аорты, в устья коронарных
артерий, шунтоплегия);
- ретроградная кардиоплегия (в коронарный синус);
- сочетанная анте- ретроградная кардиоплегия.
Для осуществления доставки КПР к сердцу существуют специальные
канюли-катеттеры, выпускаемые различными фирмами производителями.
Антеградное введение КП раствора осуществляется путем пункции
восходящего отдела аорты проксимальнее наложенного зажима (рис. 21) или
непосредственно в устья коронарных артерий (рис. 22, 23) – селективная,
раздельная кардиоплегия (при коррекции патологии аортального клапана).
https://t.me/medicina_free
336
Рис. 21. Антеградное введение кардиоплегии в корень аорты.
Рис. 22.
Антеградное введение
кардиоплегии в устья
коронарных артерий.
https://t.me/medicina_free
337
Рис. 23.
Антеградная
раздельная
кардиоплегия.
Также дополнительной методикой антеградной кардиоплегии является
введение КПР в венозный или артериальный шунт после наложения
дистального анастомоза при операциях КШ (шунтоплегия).
Ретроградное введение кардиоплегического раствора осуществляется
через специальную канюлю, введенную в коронарный синус (закрытым
способом) или через правое предсердие (открытым способом) (рис. 24, 25).
Ретроградный способ доставки КПР используется при большинстве
операций на сердце, особенно при гемодинамически значимом
множественном атеросклеротическом поражении коронарных артерий,
наличии III-IV-й степени регургитации на аортальном клапане,
расслаивающей аневризме аорты I типа по Де Бейки.
Недостатками ретроградной КП являются более медленное, чем при
антеградном методе, прекращение механической и электрической активности
сердца, возможность травмы коронарного синуса и коронарных вен, а также
недостаточное снабжение кардиоплегическим раствором зоны правого
желудочка и технически более сложная методика постановки канюли,
особенно пункционным способом по закрытой методике.
В настоящее время наиболее широко применяют сочетание анте- и
ретроградного метода доставки КПР, при котором остановку сердца чаще
производят при антеградной подаче раствора.
Основными контролируемыми параметрами КПР являются температура,
осмолярность и рН.
Температура является наиболее критическим параметром. D.J. Hearse et
al. 1976, показали, что если разделить эффекты собственно кардиоплегии и
охлаждения, защитный эффект гипотермии при ишемии миокарда вдвое
превосходит защитное действие калиевой кардиоплегии. Температуру
https://t.me/medicina_free
338
миокарда измеряют в межжелудочковой перегородке с помощью иглы-
термистера.
Во многих случаях КПР готовят гиперосмолярными (более 320 мОсм/л)
чтобы уменьшить миокардиальный отек при ишемии и реперфузии. С этой
целью в раствор добавляют ионы натрия, глюкозу, маннитол, который не
только повышает осмолярность, но и блокирует образование свободных
радикалов.
S. Khuri предложил систему интраоперационного мониторинга рН
миокарда. Для этого используют два датчика, которые вводят
интрамиокардиально на передней и задней стенке ЛЖ и позволяют прово-
дить мониторинг рН в режиме online. рН КПР делают умеренно щелочными,
чтобы скомпенсировать метаболический ацидоз, сопутствующий ишемии
миокарда (рН от 7,6 до 8.2).
К преимуществам ретроградной КПотносят более адекватную защиту
миокарда у больных ИБС и аортальными пороками, а также у пациентов с
выраженной гипертрофией миокарда. Кроме того, ретроградный способ
обеспечивает удаление воздуха и атероматозных фрагментов во время
повторных операций АКШ.
Рис. 24.
Постановка канюли
для ретроградной
кардиоплегии.
https://t.me/medicina_free
339
Рис.25.
Ретроградное
введение кардиоплегии.
Кроме оценки основных параметров КПР, важен постоянный контроль
за самой техникой проведения кардиоплегии – правильное расположение
кардиоплегических канюль; соответствие размеров канюль устьям
коронарных артерий (при проведении селективной кардиоплегии);
поддержание адекватного давления и скорости введения КПР; подбор
временных интервалов между сеансами кардиоплегии (но не более 15-20
минут) и объема кардиоплегического раствора в зависимости от
выраженности гипертрофии миокарда, степени поражения коронарного
русла, длительности предстоящей ишемии миокарда, характера остановки
сердечной деятельности, возникновения активности между сеансами
кардиоплегии. При этом вынужденное увеличение временных интервалов
между сеансами кардиоплегии должно сопровождаться увеличением объема
КПР предстоящего сеанса кардиоплегии.
Проведение и оценка качества кардиоплегии. Морфологические и
функциональные критерии адекватности защиты миокарда во время и
после операции.
Оценка адекватности и эффективности того или иного метода
кардиопротекции сопряжена с большими трудностями и ограничениями, чего
нет в экспериментальных работах. Это обусловлено в первую очередь
индивидуальностью объекта исследования.
https://t.me/medicina_free
340
Существуют следующие группы критериев адекватности
кардиоплегии:
физико-химические критерии;
биохимические критерии;
морфологические (ультраструктурные) критерии;
клинико-функциональные критерии, а также их
комбинации.
Из группы физико-химических критериев заслуживает внимание
определение в миокарде температуры (t ºС) и pH; в пробах крови из
коронарного синуса или из устьев коронарных артерий электролитный
состав, рН, pO
2
и pCO
2
. Эти показатели активно используются в
эксперименте, однако, в клинической практике не получили распространения
из-за сложности, отсутствия необходимой аппаратуры и неудобства для
хирурга. Наиболее информативными критериями оценки качества защиты
миокарда являются показатели состояния метаболизма миокарда в период
пережатия аорты в пробах крови из коронарного синуса или из устьев
коронарных артерий: кислотно-щелочной, электролитный и газовый состав
крови.
Биохимические методы широко используются в клинической практике
для диагностики интраоперационных ишемических повреждений миокарда.
Лабораторная картина ишемического повреждения миокарда, возможного
при некачественной кардиоплегической защите, схожа с проявлениями
острой стадии ИМ. Исключение составляют общеклинические лабораторные
данные – лейкоцитоз и СОЭ, повышение которых практически всегда
следует ожидать после операций с ИК (как проявления неспецифической
системной воспалительной реакции), вне зависимости от качества
кардиоплегии. Наибольший интерес представляют биохимические маркеры
миокардиального повреждения. К ним относятся: КФК-МБ фракция
креатинфосфокиназы; аспартатаминотрансфераза (АсАТ);
лактатдегидрогеназа (ЛДГ
1,2
); тропонин T и I; миоглобин. Динамика
повышения уровня для каждого показателя различна. Так, в первые часы и
сутки после операции повышаются КФК-МБ, тропонины и миоглобин, со
вторых суток АсАТ и ЛДГ. Уровень КФК-МБ не должен превышать 10 % от
общей фракции КФК. Увеличение концентрации маркеров, начиная с первых
часов послеоперационного периода, не менее чем в 5 раз свидетельствует об
интраоперационном повреждении миокарда. Превышение нормальных
величин биохимических маркеров миокардиального повреждения возможно
также в случае, когда выполняется разрез сердечной мышцы (особенно при
аневризмэктомии и последующей пластики ЛЖ), но это увеличение носит
прогнозируемый и менее выраженный характер.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана