Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3885_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
381
Применение во время операции инотропных препаратов, закиси азота,
введение эпопростенола, простагландинов, а также послеоперационное
ведение пациента в условиях отделения интенсивной терапии и коррекция
режима ИВЛ облегчают течение раннего послеоперационного периода у
большинства пациентов и приводят к ранней экстубации, коротким срокам
пребывания в ОИТ и возможности выписки больных через неделю после
трансплантации. После трансплантации может развиться слабость
синусового узла, что в редких случаях приводит к необходимости
имплантации искусственного водителя ритма.
Возможны также предсердные тахикардии, которые хорошо купируются
введением антиаритмических препаратов. Инотропную поддержку обычно
продолжают в течение 2 сут. после операции. Для нормализации показателей
насосной функции сердца и гемодинамики может потребоваться несколько
недель.
Гетеротопическая трансплантации впервые была выполнена Barnard в
1974 г. Суть операции заключается в формировании обхода ЛЖ, при котором
сердце донора размещают в правом нижнем отделе грудной клетки,
параллельно сердцу реципиента, которое остается на своем месте.
Формируется анастомоз между ЛП донора и реципиента, Ао донора и
реципиента, ВПВ донора и ПП или ВПВ реципиента, а также между ЛА
донора и ЛА или ПП реципиента.
Для выполнения гетеротопической трансплантации сердца существуют
определенные показания: наличие у пациента тяжелой ЛГ, при которой есть
высокий риск развития правожелудочковой недостаточности донорского
сердца; значительное несоответствие размеров сердца донора и реципиента
(соотношение донор/реципиент по массе тела составляет < 75%). У
пациентов, страдающих тяжелой ЛГ, также возможна трансплантация
комплекса «сердце-легкие».
При пересадке сердца обязательно соблюдение правил совместимости
донора и реципиента. Проводят иммунодепрессию в послеоперационном
периоде (циклоспорин, азатиоприн, преднизолон).
Трансплантация легких
Трансплантацию легких проводят при хронических заболеваниях лёгких
с поражением всей их паренхимы и формированием предельной дыхательной
недостаточности, заболеваниях и аномалиях легочных сосудов.
Пересадку легких выполняют в трех видах:
• Пересадка одного легкого. При этом накладывают анастомозы с
лёгочной артерией, лёгочными венами и бронхом.
https://t.me/medicina_free
382
•
Пересадка обоих легких. Формируют анастомозы с основным
стволом лёгочной артерии, левым предсердием и трахеей.
•
Пересадка комплекса «сердце-легкие» - самая распространенная
операция в трансплантации лёгких. Накладывают анастомозы с задней
стенкой правого предсердия, аортой и трахеей. Изъятие органов, подбор
совместимого донора и иммунодепрессию проводят по тем же принципам,
что и при пересадке сердца.
18.7. ИСКУССТВЕННЫЕ ОРГАНЫ
История развития искусственных органов насчитывает не один десяток
лет. Создать «запасные части» - заменители естественных органов - люди
стремились уже с давних времен.
Еще 2000 лет назад греческий историк Геродот рассказывал о воине,
который отрубил прикованную ступню, чтобы бежать из плена, и многие
годы потом ходил с деревянной ногой. А при раскопках у итальянского
города Капуи археологи нашли бронзовую ногу римского легионера,
заменившую потерянную им в одном из сражений более 1500 лет назад. В
средние века искусственные конечности - протезы стали делать подвижными.
Первые научные разработки в данной области относятся к 1925, когда С.
Брюхоненко (рис. 7)и С. Чечулин (советские ученые) провели опыт со
стационарным аппаратом («Автожектор»), способным заменить сердце.
Вывод из этого опыта состоял в следующем: голова собаки, отделённая от
туловища, но подключенная к донорским лёгким и новому аппарату
способна сохранять жизнеспособность в течение нескольких часов, оставаясь
в сознании и даже употребляя пищу. 1925 год принято считать началом
отсчета в истории разработок искусственных органов.
В 1936 г. С. Брюхоненко самостоятельно разрабатывает оксигенатор -
аппарат, заменяющий функцию легких. С этого момента существует
теоретическая возможность поддерживать полный цикл жизнеобеспечения
отделённых голов животных до нескольких суток. Однако на практике этого
достичь не удаётся. Выявляется множество недостатков оборудования:
разрушение эритроцитов, наполнение крови пузырьками, тромбы, высокий
риск заражения. По этой причине, первое применение аналогичных
аппаратов на человеке затягивается ещё на 17 лет.
В начале 1937 г. Демихов В. кустарно изготавливает первый образец
имплантируемого сердца и испытывает его на собаке. Но низкие технические
характеристики нового прибора позволяют непрерывно использовать его в
течение лишь полутора часов, после чего собака погибает.
В 1943 году нидерландский ученый Кольфф В. разрабатывает
первый аппарат гемодиализа, то есть, первую искусственную почку. Через
https://t.me/medicina_free
383
год он уже применяет аппарат во врачебной практике, в течение 11 часов
поддерживая жизнь пациентки с крайней степенью почечной
недостаточности.
Рис. 7. Брюхоненко Сергей Сергеевич (1890-1960)
В 1953 г. Гиббон Дж., ученый из Соединенных штатов, при операции на
человеческом сердце впервые успешно применяет искусственные
стационарные сердце и лёгкие. Начиная с этого времени, стационарные
аппараты искусственного кровообращения становятся неотъемлемой частью
кардиохирургии.
В 1963 Р. Вайт в течение примерно 3 суток поддерживает
жизнеспособность отдельного мозга обезьяны.
В 1969 г. Д.Лиотта и Д.Кули, впервые испытывают в теле
человекаимплантируемое искусственное сердце. Сердце поддерживает жизнь
пациента в течение 64 часов в ожидании человеческого трансплантата. Но
вскоре после трансплантациипациент погибает.
В 1970-х был построен один из первых прототипов. Его источником
питания был плутоний-238 - побочный продукт изготовления ядерного
оружия. Поэтому у «атомного сердца» были некоторые очевидные
недостатки - оно подвергало пациентов высокому уровню радиации. В итоге
это устройство ни разу не было имплантировано человеку. Это изобретение
проложило путь для клинических испытаний Jarvik-7 - приспособления из
двух искусственных желудочков, связанных с внешним воздушным насосом.
В 1976 году на основании постановления Совета Министров СССР в
СКБ МТКЧХЗ, входившего в Минсредмаш и являвшегося единственным в
https://t.me/medicina_free
384
стране производителем искусственных клапанов сердца, была организована
Лаборатория искусственного сердца.
В 1982 г. 61-летний стоматолог Барни Кларк, у которого была
терминальная стадия сердечной недостаточности, согласился на установку
Jarvik. Так он стал первым человеком, живущим без естественного
сердцебиения. Его искусственное сердце работало 112 дней, и Кларк умер.
Jarvik был вживлён пациентам ещё четыре раза, и ни один из них не был
успешным. Устройство вызвало почечную недостаточность, кровоизлияние и
инсульты.
Итогом работы лаборатории искусственного сердца СССР стало
создание опытного образца искусственного сердца «Герц-02» в ранцевом
исполнении, и в 1985 г. в НИИТиИО были проведены его успешные
испытания на животных - впервые в стране животное (телёнок) жило с
искусственным сердцем более двух недель. Однако в дальнейшем эти
исследования по финансовым причинам были прекращены (рис. 8).
Рисунок 8. Опытный образец искусственного сердца «Герц-02» (1985 г.)
В НИИТиИО длительность работы модели искусственного сердца с
внешним приводом «Поиск-10М» была доведена к 1985 году до 100 суток,
что позволило начать его клинические испытания (рис.9). Показаниями к
применению искусственного сердца были определены резкое ухудшение
состояния пациентов, включенных в лист ожидания на пересадку сердца;
критические ситуации у больных, которые после окончания операции не
могут быть отключены от аппарата искусственного кровообращения; резко
прогрессирующие явления отторжения трансплантата.
С декабря 1986 г. специалистами НИИТиИО было выполнено 17
трансплантаций искусственного сердца «Поиск-10М», из них 4 в Польше,
https://t.me/medicina_free
385
куда бригада выезжала по экстренному вызову. К сожалению, несмотря на
усилия врачей, максимальная продолжительность работы искусственного
сердца не превысила 15 суток.
Рис. 9. Искусственное сердце «Поиск-10М».
В 1988 г. финансирование программы по созданию искусственного
сердца в США было практически полностью сокращено. Но молодой
кардиохирург из Аризоны по имени Джек Коупленд в середине 1980-х
имплантировал одно из них под названием «Сердце Феникса» в тело
умирающего пациента, а после провёл ещё несколько удачных и неудачных
экспериментов.
В 1991 г. он основал CardioWest, которая позже стала SynCardia. Сейчас
она пользуется разработками, которые когда-то позволили создать Jarvik. 17
из 81 его пациентов, ожидавших пересадки с искусственными сердцами,
умерли. Но статистика успешных случаев впечатлила, и устройство
CardioWest стало первым и единственным утверждённым FDA.
В 2007 г. поставлен рекорд по продолжительности жизни пациента с
полностью искусственными (но стационарными) лёгкими: 117 дней.
В 2008 г. врачи впервые в истории поддерживают жизнедеятельность
пациента с одновременным искусственным восполнением функции сердца и
лёгких в течение 16 дней в ожидании донорского сердца. В том же году
учёные Калифорнийского университета заявляют о выпуске первого в
мире образца портативной искусственной почки. Помимо этих результатов, в
2008 г. происходят знаковые события в области разработки
другихискусственныхорганов и частей тела. Так, компанией Touch Bionics
был создан революционный высокореалистичный протез руки.
https://t.me/medicina_free
386
В 2010 г. в Калифорнийском университете разработана первая,
имплантируемая бионическая почка, пока что не доведённая до серийного
производства.
10 января 2013 г. была выполнена первая успешная имплантация
полностью искусственного сердца компании Carmat 76-летнему
мужчиневгоспитале Жоржа Помпиду в Париже.
18.9. СОВРЕМЕННЫЕ ИСКУССТВЕННЫЕ ОРГАНЫ И
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ИХ СОЗДАНИЯ
Современная биологическая индустрия достигла своего пика.
Появляются все новые и новые аппараты и приборы, на разработки которых
уходит не десятки лет, а месяцы.
Первая область развития искусственных органов касается области
человеческого мозга, возможности которого до конца не изучены. Тем не
менее, определенные манипуляции с мозгом проводятся, в основном с целью
излечения болезней.
Профессор Университета Южной Каролины после длительных
исследований создал чип, способный заменить гиппокампус –часть мозга,
ответственную за кратковременную память, а также ориентацию в
пространстве. Поскольку гиппокампус зачастую подвергается нарушениям
при нейродегеративных заболеваниях, то данный чип, ныне проходящий
лабораторные испытания, может стать незаменимой вещью в жизни многих
больных.
Немецким ученым из Института биохимии имени Макса Планка после
длительных исследований удалось совместить живые клетки головного мозга
с полупроводниковым чипом. Важность открытия заключается в том, что
данная технология дает возможность выращивать очень тонкие полоски
тканей на чипе, в результате чего он позволит очень подробно наблюдать
взаимодействие всех нервных клеток между собой путем выявления
сигналов, посылаемых клетками через синапсы.
А калифорнийской компанией Neuropace был разработан
электростимулирующий прибор для эпилептиков, названный
«нейростимулятором ответных реакций». Принцип работы заключается в
том, что устройство сдерживает поток неконтролируемых импульсов во
время припадков с помощью электрических разрядов из внешнего источника.
Испытания Neuropace проводились на сотне пациентов, удовлетворительный
результат просматривался практически у половины.
Еще одной областью внедрения искусственных органов является
глазной аппарат. Существует множество вариантов создания искусственных
глаз.
https://t.me/medicina_free
387
Группа специалистов консорциума Bionic Vision Australia презентовали
свой бионический глаз в Университете Мельбурна. Лабораторные испытания
уже проводятся, а более массовое внедрение ожидается к 2013 году.
Ученым Калифорнийского университета удалось создать протез,
который способен выполнять функции сетчатки глаза. На данном этапе
тестирования человек способен видеть только размытую картинку, но
дальнейшие перспективы достаточно позитивны. Данный протез устроен так:
на оправе очков закрепляется камера, через которую изображение передается
прямо на уцелевшие нейроны в сетчатке глаза. Для перевода входящего
видеосигнала в импульсы, которые способны воспринять нервные клетки,
пришлось разработать специальный программно-аппаратный конвертер.
Стоит отметить, что качество зрения, которое предлагает используемая
во всех вышеупомянутых устройствах технология напрямую зависит от
количества светочувствительных электродов в имплантанте. Если на
нынешнем этапе их всего 60, то в скором будущем это число планируют
довести до 1000, что радикально улучшит восприятие – не просто передавая
пятна света, но гораздо полноценнее сообщая человеку о происходящем
вокруг.
А вот подход британцев, разработавших технологию BrainPort,
принципиально отличается от всех вышеописанных в части метода передачи
информации. Идея в том, что человек должен начать видеть с помощью
языка.
Внешняя часть устройства, как обычно, включает в себя небольшую
видеокамеру, вмонтированную в оправу очков и конвертер, преобразующий
сигнал. Однако, вместо электродов, вживляемых в сетчатку и передающих
данные на зрительные нервы, BrainPort оборудован небольшой трубкой с
прямоугольным передатчиком, который необходимо положить на язык.
Электрические импульсы передаются на него и в зависимости от их
интенсивности, человек может распознавать наличие препятствий на пути.
Следующая область, в которой искусственные органы применяются
достаточно часто, это слуховой аппарат человека. К счастью, в отличие от
зрения, частичное и даже полное восстановление слуха реализуется проще,
поэтому уже достаточно давно существуют слуховые аппараты или, по
научному, кохлеарные имплантанты. Принцип их работы прост: с помощью
микрофона, расположенного за ухом, аудиосигнал передается на вторую
часть аппарата, стимулирующую слуховой нерв – по сути, слуховой аппарат
увеличивает громкость воспринимаемого звука.
Так, например, профессором Мириам Фарст-Юст из Школы
электротехники Тельавивского университета был разработан новый вид
прикладного программного обеспечения «Clearcall». Данная программа
предназначена сугубо для кохлеарных имплантантов и слуховых аппаратов и
https://t.me/medicina_free
388
позволяет более четко слышать в шумных местах звуки, распознавать речь, а
также отфильтровывать фоновые шумы. Для того, что бы человек
воспринимал нормально звуки, Clearcall работает с собственной базой
данных звуков, в результате чего идет максимально точное
отфильтровывание посторонних шумов и усиление «полезных» сигналов.
Что касается материалов для создания искусственных органов, то в
основном используются полимеры. Например, полиэтилен низкой плотности
и поликапролактам используется для создания изделий, контактирующих с
тканями организма. Поликарбонат используется для создания корпуса и
деталей желудочков и стимуляторов сердца. Флоропласт-4 используется для
протезов сосудов и клапанов сердца. Полиметилметакрилат применяют для
создания деталей аппаратов «искусственная почка», «сердце – легкие». А для
создания бесшовных соединений используется цианакрилатный клей.
18.9. ПРОБЛЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПРИ
ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ
Реабилитация больных при трансплантации сердца включает
медицинский, физический, психологический и социально-экономический
аспект и должна осуществляться в четыре этапа.
I этап – реабилитация пациентов, состоящих в листе ожидания
трансплантации сердца. Проводится непрерывно врачом-реабилитологом,
врачом-физиотерапевтом, врачом и инструктором-методистом физической
реабилитации под руководством врача-кардиолога в организациях
здравоохранения по месту жительства пациента в соответствии с
утвержденными клиническими протоколами лечения и реабилитации
больных с соответствующей нозологической формой.
II этап – проводится после трансплантации сердца в отделении
реанимации врачом-физиотерапевтом и инструктором-методистом
физической реабилитации, средним медицинским персоналом отделения
реанимации под руководством врача-анестезиолога-реаниматолога. При
отсутствии осложнений длительность составляет 7-10 дней.
III этап – проводится в кардиохирургических, далее – в
кардиологических отделениях после трансплантации сердца врачом-
физиотерапевтом, врачом и инструктором-методистом физической
реабилитации под руководством врача-кардиолога. При отсутствии
осложнений длительность составляет не менее 30 дней для пациентов.
IV этап - амбулаторно-поликлинический. Проводится по месту
жительства пациента после трансплантации сердца врачом-терапевтом
(кардиологом), врачом-физиотерапевтом и инструктором-методистом
физической реабилитации.
https://t.me/medicina_free
389
Контроль эффективности реабилитации на III-IV этапах проводится 1
раз в неделю.
Медицинская реабилитация на II-IV этапах включает:
• иммуносупрессивную терапию (проводится по вышеописанному
алгоритму);
• лечение хронической сердечной недостаточности;
• лечение и вторичную профилактику атеросклероза;
• лечение нарушений ритма сердца;
• профилактику и лечение специфических послеоперационных
неврологических, офтальмологических, сосудистых, желудочно-
кишечных, дерматологических осложнений, перикардиального выпота,
констриктивного перикардита, венозных тромбозов и тромбоэмболий,
злокачественных новообразований, нарушений обмена веществ;
• нутритивную поддержку;
• психофармакокоррекцию.
Физическая реабилитация после трансплантации сердца на II-IV этапах
проводится врачом и инструктором-методистом физической реабилитации
под руководством врача-кардиолога и включает дыхательную гимнастику,
дыхательные тренировки вдоха и выдоха с использованием спирометров,
самообслуживание, лечебную гимнастику, ЛФК, физические тренировки
малых мышечных групп, массаж, прогулки. Активная физическая
реабилитация после трансплантации сердца включает дозированную ходьбу,
тренировки на спировелоэргометре, велотренажере или тредмиле.
Поздние осложнения трансплантации сердца
Ежегодная летальность пациентов с пересаженным сердцем составляет
3 % до 5 лет и 8 % – свыше 5 лет. Причины летальности могут быть
инфекционными и неинфекционными.
Инфекционные причины разнообразны и чаще всего связаны с
иммуносупрессивной терапией. Пациенты после трансплантации нуждаются
в профилактике инфекционного эндокардита пересаженного сердца по
общепринятым схемам.
Среди неинфекционных причин лидируют кардиальные, из которых
наиболее часто отмечается болезнь коронарных артерий пересаженного
сердца, проявляющаяся ускоренным развитием в коронарных артериях
пересаженного сердца атеросклеротических изменений. Кроме того,
кардиальными причинами смерти пациентов могут быть острое и
хроническое отторжение трансплантированного сердца, недостаточность
трикуспидального клапана, констриктивный перикардит, тромбоэмболия
https://t.me/medicina_free
390
легочных артерий. Другими неинфекционными причинами летальности
наиболее часто являются злокачественные новообразования.
Трансплантация сердца продолжает интенсивно развиваться с новыми
достижениями в предоперационном, интраоперационом и
послеоперационном ведении пациентов с пересаженным сердцем. Наиболее
значимые улучшения отмечаются в области иммунологии и сохранения
органов, а также совершенствование тактик и способов
послеоперационного ведения пациентов. При тщательном отборе
реципиентов и подборе пар донор-реципиент, операция трансплантации
сердца предполагает значительное улучшение выживаемости и качества
жизни пациентов в листе ожидания. Новые иммуносупрессивные схемы
лечения и лучшее понимание иммунобиологии являются ключевыми для
борьбы с текущими проблемами отторжения аллотрансплантата сердца. В
последующие годы, решение таких вопросов, как дефицит донорских органов
и их сохранение, наряду с иммуносупрессией, станет важным направлением
развития трансплантологии. Новые, технологически продвинутые
механические устройства вспомогательного кровообращения,
трансплантация стволовых клеток, а также улучшение медикаментозной
терапии (применение «таргетной» генетической терапии) и т. п., являются
теми областями исследований, число которых растет в геометрической
прогрессии и должно продолжать изучаться в качестве альтернативы
трансплантации у больных с ХСН. Будущие перспективные разработки
дают надежду для многих пациентов, страдающих от тяжелой ХСН.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ГЛАВЕ
И ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ
1. Кто выполнил первую трансплантацию сердца человеку?
2. Кто разработал основные методики трансплантации органов?
3. В каком году, где и кем была выполнена первая трансплантация сердца в
СССР?
4. Кто впервые применил в клинической практике аппарат искусственного
кровообращения?
5. Кто и где выполнил первую трансплантацию почки?
6. Кто и где выполнил первую имплантацию искусственного сердца?
7. Что такое трансплантация органов, основные понятия?
8. Что такое аллотрансплантация и ксенотрансплантация органов?
9. Какие категории доноров выделяют?
10. Каким законом регламентируется процедура трансплантации органов?
11. Что такое диагноз «смерть мозга» и основные его критерии?
12. Какой инструкцией регламентируется процедура диагностики смерти мозга?
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана