Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3885_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
271
• чаще всего ошибки в определении размера фильтра;
• нарастающая правожелудочковая недостаточность с
увеличением просвета НПВ;
• эмболия в фильтр или его тромбоз с повышением венозного
давления в подфильтровом пространстве;
• погрешности в методике имплантации;
• недостатки механизма фиксации устройства.
Фрагментация кава-фильтра. Разрушение фильтров большинство
исследователей считают редким осложнением, не превышающим 1%.
Осложнения временных кава-фильтров обусловлены особенностями
их конструкций. Из-за недостаточной фиксации, упругости якорного
устройства и движений пациента фильтр изменял свое положение в сосуде
у 5-7% больных, попадая в любой участок венозного русла от бедренной
вены до правого предсердия. Наличие тромба создает дополнительные
трудности в процессе удаления фильтров.
Гематомы являются следствием постоянного присутствия в вене
якорного устройства и тромболитической терапии, которая проводится
более чем половине больных с временными КФ. Они отмечены у 2-36%
больных. Нагноения встречаются в 0,5-20% наблюдений. Наиболее
вероятная причина их возникновения - якорное устройство и
недостаточный уход.
Стремление избавить больного от пожизненного присутствия
инородного тела, недостатков и осложнений постоянных и временных КФ
стало стимулом для создания и использования в клинике съемных или
удаляемых фильтров.
Особенности удаления КФ
Основным условием удаления кава-фильтра из НПВ является
устранение угрозы легочной эмболии. Оно подразумевает полное или
частичное удаление тромба с восстановлением проходимости вены;
трансформацию флотирующего тромба в пристеночный; отсутствие
проксимального распространения тромбоза, а также эмболов и тромбов,
полностью заполняющих КФ; нормальное состояние центральной
гемодинамики и отсутствие противопоказаний к антикоагулянтной
терапии.
Для оценки состояния венозного русла и кава-фильтра
непосредственно перед его удалением проводят дуплексное
ультразвуковое сканирование или компьютерную томографию и
обязательно - селективную флебографию. После анализа результатов
обследования, подтверждающего устранение угрозы ТЭЛА, принимают
https://t.me/medicina_free
272
решение об изъятии КФ. Между тем все исследователи отмечают
значительное число фильтров, которые вынуждены оставлять в НПВ из-за
сохраняющейся угрозы ТЭЛА, эмболии в фильтр, его тромбоза,
технической неудачи или отказа больного.
Современные технологии и лекарственные средства могут
значительно повысить эффективность лечения флотирующих венозных
тромбов и тем самым устранить угрозу ТЭЛА и способствовать
увеличению числа больных, которым можно удалить КФ. Для этого
применяют эндоваскулярную катетерную тромбэктомию (ЭКТ) с
использованием тромбоэкстрактора и других устройств для тромбэктомии,
а также регионарный тромболизис (РТЛ), который во всех наших
наблюдениях был успешным.
Подчеркиваем, что речь идет только о селективном введении
тромболитика непосредственно в тромб, что снижает риск
геморрагических осложнений. Значительные перспективы повышения
эффективности антикоагулянтной терапии флотирующих тромбозов
связаны с низкомолекулярными гепаринами.
Определенные трудности для удаления КФ создают попадание в них
эмболов и образование на их поверхности тромбов. Для извлечения
фильтров с эмболами диаметром до 10 мм были использованы проводящие
канюли 20-22 F. Тромбоэкстрактор обеспечивает благоприятные
возможности для эндоваскулярного удаления съемных КФ вместе с
задержанными ими крупными тромбоэмболами и тромбами, возникшими
вокруг них.
Кроме того, при тромбозе фильтра рекомендуют проводить более
длительный курс тромболитической терапии и удаление тромботических
масс с помощью аспирационных катетеров. Необходимо подчеркнуть, что
лечение, направленное на устранение источника эмболии, должно быть
завершено в сроки, допустимые для удаления фильтра. Длительное время
существовало мнение, что КФ можно извлечь из вены не позднее 10—14
дней после имплантации. Однако дальнейшие наблюдения показали, что
сроки удаления КФ могут быть значительно увеличены.
Следует отметить, что на браншах КФ, извлеченных из НПВ в поздние
сроки, обнаружены фрагменты эндотелия, и было применено значительное
усилие, которое недопустимо из-за риска повреждения вены. Современные
конструкции удаляемых КФ предоставляют большие сроки для
ликвидации угрозы ТЭЛА. Однако ее следует устранять в минимально
короткое время, помня о том, что чем раньше извлечен КФ, тем меньше
вероятность травмы НПВ.
Удаляя кава-фильтр, необходимо обезопасить больного от повторения
тромбоэмболических состояний и угрозы легочной эмболии в будущем.
https://t.me/medicina_free
273
Они будут менее вероятны при нормализации системы гемостаза после его
временного нарушения, вызванного травмой, операцией, физическим
перенапряжением или приемом контрацептивов; восстановлении
интенсивного ламинарного кровотока и проходимости магистральных вен
таза и нижних конечностей; отсутствии факторов риска рецидива
флеботромбоза; активном поведении и сохранении подвижности больного,
имеющего перспективу на длительную жизнь.
Большинство исследователей считают необходимым применять
временную имплантацию в первую очередь молодым людям. Очень
осторожно следует решать вопрос об удалении фильтра у пациентов,
перенесших легочную эмболию, т.к. у них возможно замедление венозного
кровотока, что чревато рецидивом тромбоза. Кроме того, у этих больных
даже небольшая повторная эмболия может стать фатальной. Поэтому
показания к удалению КФ у них необходимо устанавливать, учитывая
объем поражения легочного артериального русла и состояние центральной
гемодинамики. Использование съемных фильтров расширяет возможности
не только в комплексной профилактике ТЭЛА, но и в лечении тромбозов в
системе НПВ.
Поэтому предлагаем использовать следующую тактику
эндоваскулярной профилактики ТЭЛА и лечения ТГВ:
• всем больным, соответственно существующим показаниям,
устанавливают съемный КФ;
• под защитой КФ проводят интенсивное лечение эмболоопасного
тромбоза с применением тромбэктомии, регионарного тромболизиса,
прямых и непрямых антикоагулянтов;
• при устранении угрозы ТЭЛА, восстановлении проходимости
магистральных вен, нормализации системы гемостаза, отсутствии
факторов ретромбоза КФ удаляют в допустимые для этого сроки;
• если лечение эмболоопасного тромба было неэффективным,
сохраняются явления гиперкоауляции, имеются факторы развития
ретромбоза, то КФ оставляют для постоянной имплантации;
• независимо от результатов лечения тромбоза и при отсутствии
противопоказаний пациенты длительно получают непрямые
антикоагулянты под наблюдением врача.
Временная имплантация с использованием съемных или удаляемых
КФ обеспечивает надежную профилактику ТЭЛА в процессе лечения и
избавляет больных от поздних осложнений, свойственных постоянным
фильтрам.
Применение съемных КФ - одно из перспективных направлений в
усовершенствовании профилактики ТЭЛА. Более широкое внедрение
временной имплантации удаляемых КФ в клиническую практику
https://t.me/medicina_free
274
находится в прямой зависимости от улучшения лечения венозных
тромбозов, эффективности прогнозирования ретромбозов, уточнения
показаний и противопоказаний, оптимизации конструкции КФ, включая
создание так называемых «деградирующих фильтров».
16. 10. ТРАНСКАТЕТЕРНАЯ
ИМПЛАНТАЦИЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
Развитие метода чрезкожной катетрной имплантации аортального
клапана [Transcatheter Aortic Valve Implantation] – TAVI началось в 1960-х
годах, когда H. Davies в 1965 г. впервые показал на животных моделях
возможность использования чрезкожного катетер-клапана для лечения
аортальной недостаточности. Первая катетерная имплантация
аортального клапана у свиньи была выполнена 1 мая 1989 г., когда 3 свиных
перикардиальных створки были вмонтировали в нержавеющий стальной
расширяющий баллон-стент. А. Cribier 16 апреля 2002 г. выполнил первую
транскатетерную имплантацию аортального клапана у человека, используя
чрезперегородочный доступ, ранее пациенту было отказано в хирургическом
открытом вмешательстве из-за высокого риска осложнений от самого
вмешательства. За сравнительно короткий период времени была
доработана техника выполнения процедуры, техника установки протеза и
усовершенствование доставляющей системы протез-стент. В 2004 г.
впервые была выполнена имплантация протеза «CoreValve» c доставкой
25Fr, однако уже через два года устройство было усовершенствовано и
доставляющее устройство было уменьшено в диаметре до 18Fr, что
позволило доставлять протез чрескожным пункционным способом. Таким
образом, на сегодня основным преимуществом TAVI является отсутствие
необходимости в проведении операции на открытом сердце и использования
искусственного кровообращения, означающее более быстрое
послеоперационное восстановление пациента и его возвращение к
нормальному образу жизни.
Показания к TAVI
Основной критерий показаний к установке системы TAVI:
кальцинированные уплотненные стенки аорты и аортального клапана, со
снижением систолического компонента в движении его створок, уменьшение
площади аортального клапана либо его отверстия, наличие у пациента
выраженной симптоматики в результате аортального стеноза, а не
сопутствующих заболеваний. Вмешательство показано только у больных с
https://t.me/medicina_free
275
тяжелым аортальным стенозом, для которых риск хирургической операции,
слишком высок из-за сопутствующих заболеваний. Балльная система оценки
хирургического риска (например EuroSCORE >20) безусловно помогает в
выборе метода лечения. Анатомические особенности, например выраженный
кальциноз и извитость подвздошных артерий, могут не позволить провести
вмешательство бедренным доступом. Диаметр аортального кольца - еще
один ограничитель для методики. Для существующих систем диаметр
аортального кольца не должен быть больше 26 мм или меньше 18 мм, иначе
не избежать аортальной регургитации. Возраст более 70 лет.
Противопоказания к TAVI
1.Невозможность приема антикоагулянтов и дезагрегантов;
2. Непереносимость рентген-контрастных веществ;
3. Септическое состояние (включая эндокардит);
4. Инфаркт миокарда в сроки до 30 дней;
5.Тромбоз предсердия или левого желудочка;
6.Неконтролируемая тахисистолическая форма фибрилляций
предсердий;
7. Митральная или трикуспидальная недостаточность>3 степени;
8. Протезирование аортального клапана (в анамнезе);
9. Острое нарушение мозгового кровообращения в сроки до 30 дней;
10. Симптомный стеноз >70% в каротидном бассейне;
11. Аневризма грудного и брюшного отделов аорты;
12. Прогрессирующие заболевания с прогнозом выживания не >1 года;
13. ХПН с клиренсом креатинина до 20 мл /мин.
14. Беременность
Имплантации TAVI
Транскатетерная имплантация аортального клапана сочетает в себе
эндоваскулярную доставку биологического ксеноаортального или
перикардиального аортального клапанного протеза, смонтированного в
жестком, сетчатом металлическом каркасе (нитиноловом, платиновом,
иридиевом стент - графте).
Доступ к месту имплантации осуществляется через бедренную артерию,
посредством ретроградного трансфеморального или трансподключичного
доступа пункцией по Селдингеру или артериотомией, далее катетер под
контролем аортографии и чрезпищеводной ЭХО-КГ проводится через аорту
и фиксируется ниже проекции аортального кольца и самораскрывается или
расправляется баллоном.
https://t.me/medicina_free
276
Также разработаны методы прямой имплантацииклапансодержащей
конструкции через верхушку левого желудочка (трансапикально) или через
восходящую или дугу аорты (трансаортально), посредством передней мини-
торакотомии слева. Применение этого метода имеет существенные
перспективы к дальнейшему развитию и внастоящее время нет ни каких
доказательств превосходства одного метода над другим.
Имплантация криоконсервированных трупных аортальных аллографтов
предварительно обработанных, с отсутствием бактериального и вирусного
загрязнения, имеет много преимуществ перед другими видами протезов:
аллографты имеют небольшой трансвальвулярный градиент, низкий риск
тромбэмболии и инфекции, отсутствие необходимости в послеоперационной
антикоагулянтной терапии.
Наиболее изученными моделями для чрезкожного протезирования
клапана аорты являются EdwardsSapien (Edwards Life sciences, США - рис.
28) и Core Valve ReValving System, Medtronic, США - рис. 298).
Рис. 28. Клапансодержащая
конструкция «EdwardsSapien»
Рис. 29. Клапансодержащая
конструкция «CoreValve»
Особенности установки протеза «Edwards Sapien» при
протезировании аортального клапана
1. Перед введением доставляющей системы в интрадюссер следует
убедиться, что дистальный конец интрадюссера находится выше бифуркации
аорты. Это необходимо для предупреждения травмы аорты при продвижении
достаточно жесткой доставляющей системы.
2. Сборка комплекса баллон - стент происходит в нисходящей аорте
на уровне диафрагмы. С этой целью следует нажать кнопку press/release на
рукоятке доставляющей системы с последующим втягиванием стилета
шахты баллона в стент до совмещения проксимальной метки баллона и
стента. Далее продвигаем всю систему вперед до отделения стента от
https://t.me/medicina_free
277
покрывающего катетера доставки. Затем стягиваем баллонный катетер до
финального сопротивления. При обратной тракции стилета шахты баллона из
ручки доставляющей системы появится метка. При этом полного совмещения
протеза и баллона еще не произошло. Необходимо отжать кнопку
press/release.
3. Окончательное совмещение комплекса протез-баллон
происходит вращением кольца в центре ручки доставляющей системы по
часовой стрелке до полного совмещения дистальной метки баллона и
протеза. При этом ассистент внимательно следит за положением дистального
проводника в полости левого желудочка. Выход проводника из полости
желудочка крайне нежелателен и может повлечь за собой сложности в
проведения процедуры.
4. Следует продолжить продвижение всей собранной системы в
требуемую позицию нативного клапана. Для этого ручка доставляющего
устройства позиционируется вверх индикатором продвижения доставки. А
продвижение обеспечивается вращением кольца на проксимальном конце
ручки доставки по часовой стрелке до необходимого уровня.
5. Перед имплантацией следует высвободить комплекс протез-
баллон из под покрывающего его частично кожуха доставки. Для этого
оператор правой рукой фиксирует стилет системы, левой предварительно
разблокировав систему нажатием кнопки press/release, стягивает доставку до
середины между метками на стилете контролируя процесс под скопией.
Протез в окончательной позиции перед имплантацией должен находиться на
50-60% в выводном тракте левого желудочка.
6. Имплантация осуществляется быстро после начала стимуляции с
частотой 180-200 в мин. При этом надо ждать снижения давления ниже 50
мм.рт.ст. Инфляцию производят в полном объеме в течение пяти секунд до
полного расправления протеза. После этого выполняется дефляция баллона и
только после этого прекращается стимуляция.
В Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова в клинике (хирургии
усовершенствования врачей) имени П. А. Куприянова, первая
транскатетерная трансфеморальная имплантация клапана аорты
«Edwards Sapien» (рис. 30) - была успешно выполнена 22 апреля 2014 г.,
пациенту 76 лет с комбинированным склеродегенеративным пороком
аортального клапана с преобладанием стеноза III степени (Vmax 4,4 м/с,
Pmax 78 мм.рт.ст., Pср 57 мм.рт.ст); ИБС на уровне стабильной
стенокардии напряжения II ФК; мультифокальным атеросклерозом
(поражением аорты - аневризма брюшной аорты; коронарных артерий и
артерий нижних конечностей - облитерирующий атеросклероз бедренных
артерий и окклюзии артерий голеней; атеросклеротическим и
https://t.me/medicina_free
278
постинфарктным (ИМ, 1980) кардиосклерозом с нарушением ритма в виде
ЖЭ V-типа (Lawn), суправентрикулярной экстрасистолии; баллонная
ангиопластика и стентирование ПМЖА (06.02.2014). Осложнения основного
заболевания: ХСН IIА, 3 ФК; ХНРК нижних конечностей IIА степени.
Рис.30. Аортальный протез «Edwards Sapien» доставлен в позицию
аортального клапана (слева), раскрыт и установлен в ней (справа)
Наиболее важные этапы TAVI «CoreValve»
1. Перед процедурой заранее подготовить весь необходимый
инструментарий и привести в готовность оборудование, которое может
понадобиться;
2. Придать больному удобное положение для проведения названной
процедуры.
3. Проверить уровень ACT перед процедурой и при необходимости
провести коррекцию - этот показатель должен быть>250. Определять этот
показатель каждые 30 минут.
4. Выбрать венозный доступ (предпочтительно югулярный) и ввести в
правый желудочек электрод для электрокардиостимуляции до верхушки.
5. Пунктировать бедренную артерию, не предназначенную для введения
аортального протеза и через нее ввести pigtail (5F) катетер в некоронарный
синус аорты до упора. Он будет служить помимо всего ориентиром для
правильного позиционирования аортального клапана.
6. После пункции бедренной артерии, через которую планируется
установка клапана, установить в ней интрадюсер размером 7-8 F и в нее
https://t.me/medicina_free
279
ввести pigtail до нисходящей аорты, затем заменить обычный проводник на
типа суперстиф и по нему провести интрадюсер размером 18F.
7. Выбрать наиболее оптимальную проекции, в которой все створки
клапана находились бы в одном ряду и через pigtail находящийся с
контрлатеральной стороны сделать тугую аортографию.
8. Используя ангиографические катетеры (типа амплатц или
многоцелевой) через бедренную артерию, которая выбрана для установки
клапана, проводят проводник в левый желудочек.
Затем по нему в левый желудочек проводят ангиографический катетер,
меняют проводник на другой с J концом и через него в полость левого
желудочка вводят pigtail катетер. Далее измеряют одновременно давление в
левом желудочке и аорте для определения градиент а давления.
9. Далее заменяют проводник в pigtaile, который в левом желудочке, на
cуперстиф проводник. Особое внимание надо обратить на то, чтоб конец
проводника облегал верхушку левого желудочка (во избежание его травмы
или перфорации). Для этого конец проводника моделируют, придавая ему
форму левого желудочка. Далее pigtail удаляется, при этом контролируется
положение кончика суперстиф проводника, во избежание его дислокации или
выхода из желудочка.
10.По суперстиф проводнику осторожно вводится диллятационный
баллон, контролируя при этом положение кончика проводника. Введя баллон
в восходящую аорту следует включить пейсмейкер, задав частоту ~ 130-150 и
проверить снизилось ли давление. Убедившись, что пейсинг эффективен и
снижает давление, следует установить баллон в позицию аортального
клапана и начать пейсинг 150 уд/мин. Убедившись, что давление снизилось,
провести раздувание баллона, т.е. вальвулопластику аортального клапана.
После этого сбросить давление в баллоне и прекратить пейсинг. Баллон
удалить.
11.После этого без промедления необходимо по суперстиф проводнику
ввести в аорту устройство клапана и вести его по аорте вплоть до
аортального клапана, контролируя при этом постоянно положение кончика
суперстиф проводника в левом желудочке.
Затем протез вводится в область аортального клапана, при этом если
наблюдается резкое снижение давление, следует вывести клапан обратно в
аорту и попросить анестезиологов поднять артериальное давление у
пациента. Следом вновь устанавливается протез в области аортального
клапана. Очень важно при этом позиционировать клапан таким образом, чтоб
метка 2 была на линии отверстия аортального клапана.
Второе важное условие, чтоб маркер имел форму прямой линии, а не
овала. Это достигается вращением ангиографической трубки. После этого
https://t.me/medicina_free
280
можно приступать к заключительной стадии процедуры, т.е. раскрытию
протеза.
Раскрытие протеза выполняется в четыре этапа:
1. Приступаем к вращению микровинта по часовой стрелке до
совмещения рентген-контрастного кольца на покрывающем протез катетере
со второй темной линией на стенте. Для оценки позиции комплекса можно
выполнить аортографию (объем 15 мл со скоростью 10 мл/сек). Никогда не
используйте макровинт в процессе раскрытия протеза.
2. Убедившись в правильной позиции комплекса продолжаем вращение
микровинта до раскрытия дистальной части стента до ширины половины
диаметра кольца аортального клапана. Выполняем аортографию с целью
контроля позиции протеза. В этой позиции еще можно незначительно
репозиционировать систему по глубине погружения в левый желудочек.
3. Убедившись в правильности позиции комплекса, продолжаем
вращение микровинта до полного раскрытия дистальной части протеза на
всю ширину кольца аортального клапана. Возможно выполнение
аортографии, после чего продолжаем вращение микровинта до раскрытия
трех четвертей протеза. С этого момента протез начинает функционировать.
4. Выполняем аортографию для контроля позиции протеза. В этой
позиции еще можно репозиционирование протеза в плане подтягивания его в
проксимальном направлении, но ни в коем случае не в продвижении его
вперед. После этого подтягиваем pigtail из корня аорты в восходящую ее
часть и продолжаем вращение микровинта до полного освобождения и
расправления протеза из покрывающего его катетера. Используйте
ортогональную к исходной проекцию для того, чтоб убедиться в полном
освобождении протеза от покрывающего катетера. В случае, если вы видите,
что нет полного высвобождения протеза, можно вращать систему по часовой
и против часовой стрелки, но не более чем на 180 градусов.
4. Используйте вращение макровинта для втягивания компонентов
системы и выведения ее в нисходящую аорту.
Первая транскатетерная трансфеморальная имплантация клапана
аорты «CoreValve» (рис. 31) - была успешно выполнена 21 июня 2014 г.,
пациенту 64 лет с гемодинамически значимым склеродегенеративным
стенозом клапана аорты (
Р-72 мм. рт. ст., Vmax-4,2 м/с) и митральной
недостаточностью I ст.; ишемической болезнью сердца: стабильной
стенокардией напряжения III ФК; атеросклерозом аорты и коронарных
артерий; атеросклеротическим кардиосклерозом; состоянием после аорто-
и маммарокоронарного шунтирования от 2010 г. (на АКА и ШГ: окклюзия
ПМЖВ в с/3; стенозы ОА и ВТК в прокс./3; доминирующий левый тип;
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана