Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3885_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
291
2. Руководство по рентгенэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. В 3-х т.
Рентгенэндоваскулярная хирургия врожденных и приобретенных пороков сердца.
Т. 2. Изд.2-е. / Под ред.: Бокерия Л. А., Алекяна Б. Г. - Москва. Изд.: ЦССХ им.
А. Н. Бакулева РАМН. -2013.
3. Руководство по рентгенэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. В 3-х т.
Рентгенэндоваскулярная хирургия ишемической болезни сердца. Т. 3. Изд.2-е. /
Под ред.: Бокерия Л. А., Алекяна Б. Г. - Москва. Изд.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН. -2013.
4. Применение контрастных препаратов для проведения рентгенологических
исследований. Методические рекомендации. - М.: ГБУЗ «Научно-практический
центр медицинской радиологии» – 2013.
5. Интервенционная медицина. Руководство для врачей. Аблицов А.Ю. и др. / под
ред. Назаренко Г.И. – М.: Изд.: «Медицина». - 2012.
6. Интервенционная кардиология. Практическое руководство: пер. с англ. Ю.М.
Чеснова / Нгуен Т.Н., Коломбо Ф., Грайнис С.Л., Саито Ш. - М.: Медицинская
литература. - 2014.
7. Эндоваскулярные вмешательства на периферических сосудах / Юрген Шрёдер;
пер. с англ.; под общ. ред. проф. С.А. Абугова. - М.: МЕДпресс-информ. - 2014.
8. Операции реваскуляризации головного мозга в сосудистой нейрохирургии / под
ред.: В.В. Крылова, В.Л. Леменева. - М.: БИНОМ. - 2014.
9. Интервенционная кардиология. Нейроиммуноэндокринные механизмы
реваскуляризации миокарда. Козлов К. Л. - СПб: Наука. - 2012.
10. Показания к реваскуляризации миокарда (Российский cогласительный документ).
- М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - 2011.
11. Национальные рекомендации по ведению взрослых пациентов с аневризмами
брюшной аорты и артерий нижних конечностей (Российский cогласительный
документ) / Под редакцией: Л.А. Бокерия. М. -2011.
12. Коронарная ангиография, вентрикулография, шунтография: в илл. и схемах.
Меркулов Е. В., Миронов В. М., Саенко А. Н. - М.: Медиа-Медика. 2011.
13. Хирургическое лечение стенозов сонных артерий. Юрченко Д.Л., Китачев К.В.,
Ерофеев А.А., Хубулава Г.Г. / Под ред. А.Б. Белевитина. - СПб: Наука. - 2010.
14. Клинические рекомендации по ведению взрослых пациентов с врожденными
пороками сердца. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2010.
15. Клинические рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной
патологией (Российский согласительный документ). Часть 1. Периферические
артерии. - Москва: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2010.
16. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца у пациентов пожилого и
старческого возраста / Козлов К. Л., Хубулава Г. Г., Белевитин А. Б., Лукьянов Н.
Г. - М.: Изд. РАМН. - 2007.
17. Реваскуляризация миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста с
ишемической болезнью сердца. Козлов К.Л., Титков Ю.А., Шнейдер Ю.А., Титков
Ю.С., Прокофьев Е.В. - СПб: ООО «Фирма КОСТА». - 2004.
https://t.me/medicina_free
292
Глава 17. ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ
И ЗАЩИТА СЕРДЦА
На современном этапе развития кардиохирургии появление новых
хирургических методик и значительное усовершенствование как
физиологического, так и механического блоков аппарата искусственного
кровообращения (ИК), сделало возможным успешное оперативное лечение
пациентов с врожденными и приобретенными пороками, ишемической
болезнью сердца, нарушениями сердечного ритма и опухолями сердца, а
также пациентов с аневризмами аорты.
Благодаря развитию технологий биополимеров в настоящее время
созданы оксигенаторы из полых волокон, моделирующие капиллярный
кровоток. Разработаны высокотехнологичные конструкции насосов, не
травмирующих кровь. Контактирующие с кровью поверхности имеют
специальное биосовместимое покрытие с антикоагулянтными свойствами.
Это позволяет проводить многочасовые перфузии и механическую
поддержку сердца и легких на протяжении многих дней, а иногда и недель.
Таким образом, благодаря потребностям сердечной хирургии возникло новое
направление: перфузиология – наука о поддержании жизнедеятельности и
временной замене функций организма при помощи омываемых кровью
экстракорпоральных и вживляемых массообменных устройств.
Сегодня в клинической практике применяются методы частичной и
полной замены: насосной функции сердца (вспомогательное и полное ИК),
газообменной функции легких (экстракорпоральная мембранная
оксигенация), выделительной функции почек (гемосорбция, аппарат
“искусственная почка”), ретикуло-эндотелиальной системы (плазмо- и
гемофорез, плазмосорбция).
Искусственное кровообращение является неотъемлемой частью
сердечной хирургии. По сути дела, именно возникновение
экстракорпоральных технологий создало условия для развития
кардиохирургии. Перфузиология выделилась в одно из передовых направлений
научно-практической медицины на стыке хирургии, анестезиологии и
интенсивной терапии.
https://t.me/medicina_free
293
17.1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ МЕТОДА ИСКУССТВЕННОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ
Перфузиология – относительно молодая область медицины. Более
шестидесяти лет прошло с тех пор, когда первые сердечно-легочные машины
были успешно применены в клинике. Начиная с этого момента, параллельно
с развитием кардиохирургии, совершенствовались перфузионные технологии
и методики проведения ИК.
Клиническому применению метода предшествовал длительный
экспериментальный период, начало которому было положено в 1813 г., когда
Le Gallois выдвинул гипотезу о том, что жизнь может быть сохранена путем
перфузии любой части организма, даже если эту часть отделить от тела. ХIХ
и начало ХХ столетия – это было время экспериментальной перфузиологии,
когда изучалась физиология кровообращения, разрабатывались устройства
для нагнетания и оксигенации крови, решались вопросы свертываемости и
совместимости, а точнее несовместимости донорской крови.
Эксперименты проводились на животных или на частях тела
гильотинированных преступников. Над разрешением идеи оживления
человека после смерти трудились выдающиеся физиологи того времени.
Искусственное кровообращение рассматривалось ими как
перспективный метод решения этой задачи. Технические приспособления
того времени были несовершенны. Развитие метода задерживалось в связи с
нерешенной проблемой свертывания крови. Открытие такого современного
антикоагулянта, как гепарин и групп крови способствовали решению
проблем свертывания и трансфузионных осложнений при ИК.
Автором метода и прототипа современного аппарата искусственного
кровообращения является советский ученый-патофизиолог Брюхоненко С. С.
(рис. 1).
В 20-е годы XX века, изучая причины лихорадочных состояний и
механизмы терморегуляции, он начал разрабатывать методику переживания
изолированной головы собаки, жизнь которой поддерживалась с помощью
изобретенного им аппарата – автожектора (рис. 2).
Эти эксперименты, начиная с 1925 г. широко демонстрировались на
съездах физиологов и патологов, в том числе в присутствии зарубежных
специалистов (рис. 3).
После разработки первого оксигенатора – пенного аэратора стало
возможно проводить полноценное ИК в современном его понимании.
Сначала Брюхоненко С.С. применял автожектор для оживления организма из
состояния клинической смерти, а потом и при внутрисердечных операциях,
которые с 1929 года проводил совместно с Теребинским Н. Н.
https://t.me/medicina_free
294
Рис. 1.
С. С. Брюхоненко.
Рис. 2.
Автожектор.
Рис. 3.
Перфузия головы собаки.
https://t.me/medicina_free
295
Суть эксперимента заключалась в искусственном создании и
последующем устранении различных пороков и дефектов клапанов у собак в
условиях ИК. Описывая метод и аппарат ИК, Брюхоненко С. С. указывал:
«Решение проблемы кровообращения всего организма открывает дорогу
произведению операций на сердце (например, на клапанах его)». Кроме
изобретения автожектора, Брюхоненко С. С. разрабатывал фундаментальные
направления, которые переросли в современные экстракорпоральные
технологии. В его лаборатории проводились опыты с применением
системной гипотермии, в том числе с целью защиты миокарда,
предполагалось использование ИК для решения задач трансплантологии.
Идея оживления из состояния клинической смерти нашла свое практическое
развитие в методиках вспомогательного кровообращения.
Концепция о возможности экстракорпорального кровообращения
развивалась и во всем мире. В 1937 году J. Gibbon, высказался об ИК, как о
методе, способном обеспечить сердечную хирургию. Он отметил, что
машина в состоянии заменить функцию сердца и легких, давая возможность
хирургу устранять внутрисердечные пороки под контролем зрения в
относительно сухом и обескровленном поле, в то время как мозг, миокард,
печень, почки и другие ткани будут получать адекватный поток
оксигенированной крови из аппарата «сердце – легкие». Долгая работа
исследователей увенчалась успехом 6 мая 1953 года, когда J. Gibbon
выполнил первую успешную операцию ушивания межпредсердного дефекта
на открытом работающем сердце в условиях полного сердечно-легочного
обхода (рис. 4).
Рис. 4.
J. Gibbon.
С этого момента начался клинический этап развития перфузиологии. В
50-е и 60-е годы ХХ века во всем мире, особенно в Северной Америке и
Европе, наблюдалась настоящая эпидемия использования
экстракорпорального кровообращения (ЭКК).
https://t.me/medicina_free
296
В нашей стране, первые операции на сердце с ИК были выполнены под
руководством А. А. Вишневского в 1957 г., с помощью второй модели АИК-
57 (рис. 5).
Спустя 2 года метод стал применяться в ведущих учреждениях страны,
руководимых Амосовым Н. М., Бакулевым А. Н., Вишневским А. А.,
Куприяновым П. А., Петровским Б. В., Угловым Ф. Г. и др. Проведение ИК в
то время было сопряжено с большой затратой времени и труда. Модели
используемых аппаратов состояли из физиологических узлов многоразового
применения, требовали для своего заполнения большого объема донорской
крови (до 4-6 литров), были сложны в управлении и крайне ненадежны.
Массивная гемотрансфузия с ее осложнениями, неадекватное
анестезиологическое пособие и перфузионное обеспечение, агрессивность
материалов экстракорпорального контура делали процедуру ИК
травматичной и опасной.
Первая операция с использованием гипотермии в клинике по поводу
врожденного порока сердца в нашей стране была выполнена Куприяновым
П. А. в ноябре 1954 г. во 2-й факультетской хирургической клинике Военно-
медицинской академии им. С. М. Кирова (ныне первая кафедра (хирургии
усовершенствования врачей) имени П. А. Куприянова). С ноября 1954 г., в
нашей стране стали активно использовать гипотермию в хирургии сердца.
В настоящее время метод ИК широко применяется во всем мире.
Сконструированные в 50-х годах образцы АИК по праву заняли место в
музеях (рис. 6, 7). На смену им пришли новые, оснащенные современной
электронной техникой аппараты с одноразовыми оксигенаторами,
теплообменниками, фильтрами, канюлями и т.д. (рис. 8). Сам по себе метод
ИК практически стал совершенно безопасным. Об этом свидетельствуют
сотни тысяч успешных операций, проводимых ежегодно в разных странах.
На протяжении более 60 лет с момента первой успешной операции на
открытом сердце, происходило постоянное усовершенствование аппаратов,
появление оксигенаторов и экстракорпоральных контуров с минимальными
первичными объемами заполнения и внедрение новых биосовместимых
материалов. Все это должно было минимизировать неблагоприятное
воздействие перфузии на организм. Разработка и внедрение гемодилюции,
гипотермии в сочетании с искусственным кровообращением и защиты
миокарда способствовали оптимизации перфузионного протокола и
повлекли за собой ряд фундаментальных исследований, посвященных
изучению патофизиологических и клинических аспектов этих направлений.
https://t.me/medicina_free
297
Рис. 5.
АИК-57.
Рис. 6.
АИК 50-х годов.
Рис. 7.
Первый аппарат сердце-легкие, 1953 г.
Рис. 8.
Современный аппарат искусственного
кровообращения.
https://t.me/medicina_free
298
Искусственное кровообращение (ИК), экстракорпоральное
кровообращение (ЭКК)– это временное замещение газообменной функции
легких и насосной функции сердца специальными устройствами на период,
необходимый для выполнения кардиохирургической операции. Помимо
хирургии сердца, определенные виды ИК применяются для поддержания
жизнедеятельности организма в регионарной химиотерапии, в
экспериментальной физиологии.
Различают полное ИК, при котором вся венозная кровь, минуя сердце,
поступает в оксигенатор, и параллельное ИК, когда часть венозной крови посту-
пает в оксигенатор, а другая часть поступает в правые отделы сердца, затем в
легкие, левое предсердие и желудочек, в аорту. Также выделяют
вспомогательное кровообращение, когда имеется сердечная недостаточность,
требующая длительной заместительной поддержки. При этом часть
минутного объема крови обеспечивается работой сердца, а часть
производительностью артериального насоса.
Обычная схема системы экстракорпорального кровообращения (ЭКК)
включает:
А) Электромеханический контур ЭКК (рис. 9): непосредственно аппарат
ИК (АИК) – артериальный насос (роликовый, центрифужный), роликовые
насосы, используемые для коронарных отсосов и дренажа левого желудочка,
насос, используемый для подачи кардиоплегического раствора; газовый
смеситель; теплообменник; контрольно-измерительная аппаратура;
вакуумный венозный аспиратор и т.п.
Рис. 9. Электромеханический контур ЭКК.
https://t.me/medicina_free
299
Б) Физиологический контур ЭКК (рис. 10, 11): одноразовый
экстракорпоральный контур – мембранный оксигенатор, кардиотомный
резервуар, насосный сегмент, артериальная магистраль с артериальным
фильтром-ловушкой; венозная магистраль; кардиоплегическая система;
канюли и катетеры; гемоконцентратор – по необходимости; микрофильтры,
лейкоцетарные фильтры.
Рис.10.
Физиологический
контурЭКК.
Рис. 11.
Физиологический
контурЭКК.
https://t.me/medicina_free
300
Электромеханический контур– непосредственно аппарат ИК (АИК),
основными составляющими частями которого являются насосы (роликовые и
центрифужные), а также электронные системы контроля и безопасности
(давления, температуры, уровня в кардиотомном резервуаре, воздушных
пузырьков и т.д.).
Комплектация аппаратов может быть произвольной в зависимости от
потребностей клиники. Аппараты ИК обычно оснащены 3-5 роликовыми
насосами. Основным узлом механического блока является артериальный
насос, который замещает функцию сердца, обеспечивая необходимый
полный или частичный минутный объем кровообращения (соответственно
полная или вспомогательная перфузия).
В качестве основного мотора может применяться центрифужный насос,
который в отличие от роликового, является менее травматичным для крови,
так как не является окклюзионным. Остальные роликовые насосы АИКа
могут произвольно использоваться в качестве коронарных отсосов,
левожелудочкового дренажа, для нагнетания кардиоплегического раствора и
проведения ультрафильтрации.
Физиологический контур –одноразовый экстракорпоральный контур (ЭК-
контур), основным узлом которого является оксигенатор, замещающий во
время ИК функцию легких. Это устройство предназначено для насыщения
крови кислородом и удаления углекислого газа с суммарной поверхностью
до 4 м
2
, обеспечивающих транспорт кислорода до 260 мл/мин и элиминацию
углекислоты до 280 мл/мин при кровотоке 4 л/мин. По сути дела,
оксигенатор это искусственное легкое, которое, являясь биологическим
блоком аппарата ИК, превращает венозную кровь в артериальную.
В настоящее время применяются мембранные оксигенаторы, отличия
которых от используемых ранее пузырьковых, состоят в механизме
газообмена (через газопроницаемую мембрану или при непосредственном
контакте газа и крови соответственно), управления им (кислородовоздушная
смесь или чистый кислород), положении по отношению к артериальной
помпе. Мембранные оксигенаторы менее травмируют форменные элементы и
белки крови и имеют преимущества в обеспечении физиологического
газового состава. Современные оксигенаторы, как правило, совмещены с
теплообменником площадью теплообмена до 2 м
2
, который обеспечивает
быстрое охлаждение и согревание пациентов во время операции.
Капиллярные мембранные оксигенаторы могут работать до 7 часов с произ-
водительностью до 7,5 литров в минуту.
Оксигенаторы разных фирм отличаются техническими
характеристиками, к которым относятся: максимальная производительность
(л/мин), площадь поверхности (м
2
) и материал мембран (полипропилен,
силикон), падение давления на оксигенаторе при различных скоростях, объем
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана