Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3885_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
361
сердца соединяли с правой сонной артерией животного-реципиента, а
легочную артерию-с внутренней яремной веной.
Наиболее весомый вклад в экспериментальные основы трансплантации
сердца внес Демихов В. П. (рис. 1).
Рис.1. Демихов Владимир Петрович (1916-1998).
В период с 1946 по 1955 гг. он разработал в нескольких сотнях
экспериментов 24 варианта хирургической техники гетеротопической
трансплантации сердца в грудную клетку. В 1951 г. Демихов В. П.
осуществил первую ортотопическую трансплантацию сердца собаке, а к 1955
г. располагал уже 22 такими наблюдениями, причем в некоторых из них
донорское сердце эффективно обеспечивало кровообращение реципиента
более15 ч. В дальнейшем усилия экспериментаторов были направлены на
совершенствование хирургической техники, методов гипотермиии ИК при
трансплантации сердца, разработку наиболее эффективных способов защиты
донорского сердца от ишемического повреждения и совершенствования
иммуносупрессии (LowerRК, ShumwayNF., CooperDКС).
Человеку сердце было впервые пересажено в 1964 г. J. D. Hardy и соавт.
трансплантировали сердце крупной обезьяны шимпанзе с массойтела 43,6 кг
больному68 лет с тяжелой формой ИБС в терминальной стадии
прогрессирующей сердечной недостаточности. В начале функция
трансплантата была относительно удовлетворительной, однако через 1 ч
после ИК развилась острая сердечная недостаточность, обусловленная
объемной перегрузкой трансплантата, и больной погиб.
https://t.me/medicina_free
362
Лишь в 1967 г. С. Barnard произвел первую в мире успешную
ортотопическую трансплантацию человеческого сердца больному 57 лет,
страдавшему ИБС. Пациент прожил 18 дней и погиб от пневмонии. Через
месяц в этой же клинике была выполнена вторая трансплантация донорского
сердца, после которой реципиент прожил 1,5 года. Первое описание
клинических особенностей общей анестезии при трансплантации сердца
сделал анестезиолог из группы Барнарда К. в 1967.
Резкое увеличение числа трансплантаций сердца произошло в начале 80х
годов, когда в клиническую практику широко вошел циклоспорин А -
наиболее эффективное современное средство иммуносупрессии (Austen W.G.,
Cosimi А.В., Oyer Р.Е.).В настоящее время мировой опыт насчитывает более
100000 наблюдений.
Роль отечественных учёных в развитии трансплантологии
XX и начало XXI столетия ознаменовались большими успехами в
области трансплантологии. Вот лишь некоторые этапы этого пути.
1930 г. - пересадка роговицы, взятой у трупа, известным отечественным
офтальмологом Филатовым В. П.
1933 г. -пересадка трупной почки больной с острым отравлением
сулемой, произведенная киевским хирургом Вороным Ю. Ю. (больная
прожила 2 суток).
1950 г. - первая удачная пересадка трупной почки, произведенная
американским хирургом Лодлером.
1954 г. - первая успешная пересадка почки от живого донора -
генетически идентичного близнеца.
1959 г. - первая попытка пересадки поджелудочной железы человеку.
Несмотря на неудачу, такие попытки продолжались и постепенно
привели к удовлетворительным результатам. Однако до сих пор
трансплантация поджелудочной железы остается одной из наиболее
труднопредсказуемых.
1963 г. - пересадка легких американским хирургом Г. Харди
В этом же году американским хирургом Т. Старзлом была проведена
первая ортотопическая трансплантация печени человеку (т.е. имплантация
донорского органа в позицию удаленной печени реципиента).
Наиболее знаменательной датой для трансплантологии является 3
декабря 1967 г., когда Кристианом Бернардом в Кейптауне (ЮАР) была
осуществлена первая в мирепересадка сердца от человека к человеку.
Больной прожил18 дней и умер от пневмонии.
В СССР первую пересадку почки сделал академик Б. В. Петровский в
1965 г., первую пересадку сердца в стенах Военно-медицинской академии
https://t.me/medicina_free
363
имени С. М. Кирова академик А. А. Вишневский в 1968 г. Однако лишь
академику В. И. Шумакову в 1986 г. удалось произвести первую удачную
пересадку сердца в России, после которой больной прожил длительное
время. Это не удивительно, так-как только к этому времени (в начале 80 гг.
XX столетия) были разработаны эффективные методы борьбы с отторжением
трансплантата. Первую пересадку печени в СССР выполнил в 1990 г.
профессор А. К. Ерамишанцев
Рис.2. Шумаков Валерий Иванович(1931-2008)
Этим операциям на людях предшествовал упорный труд ученых-
экспериментаторов во всеммире. Особенно больших успехов по пересадке
почек, сердца, конечностей и даже головы на собаках добились еще в 30-50
гг. XX столетия Демихов В. П. и Лапчинский А. Г.
В лаборатории Демихова В. П. в Москве некоторое время работал
Бернард К. В своей автобиографической книге «Нежелательныеэлементы»
Бернард К. указывает, что его операции по пересадке сердца были бы
невозможны, если бы он не ознакомился с экспериментальными работами
по этойп роблеме советского хирурга В. П. Демихова.
Разумеется, трансплантология не могла бы развиваться без обоснования
иммунологической теории отторжения трансплантата, впервые
предложенной английским ученым П.Медаваром в 1943 г.
https://t.me/medicina_free
364
18.2. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ
И КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЙ
Трансплантология (англ. transplantation – пересадка) –наука,
изучающая теоретические предпосылки и практические возможности
замещения отдельных органов и тканей органами или тканями, взятыми из
другого организма.
Донор– человек, у которого забирают (удаляют) орган, который в
последующем будет пересажен в другой организм.
Реципиент– человек, в организм которого имплантируют донорский
орган.
Операция трансплантации– операция по замещению органа или
тканей пациента соответствующими структурами, удалёнными из другого
организма.
Трансплантация состоит из двух этапов: изъятие органа из организма
донора и имплантации его в организм реципиента. Трансплантация органов и
(или) тканей может быть осуществлена только в том случае, когда другие
медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни реципиента
или восстановления его здоровья. Объектами трансплантации могут быть
сердце, почки, лёгкое, печень, костный мозг и другие органы; их перечень
утверждён Министерством здравоохранения Российской Федерации
совместно с Российской академией медицинских наук.
Классификация трансплантаций
По типу трансплантатов:
Все операции трансплантации разделяют на пересадку органов или
комплексов органов (трансплантация сердца, почки, печени, поджелудочной
железы, комплекса «сердце-лёгкие») и пересадку тканей и клеточных
культур (пересадка костного мозга, культуры β-клеток поджелудочной
железы, эндокринных желёз и др.).
По типу доноров:
В зависимости от взаимоотношения между донором и реципиентом
выделяют следующие виды трансплантаций.
Аутотрансплантация– пересадка органа в пределах одного организма
(донор и реципиент – одно и то же лицо). Например, у пациента поражено
устье почечной артерии, обычная реконструкция невозможна, а наложение
обходных шунтов связано с высоким риском осложнений (при короткой
артерии, раннем её делении, атеросклерозе аорты). Почку можно удалить,
осуществить экстракорпоральную (иногда микрохирургическую)
реконструкцию артерии и пересадить почку на подвздошные сосуды.
https://t.me/medicina_free
365
Изотрансплантация– пересадку осуществляют между двумя
генетически идентичными организмами (однояйцовыми близнецами).
Подобные операции редки, так как количество однояйцовых близнецов
невелико, кроме того, они часто страдают схожими хроническими
заболеваниями.
Аллотрансплантация (гомотрансплантация) – пересадка между
организмами одного и того же вида (от человека человеку), имеющими
разный генотип. Это наиболее часто используемый вид трансплантации.
Возможно изъятие органов у родственников реципиента, а также у других
людей.
Ксенотрансплантация (гетеротрансплантация) – орган или ткань
пересаживают от представителя одного вида другому, например, от
животного человеку. Метод получил крайне ограниченное применение
(использование ксенокожи –кожи свиньи, клеточной культуры β-клеток
поджелудочной железы свиньи и т.п.).
По месту имплантации органа:
Все трансплантации делят на два вида: орто- и гетеротопические.
Ортотопическая трансплантация –донорский орган имплантируют
на то же место, где находился соответствующий орган реципиента. Таким
образом осуществляют пересадку сердца, лёгких, печени.
Гетеротопическая трансплантация –донорский орган имплантируют
не на место нахождения органа реципиента, а в другую область. Причём
неработающий орган реципиента может быть удалён, а может и находиться
на своём обычном месте. Гетеротопическую трансплантацию выполняют при
пересадке почки, органной пересадке поджелудочной железы. Почку,
например, пересаживают на подвздошные сосуды.
18.3. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К
ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ
Трансплантация сердца является методом лечения больных в конечной
стадии сердечной недостаточности. Согласно определению Российского
кардиологического общества, конечная стадия (III-я стадия по
классификации Василенко-Стражеско) характеризуется выраженными
изменениями гемодинамики и тяжелыми (необратимыми) структурными
изменениями органов–мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга,
почек).
https://t.me/medicina_free
366
Показания к трансплантации сердца
Класс I (абсолютные показания к трансплантации сердца)
1. Трансплантация сердца выполняются у больных кардиомиопатией,
ишемической болезнью сердца, тяжелыми декомпенсированными
заболеваниями клапанов сердца (при невозможности выполнения иных
методов хирургического лечения), врожденными пороками сердца, а также
другими заболеваниями сердца, которые существенно ограничивают
физическую активность и сопровождаются риском смерти в течение года,
превышающим 50%. Степень доказанности: C.
2.Трансплантация сердца показана больным с конечной стадией
сердечной недостаточности (III стадия по классификации Василенко-
Стражеско) с выраженным ограничением физической активности (III-IV
функциональный класс по NYHA) при неэффективности медикаментозной
терапии или методов механичекой поддержки кровообращения, а также
невозможности проведения иных методов хирургического лечения, но
обладающим потенциалом для достижения ремиссии после трансплантации
донорского сердца. Степень доказанности: C.
3. Объективные критерии неблагоприятного прогноза ТС у больных
сердечной недостаточностью:
• фракция выброса левого желудочка менее 20%;
•
давление заклинивания легочной артерии>20 мм рт.ст.;
•
содержание норадреналина в плазме крови>600 пкг/мл;
•
снижение максимального VO2<10 мл/кг/мин. на фоне максимальной
медикаментозной поддержки;
• признаки тяжелой ишемии миокарда у больных с ишемической
болезнью сердца, которые значительно ограничивают повседневную
деятельность при невозможности проведения реваскуляризации методами
коронарного шунтирования или чрескожной ангиопластики коронарных
артерий;
• рецидивирующие жизнеугрожающие нарушения ритма, рефрактерные
к медикаментозной терапии, а также к электрофизиологическим методам
лечения (катетерная абляция и и(или) имплантация кардиовертера-
дефибриллятора).Степень доказанности: C.
Класс IIb (относительные противопоказания):
1. Возраст >65 лет при отсутствии значимых сопутствующих
заболеваний, повышающих риск развития нежелательных событий в
периоперационном периоде. Степень доказанности: C.
2. Сопутствующие заболевания, повышающие риск развития
периоперационных осложнений:
https://t.me/medicina_free
367
•
язвенная болезнь в стадии обострения;
•
сахарный диабет с повреждением органов-мишеней (нейропатия,
нефропатия или ретинопатия;
•
выраженный распространенный атеросклероз периферических
сосудов и сосудов головного мозга;
•
острые инфекционные заболевания (за исключением
инфекционных осложнений, связанных с устройствами
механической поддержки кровообращения);
•
ожирение (ИМТ> 35 кг/м2) или кахексия (ИМТ <18 кг/м2);
•
хроническая почечная недостаточность с уровнем креатинина >2,5
мг/дл или клиренсом креатинина <25 мл /мин;
•
печеночная недостаточность с уровнем билирубина > 2,5 мг/дл,
повышение уровня трансаминаз более, чем в 3 раза, МНО > 1,5 без
варфарина;
•
нарушение функции внешнего дыхания, характеризующееся
величиной показателя ОФВ1 <40%;
•
коагулопатии;
•
перенесенная инфарктная пневмония в течение предыдущих 6-8
недель;
•
тяжелые неврологические или нервно-мышечные расстройства.
Степень доказанности: C.
3. Состояния и заболевания, которые могут сопровождаться нарушением
режима приема лекарственных средств в послеоперационном периоде:
•
неблагоприятный социальный статус или психические заболевания
при которых возможно достижение ремиссии
•
перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения
• эпизоды злоупотребления наркотиками или алкоголем в течение
последних 6 месяцев;
• неспособность отказаться от курения табака.
Степень доказанности: C.
Класс III (абсолютные противопоказания):
1. Возраст старше 80 лет при наличии сопутствующих заболеваний,
повышающих периоперационный риск и ограничивающих отдаленный
прогноз. Степень доказанности: C.
2. Сопутствующие заболевания, повышающие риск развития
периоперационных осложнений:
•
выраженные нарушения функции внешнего дыхания (напр.,
тяжелая обструктивная болезнь легких с ОФВ1 <1 л / мин);
•
легочная гипертензия с транспульмональным градиентом>15 мм
рт.ст. или легочно-сосудистым сопротивлением>6 единиц Вуда,
https://t.me/medicina_free
368
рефрактерная к медикаментозной терапии (NO, силденафил) и
/или механической поддержке;
•
выраженные нарушения функции печени и/или почек;
•
аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка,
саркоидоз или системный амилоидоз);
• выраженное ожирение. Степень доказанности: C.
3. Сопутствующие заболевания, сопровождающиеся риском смерти в
течение 5 лет, превышающим 50% (напр., онкологические заболевания с
неблагоприятным прогнозом жизни). Степень доказанности: C.
4.Выраженный атеросклероз сонных, мозговых и периферических
артерий, сопровождающийся ишемией органов и тканей при невозможности
хирургического лечения. Степень доказанности: C.
5. Инфицирование ВИЧ. Степень доказанности: C.
18.4. ЮРИДИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДОНОРСТВА
И ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ
Операции по пересадке органов достаточно сложны, для них
необходимо специальное оборудование. Но в современной трансплантологии
вопросы технического выполнения операции, анестезиологического и
реанимационного обеспечения принципиально решены. Постоянное
совершенствование медицинских технологий в целях трансплантологии
значительно расширило практику трансплантации и увеличило потребность в
донорских органах. В этой области медицины как ни в одной другой остро
стоят вопросы морально-этического и правового порядка.
Проблемы донорства
Дефицит донорских органов –одна из важнейших проблем в
современной трансплантологии. Для подбора наиболее иммунологически
совместимого донора каждому реципиенту необходимо достаточное
количество доноров, отвечающих соответствующим требованиям по
качеству органов, используемых для пересадки.
Выделяют две основные группы доноров: живые доноры и посмертные
доноры (в данном случае речь идёт только об аллотрансплантации,
составляющей основную массу всех операций по пересадке органов).
https://t.me/medicina_free
369
Живые доноры
У живого донора может быть изъят для трансплантации парный орган,
часть органа и ткань, отсутствие которых не влекут за собой необратимого
расстройства здоровья.
Для осуществления подобной трансплантации необходимо соблюдение
следующих условий:
• донор свободно и сознательно в письменной форме даёт согласие на
изъятие своих органов и тканей;
• донор предупреждён о возможных осложнениях для его здоровья в
связи с предстоящим оперативным вмешательством;
• донор прошёл всестороннее медицинское обследование и имеет
заключение консилиума врачей-специалистов для изъятия у него органов и
(или) тканей;
• изъятие у живого донора органов возможно, если он находится с
реципиентом в генетической связи, за исключением случаев пересадки
костного мозга.
Посмертные доноры
Ключевые понятия, необходимые для понимания правовых и
клинических аспектов органного трупного (посмертного) донорства и
порядка действия персонала, следующие:
• потенциальный донор;
• смерть мозга;
• биологическая смерть;
• презумпция согласия.
Потенциальный донор - пациент, признанный умершим на основании
диагноза смерти мозга или в результате необратимой остановки сердечной
деятельности. К этой категории доноров относят больных с
констатированной смертью мозга или установленной биологической
смертью. Разграничение этих понятий объясняется принципиально
различным подходом к операции изъятия донорских органов.
Доноры, изъятие органов у которых осуществляют при работающем
сердце после констатации смерти мозга.
Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех
функций головного мозга (отсутствии кровообращения в нём),
регистрируемом при работающем сердце и ИВЛ. Основные причины смерти
мозга:
• тяжелая черепно-мозговая травма;
• нарушения мозгового кровообращения различного генеза;
• асфиксия различного генеза;
• внезапная остановка сердечной деятельности с последующим её
восстановлением - постреанимационная болезнь.
https://t.me/medicina_free
370
Диагноз смерти мозга устанавливает комиссия врачей в составе
реаниматолога-анестезиолога, невропатолога, могут быть включены
специалисты по дополнительным методам исследований (все с опытом
работы по специальности не менее 5 лет). Протокол установления смерти
составляет заведующий реанимационным отделением, при его отсутствии -
ответственный дежурный врач учреждения. В состав комиссии не включают
специалистов, принимающих участие в изъятии и трансплантации органов.
«Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти
мозга» не распространяется на установление смерти мозга у детей.
Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании
клинических тестов и дополнительных методов обследования
(электроэнцефалографии, ангиографии магистральных сосудов головного
мозга).
При смерти мозга к моменту изъятия кровообращение в органах
сохраняется, что улучшает их качество и результаты операции пересадки.
Изъятие при бьющемся сердце донора даёт возможность пересаживать
реципиентам сердце, печень, лёгкие и т.д., т.е. органы, обладающие низкой
толерантностью к ишемии.
Доноры, изъятие органов и тканей у которых осуществляют после
констатации смерти
Биологическую смерть устанавливают на основании наличия трупных
изменений (ранние признаки, поздние признаки). Органы и ткани могут быть
изъяты у трупа для трансплантации, если существуют бесспорные
доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-
специалистов.
Для констатации биологической смерти назначают комиссию в составе
заведующего реанимационным отделением (при его отсутствии -
ответственного дежурного врача), реаниматолога и судебно-медицинского
эксперта.
При биологической смерти изъятие органов проводят при
неработающем сердце донора. Доноров с необратимой остановкой сердечной
деятельности называют «асистолическими донорами». В таком случае
возможен забор таких резистентных к ишемии органов, как почки.
Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют об
относительной резистентности почек к тепловой ишемии в течение 10-60
мин.
В настоящий момент во всём мире доноры с «небьющимся сердцем»
составляют не более 1-6% всех доноров. В России работа с такой категорией
доноров становится ежедневной практикой.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана