Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3885_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
201
патологическим процессом. Эффект стентирования сильнее и
продолжительнее, чем при баллонной дилятации, при этом снижается риск
повторного стеноза или перфорации.
Рис. 4.Ch. Dotter и современная конструкции металлических стентов в расправленном
состоянии
По данным современных исследований, примерно у 20-30% пациентов
после проведения неосложненной КАП через 3-6 месяцев возможно развитие
рестеноза (точнее так называемого эластического рекойла) коронарного
сосуда. Это обстоятельство, несмотря на высокую эффективность баллонной
ангиопластики, послужило стимулом к развитию новых прогрессивных
технологий. Одной из них стало применение внутрисосудистых протезов или
стентов. Процедура стентирования похожа на баллонную ангиопластику,
только на заключительном этапе процедуры в расширенный сосуд вводят
баллонный катетер с моделированным стентом (каркасом), затем стент
расправляется при раздувании баллона, после чего баллонный катетер
удаляется из сосуда. Стент при этом остается в расправленном состоянии
внутри просвета сосуда, поддерживая его изнутри, подобно арматуре в
бетонных конструкциях.
Jacques Fuel и Ulrich Sigwart 8 марта 1986 г. в Тулузе (Франция) впервые
в мире выполнили стентирование КА пациенту, у которого развился рестеноз
после баллонной ангиопластики. Этим вмешательством открылась новая эра
дистанционного проведения постоянных коронарных эндопротезов-стентов в
рентгеноперационной с использованием техники коронарной ангиопластики.
Потенциальное преимущество интракоронарного стентирования для
лечения острых и угрожающих окклюзий, осложняющих коронарную
https://t.me/medicina_free
202
баллонную ангиопластику, было продемонстрировано G. Roubin с коллегами.
Хороший непосредственный результат процедуры был достигнут в 93%
случаев. В настоящее время ежегодно в мире выполняется более 2 млн.
коронарных ангиопластик со стентированием.
16.4. ХАРАКТЕРИСТИКИ СОВРЕМЕННЫХ СТЕНТОВ
На сегодняшний день в повседневной клинической эндоваскулярной
практике наиболее часто применяются коронарная ангиопластика и
стентирование коронарных артерий, в то время как другие интервенционные
методики - ротационная и прямая атерэктомия, лазеропластика - составляют
менее 10% общего числа ежегодно выполняющихся в мире эндоваскулярных
процедур. Начиная с 1998г. более 50% всех выполняемых интервенционных
процедур заканчивается имплантацией стентов - ежегодно в
мирепроизводится более 600 тыс. коронарных стентирований, что
обусловливает огромный интерес к этому методу эндоваскулярного лечения.
В связи с особенностями конструкции выделяют следующие виды
стентов:
- саморасправляющиеся стенты (в настоящее время чаще всего они
применяются при стентировании артерий, подверженных внешнему
сдавлению (артерии конечностей, шеи)
- расправляемые баллоном стенты, как правило имплантируемые в
участки, не подверженные внешнему сдавлению (сердце, голова,
подвздошные артерии).
Современные стенты обладают рядом характеристик, позволяющих
выполнять их предназначение и осуществлять контроль за сохранением их
функции:
1. Биосовместимость, то есть свойство стенок шунта противостоять
тромбозу и коррозии.
2. Гибкость, которая особенно важна при стентировании изогнутых
стенозированных участков венечных артерий.
3. Рентгенконтрастность, которая облегчает визуализацию стента
при ангиографичесом контроле за эффективностью интервенционной
пластики.
4. Надежность расправления в просвете стенозированного участка
венечной артерии и радиальную устойчивость в расправленном состоянии.
При использовании стентов, расправляемых баллоном, полное расправление
устройства гарантировано в большей степени, чем при использовании
саморасправляющихся стентов, после имплантиции которых иногда
выполняют постдилатацию.
https://t.me/medicina_free
203
Поверхность стента, которую составляют площади поверхностей
элементов стента, обращенных в просвет стенозированного участка венечной
артерии (так называемая металлонасыщенность стента). Площадь
большинства доступных стентов составляет 7-20% площади внутренней по-
верхности стенозированного участка сосуда, в пределах которого
фиксирован расправленный стент. Следует учитывать, что, чем больше
поверхность стента, тем больше его тромбогенность.
Активное применение стентов дало возможность эффективно лечить
коронарные поражения разной сложности, но в тоже время выявило и слабые
стороны данного метода лечения, в частности - вероятность развития
рестеноза, или повторного сужения просвета сосуда.
Основными причинами данного процесса являются ответная реакция
стенки сосуда на травматизацию, которая происходит при имплантации
стента и свойства самого стента как инородного тела. По данным разных
авторов, рестеноз внутри непокрытого стента отмечается у 10-50% больных.
По историческому развитию технологии стентов, в связи с уменьшением
риска развития рестеноза и тромбоза стента, их можно разделить на
«Непокрытые стенты» и «Стенты, выделяющие лекарства». Наносимые
на металлический каркас стента полимерные покрытия обеспечивают
дозированное, локальное выделение лекарственного препарата в зону
стентированной сосудистой стенки, уменьшая, таким образом, частоту
рестенозирования.
В свою очередь последние подразделяются на «Стенты с
монокомпонентным покрытием» (однако гидрофобная природа, а также
низкая биосовместимость полимеров приводили к длительному заживлению,
воспалению сосудистой стенки и тем самым увеличивали риск тромбозов
стента; пациенты, получившие данную категорию стентов обязаны
пожизненно применять тиеноперидины для профилактики тромбозов;
появление многокомпонентных полимеров явилось следующим
перспективным направлением в совершенствовании стентов с лекарственным
покрытием) и «Стенты с многокомпонентным покрытием» (например,
BioLinx polymer, разработанный фирмой Медтроник, со стоит из 3-х
компонентов: полимер С10 - липофильный (гидрофобный), контролирует
равномерное выделение препарата; полимер С19, гидрофильный, обладает
высокой биосовместимостью, а поливинилпиролидон - способствует
первичному выделению препарата; сочетание липогидрофильных качеств
покрытия способствует высокой биосовместимости и длительному вы
делению препарата).
На сегодняшний день различными фирмами представлен широкий
выбор стентов с разнообразными лекарственными и полимерными
покрытиями. Наиболее часто встречаются те, компоненты которых являются
https://t.me/medicina_free
204
производными лимусов, представлены такими препаратами, как Сиролимус,
например, в состав коронарного стента «CYPHER» входит цитостатическое
вещество, угнетающее процессы деления клеток, препятствуя пролиферации
гладкомышечных клеток и образованию неоинтимы. Коронарный стент
«TAXUS», имеет поверхность, которая выделяет Паклитаксел -
противоопухолевый препарат - ингибитор митоза клеток.
Подавляя клеточное деление, паклитаксел, как и сиролимус,
препятствует рестенозированию. Cтенты с аблюминальным лекарственным
покрытием, например Nobori (Terumo), отличаются тем, что лекарственное
покрытие находится лишь на стороне стента, что прилегает к стенке сосуда, а
это в свою очередь способствует более быстрой эндотелизации и снижает
риск рестеноза, имеет более низкую системную концентрацию
лекарственного вещества, а также эффективно угнетает пролиферацию
гладкомышечных клеток и образование неоинтимы.
Но наряду с положительным эффектом от применения стентов с
лекарственным покрытием имеется и ряд негативных последствий,
связанных с действием полимера и препаратов покрытия. Так
цитостатическое вещество замедляет процесс эндотелиализации стента на
несколько месяцев и опосредованно является фактором воспаления, а это все
в свою очередь приводит к возникновению острых тромбозов в позднем (12
месяцев и более) периоде. Считается, что риск острого тромбоза после
имплантации стена с лекарственным покрытием возрастает примерно на
0,6% каждый год. Неудобна для пациента и длительная дорогостоящая
медикаментозная терапия после установки стента.
Для предупреждения риска позднего тромбоза разработаны «Стенты с
биодеградируемым (рассасывающимся) покрытием»на основе молочной
кислоты - Полиликтид. Особенностью этих стентов является особое
покрытие биодеградирующим полимером с цитостатическим препаратом
биолимус, что и обеспечивает своевременную эндотелизацию
стентированного участка артерии, а управляемое размывание полимера при
этом снижает пролиферативный ответ в острый период формирования
рестеноза.
В последние годы наиболее активно ведётся процесс изучения и
разработки полностью рассасывающихся стентов.
Сторонники применения рассасывающихся стентов приводят
следующие проблемы, которые вызывают нерассасывающиеся
стенты:металл в артерии нарушает вазомоторную функцию (сосуд не
сжимается и не расширяется), выпрямляет сосуд в естественных изгибах,
может неплотно прилегать в сосуде, «висит», остается сеткой в боковых
ветвях;возможны нежелательные биологические реакции организма:
некоторые примеси в сплаве (никель) вызывают разрастание тканей,
https://t.me/medicina_free
205
цитостатик (у материалов с лекарственным покрытием) нарушает покрытие
стента эндотелием, полимеры прикрепляющие лекарство к металлу в
некоторых стентах остаются навсегда и вызывают позднюю реакцию по типу
аллергии, остается ненормальное строение стенки сосуда.
В начале XXI века Hideo Tamai, предложил новый материал из которого
были изготовлены первые «рассасывающиеся стенты» - скаффолды.
Скаффолд в переводе с английского означает «строительные леса»,
временные конструкции, которые устанавливают, например, для ремонта
фасадов зданий, после ремонта леса разбирают, а здание остается. Материал
скаффолда это полимер из соединения молочной кислоты имагния. Данные
устройства выделяют лекарственное вещество - сиролимус, эверолимус или
паклитаксел. После растворения стента восстанавливается свойство сосуда
расширяться и спазмироваться. Через 60 месяцев в сосуде формируется так
называемая «золотая труба», которая подразумевает расширение просвета
сосуда с однородно покрытым эндотелием с сохранением вазомоторной
функции.
Однако и биодеградируемые сосудистые скаффолды не лишены
недостатков: имеют толстые балки, а поэтому их труднее провести в место
сужения, что требует специальных знаний, умений и навыков, данные
конструкции хрупкие и дорогие. Для достаточно полной оценки
растворяющихся стентов необходимо проведение дополнительных
клинических исследований с оценкой отсроченных результатов. Однако уже
имеющиеся данные отражают внушающий результат.
Одним из разрабатываемых современных направлений могут быть
имплантируемые чип-модули с дистанционным контролем
внутрисосудистых параметров (скорости кровотока, давлении) и, при
необходимости, некоторых биохимических параметров, например, уровня
гликемии, некоторых пептидов. Данные микрочипы заменили бы собой
сплавы металлов, придающие ренгеноконтрастность стенту, не утратив
самой рентгеноконтрастности.
16.5. ПОНЯТИЕ О СОВРЕМЕННОМ
РЕНТГЕН-АНГИОГРАФИЧЕСКОМ КОМПЛЕКСЕ
С постоянным ростом числа все более сложных и продолжительных
эндоваскулярных вмешательств, важнейшим фактором, определяющим
успешность и безопасность рентгенохирургического вмешательства, является
возможность получения и хранения высококачественного ангиографического
изображения.
В рентгеноперационной проводят сложнейшие диагностические и
лечебные вмешательства на внутрисердечных структурах, магистральных
https://t.me/medicina_free
206
сосудах при врожденных пороках развития; некоторых приобретенных
пороках сердца и нарушениях ритма и проводимости; при патологии аорты,
коронарных артерий, сосудов дуги аорты, грудном, брюшном, терминальном
ее отделе и артериях нижних конечностей; венозной системе, а также
проведение эмболизации артерий, при опухолях различной локализации, как
подготовительный этап к открытой операции, призванный уменьшить риски
кровопотери, путем чрезкожного малотравматичного доступа.
Требования, предъявляемые к современной ангиографической
аппаратуре для проведения диагностической ангиографии (которая является
составной частью ангиопластики) и других рентгенохирургических
процедур, можно сформулировать следующим образом: возможность
получения качественного изображения сосудистого русла различной
локализации в различных проекциях с адекватным увеличением для
оптимальной визуализации всего сосудистого русла и особенно зоны
предполагаемого вмешательства.
Внешний вид современного рентгенэндоваскулярной операционной
(лаборатории) представлен на рисунке 5.
Рис. 5. Внешний вид современного ангиографического комплекса.
Аппарат для ангиографического исследования обычно состоит из трех
ключевых блоков:
1. специального, пропускающего рентгеновские лучи стола, свободно
смещаемого в горизонтальной плоскости;
https://t.me/medicina_free
207
2. рентгеновской трубки (на современных аппаратах ее положение
может меняться во всех плоскостях);
3. пульта управления и электронной обработки, получаемых
изображений с мониторами.
Режим работы ангиографической установки без использования
регистрации изображения и введения контраста (или его минимального
диагностического введения) носит название флюороскопии. Он необходим
для контроля правильного введения и размещения рентгендиагностического
инструментария во время проведения ангиографии. Точные манипуляции в
просвете сосуда и режим флюороскопии уменьшают дозу облучения
организма.
Вся информация, получаемая при ангиографии, может быть записана на
электронный носитель (чаще это CD-диск или флеш-карта) для повторного
анализа и архивирования исследования в качестве медицинского документа.
Принцип ангиографического исследования такой же, как и при
выполнении обычного рентгена. Основан он на использовании
рентгеновского излучения. При прохождении через разные ткани происходит
изменение интенсивности рентгеновского сигнала с рассеиванием или
поглощением его тканями.
Соответственно интенсивность этого поглощения зависит от плотности
ткани, через которую проходит рентгеновский луч. Чем плотнее ткань, тем
сильнее отражение или поглощение, и соответственно наоборот. Самой
плотной тканью в организме человека является костная ткань, поэтому от нее
лучи отражаются сильнее всего, и на рентгеновском снимке кость и близкая к
ней по структуре ткань регистрируется как белое пятно. Наоборот, более
воздушные ткани (например, легкие) практически полностью пропускают
рентгеновские лучи. На снимке такие ткани имеют темный цвет,
рентгеновская пленка практически не изменяется.
Введение в просвет сосуда контрастного препарата позволяет достичь за
счет его свойств костной плотности и даже большей интенсивности. Таким
образом, при ангиографии на рентгеновском снимке сосуды становятся ярко
белыми.
В большинстве случаев компьютерная обработка рентгеновского
изображения приводит к его негативизации, то есть то, что было белым,
становится черным, а то, что было черным, становится белым. В плане
ангиографии - это очень удобно, поскольку контрастированный сосуд
выглядит на белом крупном фоне черной полоской. Более того, большинство
современных аппаратов поддерживает режим субтракции изображения,
иначе говоря, усиления получаемого сигнала или усиление его четкости с
помощью компьютерной обработки.
https://t.me/medicina_free
208
Для непрерывного (на протяжении всего эндоваскулярного
вмешательства) мониторинга состояния пациента необходимы: контроль
ЭКГ, не менее чем в 3-х отведениях, непрямое измерение артериального
давления с интервалом 1-3 мин, проведение оксиметрии (определение
насыщения периферической артериально-капиллярной крови кислородом),
возможность мониторирования прямого артериального давления либо с
кончика гайд-катетера (наиболее часто), либо через боковой порт
интродьюсера. Для удобства работы оперирующей бригады и
кардиоанестезиолога необходимым условием является вывод
мониторируемых параметров на два раздельных монитора - один
непосредственно в операционной, второй - в предоперационной.
16.6. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К
ЭНДОВАСКУЛЯРНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ
В настоящее время кардиохирурги и эндоваскулярные специалисты при
решении вопроса о показаниях к эндоваскулярным вмешательствам в
сердечно-сосудистой хирургии используют материалы Российского
согласительного документа «Показания к реваскуляризации миокарда»
разработанные рабочей группой профильной комиссии по сердечно-
сосудистой хирургии Экспертного совета МЗиСР РФ от 2011 г. и
«Практические и методические рекомендации рекомендации АСС/АНА по
коронарографии» (составленые в сотрудничестве с американским Обществом
кардиоангиографии и интервенций) 2012 г.
В соответствии с этими руководящими документами, выделены классы
рекомендаций и уровни доказательности, целесообразности проведения
эндоваскулярных вмешательств у пациентов.
Классы рекомендаций
• Класс I - доказательства и/или общепринятое мнение, что данная
процедура или вид лечения однозначно полезны, эффективны.
• Класс II - спорные доказательства и/или расхождение во мнениях
по поводу пользы/эффективности данного вида лечения или
процедуры.
• Класс IIa - доказательства/мнение склоняются в пользу
целесообразности/эффективности.
• Класс IIb - доказательства/мнение недостаточно убедительно
устанавливают пользу/эффективность.
https://t.me/medicina_free
209
• Класс III - доказательства и/или общее мнение, что данная
процедура или вид лечения не является полезным/эффективным, а
в ряде случаев может принести вред.
Уровни доказательности
• Уровень доказательности A - данные, полученные в ходе
многочисленных рандомизированных клинических исследований
или метаанализов.
• Уровень доказательности В - данные, полученные в ходе одного
рандомизированного клинического исследования или больших
нерандомизированных исследований.
• Уровень доказательности С - консенсус мнений экспертов и/или
данные мелких, ретроспективных исследований.
Если обобщить и кратко систематизировать показания к
эндоваскулярным вмешательствам в кардиохирургии, можно выделить
следующие группы основных рекомендаций.
Показания для проведения плановой ангиографии коронарных
артерий (АКА)
- высокий риск осложнений по данным клинического и неинвазивного
обследования, в том числе при бессимптомном течении ИБС;
- неэффективность медикаментозного лечения стенокардии;
- нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозному
лечению, возникшая у больного с инфарктом миокарда в анамнезе,
сопровождающаяся дисфункцией левого желудочка, артериальной
гипотонией или отеком легких;
- постинфарктная стенокардия;
- невозможность определить риск осложнений с помощью неинвазивных
методов;
- предстоящая операция на открытом сердце (например, протезирование
клапанов, коррекция врожденных пороков сердца и т. д.) у больного старше
35 лет;
- дифференциальная диагностика с некоронарогенными заболеваниями
миокарда (в том числе нетипичный болевой приступ, ДКМП и другие);
- социальные показания: при минимально выраженных и нечетких
признаках ишемии миокарда, при условии, что профессия больного, связана
с риском для жизни других людей (летчики, космонавты, водители и т. д.),
боевыми дежурствами.
https://t.me/medicina_free
210
Показания для проведения неотложной АКА
- контрольная ангиография коронарных артерий при ухудшении
состояния больного после проведенной эндоваскулярной операции
(появление болевого синдрома, отрицательной динамики на ЭКГ, повышение
уровня ферментов);
- при ухудшении состояния больного, находящегося на лечении в
стационаре (прогрессирование стенокардии).
Показания для проведения экстренной АКА
- острый коронарный синдром.
Противопоказания (относительные) для проведения АКА
- почечная недостаточность (креатинин больше 150 ммоль/л);
- недостаточность кровообращения 3-4 ст.;
- неконтролируемая артериальная гипертензия;
- декомпенсация сахарного диабета;
- нарушения психики;
- обострение язвенной болезни;
- поливалентная аллергия;
- эндокардит;
- обострение тяжелых хронических заболеваний.
Коронарная ангиопластика (КАП) показана пациентам
- имеющим значительные поражения одной или нескольких
эпикардиальных артерий, кровоснабжающих по крайней мере умеренную
зону жизнеспособного миокарда;
- имеющим рецидив стенокардии после ОИМ;
- пациентам с признаками ишемии миокарда, которые получают
медикаментозную терапию во время нагрузочных тестов (включая
мониторирование ЭКГ в покое в случае нестабильной стенокардии);
- страдающим стенокардию, которая адекватно не купируется с
помощью медикаментозной терапии;
- перенесшим остановку сердца или желудочковую тахикардию,в
отсутствии данных об ОИМ;
- при необходимости плановой внесердечной операции, при наличии у
пациента стенокардии, либо объективных данных за ишемию миокарда.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана