Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3885_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
81
расслоении аорты не столь резкая, как при эмболии (сохраняются движения,
отсутствует мраморная пятнистость кожных покровов).
При расслаивающей аневризме аорты расстройства чувствительности
локализуются значительно выше уровня похолодания. Особые
диагностические трудности представляют случаи расслоения аорты с
образованием интрамурального тромба и закрытием устьев обеих
подвздошных артерий.
Диагноз подтверждается ультразвуковым ангиосканированием, аорто-
ангиографией (рис.3), компьютерной томографией, магнитно-резонансной
томографией и транспищеводной эхокардиографией. Иногда ишемия
конечности может быть транзиторной – в случаях образования дистальной
фенестрации в отслоенной интиме.
Кроме заболеваний сосудов, острую артериальную непроходимость
необходимо дифференцировать от патологии центральной и периферической
нервной системы. В частности, поперечный миелит может привести к
ошибочной диагностике эмболии бифуркации аорты. Заболевание
характеризуется развитием в течение 1-2 ч вялого паралича нижних
конечностей, сопровождающегося потерей чувствительности. Правильный
диагноз позволяет установить анамнез и исследование пульсации артерий,
которая всегда сохранена.
Рис. 3. Ангиографическая картина при ОАН артерий нижних конечностей
на различных уровнях
Ультразвуковое ангиосканирование в настоящее время доступно, и
применяется во всех специализированных стационарах и позволяет быстро и
https://t.me/medicina_free
82
достаточно точно определить локализацию, протяженность окклюзии и
состояние периферического сосудистого русла, а также выраженность
атеросклеротического поражения артерий и (или) их аневризматическое
расширение.
12.6. ЛЕЧЕНИЕ
Консервативная терапия острой артериальной непроходимости
Консервативную терапию применяют у пациентов с ОАН как
самостоятельный метод лечения или в сочетании с оперативным
вмешательством, в качестве предоперационной подготовки и для
послеоперационного ведения. Как самостоятельный метод лечения
консервативная терапия показана при наличии абсолютных или
относительных противопоказаниях к операции.
Консервативное лечение ОАН должно решать следующие задачи:
- профилактика нарастания и распространения тромба;
- лизис тромба;
- улучшение кровообращения в ишемизированных тканях;
- улучшение функции жизненно важных органов (сердце, почки, лег-
кие, печень).
Пациентам проводят антитромботическую терапию, основным
принципом которой является необходимость устранения тромботического
состояния системы гемостаза путем одновременной коррекции
патологических изменений во всех трех звеньях этой системы
(гемокоагуляция, фибринолиз и агрегация тромбоцитов).
Целесообразно проведение комплексной антитромботической терапии,
которая включает непрерывное внутривенное введение в течение 5 суток
гепарина (450-500 ЕД/кг), реополиглюкина, никотиновой кислоты (5 мг/кг),
трентала (2 мг/кг) в сутки. После окончания непрерывной инфузии следует
дробное внутривенное или внутримышечное введение гепарина по 75 ЕД/кг
каждые 3 ч и никотиновой кислоты по 0,5 мг/кг каждые 6 ч. Дробная те-
рапевтическая гепаринизация продолжается от 1 до 10 суток в зависимости
от состояния системы гемостаза. Затем разовую дозу гепарина ежедневно
снижают на 2500-1250 ЕД. За сутки до первого снижения дозы гепарина
назначают таблетированные антикоагулянты непрямого действия (фенилин,
варфарин). Спустя сутки после отмены гепарина дозу антикоагулянтов
непрямого действия постепенно снижают.
Использование низкомолекулярных гепаринов (клексан, фраксипарин)
более оправдано, так как эти препараты эффективнее и не требуют
https://t.me/medicina_free
83
постоянного лабораторного контроля. Кроме того, с 1-го дня лечения
больным назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 100 мг/сут.
Тромболитическая терапия в качестве самостоятельного метода имеет
весьма ограниченное применение и может быть использована лишь у
пациентов с острыми тромбозами в сочетании с внутрипросветной бал-
лонной ангиопластикой и катетерной аспирационной тромбэктомией. В на-
стоящее время наиболее часто применяют следующие тромболитические
препараты: фибринолизин, стрептокиназу, урокиназу, стрептодеказу. Для
регионального тромболизиса обычная доза составляет 50000-100000 ЕД
урокиназы в час. При локальном фибринолизе ангиографический катетер
погружают на 3-4 см в тромб и вводят 5000-10000 ЕД урокиназы. Под
рентгенологическим контролем катетер медленно продвигают к зоне
окклюзии.
Хирургическое лечение острой артериальной непроходимости
Хирургическое лечение пациентов с ОАН должно проводиться только в
специализированных отделениях сосудистой хирургии; операции в
большинстве случаев выполняют в экстренном порядке.
С момента поступления пациента в стационар до операции необходимо
провести полный комплекс консервативных мероприятий. За 30 мин до
операции больным в экстренном порядке обязательно вводят 5000-10 000 ЕД
гепарина внутривенно, сердечные средства и наркотики.
Обычно эмболэктомию выполняют под местным обезболиванием,
однако в ряде случаев применяются перидуральная анестезия и
эндотрахеальный наркоз.
Эндотрахеальный наркоз показан больным с сочетанными эмболичес-
кими окклюзиями артерий конечности и висцеральных сосудов либо при
необходимости одномоментного устранения причины эмболии (резекция
добавочного шейного ребра, митральная комиссуротомия, резекция
аневризмы). Кроме того, к эндотрахеальному наркозу прибегают при острых
тромбозах, когда необходимость реконструкции требует доступа к брюшной
аорте и артериям таза.
Оперативные доступы
Операционным полем должна являться вся пораженная конечность,
поскольку в ряде случаев требуется обнажить дистальные артерии.
Эмболэктомия может быть прямой и непрямой.
Под прямой эмболэктомией подразумевается удаление эмбола через
доступ непосредственно к зоне острой окклюзии.
https://t.me/medicina_free
84
Под непрямой эмболэктомией подразумевается удаление эмболов и
тромботических масс из артериальных сегментов, расположенных
проксимальнее и дистальнее артериотомического отверстия (сосудистым
кольцом либо баллонным катетером). Распространению метода непрямой
тромбэктомии способствовало внедрение в практику баллонных катетеров,
предложенных в 1963 г. Т. Фогарти, позволяющих эффективно удалять
эмболы и продолженные тромбы через поверхностные, легко доступные
артерии, что привело к стандартизации оперативных доступов для эмбол-
эктомии как нижних, так и верхних конечностей.
Эмболэктомию из бедренной и подвздошной артерий выполняют из
типичного бедренного доступа с обнажением бифуркации бедренной
артерии. При эмболии бифуркации аорты применяют двусторонний бед-
ренный доступ, позволяющий повторными ретроградными зондированиями
фрагментировать и по частям удалять проксимально расположенный эмбол.
Прямые доступы к аорте и подвздошным артериям применяют:
- при невозможности ретроградного удаления фиксированного эмбола;
- при необходимости одномоментного устранения причины эмболии,
например, аневризмы аорты или подвздошной артерии;
- при сочетании эмболэктомии с реконструкцией аорто-подвздошного
сегмента.
Оптимальным доступом для эмболэктомии из подколенной артерии яв-
ляется тибио-медиальный доступ. Этот же доступ используют для рет-
роградного удаления эмболов и тромбов из берцовых артерий. Доступом
позади медиальной лодыжки обнажается задняя большеберцовая артерия.
Ревизию передней большеберцовой артерии производят через тыльную
артерию стопы.
Для эмболэктомии из любой артерии верхней конечности используют
единый доступ – в локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой
артерии. Это дает возможность под контролем зрения удалять
тромботические массы как из проксимально расположенных подключичной
и подмышечной артерий, так и из обеих магистральных артерий предплечья.
Прямой доступ используют чрезвычайно редко, например, при резекции
шейного ребра. В ряде случаев при невозможности адекватной эмболэктомии
или продолженном тромбозе приходится использовать доступы к артериям
на запястье. Доступ к плечевой артерии в средней трети плеча применяют
чрезвычайно редко – как правило, при необходимости ревизии глубокой
артерии плеча.
Общие требования к операционным доступам. Используется
достаточно широкий доступ, не затрудняющий манипуляции на сосуде.
Расстояние от краев предполагаемого артериотомического отверстия до
https://t.me/medicina_free
85
турникетов должно быть не менее 1 - 1,5 см. Перед тем как вскрыть просвет
артерии, необходимо тщательно выделить и взять на турникеты, помимо
магистральных, все, даже мелкие ветви, отходящие между основными тур-
никетами. В противном случае кровотечение, даже умеренное, будет
препятствовать качественному наложению сосудистого шва.
Латеральный бедренный доступ. Разрез кожи длиной 10-12 см прово-
дят на 3 см латеральнее проекции сосудистого пучка в верхней трети бедра,
верхняя точка разреза на 2—3 см выше паховой складки (рис. 4). Послойно
рассекают кожу, подкожную клетчатку, широкую фасцию бедра.
Латеральный доступ снижает риск травмы большой подкожной вены и
повреждения лимфатических узлов и сосудов. После рассечения широкой
фасции бедра продольно вскрывают фасциальное влагалище сосудистого
пучка и обнажают общую и поверхностную бедренные артерии. Следующим
этапом является обнаружение глубокой артерии бедра, которая отходит по
заднелатеральной поверхности общей бедренной артерии. Необходимо
учитывать, что нередко глубокая артерия бедра может иметь два ствола.
Выделив все три бедренные артерии, их берут в турникеты.
Тибиомедиалъный доступ к подколенной артерии. Конечность
согнута под углом около 30° и несколько ротирована кнаружи. Разрез кожи
длиной 10-12 см проводят начиная от медиального мыщелка бедра парал-
лельно и на 1-2 см кзади от медиального края болыпеберцовой кости (рис.
5).Осторожно, без повреждения большой подкожной вены, расположенной в
этой зоне, рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию голени.
Для достижения адекватного операционного поля у места прикрепления
к болыпеберцовой кости частично пересекают сухожильную часть
камбаловидной мышцы. Медиальную головку икроножной мышцы отводят
кзади, после чего на дне раны обнажают сосудистый пучок. Подколенная
артерия располагается за большеберцовым нервом и подколенной веной, в
связи с чем их для выделения артерии необходимо взять на держалки,
отвести назад.Ввиду того что расположение устий тибиоперонеального
ствола и передней болыпеберцовой артерий отличается крайней
вариабельностью, основным ориентиром в их обнаружении является
передняя большеберцовая вена, которую, как правило, необходимо пересечь
и перевязать.
Доступ к задней болъшеберцовой артерии. Выполняют разрез 3-4 см
позади медиальной лодыжки. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчат-
ку, удерживатель сухожилий-сгибателей (retinaculum mm. flexorum), под
которым проходит артерия в сопровождении двух одноименных вен (рис. 6).
Доступ к передней большеберцовой артерии. Ревизию этой артерии
производят ретроградным зондированием баллон-катетером через тыльную
артерию стопы из разреза 3-4 мм (рис. 7).
https://t.me/medicina_free
86
Оперативные доступы для эмбо-лэктомии из артерий верхних
конечностей.Основным доступом является доступ к бифуркации плечевой
артерии в локтевой ямке (рис. 8).Разрез длиной 6-7 см выше медиальной
головки плечевой кости к латеральному краю брахиорадиальной мышцы.
Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, после чего
обнажают апоневроз двуглавой мышцы плеча (фасция Пирогова), рассекают
ее продольно и обнажают сосудистый пучок, расположенный медиально от
сухожилия двуглавой мышцы плеча. Этим ориентиром удобно пользоваться
во время операции, так как сухожилие может быть пропальпировано, а при
окклюзии подключичной, подмышечной и плечевой артерий в верхней трети
плеча пульсация в локтевой ямке не определяется, в связи с чем поиск арте-
рии бывает затруднен.В подавляющем большинстве случаев бифуркация
плечевой артерии располагается в пределах локтевой ямки, однако в 8-20 %
случаев наблюдается высокое деление плечевой артерии, иногда даже в
подмышечной ямке.
Доступ к лучевой и локтевой артериям на запястье. Обнажение этих
артерий на запястье производят из отдельных разрезов длиной 2-3 см в
проекции сосудов. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку,
удерживатель сгибателей (рис. 9).
Доступ к плечевой артерии на плече. Кожный разрез длиной 6-7 см
производят в проекции медиальной борозды двуглавой мышцы плеча. После
рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, фасции обнажают
сосудисто-нервный пучок - плечевую артерию и вены, срединный нерв (рис.
10).
Доступ к подмышечной артерии. Ввиду того что эмболы локализуют-
ся, как правило, в области отхождения подлопаточной артерии, при эмболиях
наиболее часто используется субпекторальный доступ к дистальной порции
артерии. Кожный разрез длиной 10 см производят по нижнему краю большой
грудной мышцы. После послойного рассечения кожи, подкожной жировой
клетчатки, фасции большую грудную мышцу сдвигают кверху и медиально,
обнажают подмышечную артерию, вену, срединный и локтевой нервы
(рис11).
https://t.me/medicina_free
87
Рис. 4. Типичный доступ к бедренной
артерии.
Рис. 5. Тибиомедиальный доступ к
подколенной артерии.
1-подкол.артерия; 2- подкол.вена;
3-большеберцовый нерв;4-икроножная
мышца; 5-подколенная мышца
Рис. 6. Доступ к задней
большеберцовой артерии.
1-задняя большеберцовая артерия; 2-
одноименная вена; 3- одноименный нерв.
Рис. 7. Доступ к передней
большеберцовой артерии.
1-2-передние большеберцовые артерия и
вены.
https://t.me/medicina_free
88
Рис. 8. Доступ в локтевой ямке для
эмболэктомии из артерий
верхних конечностей.
1-плечевая артерия; 2-локтевая
артерия; 3-лучевая артерия
Рис. 9. Доступы к лучевой и
локтевой артериям.
1-лучевая артерия; 2-локтевая артерия
Рис. 10. Доступ к плечевой артерии.
1-срединный нерв; 2-плечевая артерия;3-
одноименная вена.
Рис. 11. Субпекторальный доступ к
подмышечной артерии.
1-подмышечная артерия; 2-одноименная
вена; 3-срединный нерв; 4-локтевой нерв.
Артериотомия. Основное требование к выполнению артериотомии –
отсутствие сужения после ушивания. При эмболиях предпочтительна
https://t.me/medicina_free
89
поперечная артериотомия над бифуркацией артерии. Перед пережатием
артерии необходимо внутривенно ввести 5000 ЕД гепарина.
Показанием к продольной артериотомии является выраженное
атеросклеротическое поражение сосуда, так как при этом может понадобить-
ся реконструктивная операция или расширяющая пластика.
Удаление эмбола и продленного тромба. В арсенале ангиохирурга су-
ществуют многочисленные методы удаления эмбола и тромба. В случае
прямой эмболэктомии предлежащий эмбол удаляют методом "выдаивания"
(рис.12).В настоящее время наибольшее распространение получил метод эм-
бол- и тромбэктомии баллонным катетером, предложенным в 1963 г. амери-
канским хирургом Т.Фогарти. Эффективность этого метода достигает 95 %.
Катетеры Фогарти имеют различные размеры, что дает возможность исполь-
зовать их на сосудах различного диаметра (рис. 13 и 14).
Из особенностей катетерной тромбэктомии необходимо подчеркнуть
важность плотного прилегания баллона к сосудистой стенке во время
удаления тромботических масс. Оперирующий хирург должен чувствовать
артериальную стенку и не допускать чересчур сильного сокращения баллона.
Перед извлечением баллон должен полностью сократиться. Методика
ретроградного промывания может быть использована при периферическом
тромбозе артерий стопы (рис. 15) или кисти, когда катетерная тромбэктомия
неэффективна и отсутствует ретроградный кровоток. В этих случаях
используют промывание артериальной дуги стопы (или кисти).
Рис. 12. Тромбэктомия методом
«выдаивания».
https://t.me/medicina_free
90
Рис. 13. Эмболэктомия из бедренного доступа катетером Т. Фогарти.
Рис. 14.
Ретроградное удаление тромбов
из магистральных артерий
предплечья.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана