Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3885_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
ангиохирургов страны и за ее пределами и успешно используется в
настоящее время.
Андрей Борисович Сазонов
Професор 1 кафедры (хирургии усовершенствования врачей),
Заслужанный врач России, Заслужанный изобретатель и
рационализатор в области реконструктивной ангиохирургии
Под руководством начальника кафедры профессора Г.Г. Хубулавы и
непосредственном участии профессора А.Б. Сазонова, сотрудниками и
учениками кафедры и клиники были защищены диссертационные работы по
наиболее актуальным направлениям ангиохирургии: «Обоснование и оценка
эффективности этапных мероприятий в хирургическом лечении варикозной
болезни вен нижних конечностей» (Е.К. Гаврилов, 2003); «Результаты
ампутаций нижних конечностей при критической ишемии» (В.А. Кулага,
2010); «Прогнозироование исходов артериальных реконструкций методом
дебитометрии» (Ф.Ф. Агаев, 2011); «Гибридная реваскуляризация миокарда
у пациентов пожилого и старческого возраста с ИБС» (С.С. Михайлов,
2014); выпущены монографии и учебно-методические пособия: «Клинический
практикум по неврологии (Дуплексное сканирование магистральных артерий
головного мозга, глава X (А.А. Ерофеев, 2001); «Венозная гипертензия в
системе полых вен» (Е.В. Шайдаков, Ю.М. Стойко, М.И. Лыткин, 2002);
Ультразвуковая диагностика хронических заболеваний вен нижних
конечностей (Е.В. Шайдаков, А.Б. Белевитин, 2003); «Оперативные
вмешательства при стенозирующих заболеваниях сонных артерий»
(Г.Г. Хубулава, А.Б. Сазонов, А.А. Ерофеев, К.В. Китачев, 2005);
«Хирургическое лечение аневризм инфраренального отдела аорты»
(Г.Г. Хубулава, А.Б. Сазонов, 2009);«Хирургическое лечение стенозов сонных
https://t.me/medicina_free
22
артерий» (Д.Л. Юрченко, К.В.Китачев, А.А. Ерофеев, Г.Г. Хубулава, 2010);
«Основоположники оперативной флебологии» (А.Б. Сазонов, Г.Г. Хубулава,
А.А. Сазонов, 2011).
Важную роль в сосудистой хирургии последних двух десятилетий
сыграл активный процесс взаимовлияния и взаимообогащения различных
отраслей науки, результатом которого явилось, появление сосудосшивающих
аппаратов, активное внедрение и развитие рентгеноэндоваскулярных методов
диагностики и лечения затрагивающих практически всю патологию
сердечно-сосудистой системы и многих других заболеваний в неврологии,
онкологии, гинекологии, урологии и т.д.
https://t.me/medicina_free
23
Глава 10. ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ
АРТЕРИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Основное направление медицины – это профилактика заболеваний,
однако болезни сосудистой системы, зачастую проявляются у больного
только тогда, когда они к великому сожалению уже развиты достаточно
сильно и несут тяжелые последствия для организма. В случае появления и
развития болезни не обойтись без помощи квалифицированных и опытных
врачей, владеющих современными методиками диагностики и лечения.
В настоящее время в ангиологии активно развиваются способы
высокоинформативной диагностики, позволяющие своевременно принять
решение о выборе наиболее рационального и перспективного лечения
заболеваний в каждом конкретном случае.
10.1. ОБЩАЯ СИМПТОМАТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ
АРТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ
Характерными признаками заболевания артерий конечностей являются
боли в конечности, усиливающиеся при физической нагрузке(симптом
перемежающейся хромоты), возвышенном положении конечности,
повышенная чувствительность к холоду, длительно незаживающие трещины
и язвы. Эти жалобы характерны при поражении артерий любой этиологии.
В случае острого нарушения кровообращения появляются острые боли,
резкая бледность с мраморно-цианотичным рисунком, обездвижение
конечности.При хронических нарушениях кровообращения кожа, подкожная
клетчатка и мышцы атрофичны.
При исследовании больных с жалобами, указывающими на заболевание
сосудов, необходимо решить следующие вопросы: объективно подтвердить
или отвергнуть жалобы на нарушение кровообращения; определить уровень
поражения сосудов и степень ишемии тканей.
Местные признаки нарушения кровообращения
К местным признакам нарушения кровообращения относятся:
• изменение окраски кожных покровов (бледность, застойная гиперемия,
цианоз, почернение тканей, мраморный рисунок кожи);
• атрофия кожи, подкожной клетчатки, выпадение волос, деформация
ногтей;
• деструктивные изменения мягких тканей - трещины, язвы,
омертвления;
• наличие запустевших вен – симптом венозной канавки;
https://t.me/medicina_free
24
• ослабление или исчезновение пульса; снижение температуры тканей.
При деструктивных процессах температура проксимальнее очага
деструкции может быть повышена.
Пальпация артерий
Пальпация артерий проводится во всех типичных местах в
симметричных отделах конечностей. В норме артерии упруго-эластической
консистенции, смещаемы, плавно меняют тонус при пульсации, упруги при
сдавлении. Уровень поражения магистрального сосуда соответствует немому
- не пульсирующему сегменту, над ним пульсация определяется. Иногда над
участком не пульсирующей артерии располагается участок ослабленной
пульсации, что является признаком выше расположенной неполной
окклюзии сосуда.
Артерии становятся плотными при артериосклерозе, кальцинозе
(симптом "гусиного пера"). Плотные болезненные инфильтраты по ходу
артерии возникают при артериопериартериите.
Отсутствие пульса в типичных местах может быть проявлением
тромбоэмболии, окклюзии при артериите, артериосклерозе, сдавлении
артерий, их повреждении, а также аномалии развития. Отсутствие пульса над
несколькими сегментами в различных участках тела указывает на
множественные окклюзии, распространённость окклюзирующего процесса.
Отсутствие пульса на сосудах крупного и среднего калибра более характерно
для атеросклероза, а на периферических отрезках – для ангиотрофоневрозов.
Аускультация артерий
Первое, чего добились сосудистые хирурги, это ставить достаточно
точно диагноз поражения магистральных артерий в условиях первичного
осмотра больного. В этом основную роль сыграло внедрение аускультации
сосудов. Аускультация - это "золотой ключик", который позволяет в
считанные минуты поставить абсолютно правильный диагноз стеноза сонной
или стеноза подвздошной артерии, а также аорты или других артерий.
Основной недостаток, этото, что общие хирурги и врачи других
специальностей практически не используют аускультацию магистральных
сосудов в своей ежедневной практике.
При аускультации, сосудистые шумы над артериями - признак
аневризмы или склеротического поражения сосуда с формированием стеноза.
При исследовании сосудистого больного уровень нарушения
кровообращения определяется с помощью следующих классических проб:
Казаческу, Мошковича, Панченко, Опеля, Ратшоу и др.
https://t.me/medicina_free
25
Проба Мошковича. У основания поднятой кверху конечности
накладывают жгут, затем конечность опускают и через 3-5 мин жгут
снимают. Уровень реактивной гиперемии указывает на место нарушения
кровообращения. Поскольку наложение жгута при заболеваниях сосудов
связано с известным риском (тромбоз), можно применить более безопасную
пробу. Конечность поднимают на 45-60 градусов (на спинку стула,
поставленного в кровать). Через 5-7 мин или при появлении болей больной
занимает вертикальное положение. Хорошо виден уровень реактивной
гиперемии.
Проба Казаческу. По коже вдоль конечности проводят тупым
предметом. Следовая гиперемия обрывается на месте нарушения
кровообращения.
Состояние компенсации кровообращения предварительно (до
проведения специальных методов исследования) можно изучить также,
применив ряд проб.
Проба Панченко. Больного в положении сидя просят забросить нога за
ногу. Если через 3-5 мин появляется побледнение, покалывание, онемение –
есть основания предположить наличие декомпенсации кровообращения.
Проба Опеля. Лежащий больной поднимает кверху конечности. При
нарушении кровообращения наступает быстрое и стойкое побледнение кожи
подошвенной поверхности.
Проба Ратшоу. Больной в положении лежа на спине, сгибает
конечности в коленных и тазобедренных суставах, а затем начинает делать
сгибание в голеностопных суставах в течение 2 мин. При нарушении
кровообращения наступает побледнение, возникают боли, парестезии в
голенях.
Окончательное определение уровня поражения сосуда и степени
распространённости окклюзирующего процесса производится другими
специальными методами исследования.
10.2. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА
Двадцать, тридцать лет тому назад топическая диагностика сосудов
основывалась целиком на ангиографии. В последние десять лет ангиография
остается "золотым стандартом" диагностики, однако основное место сейчас
занимают ультразвуковые методы исследования, в частности ведущим
методом стало дуплексное сканирование. Есть только одно "слабое" место в
этой методике - его зависимость от исполнителя. Здесь, как и во многих
других случаях, в медицине нужна строгая специализация, так-как, только
это дает возможность вырастить высококлассного специалиста. При этом
сейчас внутри даже одной специальности необходима работа в узком разделе
https://t.me/medicina_free
26
и только накопление большого опыта в нем позволяет стать таким
высококлассным специалистом и ставить точный диагноз. Поэтому сейчас
при всех многопрофильных лечебных учреждениях создаются специальные
ультразвуковые кабинеты с врачами-специалистами, работающими только с
сосудистыми больными. Только в этом случае возможна точная топическая
диагностика неинвазивными методами. Огромное преимущество этой
диагностика - это ее точность и возможность выполнения в амбулаторных
условиях. Кроме того, ультразвуковая диагностика дает информацию о
поражении аорты, магистральных артерий, состоянии венозной системы и в
тех случаях, когда нет никаких клинических признаков того или иного
заболевания.
Ультразвуковое исследование сосудов нижних - это метод с
применением ультразвуковых волн, позволяющий показать сосуды
графически и оценить параметры их состояния. Для того чтобы
проанализировать характеристики кровотока, используется свойство
ультразвуковой волны визуализировать картину при отражении от
движущихся форменных элементов крови. Эта методика называется
допплерометрией или допплерографией.
Допплеровское сканирование магистральных артерий проводится для
определения скоростных и спектральных характеристик кровотока в
сосуде,которые возрастают в месте расположения бляшки или тромба и
значительно снижается в постстенотическом сегменте (стеноз определяется
как гемодинамически значимый, если площадь просвета сосуда закрыта на
75% или более от исходной).
Дуплексное сканирование выполняется для визуализации, изучения
диаметра и толщины стенок сосуда и периваскулярных тканей. При
сканировании сосуда определяют его проходимость, диаметр, подвижность
стенки под влиянием пульсовой волны, оценивают морфологический
характер атероматозной бляшки (наличие изъязвлений, определяющих ее
“эмбологенность”, внутри- или подбляшковых кровоизлияний и др.),
тромбов, аневризматических изменений, их структуру и размеры, состояние
тканей вокруг сосуда, уровень и протяженность окклюзии. Эти исследования
могут многократно повторяться при динамическом наблюдении пациента, а
также являются достоверным диагностическим тестом состояния сосуда в
послеоперационном периоде.
Для дуплексного сканирования используются аппараты, совмещенные с
допплеровским флуориметром и работающие в реальном масштабе с
использованием секторных и линейныхмегагерцовых датчиков. Скорость и
другие характеристики кровотока исследуются над всеми магистральными
артериями в общепринятых местах. При обнаружении каких-либо
отклонений от нормы запись проводится в точке патологических изменений,
https://t.me/medicina_free
27
а затем в 5- 7 см проксимальнее и дистальнее от этого участка. Затем
осуществляется регистрация в тех же точках "здоровой" конечности.
Проводится качественный и количественный анализ пульсовой кривой.
Высота дикротического зубца отражает общий тонус артерии (рис.1).
Медленный подъем и спуск анакроты отражает стеноз, вызванный
облитерацией либо спазмом артерии на протяжении двух и более сосудистых
сегментов. При такой анакроте дикротического зубца не бывает (рис.2).
Рис. 1.
Допплерограмма
Нормальная доплеровская
кривая над общей
бедренной артерией.
Рис.2.
Допплерограмма
Остроконечная анакрота
и отсутствие
дикротисеского зубца над
стенозированой передней
большеберцовой
артерией.
Обращается также особое внимание на диаметр сосудов, протяженность
поражения, скоростные характеристики кровотока.
У больных с трофическими изменениями кожного покрова в проекции
визуализации артерий, иногда невозможно произвести исследование,
выявить кровоток и состояние артерий. В этом отношении наиболее
информативными являются рентгенконтрастная ангиография сосудов
https://t.me/medicina_free
28
нижних конечностей, магнитно-резонансная томоангиография (МРТ),
спиральная компьютерная томоангиография (СКТА) и сцинтиграфия.
10.3. ИССЛЕДОВАНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ
В анатомическом смысле микроциркуляторное русло есть подсистема
общей сосудистой системы, а сама микроциркуляция, в составе которой
микроциркуляторное русло ведет себя как структура, является подсистемой
целого организма.
Благодаря результатам исследований последних лет значительно
расширились представления о микроциркуляции, которая, является
фундаментальным процессом, осуществляющим транскапиллярный обмен в
органах и тканях, благодаря чему клетки получают кислород и питательные
вещества, освобождаясь при этом от продуктов метаболизма. Кроме того, под
микроциркуляцией большинство исследователей склонно понимать не
только микрогемоциркуляцию и транскапиллярный обмен, но и
совокупность всех, тех процессов, которые происходят в терминальных
сосудах и окружающих тканях, обеспечивают и сохраняют постоянство
внутренней среды организма, его гомеостаз.
Для исследования микроциркуляторных процессов, в настоящее время,
применяются неинвазивные диагностические методики, которые позволяют в
комплексе оценивать гемодинамические процессы не только на уровне
непосредственно капилляров, но и на уровне артериол и венул.
Методика капилляроскопии позволяет неинвазивно оценивать
ангиоархитектонику капиллярного русла (форму капилляров, плотность
капиллярной сети и площадь кислородообменной поверхности) на уровне
ногтевого ложа (при малых увеличениях), а также размеры единичных
капилляров (диаметр артериального, переходного и венозного отделов) и
гемодинамические характеристики кровотока (линейная и объемная
скорости) изолированно в артериальном и венозном отделах.
Самым распространенным способом оценки микроциркуляции
пораженной конечности является транскутанная оксиметрия (ТсрO2).
Нормальным значением ТсрО2 считается 50 - 60 мм рт. ст., пограничным –
30±10 мм рт. ст. Ниже этого уровня трофические язвы не заживают
самостоятельно и требуют либо консервативной терапии, либо
реконструктивной операции. Тем не менее, у пациентов с перемежающейся
хромотой также могут быть низкие значения транскутанного напряжения
кислорода.
Для определения перфузионного давления в дистальных отделах
конечностей используют лазерную флоуметрию (ЛФ). Данная методика,
позволяет определить не только уровень перфузии кожи, но и оценить
https://t.me/medicina_free
29
степень вклада как активных (эндотелиальный, нейрогенный, миогенный),
так и пассивных (кардиальный и венулярный) звеньев модуляции
микрокровотока. Одним из методов радиоиндикации в оценке
микроциркуляции является определение клиренса радиоактивного 133Хе из
внутримышечного депо.
А.
Б.
В.
Рис. 3. Сцинтиграммы нижних конечностей больного:
А-область исследования таз - окклюзия левой подвздошной артерии;
Б - бедро - окклюзия обеих поверхностных бедренных артерий; В - голень.
https://t.me/medicina_free
30
В этой связи, представляется перспективным изучение
микроциркуляции с помощью перфузионной (радиоизотопной)
сцинтиграфии с 99mTc-MIBI (технетрилом) и 99mТс-пирофосфат (рис.3).
Методика позволяет неинвазивно определить плотность
микроциркуляторных сосудов, прекапиллярных артериол, мышечную
перфузию и изменение параметров гемодинамики.
10.4. АНГИОГРАФИЯ
В настоящее время ангиография остается "золотым стандартом"
диагностики стеноокклюзирующих заболеваний сосудов, хотя и дает до 15-
20% ошибок и 3% осложнений. Наряду с важной информацией об
анатомическом строении артериальной системы пациента, достоинством
современных ангиографических аппаратов, являются возможности
непосредственного интраоперационного измерения диаметрасосудов,
протяженности и параметровстеноза, распространенности оккюзирующего
поражения или аневризмы артерии, что позволяет своевременно определить
оптимальную тактику лечения.
Показания для выполнения ангиографии:
• стеноокклюзирующие заболевания сосудов, вследствие тромбоза,
тромбоэмболии, облитерирующего атеросклероза, эндартериита;
• аневризма, аневризматическая болезнь;
• диабетическая стопа;
• ранения и травмы сосудов;
• трофические язвы артериального генеза;
• дооперационная уточняющая диагностика и послеоперационное
наблюдение.
Противопоказания:
• острый инфаркт миокарда;
• острые заболевания внутренних органов;
• обострение психических заболеваний;
• аллергические реакции на вещества, входящие в состав контраста
(йодсодержащие препараты);
• индивидуальная непереносимость компонентов контраста;
• заболевания свёртываемости крови;
• беременность, период лактации, детский возраст до 2-ух лет (данная
категория проходит подобное обследование исключительно по строгим
жизненным показаниям).
Наиболее часто используемые методики катетеризаций артерий:
• транслюмбальная пункция аорты;
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана