Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3885_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
• пункции общей бедренной артерии, подмышечной, подколенной или
плечевой артерии по Сельдингеру;
• контралатеральный бедренный доступ.
Рентгеноконтрастная ангиография выполняется в
рентгенхирургическом отделении на специальном рентгеновском
оборудовании, позволяющем верифицировать вводимое в сосуд
рентгенконтрастное вещество. После катетеризации бедренной артерии по
Сельдингеру, под местной анестезией, в просвет артерии устанавливают
артериальный интродьюсер (специальная пластиковая трубочка с клапаном,
позволяющая вводить и извлекать катетер через ее просвет). В качестве
контрастных веществ используются неионные растворы. Через катетер в
сосуд вводится рентгеноконтрастный препарат и одновременно по заданной
программе начинается скоростная рентгеновская съемка.
Выполняется ангиография аорты, артерий в бедренном и голеностопном
сегменте во фронтальной проекции. Обращая внимание на изучение
характера наличия поражения аорты, бедренных артерий, подколенной
артерии и артерий голени, состоянию артериального русла ниже и выше
окклюзии. Эти вопросы имеют значение в определении возможности и
тактики реконструктивной операций.После удаления катетера, на область
пункции накладывается давящая повязка, на сутки и назначается постельный
режим. В первые сутки необходим усиленный питьевой режим для
улучшения выведения контрастного препарата.
К недостаткам ангиографии можно отнести риск процедуры, связанный
с возможными осложнениями, такими как наружное и
внутреннеекровотечение,с формированием пульсирующей гематомы и в
дальнейшем псевдоаневризмы. Спазм, тромбоз, эмболии артерий,
артериовенозные свищи, перфорацию пунктируемой стенки сосуда
проводником или катетером, диссекция, экстравазальное или
интрамуральное введение контрастного вещества, обрыв проводника или
катетера, реакции, связанные с токсическим действием контрастных веществ.
Эмболия развивается при разрушении атеросклеротических бляшек или
отрыве тромбов от артериальной стенки. Характер осложнения зависит от
размера эмбола и конкретного сосуда, кровоснабжающего этот артериальный
бассейн. Артериовенозные свищи могут образоваться в результате
одновременного пунктирования артерии и вены, наиболее часто при
бедренном доступе.
Однако частота осложнений значительно уменьшается с применением
катетеров и проводников меньшего диаметра,уменьшением времени
операции и совершенствованием антикоагулянтных препаратов. Наличие
артефактов или плохое качество контрастирования зачастую затрудняют
интерпретацию ангиограмм. Кроме того, косой ход и множество
https://t.me/medicina_free
32
анатомических изгибов артерий, их грубая деформация в результате
атеросклероза, локализация бляшек преимущественно по задней стенке и в
местах деления артерий делают малоинформативным однопроэкционное
ангиографическое исследование.
Интраоперационная ангиография
Метод, применяемый непосредственно в зоне оперативного
вмешательства на сосудах, для визуализации просвета и проходимости
реконструированных артерий и шунтов (протезов сосудов), конфигурации
анастомозов, дистальных отделов артериального русла, при явных сомнениях
в качестве выполненной реконструкции.
Как правило, для её проведения, используют переносной рентгеновский
аппарат или специальные интраоперационные цифровые ангиографические
установки. Обычно достаточно одной артериограммы в одной выбранной
проекции нужного сегмента. Метод введения контрастного вещества
пункционный иглой, или через катетер. При артериографии конечностей
раствор контрастного вещества вводится при наложении сосудистого зажима
проксимальнее места введения контраста, вне зоны анастомоза, аутовенозной
заплаты. Для получения качественного снимка необходимо максимально
заполнить сосудистое русла в зоне исследования контрастным веществом.
Для чего пользуются следующим приёмом. После катетеризации сосуда и
наложения зажима проксимальней места пункции, болюсно вводится 10-15
мл неионного контрастного средства, при подаче команды рентгенологу о
выполнении снимка, продолжается введение ещё 5-10 мл контрастного
вещества. После «промывания» контрастированного русла физиологическим
раствором с гепарином, иглу или катетер извлекают. Отпускают
проксимально наложенный сосудистый зажим.
Осложнениями интраоперационной ангиографии могут быть
микроэмболии в дистальное русло (это является важным обстоятельством
при манипуляциях на сонных артериях), а также отслойка интимы в месте
пункции. Ограничивать использование этой процедуры могут
индивидуальная непереносимость контрастных препаратов и выраженные
нарушения функции почек.
10.5. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
Компьютерная томоангиография (КТ) сосудов выполняется на
спиральном компьютерном томографе. Для визуализации системы
кровообращения используется специальная программа "Angio-KT" с
болюсным введением контрастного веществ автоматическим шприцевым
https://t.me/medicina_free
33
дозатором в локтевую или бедренную вену. Анализ КТ проводится по всем
представляемым срезам и в разных проекциях. Кроме этого данные КТ
позволяют получать трехмерные реконструкции (рис 4).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) аорты и сосудистого русла,
осуществляется на магнитно-резонансном томографе и позволяет выполнить
бесконтрастное исследование сосудов и исследование с контрастированием.
При этом оценивается состояние кровотока по артериям, симметричность и
своевременность поступления контрастного вещества, диаметры просвета
магистральных артерий, локализация дефектов наполнения просвета сосудов,
выраженность коллатерального кровотока. Акцентируется внимание на
наличие уровня окклюзии артерий, выраженность, протяженность и
распространенность окклюзирующего поражения.
Рис. 4. Прямая и боковая проекции КТ реконструкции у пациента с
ампутированной левой нижней конечностью на уровне верхней трети бедра, на
которой определяется атеросклеротическое поражение бедренных артерий.
Программа позволяет реконструировать полученные данные в разных
проекциях, в том числе и в трехмерном пространстве. Все это значительно
повышает диагностическую ценность метода.
10.6. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
НАРУШЕНИЙ ГОМЕОСТАЗА
Совершенствование техники реконструктивной хирургии на аорте,
магистральных и периферических сосудах, требуют специфических
подходов к клинической лабораторной диагностике. Основным из
https://t.me/medicina_free
34
требований является обеспечение круглосуточной лабораторной
диагностической поддержки всех этапов лечебного процесса с быстрым
(не более 5-7 мин) выполнением исследований газотранспортной функции
и кислотно-основного состояния крови, водно-электролитного баланса,
свертывания и реологии крови. Что обеспечивается обязательным
наличием лаборатории экспресс-диагностики. Тем самым обусловливаются
возможности слежения за эффективностью респираторной функции
легких, профилактикой и терапией гипоксических повреждений органов и
тканей, контролем буферных систем крови, обеспечением водного и
ионного гомеостаза и поддержанием внутрисосудистых условий кровотока
адекватных потребностям организма.
Во время и после хирургического вмешательства наиболее быстро
изменяются следующие системы гомеостаза: кислородный, кислотно-
основной, электролитный иводный, интраоперационный контроль за
которыми позволяет внести соответствующие коррективы в
фармакологическую профилактику.
При хирургическом стрессе, операции на сосудах включающих
пережатие, временное выключение из системы центрального кровотока
органа, особенно значимымявляется контроль изменения параметров
гемостаза (время свертывания по Ли-Уайту, тромбиновое и
протромбиновое время, концентрация фибриногена, количество
ифункциональные свойства тромбоцитов, время активированного
свертывания крови илиактивированного частичного тромбопластинового
времени) и реологии крови (вязкостькрови и плазмы с определением
функциональных свойств эритроцитов), определяющих,как величину
интра- и послеоперационной кровопотери, так и опасность
тромбообразования.
Большая часть тромбозов развивается именно во время операции и в
раннем послеоперационном периоде. Поэтому неотъемлемой частью
оперативного лечения является назначение антикоагулянтной терапии
включающей внутривенное введение гепарина, начиная с
интраоперационного введения в дозе от 100 мг/кг массы больного и более,
и продолжая введение подкожно в течение первых 1-3 дней после
операции.
Доза препарата контролируется показателями свертывания крови.
Благоприятный послеоперационный период на 2-4 сут. позволяет решить
вопрос об отмене гепарина и переводе пациентов на непрямые
антикоагулянты. Перевод осуществляется в течение трех-четырех дней.
Когда MHO, ПТИ достигнет терапевтического уровня, гепарин
отменяется. Контроль MHO, ПТИ оправдан с частотой не менее 2двух раз
в месяц.
https://t.me/medicina_free
35
Одна из наиболее важных обязанностей анестезиолога, при контроле
нарушения гомеостаза, постоянное наблюдение за кровопотерей и оценка
ее объема. Определение объема кровопотери осложняется скрытыми
потерями в рану и под хирургическое белье. От точности оценки
кровопотери зависит эффективность инфузионно-трансфузионной терапии.
Измерение гематокрита и гемоглобина в динамике, указывая на
соотношение эритроцитов и плазмы, не всегда отражает кровопотерю.
Более того, на эти показатели влияют быстрые жидкостные сдвиги и
проводимая инфузионная терапия. Измерение гематокрита полезно при
длительных операциях, а также при сложности оценки кровопотери
другими методами.
Сигналом к началу переливания крови является снижение содержания
гемоглобина до 70-100 г/л (или гематокрита до 21-30 %). При уменьшении
концентрации гемоглобина <70 г/л сердечный выброс в покое значительно
увеличивается, что позволяет обеспечить нормальную доставку кислорода.
У пожилых людей, сигналом к началу переливания крови является
снижение концентрации гемоглобина <100 г/л. На более высоком уровне
концентрацию гемоглобина рекомендуется поддерживать в тех случаях,
когда характер операции предполагает массивную и длительно
продолжающуюся кровопотерю. Кровопотерю возмещают в соотношении
1:1 цельной кровью либо эритроцитарной массой. (Трансфузиологическая
концепция, принятая в России, практически исключает использование
цельной крови!).
В трансфузиологии компоненты крови принято измерять в дозах: для
взрослого человека одна доза цельной крови составляет приблизительно
500 мл.Объем кровопотери, при котором надо начинать гемотрансфузии,
расчитывают еще до операции на основе величины гематокрита и ОЦК.
При нормальном исходном гематокрите переливание крови показано
только при кровопотере, превышающей 10-20 % ОЦК. Кроме того,
учитывают состояние больного и характер операции.
Послеоперационное ведение в первые дни после операции включает
наблюдение за общим состоянием пациента, послеоперационной раной,
лабораторный контроль системы гемостаза. В частности, особое внимание
уделяется наблюдению за работой сердца и легких, центральной нервной
системы, желудочно-кишечного тракта. Важное значение придается
контролю функции почек (уровень креатинина и мочевины, суточный
диурез).
В данной главе приведены наиболее часто применяемые методы
клинического, функционального и инструментального исследования
заболеваний сосудистой системы, применяемые в повседневной клинической
https://t.me/medicina_free
36
практике. В то же время, при проведении диагностических мероприятий в
экстренных ситуациях, объем диагностических мероприятий уменьшается
до минимума. Часто бывает достаточно грамотного сбора анамнеза и
осмотра в сочетании с допплерографией и ангиографией для постановки
диагноза и решения вопроса об объеме и способе оперативного
вмешательства.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПОПО ГЛАВЕ
И ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ
1. Перечислите местные признаки нарушения кровообращения при
стенооклюзтрующих заболеваниях ниэних конечностей.
2. Перечислите наиболе типичные места пальпации сосудов у человека.
3. Какую информацию несет пальпация артерий при заболеваниях сосудов?
4. Перечислите основные причины возникновения шумов при аускультации
магистральных сосудов и какие заболевания являются наиболее частой причиной
их возникновения?
5. Что такое перемежающаяся хромота и критерии ее оценки?
6. Какое значение имеют ультразвуковые методы диагностики (в т.ч.
допплерография) в диагностике заболеваний сосудов?
7. Перечислите ультразвуковые признаки стеноокклюзирующих поражений сосудов.
8. Какие преимущества имеет компьютерная томоангиография перед
рентгенконтрастной ангиографией?
9. Что такое микроциркуляция и перечислите методы исследования
микроциркуляции?
10. Что такое аорто- и ангиография?
11. Перечислите показания для выполнения ангиографии/
12. Перечислите противопоказания для выполнения ангиографии.
13. Основные ангиографические признаки стеноокклюзирующих заболеваний
сосудов.
14. В каких ситуациях выполнение интраоперационной ангиографии
нецелесообразно?
15. Почему, несмотря на наибольшую информативность в ходе исследования, к
выполнению ренгенконтрастной ангиографии следует прибегать не во всех
клинических случаях в ангиологии?
16. Какие симптомы при первичном осмотре больного, характерны для критической
ишемии конечностей?
17. Какими облитерирующим заболеваниям артерий больше подвержены пациенты
молодого возраста?
18. Как клинически можно дифференцировать облитерирующий атеросклероз и
облитерирующий эндартериит?
https://t.me/medicina_free
37
19. Какие систеты гомеостаза отвечают за свертывающую и противосвертывающую
функцию крови?
20. Что такое эндотелий-завичимый фактор свертывания крови и какое значение он
имеет при атеросклерозе?
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
(правильные ответы обозначены звездочкой)
1. Основным методом диагностики заболеваний сосудов является:
*а) клиническое обследование
б) ультразвуковая диагностика
в) контрастная ангиография
г )КТ-ангиография
2. Что не относится к местным признакам нарушения кровообращения?
а) бледность
б) застойная гиперемия
*в) отек
г) почернение тканей
3. В каких условиях усиливается боль при нарушении кровоснабжения конечности?
*а) при нагрузке
б) при поднятии
в) при движении
г) при опускании
4. Какой симптом соответствует 1 степени хронической ишемии нижних конечностей
(классификация Покровского-Фонтейна)?
а) боль в нижних конечностях при ходьбе на расстояние более 200 м
б) боль в нижних конечностях при ходьбе на расстояние более 1000 м
в) онемение конечностей
* г) отсутствие симптомов
5. Отсутствие пульса в типичных местах не может быть проявлением:
а) тромбоэмболии
б) окклюзии при артериите
*в) аневризмы
г) сдавления артерий
6. При аускультации, сосудистые шумы над артериями свидетельствуют обо всем,
кроме:
а) ложной аневризмы
б) стеноза
в) истинной аневризмы
*г) окклюзии
https://t.me/medicina_free
38
7. Стеноз определяется как гемодинамически значимый, если площадь просвета
сосуда закрыта на:
а) 25% и более от исходной
б) 50% и более от исходной
*в) 75% и более от исходной
г) 90% и более от исходной
8. Какой симптом соответствует 3 степени хронической ишемии нижних конечностей
(классификация Покровского-Фонтейна)?
а) боль в нижних конечностях при ходьбе на расстояние менее 200 м
*б) боль в конечности в покое или при минимальной ходьбе
в) отек конечности
г) наличие трофических изменений кожи конечности
9.Какой из методов диагностики поражений сосудов при
окклюзирующих заболеваниях является «золотым стандартом»?
а) ультразвуковое исследование
б) магнитно-резонансная томоангиография (МРТ)
в) спиральная компьютерная томоангиография (СКТА)
* г) рентгенконтрастная ангиография
10. Что из перечисленного не является противопоказанием для выполнения
рентгенконтрастной ангиографии?
а) острый инфаркт миокарда
б) острое нарушение мозгового кровообращения
*в) наличие трофических язв и гангрена
г) аллергические реакции на вещества входящие в состав контраста
11. К какому методу анестезии прибегают при выполнении рентгенконтрастной
ангиографии?
*а) местная инфильтрационная
б) спинальная
в) эпидуральная
г) общая
12. Ниже какого уровня транскутанного напряжения кислорода трофические язвы не
заживают самостоятельно и требуют улучшения или восстановления кровотока?
а) 10±10 мм рт. ст.
*б) 30±10 мм рт. ст.
в) 50±10 мм рт. ст.
г) 70±10 мм рт. ст.
13. Нормальным значением транскутанной оксиметрии является:
а) 10±10 мм рт. ст.
б) 30±10 мм рт. ст.
*в) 50±10 мм рт. ст.
г) 70±10 мм рт. ст.
https://t.me/medicina_free
39
14. Какой симптом соответствует 4 степени хронической ишемии нижних
конечностей (классификация Покровского-Фонтейна)?
а) боль в нижних конечностях при ходьбе на расстояние менее 200 м
б) боль в конечности в покое или при минимальной ходьбе
в) отек конечности
*г) наличие трофических изменений кожи конечности
15. Наличие в организме пациента металлических предметов ограничивает
возможность проведения:
а) ультразвукового исследования
*б) магнитно-резонансной томографии (МРТ)
в) рентгенконтрастной ангиографии
г) сцинтиграфии
16. Что из перечисленного не является предпочтительным методом диагностики при
аневризмах сосудов?
а) ультразвуковое исследование
б) магнитно-резонансная томоангиография (МРТ)
в) спиральная компьютерная томоангиография (СКТА)
*г) рентгенконтрастная ангиография
17. Каким показателем не оценивается эффективность применения антикоагулянтов?
а) активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
б) протромбиновый индекс (ПТИ)
в) международное нормализованное отношение (МНО)
*г) количество тромбоцитов в сыворотке
18. Какой степени острой ишемии конечностей (классификация В.С.Савельева)
соответствует значительный субфасциальный отек, выраженная болезненность мышц
и контрактура голеностопного и коленного сустава. Чувствительность отсутствует:
а) IIA
б) IIБ
в) IIIA
*г) IIIБ
19. Какой из перечисленных методов диагностики можно применить для
исследования микрогемодинамики?
а) ультразвуковое допплерография (УЗДГ)
б) контрастная ангиография
в) лазерная флоуметрия
*г) измерение пальцевого артериального давления
20. Какой симптом соответствует 1А степени острой ишемии нижних конечностей
(классификация В.С.Савельева):
*а) чувство онемения, похолодания, парестезии в конечности при отсутствии
боли
б) отсутствие активных движений при сохраненных пассивных движениях
https://t.me/medicina_free
40
в) боль и незначительное снижение чувствительности
г) отек конечности
21. Какой из перечисленных методов диагностики является инвазивным?
а) ультразвуковое исследование
*б) контрастная ангиография
в) КТ-ангиография
г) МРТ-ангиография
22. Какой симптом соответствует 1Б степени острой ишемии нижних конечностей
(классификация В.С.Савельева):
а) чувство онемения, похолодания, парастезии в конечности при отсутствии боли
б) отсутствие активных движений при сохраненных пассивных движениях
*в) боль и незначительное снижение чувствительности
г) отек и гиперемия конечности
23. Какой симптом соответствует IIА степени острой ишемии нижних конечностей
(классификация В.С.Савельева):
*а) снижение поверхностной чувствительности при сохранении глубокой резкое
ограничение активных движений в суставах конечности
б) отсутствие активных движений при сохраненных пассивных движениях
в) боль и незначительное снижение чувствительности
г) отек и гиперемия конечности
24. Какой симптом соответствует IIБ степени острой ишемии нижних конечностей
(классификация В.С.Савельева):
а) снижение поверхностной чувствительности при сохранении глубокой резкое
ограничение активных движений в суставах конечности
*б) отсутствие активных движений при сохраненных пассивных движениях
в) боль и незначительное снижение чувствительности
г) отек и гиперемия конечности
25. Отсутствие пульсации в проекции артерий стопы при сохраненной пульсации
более проксимальных сегментов артерий свидетельствует о поражении:
а) аорто-подвздошного сегмента
б) подвздошно-бедренного сегмента
в) бедренно-подколенного сегмента
*г) берцового сегмента
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ
1. Сосудистая хирургия. Национальное руководство: краткое издание / Под ред.
Савельева В. С., Кириенко А. И. - М: Изд.: ГЭОТАР-Медиа. - 2014.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана