Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3885_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
111
Особенности клинической картины разрывов аневризм брюшной
аорты различной локализации
Разрыв аневризмы в свободную брюшную полость -самый острый и
самый трагический вариант разрыва, так как кровотечение идет быстрыми
темпами, эффект тампонады не возникает. Такой разрыв встречается в 10-
14,4% всех случаев разрывов. В клинической картине преобладают острые
боли по всему животу, симптомы острого массивного кровотечения в
большую полость (коллапс, шок, бледность, анемия, холодный пот,
тахикардия). Несколько позднее появляются симптомы раздражения
брюшины, вздутие живота, тошнота. На фоне гипотензии развивается
олигурия и даже анурия. При обследовании, если больной наблюдался в
динамике, отмечаются уменьшение размеров пульсирующего образования и
нечеткость его контуров, перкуторно в отлогих частях живота - тупость, при
исследовании через прямую кишку - нависание передней стенки прямой
кишки, при влагалищном исследовании - нависание заднего свода у женщин.
Перистальтика вялая, определяются симптомы раздражения брюшины по
всему животу. В анализах крови - нарастающая анемия. Если ранее уже был
установлен диагноз аневризмы брюшной части аорты, то данная клиническая
картина служит показанием к срочной операции. Если ранее больной не
наблюдался по поводу данного заболевания, то показаны срочное проведение
ультразвукового дуплексного сканирования, компьютерной томографии или
дигитальной субтракционной ангиографии и операция.
Разрыв аневризмы брюшной части аорты в забрюшинное
пространство-наиболее частый и наиболее удобный для транспортировки и
операции вариант, так как кровотечение не бывает столь быстрым и
массивным, всегда имеет место эффект тампонады и тромбоза отверстия, что
на фоне гипотензии приводит к временной остановке кровотечения. Однако
не следует забывать, что эта стабилизация состояния -явление временное,
отодвигающее катастрофу на неопределенный, достаточно кратковременный
период времени.
В клинической картине отмечаются острые интенсивные боли в левой
половине живота и левой поясничной области. Боли могут симулировать
почечную колику, тем более что параренальная гематома может вызвать
гематурию. Коллапс менее выражен, нежели при кровоизлиянии в брюшную
полость. Однако болевой синдром на фоне кровотечения приводит к
достаточно выраженному шоку с падением артериального давления,
тахикардией, анемией, олигурией.
При осмотре: в брюшной полости больше слева определяется
пульсирующее образование значительных размеров, без четких границ, над
https://t.me/medicina_free
112
ним выслушивается систолический шум, перкуторно – притупление в левой
половине живота. Позднее может выявиться картина ишемии нижних
конечностей за счет сдавления подвздошных артерий и их тромбоза на фоне
гипотензии или, наоборот, картина венозного стаза в нижних конечностях за
счет компрессии подвздошных вен. В дальнейшем появляется синюшность
нижних боковых отделов передней брюшной стенки, поясницы, бедра,
мошонки.
Рентгенологически в прямой проекции отмечается исчезновение тени
большой поясничной мышцы. В боковой проекции выявляется смещение
газов в кишечнике кпереди. При даче взвеси сульфата бария желудок также
смещен кпереди. При наличии пульсирующего образования в животе диагноз
достаточно ясен и больному показана ургентная операция. При неясной
клинической картине показаны неинвазивные методы диагностики аневризм
брюшной части аорты, а если позволяет общее состояние больного, то и
экстренная рентгеноконтрастная ангиография.
Прорыв аневризмы брюшной части аорты в органы желудочно-
кишечного тракта также позволяет хирургу оценить ситуацию и
подготовить больного к ургентной операции, поскольку у 41% больных
между первым и вторым обильным кровотечением в желудочно-кишечный
тракт проходит менее суток, у 26,9% больных - от 1 до 7 дней и у 32,1% -
более 7 дней. Наиболее часто прорыв происходит в двенадцатиперстную
кишку (76-81%). У 5-16% больных аневризма может прорваться в желудок, у
3-10% - в тощую кишку и крайне редко -у 3-5% - в толстую кишку.
Установить диагноз помогают следующие признаки:
1) наличие в анамнезе пульсирующего образования в животе;
2) «продромальный период» разной продолжительности,
заключающийся в усилении болей в мезогастрии, гипертермии, лейкоцитозе,
повышении СОЭ;
3) развитие острого болевого синдрома в эпимезогастрии, рвота кровью,
икота наряду с явлениями коллапса (бледность, холодный пот, тахикардия,
анемия);
4) мелена - более поздний признак кишечного кровотечения. Прорыв в
двенадцатиперстную кишку происходит чаще в связи с тесным прилеганием
этого отдела кишки к брюшной части аорты. Перистальтика кишки обычно
способствует тромбозу и прикрытию отверстия в ее стенке на фоне снижения
артериального давления.
Уточнить диагноз позволяют неинвазивные методы исследования, УЗИ,
дуоденоскопия, компьютерная томография и рентгеноконтрастная
ангиография.
https://t.me/medicina_free
113
Прорыв аневризмы брюшной части аорты в бассейн нижней полой вены
может бытьнепосредственно в ствол нижней полой вены, в левую почечную
вену или в правую подвздошную вену. Это осложнение встречается лишь в
1% случаев всех операций по поводу аневризм брюшной части аорты.
Основные симптомы прорыва:
1) наличие пульсирующего образования в животе;
2) дрожание при пальпации живота в проекции нижней полой вены и
систолодиастолический шум при аускультации пульсирующего образования;
3) остро развивающаяся картина сердечной недостаточности (одышка,
сердцебиение, а позднее прогрессирующая недостаточность правой
половины сердца - увеличение печени, асцит);
4) развитие синдрома нижней полой вены за счет повышения венозного
давления в ее системе.
Указанная картина не сопровождается проявлениями внутреннего
кровотечения. Дополнительно к описанной клинической картине вследствие
увеличения печени у больных может отмечаться чувство тяжести в правом
подреберье, а также в ногах и в тазу за счет венозного стаза и аноксии
тканей. Нередко отмечается расширение подкожных вен передней брюшной
стенки и нижних конечностей.
При катетеризации нижней полой вены выявляется повышение
венозного давления и насыщения кислородом венозной крови.
Осложненные формы аневризм брюшной части аорты требуют
срочной операции, однако для обеспечения положительного результата
необходимо детальное соблюдение предоперационной тактики и принципов
хирургической помощи данным контингентам больных:
• при наличии геморрагического шока до операции не следует
стремиться к полному восполнению кровопотери, вводить вазопрессоры и
повышать систолическое артериальное давление выше 80 мм.рт.ст.;
• необходимо исключить все мероприятия, приводящие к повышению
внутрибрюшного давления, способствующего кровотечению (промывание
желудка, очистительные клизмы, катетеризация мочевого пузыря);
• к введению в наркоз и интубации больного (без миорелаксантов)
можно приступать только после полной готовности хирургов к экстренной
лапаротомии и остановке кровотечения;
• при возможности для уменьшения кровопотери через бедренную
артерию (или подмышечную артерию) в аорту проксимальнее аневризмы
устанавливают баллонный катетер Фоллея.
Оперативное вмешательство с технической точки зрения при
забрюшинном разрыве аневризмы идентично плановой операции при данной
патологии.
https://t.me/medicina_free
114
13.6. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
И ВИДЫ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИИЙ
Консервативных методов лечения больных с аневризмой аорты не
существует. Если установлен диагноз «аневризма брюшной части аорты», то
это уже является показанием к операции, которую можно осуществлять в
любом возрасте.
Противопоказания к операции: острые расстройства коронарного,
мозгового кровообращения с выраженным неврологическим дефицитом и
недостаточность кровообращения IIБ-III стадии.
Перенесенный 3 мес.тому назад инфаркт миокарда при стабильных
показателях ЭКГ, а также 6 нед. назад инсульт при отсутствии выраженного
неврологического дефицита не являются противопоказанием к операции.
Необходимо детально оценить состояние дыхательной функции легких и
исключить скрытую почечную недостаточность.
Обязательно выясняют состояние дистального русла артерий нижних
конечностей, так как невозможность адекватной реваскуляризации хотя бы
глубоких артерий бедра является противопоказанием к операции. При
наличии выраженной коронарной недостаточности проводят
коронарографию и определяют функцию миокарда для решения вопроса о
первоочередном выполнении аортокоронарного шунтирования.
В ряде случаев длительная интенсивная лекарственная терапия
позволяет подготовить больных к операции.Сроки проведения второго этапа
операции-резекции аневризмы брюшной аорты после аортокоронарного
шунтирования до сих пор не уточнены. Обычно они составляют 2-3 месяца
при средних размерах аневризмы и невыраженном болевом синдроме.
Однако отмечались случаи, когда при таком достаточно длительном
перерыве между двумя операциями происходил разрыв аневризмы брюшной
аорты. В связи с этим решающими факторами при определении сроков
проведения второго этапа операции являются клиническая картина, размеры
и течение аневризмы брюшной аорты. В некоторых случаях при выраженных
клинических проявлениях ИБС и аневризмы брюшной аорты возможно
проведение одномоментной реваскуляризации миокарда и резекции
аневризмы брюшной аорты. Аналогично решается и вторая частая проблема:
сочетанное стенозирование внутренних сонных артерий у больных с
аневризмой брюшной аорты. В подобных случаев при отсутствии болевого
синдрома первым этапом выполняется реконструктивная операция на
внутренних сонных артериях.
За 24 ч до операции больным начинают терапию антибиотиками, к
которым чувствительны стафилококки и кишечная палочка. Всем больным
необходимо интраоперационное мониторирование артериального давления,
https://t.me/medicina_free
115
центрального венозного давления, газового состава крови, а также
некоторым из них - введение катетера Свана-Ганза с поэтапной фиксацией
показателей сердечного выброса крови, определением давления в легочной
артерии и давления «заклинивания».
Оперативное лечение аневризм брюшной аорты и периферических
артерий до середины 50-х г. 20 века заключалось в перевязке артерии
проксимальнее и дистальнее аневризмы, введении в ее полость различных
металлических предметов с целью вызвать тромбоз, или окутывании
аневризматического мешка разнообразными тканями. Впервые в мире
успешную резекцию аневризмы брюшной аорты с замещением ее
гомотрансплантатом выполнил Шарль Дюбост в 1951 г. во Франции.
Первую в нашей стране радикальную операцию при аневризме брюшной
аорты выполнил В.А. Жмур в 1958 г., которым была выполнена резекция
аневризматического мешка с протезированием аорты артериальным
гомотрансплантатом. Первую в стране успешную резекцию разорвавшейся
аневризмы брюшной аорты выполнили в Москве в 1966 г. Н.Н. Малиновский
и М.Д. Князев в клинике Б.В. Петровского.
Метод резекции аневризмы инфраренального отдела брюшной
части аорты
Оптимальным хирургическим доступом служит полная срединная
лапаротомия. После рассечения заднего листка брюшины пересекают связку
Трейца, затем тонкую и двенадцатиперстную кишку отводят вправо и вверх.
Может оказаться необходимой мобилизация левой почечной вены,
распластанной на аневризматическом мешке.
При тесном спаянии двенадцатиперстной кишки, почечной вены с
аневризматическим мешком их не выделяют. Необходимо выделить лишь
переднюю и боковые стенки аорты выше аневризмы и общие подвздошные
артерии. Ревизией бифуркации аорты определяют возможность прямого
протезирования аорты. После внутривенного введения 5000 ЕД гепарина
прямым мощным зажимом постепенно, медленно, под контролем
артериального давления пережимают аорту выше аневризматического мешка
и общие подвздошные артерии. Аневризму вскрывают продольно, из мешка
удаляют тромботические массы. Устья функционирующих поясничных
артерий прошивают Z-образными или кисетными швами, благодаря чему
достигается полный гемостаз. Если функционирует нижняя брыжеечная
артерия, ее имплантируют в протез, поэтому временно пережимают зажимом
типа «бульдог». Для удобной экспозиции при наложении обоих анастомозов
стенку аневризмы рассекают поперек, кроме задней поверхности. Протез
анастомозируют с аортой непрерывным швом проленовой нитью 3/0.
https://t.me/medicina_free
116
Диаметр протеза обычно должен соответствовать диаметру аорты. После
окончания проксимального анастомоза проверяют его герметичность и
замачивают протез кровью. Для предотвращения избыточной длины протеза
последний пережимают в дистальном отделе и заполняют кровью. Намечают
точную линию пересечения протеза. Вновь пережимают аорту или протез
сразу же дистальнее наложенного анастомоза с аортой и по описанному
методу накладывают дистальный анастомоз протеза с аортой. Снимают
зажимы с подвздошных артерий, протез заполняют кровью, проверяют
герметичность дистального анастомоза, вытесняют воздух из протеза, после
чего постепенно под контролем артериального давления приоткрывают
центральный зажим с аорты. Для профилактики снижения артериального
давления протез сначала отжимают на 2/3 диаметра, затем после
стабилизации давления –на 1/2 и лишь после этого полностью пускают кровь
по протезу. При необходимости имплантации нижней брыжеечной артерии
протез пристеночно отжимают и артерию имплантируют по методу Карреля
в «окно» в протезе округлой формы. Используют проленовую нить 4/0 - 5/0.
После пуска кровотока по нижней брыжеечной артерии стенки
аневризматического мешка ушивают над протезом, изолируя его от
кишечника. При поражении общих подвздошных артерий и при интактности
наружных подвздошных артерий производится интраабдоминальное
бифуркационное протезирование. При поражении подвздошных артерий
операцию следует начинать с обнажения бедренных артерий для решения
вопроса о возможности реваскуляризации нижних конечностей ниже
пупартовой связки.
Метод резекции аневризмы супрараренального отдела брюшной
части аорты
Используется торакофренолюмботомный доступ слева, обычно по 8
межреберью. После рассечения диафрагмы в области аортального кольца
выделяют нижнегрудной и инфраренальный отдел аорты в интактной зоне,
почечные и висцеральные артерии, одновременно перевязывают левые
поясничные артерии по ходу аневризмы. После пережатия аорты выше и
ниже аневризмы, висцеральных ветвей, аневризматический мешок
вскрывают по всей длине, удаляют тромб. Внутримешковым способом
производят протезирование аорты линейным протезом. При близком
расположении устьев верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и
правой почечной артерии их имплантируют в протез не единой площадке в
заранее сформированное окно. Левую почечную артерию имплантируют
отдельно. Если висцеральные ветви находятся на значительном расстоянии
друг от друга, то их вшивают в протез раздельно на площадках или
https://t.me/medicina_free
117
поочередно анастомозируют по типу конец в конец с предварительно
вшитыми в протез браншами, постепенно перемещая аортальный зажим
книзу. Операцию заканчивают дренированием забрюшинного пространства и
левой плевральной полости.
Одним из новых методов лечения аневризм брюшной аорты является
эндоваскулярное протезирование пораженного сегмента аорты
трансплантатом, вводимым через разрез бедренной или подвздошной
артерии. Эндоваскулярный метод пластики, безусловно, менее
травматичный. Трансплантат помещается внутрь участка с аневризмой при
помощи специального проводника под радиологическим контролем и затем
фиксируется. С 1999 г. в различных странах уже накоплен достаточно
большой опыт проведения эндоваскулярной пластики аневризмы брюшной
аорты. В ходе сравнительных исследований описанных методов было
доказано, что в случае применения эндоваскулярного метода достоверно
уменьшалось количество послеоперационных осложнений, укорачивалось
время пребывания в госпитале и сокращался период восстановления. В 2000
г. оба метода имели сходные показатели смертности: для эндоваскулярной
пластики - 3,1% и для открытой операции - 4,1%. Но в последующие два года
по мере совершенствования эндоваскулярной техники эти показатели
изменились (1,3% и 3,8% соответственно). В то же время некоторые
исследования показали, что вероятность развития несостоятельности
трансплантата пока значительно выше при использовании эндоваскулярного
метода (3% против 0,3%), причем риск подобных осложнений зависит от
диаметра самой аневризмы.
Результаты операций
Еще в начале 70-х годов XXстолетия, летальность после операции по
поводу инфраренальных неосложненных аневризм брюшной аорты была
равна 10%. К середине 80-х годов она снизилась до 3-5%. В настоящее время,
летальность составляет менее 1% (0,8%) операций, произведенных больным
без признаков ИБС, а при сочетании с ИБС - 4,5%. Эта же тенденция четко
прослеживается и в отдаленные сроки после операции. По данным G.
Johnsson (1990), через 5 лет после резекции аневризм брюшной аорты были
живы 68% больных, у которых отсутствовала ИБС, и лишь 48% больных, у
которых на момент операциибыла диагностирована ИБС. Следует отметить,
что результаты хирургического лечения осложненных аневризм брюшной
аорты существенно хуже. По данным различных авторов госпитальная
летальность у таких больных находится в пределах 30-60%. Это со всей
очевидностью указывает на необходимость раннего выявления и активного
хирургического лечения данной патологии
https://t.me/medicina_free
118
Возможность излечения больных с абсолютно фатальным
заболеванием, каким является аневризма брюшной аорты, свидетельствует
о достижениях современной медицины и неоспоримом преимуществе
хирургического метода лечения. За последние десятилетия хирургическое
лечение этого заболевания получило широкое распространение. Операции
при данной патологии стали стандартными и выполняются во многих
многопрофильных лечебных учреждениях в составе которых имеются
отделения сосудистой хирургии.Рентгенэндоваскулярные методы лечения
аневризм брюшной аорты изложены в 16 главе данного учебного пособия.
https://t.me/medicina_free
119
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ГЛАВЕ И ДЛЯ
САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ
1. Что такое аневризма аорты?
2. Классификация аневризм грудной аорты по ДеБейки.
3. Какие виды операций выполняются при аневризмах грудного отдела аорты?
4. Какие виды операций выполняются при аневризмах брюшного отдела аорты?
5. Показания к выполнению операции по поводу аневризмы аорты? Выбор метода
оперативного лечения?
6. Какие интраоперационные осложнения возможны при выполнении
реконструктивных вмешательств по поводу аневризмы аорты?
7. Как проводится защита головного мозга при операции на дуге аорты?
8. Какие особенности анестезиологического обеспечения операций на брюшной
аорте?
9. Какие методы инструментальной диагностики помогают установить характер
поражения аорты?
10. Какой симптомокомплекс описал Р.Лериш, позднее названный его именем?
11. Какие виды реконструктивных операций выполняются при окклюзиях аорто-
подвздошного сегмента?
12. Какие оперативные доступы используются при операции на брюшном отделе
аорты?
13. Какие осложнения возможны в отдаленном периоде после операций на аорте?
14. Какие причины возникновения реокклюзий после реконструктивных вмешательств
на аорто-подвздошном сегменте?
15. Как осуществляется диспансерное наблюдение за пациентами после
реконструктивных операций на аорте?
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
(правильные ответы обозначены звездочкой)
1. Патологическая физиология при аневризмах грудной аорты связана с:
а) аортальной недостаточностью
б) нарушением пульсирующего кровотока по аорте
в) нарушением кровотока по коронарным артериям
* г) все перечисленное
2. В клинической картине аневризмы грудной аорты основной симптомокомплекс
включает:
а) боли в грудной клетке
б) изменение формы грудной клетки
в) систолической шум над аортой
*г) все перечисленное
д) ничего из перечисленного
https://t.me/medicina_free
120
3. Типичный синдром Морфана включает:
а) высокий рост
б) длинные конечности
в) подвывих хрусталика
г) «паукообразные» пальцы
*д) все перечисленное
4. Рентгенологические признаки аневризмы грудной аорты включают:
а) расширение тени сосудистого пучка вправо
б) выбухание правой стенки восходящей аорты
в) кальциноз аорты
г) смещение контрастированного пищевода
*д) все перечисленное
5. Эхокардиографическая диагностика аневризмы восходящей аорты включает:
а) расширение аортального кольца
б) оценку функции аортального клапана
в) оценку диаметра восходящей аорты
*г) все перечисленное
д) верно а и б
6. Дифференциальный диагноз аневризм грудной аорты следует проводить с:
а) опухолями и кистами средостения
б) раком легкого
в) раком бронхов
г) синдромом верхней полой вены
*д) всеми перечисленными заболеваниями
7. Противопоказаниями к хирургическому лечению больных с аневризмами грудной
аорты являются:
а) свежий инфаркт миокарда
б) острые расстройства мозгового кровообращения
в) почечная недостаточность
г) недостаточность кровообращения П Б-Ц ст.
*д) все перечисленное
8. При аневризме восходящей аорты методом операции является:
а) резекция аневризмы со швом аорты
б) резекция аневризмы со швом аорты и протезированием аортального клапана
*в) операция Каброля
г) все перечисленное
9. Расслаивающая аневризма аорты на первом этапе имеет:
а) острое течение
б) подострое течение
в) хроническое течение
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана