Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3885_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
181
Оставление тромбированой культи БПВ может быть причиной
формирования флотирующих тромбов подвздошных вен и фатальной ТЭЛА.
В таких ситуациях производится мобилизация соустья, а при необходимости
и глубокой вены (бедренной в случае БПВ, подколенной в случае МПВ), с
целью контроля проксимальной границы тромбоза. Неаккуратные
манипуляции в этих зонах могут также осложниться интраоперационным
кровотечением, которое при повреждении глубоких вен бывает очень
значительным и опасным интраоперационной кровопотерей или ТЭЛА.
При распространении тромботических масс на глубокие вены сразу
осуществляется широкий доступ к ним выше и ниже флотирующего тромба.
На держалки берутся основные притоки, глубокая вена выше флотирующего
тромба. Лишь затем осуществляется венотомия и тромбэктомия, опять же из-
за опасности интраоперационных осложнений, описанных выше.
В раннем послеоперационном периоде возможны такие осложнения как
лимфорея из послеоперационной раны, нагноение ран, кровотечение.
Профилактикой их возникновения служат аккуратные манипуляции в зоне
операции, прошивание мягких тканей при осуществлении доступа, а не
использование электрокоагуляции, санация раны, использование в
послеоперационном периоде антибиотиков (цефалоспорины 3 поколения +
метрогил).
При лечении лимфореи используется введение в рану 3% или 5% йода,
местная компрессия. Назначается курс рентгенотерапии. При безуспешности
лечения – вторичная обработка раны с дополнительным прошиванием всех
тканей, являющихся источником лимфореи. При нагноении раны швы с нее
снимаются, осуществляется санация раны, дренирование, дальнейшее
местное лечение с учетом стадии раневого процесса.
15.2.8. ПРИНЦИПЫ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ
Консервативное лечение острого тромбофлебита должно включать в
себя следующие основные компоненты:
1. Режим активный;
2. Эластическая компрессия нижних конечностей (описанные ранее
принципы – бинтование, использование профессионального
компрессионного трикотажа);
3. Системная фармакотерапия:
a. нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
(кетопрофен (кетонал), диклофенак (вольтарен, ортофен, артрозан) 7-10 дней;
b. Антикоагулянная терапия в профилактической или лечебной
дозе прямыми антикоагулянтами (нефракционированные гепарины,
низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, надропарин, дальтепарин) на
https://t.me/medicina_free
182
срок 5-7 сут. В дальнейшем оценивается целесообразность приема
таблетированных антикоагулянтов на срок как правило не менее 3 мес или до
полной реканализации тромбов.
4. Местное лечебное воздействие на пораженную конечность –
холод, препараты, содержащие гепарин (гепариновая мазь, лиотон 1000) и
НПВП (фастум-гель, диклофенаковая мазь).
Если радикальная операция по поводу варикотромбофлебита не
осуществлена, таких пациентов целесообразно оперировать в последующем в
плановом порядке по стихании воспалительных процессов, реканализации
тромбированных вен. Обычно это возможно не ранее чем через 3 месс
момента острого заболевания.
15.2.9. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ
ОСЛОЖНЕНИЙ И РЕАБИЛИТАЦИЯ
ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
Профилактика тромбоэмболических осложнений при остром
тромбофлебите прежде всего связана со своевременной диагностикой
восходящего характера заболевания, его распространения на глубокие вены,
и выполнением дифференцированного хирургического лечения. Такие
интраоперационные приемы как контроль проксимальной границы тромба,
тщательная изоляция всех вен притоков для профилактики кровотечения
позволяют избежать ТЭЛА.
В послеоперационном периоде важными методами профилактики
тромбоэмболических осложнений являются соблюдение активного режима
лечения, ранняя активизация пациента, использование адекватной
компрессионной терапии. У большинства пациентов, которые не
оперируются радикально, необходимо проводить антикоагулянтную терапию
гепаринами или низко молекулярными гепаринами в профилактической или
лечебной дозе в зависимости от объема и характера поражения.
Реабилитация после операций по поводу острого тромбофлебита, в
целом, включает те же компоненты, что и после хирургического лечения
варикозной болезни.
Однако, имеются и дополнительные средства, связанные с приемом
антикоагулянтов, а также препаратов, способствующей скорейшей
реканализации тромбированных вен. При значительном объеме
тромботического поражения подкожных вен, в случаях распространения на
глубокие вены и операций на них, на срок как минимум 3 месяца
назначаются таблетированые антикоагулянты или прямого действия
https://t.me/medicina_free
183
(препараты типа ПРАДАКСА, КСАРЕЛТО), или непрямого действия
(препараты типа ВАРФАРИН, ФЕНИЛИН).
Из препаратов, способствующих скорейшей реканализации
тромбированных вен, лучше всего зарекомендовали себя препараты группы
энзимов типа ВОБЭНЗИМ, ФЛОГЭНЗИМ, назначаемые обычно на срок 2-3
мес.
Таким образом, если раньше лечение заболеваний вен ассоциировалось
почти исключительно с хирургическим методом, то сегодня не меньшее
значение имеют фармакотерапия, склерозирующее и компрессионное
лечение.
Последние направления активно развиваются, что связано, прежде
всего, с появлением высокоэффективных поливалентных
флеботонизирующих лекарственных средств, низкотоксичных
склерозантов, средств профессионального эластического трикотажа.
Выбираемый метод коррекции нарушений флебогемодинамики по
современным представлениям должен сочетать в себе, наряду с высокой
патогенетичностью, максимальную косметичность вмешательства.
Большое практическое применение вследствие этого полноправно получают
методики использования лазера, радиочастотного воздействия,
разнообразные способы флебосклерозирования. Однако, учитывая высокий
процент больных с декомпенсированными формами ХВН нижних
конечностей, в нашей стране хирургический способ по-прежнему является
основным. Характер и успех оперативного вмешательства во многом
зависит от тщательной диагностики нарушений флебогемодинамики,
возможности которой существенно дополнились с появлением и
постоянным совершенствованием высокотехнологичных ультразвуковых
сканеров. При остром тромбофлебите хирургическая тактика носит
дифференцированный характер в зависимости от объема и локализации
поражения, предусматривая как несложные операции простой
кроссэктомии под местной анестезией, так и операции на глубокой венозной
системе при распространении тромбофлебита на бедренно-подвздошный
сегмент.
https://t.me/medicina_free
184
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ДЛЯ
САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ
1. Перечислите магистральные вены нижних конечностей и таза.
2. Каковы механизмы венозного возврата из нижних конечностей в покое в
горизонтальном положении человека? Каковы - в вертикальном положении, во
время ходьбы?
3. В чем заключается функция венозных клапанов нижних конечностей? Где их
типичная локализация?
4. Раскройте понятие остиальные клапаны вен нижних конечностей?
5. Каково в норме строение венозной стенки?
6. Что составляет основу средней оболочки вены?
7. Каковы функции эндотелия вены?
8. Какие компоненты составляют триаду Вирхова?
9. Каково в норме направление венозного кровотока по коммуникантным венам?
10. В чем разница между перфорантной веной и непрямым коммуникантом?
11. Что такое зона Кокетта?
12. Какие виды варикозного расширения вен по этиологии вы знаете? Что означает
первичное, а что вторичное варикозное расширение вен?
13. Кто чаще болеет варикозом - мужчины или женщины? Примерное соотношение?
14. Назовите основные факторы риска варикозной болезни вен нижних
конечностей.
15. В чем суть теории генетической предрасположенности в возникновении
варикозной болезни?
16. Каковы основные клинические симптомы неосложненной варикозной болезни
вен нижних конечностей?
17. Перечислите осложнения варикозной болезни вен нижних конечностей.
18. В чем разница понятий тромбофлебит и флеботромбоз нижних конечностей?
Для каких магистральных вен каждый из этих терминов в основном применим?
19. Какие методы лечения варикозной болезни вен нижних конечностей вы знаете?
20. Что такое восходящий тромбофлебит? Каковы его возможные осложнения?
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
(правильные ответы обозначены звездочкой)
1. Варикозная болезнь вен нижних конечностей встречается у какого числа россиян?
а) 5-10 млн жителей
б) 10-15 млн жителей
в) 20-30 млн россиян
*г) 35-38 млн россиян
д) у около 50 млн жителей РФ
2. Соотношение заболеваемостью варикозной болезнью среди женщин и мужчин
составляет:
https://t.me/medicina_free
185
а) 1:1
б) 1:2
*в) 3:1
г) 1:3
д) 1:4
3. Частота декомпенсированных форм хронической венозной недостаточности с
трофическими нарушениями мягких тканей нижних конечностей среди больных
варикозной болезнью составляет:
а) 1%
б) 5%
в) 10%
*г) 15%
д) 30%
4. В чем заключается сущность наследственной теории этиологии варикозной
болезни:
а) врожденном характере заболевания
б) фатальной неизбежности заболевания при наличии варикоза у родителей
*в) генетической предрасположенности к заболеванию
5. При варикозной болезни вен нижних конечностей чаще всего поражаются:
а) глубокие вены
*б) подкожные вены
в) перфорантные вены
г) внутрикожные вены
6. Основной механизм клапанной недостаточности вен при ВБ:
а) окклюзия
б) регургитация
*в) рефлюкс
г) пролапс
7. Основными видами сброса при патогенезе ВБ являются:
а) ламинарный и париетальный
б) магистральный и коллатеральный
в) «справа-налево» и «слева-направо»
*г) вертикальный и горизонтальный
8. Пусковой механизм варикозной трансформации вен на клеточном уровне
заключается в:
а) артериовенозных анастамозах
*б) гипоксии при венозном стазе
в) гиперкапнии
г) нарушении агрегации тромбоциотов
9. Что происходит со средней оболочкой вены при ее варикозной трансформации:
а) гипертрофия, утолщение
https://t.me/medicina_free
186
*б) разрушение эластического каркаса, замещение мышечного компонента
фиброзным
в) атрофия
г) гиперваскуляризация
10. Гормональная теория этиологии ВБ подразумевает:
а) действие мужских половых гормонов на эндотелий вен
б) воздействие эстрогенов мускулатуру матки
*в) действие женских половых гормонов на гладкую мускулатуру вен
г) гипотиреоз, вызывающий вазодилятацию
11. Какие характерные признаки варикозных вен:
а) видимые на глаз, пальпируемые поверхностные вены
б) сосудистые звездочки, сеточки на ногах
*в) подкожные расширенные вены диаметром более 3 мм, имеющие узловатый,
извитой вид
г) узлы подкожных вен в виде "гроздей" с пигментацией над ними
12. Характерной локализацией трофических расстройств при варикозной болезни
являются:
а) область пятки, пальцы стоп
б) наружная поверхность бедра и голени
*в) медиальная поверхность голени в нижней трети
13. Телеангиоэктазии и ретикулярные вены это:
а) самостоятельное дерматологического профиля
*б) начальные проявления варикозной болезни
в) одно из клинических проявлений системного васкулита
г) вариант нормы строения вен нижних конечностей
14. Трофические нарушения мягких тканей при варикозной болезни возникают:
а) на ранних стадиях варикозной трансформации вен
б) при постоянных, не исчезающих за ночь, отеках нижних конечностей
*в) при поздних, декомпенсированных стадиях хронической венозной
недостаточности
15. Для ориентировочной оценки функции остиального клапана большой подкожной
вены используют:
*а) Пробу Троянова-Тренделенбурга. пробу Гакенбруха
б) пробу Пратта I, Пратта II
в) пробу Дельбе-Пертеса, пробу Тальмана
16. Для ориентировочной оценки проходимости глубоких вен у больного с венозным
заболеванием проводят:
а) пробу Троянова-Тренделенбурга. пробу Гакенбруха
б) пробу Пратта I, Пратта II
*в) пробу Дельбе-Пертеса, пробу Шейниса
https://t.me/medicina_free
187
17. Основными методами инструментальной диагностики варикозной болезни
являются:
а) рентгенконтрастная флебография
*б) ультразвуковая допплерография и ангиосканирование
в) плетизмография
г) реовазография
д) компьютерная томоангиография
18. Недостатком ультразвуковой допплерографии являются:
а) дороговизна исследования
б) инвазивность исследования
*в) невозможность визуализировать исследуемый сосуд выборочно
г) техническая сложность, длительность исследования
19. Золотым стандартом инструментальной диагностики варикозной болезни на
сегодняшний день является:
а) ультразвуковая допплерография
*б) ультразвуковое ангиосканирование
в) флебография
г) флеботономанометрия
20. Отечественная классификация варикозной болезни подразумевает выделение:
а) 5 форм ВБ и 4 степени ХВН
*б) 4 формы ВБ и 3 степени ХВН
в) две основные формы ВБ, 3 вида осложнений заболевания
21. Международная классификация СЕАР заболеваний вен нижних конечностей
классифицирует:
а) виды острого тромбофлебита и флеботромбоза
*б) виды и формы хронических заболеваний вен
в) стадии посттромботической болезни вен нижних конечностей
22. Какие глубокие вены нижней конечности Вы знаете:
а) большая, малая подкожная вена, вена Джиакомини
*б) бедренная, подколенная, берцовые вены
в) нижняя полая вена, тазовые вены, внутренняя подвздошная вена
23. В клиническом разделе классификации СЕАР указывается:
а) этиологические причины заболевания
б) набор необходимых инструментальных методом обследования
*в) наиболее выраженные симптомы заболевания
г) характер и вариант нарушений венозной гемодинамики
24. Основу консервативного лечения ВБ составляют:
а) противоотечное лечение, противовоспалительные препараты
б) антикоагулянтная, дезагрегантная терапия
*в) прием венотоников, использование компрессионных средств
https://t.me/medicina_free
188
25. К классу флеботоников относят такие препараты как:
а) немисил, диклофенак, мовалис
б) клексан, варфарин, прадакса
*в) антистакс, флебодиа, детралекс, венарус
26. Компрессионное лечение варикозной болезни подразумевает:
*а) использование эластических бинтов, средств медицинского трикотажа,
цинк-желатиновых повязок
б) использование фиксаторов суставов, ортезов различных модификаций
в) использование многослойных мазевых повязок для лечения трофических язв
27. Какие средства компрессионной терапии предпочтительны для постоянной
носки:
а) эластические бинты средней и высокой растяжимости
*б) компрессионные гольфы, чулки, колготы
в) цинк-желатиновые повязки, накладываемые на 3 недели и более
28. Флебосклерозирование является стандартом лечения каких варикозных вен
нижних конечностей:
а) стволов большой и малой подкожных вен
б) несостоятельных перфорантных вен
*в) телеангиоэктазий и ретикулярных вен
г) варикозных вен атипичной локализации (промежностной, ягодичной
области)
29. Современная методика флебосклерозирования подразумевает:
а) введение в варикозные вены жидкого склерозанта
б) инъекции охлажденного раствора склерозирующего препарата
*в) использование микропузырчатой «пены» склерозанта
30. Основным методом лечения варикозной болезни является:
а) фармакотерапия - прием венотоников
б) использование компрессионных средств
в) флебосклерозирование
*г) хирургическое лечение
д) малоинвазивные методики термоабляции варикозных вен
31. К группе вмешательств по устранению вертикальных вено-венозных сбросов
относятся:
а) экстра- и интравазальная вальвулопластика
б) перевязка коммуникантных вен, обтурация задних берцовых вен
*в) операции стриппинга, термоабляции подкожных вен
32. Комбинированная флебэктомия в классическом варианте включает следующие
этапы:
а) экстравазальная коррекция клапанов бедренной вены, перевязка
несостоятельных перфорантных вен
https://t.me/medicina_free
189
*б) кроссэктомия. Удаление ствола подкожной вены на зонде, удаление
варикозно расширенных притоков, перевязка несостоятельных перфорантных
вен по одной из методик
в) термоабляция стволов подкожных вен, минифлебэктомия
33. Современные методики термоабляции подкожных вен подразумевают:
а) выполнение кроссэктомии, термоабляции стволов большой или малой
подкожной вены
*б) термоабляция подкожных вен с помощью "водного" лазера или
радиочастотного воздействия, минифлебэктомия
в) термоабляция "гемоглобиновым" лазером, склеротерапия притоков
подкожных вен
34. Преимуществами миниинвазивных методов термоабляции подкожных вен
являются:
*а) отсутствие разрезов, нет необходимости в общей анестезии, минимальный
послеоперационный болевой синдром
б) ультразвуковой контроль во время вмешательства, возможность повторения
процедуры
в) отсутствие осложнений в виде подкожных кровоизлияний, парестезий,
лимфореи
35. Наиболее часто применяемый метод устранения горизонтальных вено-венозных
сбросов:
а) субфасциальная перевязка перфорантных вен по Линтону, Маделунгу
*б) надфасциальная перевязка перфорантных вен по Кокетту
в) субфасциальная эндоскопическая диссекция перфорантных вен
г) склерозирование несостоятельных перфорантных вен под контролем
ультразвука
36. Как часто возникает необходимость реконструктивных операций на клапанах
при варикозной болезни:
а) 10%
б) 5%
в) 3%
*г) менее 1 %
д) нет необходимости
37. Экстравазальная коррекция клапанов магистральных вен подразумевает:
а) вскрытие просвета вены, манипуляции непосредственно на клапанных
створках
б) наружное сужение клапанных сегментов с помощью широкой фасции бедра,
аутовены
*в) использование эластических спиралей из лавсана
38. Термин острый варикотромбофлебит означает:
а) сочетание варикозной болезни и тромбоза глубоких вен
https://t.me/medicina_free
190
б) распространение тромботического процесса по варикозным венам на
глубокие вены
*в) образование тромботических массв просвете варикозно расширенных вен
нижних конечностей
39. Что включает в себя триада Вирхова:
а) нарушение агрегации тромбоцитов, возникновение артериовенозных
анастамозов, "катастрофа" микроциркуляции
*б) замедление тока крови, повреждение венозной стенки, изменение состава
крови
в) гипоксемия. гиперкапния, гипервентиляция
40. Разделение на клинические варианты острого варикотромбофебита основано на:
а) давности тромботического процесса
*б) распространенности тромбофлебита, включая вовлечение соустий,
глубоких, перфорантных вен
в) наличии осложнений, таких как тромбоэмболия легочной артерии.
трофических нарушений мягких тканей голеней
41. Основными клиническими признаками острого варикотромбофлебита являются:
а) боли по задней поверхности бедра, голени, парестезии, судороги икр
б) резкий отек нижней конечности, цианоз кожи ноги
*в) болезненный тяж по ходу варикозной вены, гиперемия кожи
42.Основным методом инструментальной диагностики острого тромбофлебита и его
распространенности является:
а) флебография
б) ультразвуковая допплерография
*в) ультразвуковое ангиосканирование
г) компьютерная томоангиография в венозном режиме
43. Наиболее опасным и серьезным осложнением тромбофлебита является:
а) гнойный тромбофлебит
б) тромбоз глубоких вен
*в) тромбоэмболия легочной артерии
г) трофические нарушения мягких тканей голеней
44. Истинная распространенность тромбоза подкожных вен на какую длину
превышает его местные признаки:
а) 50 см
*б) 15-20 см
в) их уровень примерно одинаков
г) 1-5 см
45. При сегментарном варикотромбофлебите с поражением дистальных отделов
стволов подкожных вен следует осуществлять:
а) кроссэктомию под местной анестезией
б) тромбэктомию из глубоких вен
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана