Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3885_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
91
Рис.15.
Ретроградное промывание
магистральных артерий
конечности.
Ушивание артериотомического отверстия. Перед ушиванием сосуда
обязательна проверка восстановления проходимости сосуда. Проксимальная
проходимость верифицируется наличием хорошей пульсирующей струи
крови. Более сложно оценить дистальные отделы. Следует помнить, что
наличие хорошего ретроградного кровотока не всегда отражает дистальную
проходимость.
Основное требование к ушиванию артериотомического отверстия – от-
сутствие сужения сосуда. Одним из наиболее распространенных способов
является ушивание отдельными узловыми швами (шов Карреля). На артерии
малого диаметра предпочтительнее накладывать узловые швы, причем
первый шов должен быть в середине разреза. Продольную артериотомию
ушивают непрерывным обвивным швом(рис. 16.).
При вероятности стенозирования продольную артериотомию закрывают
с использованием заплаты из аутовены или синтетического материала. В
качестве шовного материала применяют полипропиленовую мононить.
Перед окончанием операции необходимо убедиться в наличии пульса-
ции на стопе или артериях запястья. При появлении пульсации на подко-
ленной артерии и отсутствии пульсации на стопе в ряде случаев целе-
сообразно выполнить ревизию подколенной артерии тибиомедиальным
доступом для исключения этажной эмболии, а также выполнение
интраоперационной ангиографии, так как в этом случае возможно оставление
эмбола или продолженного тромба в берцовых артериях. Отсутствие
пульсации на стопе требует прямой ревизии берцовых артерий.
Рис. 16. Ушивание
артериотомического
отверстия непрерывным швом.
https://t.me/medicina_free
92
Полное восстановление кровообращения возможно только после
адекватной катетерной ревизии артерий.
Перед ушиванием раны необходим тщательный гемостаз, так как после
"включения" кровотока возможно кровотечение из мелких артериальных и
венозных ветвей. Рана может быть ушита наглухо. Однако в ряде случаев при
диффузной кровоточивости тканей целесообразно активное дренирование
раны через контрапертуру.
Фасциотомия. При ишемии II-б и большей степени операция должна
завершаться фасциотомией сразу после восстановления кровотока. Кроме
того, выполнение фасциотомии при появлении субфасциального отека
целесообразно в послеоперационном периоде даже у пациентов после
реваскуляризации при более низких степенях ишемии.
В средней трети голени производят два вертикальных кожных разреза
длиной от 5-6 до 10 даже 15 см (в зависимости от выраженности отека).
Первый разрез - по переднелатеральной поверхности на 3-4 см кнаружи от
гребня большеберцовой кости; второй разрез -по заднее-медиальной
поверхности на 8-10 см кнутри от медиального края большеберцовой кости.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, после чего через эти разрезы
формируют туннели в подкожной клетчатке вверх и вниз. Затем длинными
ножницами рассекают фасцию на всем протяжении голени(рис. 17). После
этого мышцы обычно резко выбухают в рану; мышцы тупо разделяют до
межкостной перегородки, что создает лучшую декомпрессию. В случаях
незначительного выбухания мышц на кожу лучше наложить редкие швы.
При выраженном отеке мышц на раны накладывают стерильные салфетки с
левомеколем.
Рис. 17. Фасциотомия голени.
https://t.me/medicina_free
93
Операции при острых тромбозах бифуркации аорты и артерий
конечностей
Оперативные вмешательства при острых тромбозах принципиально
отличаются от операций при эмболиях необходимостью одновременно с
тромбэктомией выполнять те или иные артериальные реконструкции.
Требования к реконструктивным операциям у пациентов с ОАН основаны на
принципе "достаточной эффективности при минимальном вмешательстве",
так как отсутствует достаточное время для полного обследования и
подготовки. Как правило, ситуация экстренная и верный выбор объема
операции подчас спасает не только конечность, но и жизнь больного. Спектр
оперативных вмешательств включает различные виды эндартерэктомий
(открытая, полуоткрытая, закрытая), шунтирование и протезирование.
При остром тромбозе аорты или подвздошных артерий выполняют
различные виды шунтирующих операций. В зависимости от тяжести со-
стояния больного, объема оклюзионно-стенотического поражения это могут
быть операции в ортотопной позиции - аортобедренное или подвздошно-
бедренное шунтирование либо экстраанатомическое шунтирование
(перекрестное подвздошно-бедренное, бедренно-бедренное шунтирование
или подмышечно-бедренное шунтирование).
При остром тромбозе бедренно-подколенного сегмента возможны такие
операции, как бедренно-подколенное шунтирование в проксимальную или
дистальную порцию подколенной артерии, бедренно-тибиальное
шунтирование, различные виды профундопластики. В качестве
шунтирующего материала предпочтительно использовать аутовену, однако,
как показывает опыт, при шунтировании в проксимальную порцию
подколенной артерии результаты использования современных синтетических
протезов сопоставимы с результатами использования аутовены. Важное
значение в реконструктивной хирургии при ОАН имеют временной фактор и
уменьшение операционной травмы.
Операции прямого протезирования применяют редко; их выполнение
целесообразно при небольших окклюзиях, расположенных на прямых, легко
доступных участках.
Аспирационная чрескожная тромбэмболэктомия (АЧТ) впервые была
выполнена Greenfield (1968) для лечения ТЭЛА. W.Turnipseed (1986)
расширил возможности АЧТ, применив ее для острых артериальных
окклюзии. АЧТ обычно эффективно используют во время ангиографического
исследования, когда эмболизирующий материал может быть напрямую
удален с помощью аспирационного катетера при свежих тромбах,
возникающих вовремя выполнения ангиопластики. Эффективность АЧТ
https://t.me/medicina_free
94
значительно ниже при организованных тромбах и атеросклеротических
бляшках. Самый простой тип аспирационной тромбэктомии заключается в
аспирации частей или всего тромба в просвет полого катетера. В настоящее
время применяют также атерэктомию и другие методики распыления и
дробления тромба. В случаях острых артериальных окклюзии мелких
периферических артерий у больных с высоким операционным риском метод
АЧТ может быть альтернативой - открытой эмболэктомии.
12.7. ПОСТИШЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Во время операции следует проводить мероприятия, направленные на
борьбу с возникающим в послеоперационном периоде постишемическим
синдромом конечности (реперфузионно-реаксигенационный синдром
нижних конечностей). Возможность наступления острого ацидоза или
гиперкалиемии требует внутривенного введения соды или глюкозы,
стимуляции диуреза, что может предотвратить осаждение миоглобина в
почечных канальцах и уменьшит шансы развития острой полиорганной
недостаточности. Сразу после операции, основным является
антикоагулянтная терапия,направленная на предупреждение повторной
эмболии и ретромбоза.
Реперфузионный синдром - состояние, хорошо известное в хирургии.
Наиболее общим является определение реперфузионного синдрома как
возрастание тяжести ишемии после ее врачебной коррекции. В 1999 г. F. W.
Blaisdell в своей работе «Патофизиология ишемии скелетных мышц и
реперфузионного синдрома» подробно рассмотрел изменения, происходящие
в ишемизированных мышцах, и их связь с развитием осложнений и уровнем
летальности вследствие восстановления кровотока конечности.
Он отнес к реперфузионному синдрому совокупность осложнений,
следующих за восстановлением кровотока в ранее ишемизированных органах
и тканях. Выделяют два компонента реперфузионного синдрома: местный, в
результате которого усугубляется местное повреждение, и системный,
проявляющийся во вторичной недостаточности органов и тканей, удаленных
от ишемизированных. В настоящее время большое внимание уделяется
вопросам интраоперационной профилактики и лечения мультиорганных
расстройств при сосудистой реконструкции, основным индуктором которых
считают именно реперфузионный синдром. Общепринято, что развитие
реперфузионного синдрома во многом определяется исходным состоянием
регионарной микроциркуляции.
Реперфузионный синдром -синдром, возникающий при восстановлении
кровотока в ишемизированной конечности по своим проявлениям сходен с
позиционной травмой и отчасти синдромом длительного сдавления.
https://t.me/medicina_free
95
Предрасполагающие факторы: сочетанное поражение артерий, глубокая
и длительная ишемия, артериальная гипотензия. Наблюдают как в верхних,
так и в нижних конечностях.
Клинические признаки реперфузионного синдрома:
- выраженные боли в покое;
- гипестезия областей иннервации поражённых нервов;
- паралич мышц поражённой конечности дистальнее бывшей окклюзии;
- болезненный напряжённый отёк;
- интоксикация (рвота, сильная головная боль, нарушение сознания);
- олигурия.
Ранние последствия нераспознанного реперфузионного синдрома:
сепсис, миоглобинурия и почечная недостаточность, шок, синдром
полиорганной недостаточности.
Поздние последствия нераспознанного реперфузионного синдрома:
ишемические контрактуры, инфекции, каузалгии, гангрена.
Лечениеэндогенной интоксикации должно быть комплексным и
включать регионарную перфузию конечности и методы экстракорпоральной
детоксикации (гемодиализ, гемосорбцию). Параллельно проводится
инфузионная, антиоксидантная, дезагрегационная терапия, гипербарическая
оксигенация.
Течение и прогноз
90% благоприятных исходов при своевременном лечении. Позднее
начало лечения или его отсутствие обусловливают летальный исход или
утрату конечности. Госпитальная смертность может достигать 20-30% в
зависимости от этиологических факторов.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО 11 И 12 ГЛАВАМ
И ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ
1. Какие нозологические формы относятся к облитерирующим заболеваниям
сосудов нижних конечностей?
2. Дифференциальная диагностика облитерирующего атеросклероза и
облитерирующего эндартериита?
3. Какие симптомы можно выявить при опросе, сборе анамнеза и объективном
осмотре пациента, страдающего облитерирующими заболеваниями сосудов
нижних конечностей?
4. Как определить топику поражения артерий конечностей при объективном
осмотре?
https://t.me/medicina_free
96
5. Какие инструментальные методы исследований используются в диагностике
заболеваний артерий конечностей?
6. Как классифицируется хроническая артериальная недостаточность нижних
конечностей?
7. Какие группы лекарственных препаратов используются для консервативной
терапии облитерирующих заболеваний конечностей?
8. Каким пациентам показана консервативная терапия, а каким- оперативное
лечение?
9. Кто предложил технику сосудистого шва?
10. Какие виды оперативных вмешательств проводятся при облитерирующих
заболеваниях конечностей?
11. Показания к выполнению «открытых» и эндоваскулярных вмешательств?
Классификация поражений артерий нижних конечностей согласно TASCII
(2007).
12. Какие характерные симптомы можно выявить у пациента, страдающего
синдромом Лериша?
13. Какова клиническая картина острого тромбоза (эмболии) артерий конечностей?
14. Какие могут быть источники острых эмболий артерий конечностей?
15. Классификация острой ишемии конечностей?
16. Какие оперативные вмешательства выполняются при острой артериальной
непроходимости?
17. Какие виды нереконструктивных вмешательств применяются в хирургии
облитерирующих заболеваний артерий конечностей?
18. Какие показания к выполнению ампутации при острой ишемии нижней
конечности?
19. Какие осложнения могут возникнуть у пациента после выполнения
реваскуляризации ишемизированной конечности?
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО 11-ой и 12-ой ГЛАВАМ
(правильные ответы обозначены звездочкой)
1. Предпосылками к развитию реконструктивной хирургии сосудов явились:
а) разработка техники сосудистого шва
б) создание синтетических протезов
в) синтез антикоагулянтов
*г) все перечисленное
2. Для операции эмболэктомии целесообразно использовать баллонный катетер:
а) Фогарти
б) «Дует»
в) катетер Рашкинда
*г) любой баллонный катетер
3. Условиями радикальной эмболэктомии являются:
а) восстановление хорошего центрального кровотока
б) восстановление хорошего ретроградного кровотока
https://t.me/medicina_free
97
в) полное удаление тромботических масс из дистального русла
*г) все перечисленное
4. Аутопластика артерий малого диаметра возможна за счет:
а) аутоартерии
б) аутовены
в) твердой мозговой оболочки
г) перикарда
*д) верно а и б
5. Наилучшим материалом для замещения артерий выше колена является:
*а) аллотрансплантат
б) аутотрансплантат
в) ксенотрансплантат
г) эксплантат
6. Интраоперационная профилактика тромбоза после реконструкции достигается:
а) гепаринизацией
б) введением низкомолекулярных декстранов
в) адекватной реконструкцией и тщательным наложением сосудистых
анастомозов
г) гемодилюцией
*д) все перечисленное
7. При сшивании эксплантата с артерией нужно использовать:
а) шелковые швы
б) лавсановые нити
в) крученные синтетические нити
г) гладкие синтетические нити
*д) гладкие синтетические нити, где диаметр иглы равен диаметру нити
8. В сосудистой хирургии при наложении анастомоза для гемостаза используется:
а) адаптация интимы к интиме
б) гемостатическая губка
в) дополнительные швы
г) обвивной шов
*д) все перечисленное
9. При сшивании эксплантата с артерией предпочтительнее:
а) узловой шов
*б) непрерывный обвивной шов
в) матрацный шов
г) п-образный шов
10. При выполнении эндартерэктомии основная проблема – это:
а) сужение артерии
б) гемостаз после эндартерэктомии
в) фиксация дистальной интимы
https://t.me/medicina_free
98
г) расширение артерии
*д) все перечисленное
11. При эмболии бифуркации аорты целесообразнее использовать:
а) лапаротомию
б) левосторонний забрюшинный доступ
в) бедренный доступ со стороны наибольшей ишемии
*г) двухсторонний бедренный доступ
д) двухсторонний забрюшинный доступ
12. При ранении артерии во время ее реконструкции адекватным гемостазом будет:
а) перевязка артерии
б) резекция артерии
в) наложение пристеночной лигатуры
*г) сосудистый шов
13. Неадекватно наложенный анастомоз может быть вызван:
а) различными диаметрами сшиваемых сосудов
б) неправильным сопоставлением стенок сосудов
в) неадекватным сосудистым швом:
г) неадекватным шовным материалом
*д) всеми перечисленными причинами
14. К признакам неадекватного анастомоза после включения кровотока относятся:
а) усиленная пульсация дистальнее анастомоза
*б) усиленная пульсация проксимальнее анастомоза и ослабленная –
дистальнее
в) ишемия конечности или органа
15. Нерадикальная сосудистая реконструкция может быть связана:
а) стенозами дистальнее реконструкции
б) неадекватным центральным кровотоком
в) наличием второго «блока»
г) неадекватными сосудистыми анастомозами
*д) всеми перечисленными причинами
16. Отслойка дистальной интимы, чаще всего, может произойти после:
а) эндартерэктомии
б) наложения неадекватного анастомоза
в) эмболэктомии
*г) ангиографии
д) все перечисленное
17. Регионарная ишемия органов может проявляться:
а) изменением окраски
б) отсутствием пульсации
в) изменением температуры
г) изменением объема
https://t.me/medicina_free
99
*д) всем перечисленным
18. Интраоперационный тромбоз артерии проявляется:
а) снижением пульсации дистальнее тромбоза
б) артерия становится более плотной
в) усиленной пульсацией выше тромбоза
г) прекращением кровотечения из артерии
*д) всеми перечисленными
19. При облитерирующем эндартериите (тромбангите) нижних конечностей
характерно поражение:
а) подвздошно-бедренного сегмента
б) бедренно-подколенного сегмента
*в) артерий голени и стопы
г) всего артериального русла нижних конечностей
д) наружной сонной артерии
20. Патологический процесс при облитерирующем эндартериите начинается в:
а) интиме артерий
б) медии артерий
*в) адвентиции артерий
г) диффузно во всех слоях артерии
21. В клинической практике можно различать все следующие типы
облитерирующего эндартериита, за исключением:
а) акрального (дистального) типа
*б) проксимального типа
в) смешанного типа
г) диффузного типа
22. Возможно следующее клиническое течение облитерирующего эндартериита:
а) острое
б) стадия ремиссии
в) хроническое течение
*г) все ответы правильные
д) верно а и б
23. При физическом исследовании больного с облитерирующим эндартериитом
следует обращать внимание на:
а) рост волос и ногтей
б) нарушение потливости
в) пульсацию периферических артерий
г) окраску кожных покровов
*д) все перечисленное
24. Среди инструментальных методов исследования больных с облитерирующим
эндартериитом следует отдавать предпочтение:
а) реовазографии
https://t.me/medicina_free
100
б) ультразвуковой допплерографии
в) капилляроскопии
*г) ультразвуковой допплерографии и радиоизотопному определению
регионарного кровотока
д) осциллографии
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ
1. Сосудистая хирургия. Национальное руководство: краткое издание / под ред.
Савельева В. С., Кириенко А. И. – М: Изд.: ГЭОТАР-Медиа. - 2014.
2. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. 2-е изд.,
испр. и доп. Белов Ю. В. - М: МИА. - 2011. - 463 с.
3. Госпитальная хирургия. Учебник для медицинских вузов. В 2-х томах. Том 1. /
Под ред.: Котива Б. Н., Бисенкова Л. Н. - СПб: СпецЛит. - 2016.
4. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов / под
ред. А. Джона Кэмма, Томаса Ф. Люшера, Патрика В. Серруиса; пер. с англ. под
ред. Е. В. Шляхто. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2011.
5. Клинические рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной
патологией (Российский согласительный документ). Часть 1. Периферические
артерии. - Москва: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2010.
6. Клиническая ангиология: Руководство. Т.2 / Под ред. Покровского А. - М.: ОАО
Изд.: «Медицина». - 2004.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана