Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Проблемы биологии и медицины. Материалы конференции студентов и молодых ученых
.pdf
"Проблемы биологии и медицины" 2002 279
Опе
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Основная группа
Контрольная
Ранняя диагностика послеоперационного перитонита – это
диагностика до периода развития характерной картины разлитого
перитонита, т.е. в период появления первых симптомов неблагополучия в
послеоперационном периоде, подкрепленные данными лабораторного и
дополнительных методов исследования, показателей шкалы оценки
тяжести состояния APACHE III (Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation) и ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации).
Проведен анализ течения послеоперационного периода у 149
пациентов проходивших лечение в клинике хирургии с 1991 по 2000 годы
по поводу послеоперационного перитонита. По течению
послеоперационный перитонит мы разделили на два варианта –
перфоративный у 29 (19,46%) больных и неперфоративный у 120 (80,54%)
пациентов. Основными причинами развития перитонита являются
нарушение герметичности швов анастомозов – 65,77%, некроз и/или
перфорация стенки органа – 6,71%, и без нарушения целостности швов и
стенок органов – 8,72%.
Перфоративный вариант в большинстве случаев выявляется на 3-5
(4,41±1,36) сутки. В связи с яркой симптоматикой затруднений в
диагностики не возникает, оперативное лечение проводится в более ранние
сроки – через 6-19 (9,8±6,52) часов после появления симптомов
неблагополучия.
Диагностика неперфоративного варианта наиболее затруднена,
большинство клинических симптомов проявляются на 4-8 (5,99±2,29)
сутки. Период от появления первых клинических симптомов до
проведения повторного оперативного вмешательства по поводу
перитонита удлиняется до 2,5 суток нередко дольше, а операция
проводится на 4-8 (6,1±2,4) сутки послеоперационного периода.
С учетом этих данных проведен анализ показателей APACHE III в
послеоперационном периоде. Развитие воспалительного процесса в
организме, в том числе и брюшной полости, что находит свое отражение в
лабораторных тестах, проявляющиеся раньше, чем клинические симптомы.
Показатели APACHE III после операции повышаются, затем при
отсутствии осложнений возвращаются к нормальным показателям на 4-5
сутки. При развитии перитонита показатель APACHE III не приходит к
нормальному значению, при этом происходит рост с 2-3 суток (табл. 1).
Таблица 1.
Изменение показателя APACHE III в послеоперационном периоде
APACHE III
n=149
группа n=40
р. 1 сутки
62,6
±11,1
52,2
± 9,9
66,9
± 11,5
52,1
± 9,9
сутки
71,9
± 11,0
46,1
± 8,7
сутки
72,1
± 16,7
40,1
± 6,7
сутки
80,1
± 15,1
38,5
± 4,3
сутки
80,4
± 19,6
37,0
± 5,2
сутки
79,0
± 16,6
35,3
± 4,8
сутки
74,2
± 16,5
33,0
± 4,3
сутки
73,1
± 12,5
35,4
± 3,9
сутки
74,9
± 4,9
35,2
± 4,2
сутки
76,4
± 17,9
33,8
± 3,9
280 "Проблемы биологии и медицины" 2002
Опе
2
3
4
7
8
9
10
3,01
3,69
ЛИИ предложено для определения уровня интоксикации при
различных патологических процессах в организме человека. Естественной
реакцией организма на проявления воспаления и связанной с ней
интоксикацией являются изменение лейкоцитарной формулы крови, ее
состава.
В послеоперационном периоде ЛИИ в течение 1-2 суток повышается
до 4,27-5,96, а затем показатель снижается, достигая к 4-5 суткам 2,35-2,2.
При послеоперационном перитоните отмечается прогрессирующее
повышение показателя ЛИИ с 2-3 суток с уровня 3,1-4,31 до 8,42-8,83 на 56 сутки, что является отражением воспалительного процесса в брюшной
полости и развития интоксикационного синдрома (табл. 2).
Таблица 2.
Изменение ЛИИ в послеоперационном периоде
ЛИИ
Основная группа
n=149
Контрольная группа
n=40
р. 1 сутки
±1,7
±1,8
3,31
±1,94
3
4,27
±2,31
7
сутки
4,35
±2,45
5,96
±3,12
сутки
6,02
±3,14
3,26
±1,76
сутки 5 сутки 6 сутки
7,16
±3,58
2,33
±1,21
8,42
±3,78
2,2
±1,12
8,83
±5,48
2,0
±1,11
сутки
7,59
±4,62
1,9
±0,76
сутки
8,51
±5,89
2,0
±0,89
сутки
7,24
±3,74
1,5
±0,41
сутки
6,18
±3,46
1,4
±0,24
При подозрении на развитие послеоперационного перитонита,
основанном на появлении симптомов неблагополучия со стороны
брюшной полости, изменении показателей APACHE III и ЛИИ, пациентам
показано выполнение инструментальных методов диагностики, в первую
очередь неинвазивных, затем инвазивных, для уточнения характера
осложнения.
Таким образом, показатели APACHE III и ЛИИ позволяют провести
оценку тяжести состояния в более стандартных для всех пациентов
показателях, основанных на оценке физиологических, биохимических
изменений. Показатели APACHE III и ЛИИ позволяют в более ранние
сроки по сравнению с клиническими симптомами заподозрить развитие
послеоперационных осложнений, в том числе перитонита, особенно при
неперфоративном варианте его развития. В диагностике перитонита
необходимо применение всего спектра инструментальных методов
диагностики.
"Проблемы биологии и медицины" 2002 281
Шапкин А.А., Мироненко Т.В.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ
В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
ПРИ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ
Научный руководитель - проф. Т.И. Шраер
Кафедра хирургических болезней и урологии КГМА
Спаечная болезнь, осложненная острой кишечной непроходимостью
(ОКН), является тяжелым состоянием в неотложной хирургии и
сопровождается послеоперационной смертностью до 12-20%. Проведение
вмешательства в условиях спаечного процесса во всех случаях
сопровождается выделением в брюшную полость после операции крови,
лимфы из поврежденных сосудов сращений, воспалительного экссудата,
активации инкапсулированных очагов инфекции, что может привести к
развитию послеоперационного перитонита при инфицировании
содержимого. В большинстве случаев задача хирургического лечения ОКН
заключается в устранении непосредственных причин непроходимости –
рассечении сращений, резекции значительно измененных или
нежизнеспособных участков кишечника и восстановлении пассажа по
кишечнику. При этом полноценная ревизия всей брюшной полости,
имеющихся спаянных конгломератов петель кишечника не производится
из-за опасности повреждения петель кишечника.
Для профилактики осложнения, особенно когда операция
проводится в неблагоприятных условиях или жизнеспособность органов
брюшной полости сомнительна, необходимо проведение ревизии и
санации брюшной полости, что возможно при проведении операции
второго взгляда (second look operation) – санации брюшной полости
(удаление сгустков крови, воспалительного экссудата), выявлении
возможных дефектов кишечной стенки и анастомозов. При проведении
первичной операции в условиях перитонита применяют по показаниям
программированные санации брюшной полости.
Нами произведен анализ лечения 135 пациентов со спаечной
болезнью, осложненной ОКН, находившихся в Клинике хирургии
Кемеровской ОКБ в период с 1996 по 2000 годы. Консервативное лечение
позволило купировать явления кишечной непроходимости у 40 (29,63%)
пациентов. Остальным 95 (70,37%) пациентам по поводу спаечной болезни
осложненной ОКН проведено оперативное лечение (табл. 1).
282 "Проблемы биологии и медицины" 2002
Таблица 1.
Оперативные вмешательства при спаечной
болезни осложненной (ОКН)
Вид оперативного вмешательства Количество
Разделение сращений 59
Наложение обходного анастомоза 7
Резекция кишечника с первичным анастомозом 21
Резекция кишечника, рассечение сращений 7
Ликвидация внутреннего ущемления кишечника
1
Всего 95
В лечении спаечной болезни, осложненной ОКН операции второго
взгляда (second look operation) применено у 16 (14,74%) пациентов.
Операция второго взгляда проводилась через 24-48 часов после
первичного оперативного вмешательства по поводу острой кишечной
непроходимости. Показаниями для проведения операций второго взгляда
являлись:
выраженный спаечный процесс в брюшной полости;
проведение резекции кишечника в условиях значительной дилятации
кишечных петель и воспалительно измененной стенки органа;
сомнение в жизнеспособности органов;
сомнение в адекватности гемостаза;
ранее перенесенный перитонит.
Для профилактики осложнений потребовалось проведение 1-2
повторных операций, при этом в 4 случаях первичная операция
проводилась в условиях перитонита, поэтому пациентам сразу применена
программа санационных релапаротомий для лечения перитонита.
Летальных исходов не было.
Остальным 79 (83,16%) пациентам, после проведенного первичного
вмешательства, операции второго взгляда не проводились.
Послеоперационный период осложнился у 22 (27,85%) пациентов: у 8
развился послеоперационный перитонит, у 12 сохранялась клиника
кишечной непроходимости, у 2 диагностированы внутрибрюшные
абсцессы; что потребовало проведения дополнительного хирургического
лечения. Смертность в этой группе пациентов составила 15,19%.
Таким образом, операции второго взгляда (second look operation) при
спаечной болезни, осложненной острой кишечной непроходимостью,
позволяют разрешить проблему профилактики послеоперационных
"Проблемы биологии и медицины" 2002 283
осложнений уменьшить прогрессирование спаечного процесса, купировать
воспалительные явления, проводить санацию брюшной полости, удаляя
воспалительный экссудат, кровь, лимфу. Операции второго взгляда
позволяют диагностировать послеоперационные осложнения в ранние
сроки, в том числе и послеоперационный перитонит.
Шаталин А.В., Ивлев Е.В.
ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТАКТИКА
ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Научный руководитель – к.м.н. С.А. Кравцов
Государственный научно-клинический центр охраны здоровья
шахтеров, г. Ленинск-Кузнецкий.
Крупные ортопедические операции, в частности эндопротезирование
тазобедренного и коленного суставов, несмотря на заметное улучшение
хирургической техники, сопровождаются значительной кровопотерей.
Особенность этих операций заключается в том, что общая кровопотеря
составляет по данным разных авторов, от 15 до 60% объема
циркулирующей крови (ОЦК). (Olle Hagg. 1997).
Цель данного исследования: изучение эффективности коррекции
периоперационной кровопотери компонентами аутокрови, в сочетании с
гиперволемической гемодиллюцией во время плановых операций тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Под наблюдением находилось 34 пациента. Больные с тяжелой
хронической патологией были исключены из исследования. Оперативное
вмешательство в обеих группах проводилось под многокомпонентным
эндотрахеальным наркозом. Объем планируемой кровопотери при
проведении данной ортопедической операции предполагался около 1000
мл. Контрольную группу составили 16 больных, средний возраст 50,73,2
лет. В контрольной группе восполнение кровопотери проводили
компонентами донорской крови по общепринятой методике. Основную
группу составили 18 больных, средний возраст 53,21,7 лет.
Аутоэритроцитарную массу и ауто-СЗП заготавливали в течении 710 дней до оперативного вмешательства. Забор аутогемокомпонентов
проводился по оригинальной методике разработанной в нашей клинике и
включал в себя три этапа. Объем заготовленных аутогемокомпонентов
после трех этапов составляет: ауто-СЗП 50-55% от ОЦП больного,
аутоэритроцитарной массы 15% тот ОЦК.
284 "Проблемы биологии и медицины" 2002
Для контроля качества коррекции кровопотери оценивали
количество эритроцитов, гемоглобин, гематокрит. Исследования
проводили за сутки до операции и через сутки после его окончания.
Учитывали объем интраоперационной кровопотери и кровопотерю в
течение первых суток после операции. В операционной проводился
мониторинг: артериального давления(АД), среднего АД,
электрокардиограммы, – монитором “Spase Labs”, пульсоксиметрия
монитором “Oxysat”, фирмы “Drager”.
В основной группе инфузионно-трансфузионная терапия
проводилась по следующей методике. Непосредственно в операционной,
за один час до операции начинали проведение гиперволемической
гемодилюции инфузией кристаллоидных растворов, в объеме 20-25% от
ОЦК. После начала операции, продолжали инфузионную терапию
растворами кристаллоидов, до этапа операции сопровождающегося
максимальной кровопотерей. С этого момента в комплекс инфузионнотрансфузионной терапии включали ауто-СЗП. После проведения
окончательного хирургического гемостаза начинали аутотрансфузию
эритроцитарной массы.
Объем интраоперационной кровопотери в основной группе составил
703,975,1 мл, а в контрольной группе 1014,4111,2 мл. Объем
кровопотери в течение суток поле операции в основной группе составил
181,727,8 мл, в контрольной группе 500,696,5 мл.
До оперативного вмешательства достоверных различий по
изучаемым лабораторным показателям не выявлено.
Табл. 1. Сравнительная характеристика показателей «красной» крови.
Первые сутки после
До операции
операции
Показатели
Эритроциты(1012/л)
Гематокрит (%)
Гемоглобин (г/л)
Основная
группа
4,61,2 4,30,1 3,80,1 3,10,2
39,21,0 37,21,3 32,90,1 27,21,4
127,72,9 130,33,9 108,92,4 94,64,3
Контрольная
группа
Основная
группа
Контрольная
группа
Примечание: * P < 0,05
Через сутки после оперативного вмешательства показатели
гемоглобина, гематокрита и количество эритроцитов были выше в
основной группе (P<0,05) (Табл. 1). Вероятно, такая динамика изучаемых
параметров "красной" крови, в сравнении между группами объясняется
"Проблемы биологии и медицины" 2002 285
тем, что, в процессе оперативного вмешательства в основной группе, на
фоне гиперволемической гемодилюции, терялась «разведенная кровь», что
обеспечивало меньшую утрату эритроцитов.
Все оперированные пациенты переводились в палату интенсивной
терапии с полностью корригированной анемией. В раннем
послеоперационном периоде необходимости в переливании компонентов
донорской крови не возникало. В контрольной группе всем пациентам в
раннем послеоперационном периоде возникала необходимость в
переливании компонентов донорской крови.
Таким образом предложенная инфузионно-трансфузионная тактика
позволяет, провести качественное восполнение кровопотери без
использования препаратов донорской крови, что существенно снижает
риск возможных осложнений.
Шатунова Е.С.
ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В ОРГАНИЗАЦИИ
ПИТАНИЯ УЧАЩИХСЯ КАДЕТСКИХ КОРПУСОВ
Научные руководители - доц. Л.П. Почуева проф. Л.В. Барков
Кафедра коммунальной гигиены, гигиены детей и подростков КГМА
В современных условия возникли новые специализированные
учебные заведения, например, кадетские корпуса, которые принципиально
отличаются от общеобразовательных учреждений.
Специфика кадетских корпусов, заключается в том, что
образовательный процесс и условия воспитания, содержания приближены
к воинским учебным заведениям, характерной особенностью которых
считается строгая воинская дисциплина, четкий режим дня и
стандартизированное рациональное питание.
В кадетских корпусах формируется необычный контингент, чаще
всего из неполных, неблагополучных в социальном плане семей. Данные
подростки обладают специфическим психическим статусом,
концентрируемым на полной свободе действий, неадекватному
отношению к окружающим.
В условиях режима кадетских корпусов данный контингент
учащихся испытывает значительную перегрузку нервной системы, в связи
с коренным изменением сложившегося ранее динамического стереотипа.
Перегрузка нервной системы может выражаться даже в неврозах,
психических срывах.
286 "Проблемы биологии и медицины" 2002
В период формирования первого года обучения особенно важно
организовать рациональное питание и для некоторых, возможно, лечебнопрофилактическое.
Питание учащихся в первую очередь должно быть направлено на
стимулирование функции центральной и вегетативной нервной системы,
на повышение адаптационных процессов.
Ассортимент продуктов должен обеспечивать количество жиров,
белков, высоковитаминизированную пищу, особенно в витаминах А, В, С.
Повышенное и сбалансированное количество минеральных веществ,
особенно - селена, калия, фосфора, водорастворимого железа.
Организация рационального питания должна быть под постоянным
контролем и консультацией санэпиднадзора.
К сожалению в Кемеровской области практически без присмотра
оказались кадетские корпуса, за ними не ведется санитарноэпидемиологический надзор.
Очень хороший опыт организации санэпиднадзра, в частности
питания учащихся практикуется в Красноярском крае.
Желательно, чтобы Центры госсанэпиднадзора Кемеровской области
использовали опыт Красноярского края.
Шибанова Н.Ю.
РОЛЬ ДИЕТОЛОГИИ И НУТРИЦИОЛОГИИ
В ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ ФОРМИРОВАНИИ
СОВРЕМЕННОГО ВРАЧА
Кемеровская государственная медицинская академия
В последние годы в клинической медицине отмечается настоящая
фармокологическая экспансия при одновременном уменьшении доли
нелекарственных методов лечения в комплексной терапии больных. Это
обусловлено недостаточностью багажа знаний и навыков в области
диетологии и нутрициологии у врачей и имеет ряд отрицательных
последствий для больных, связанных ростом числа случаев лекарственной
непереносимости.
В связи с этим возникла необходимость углубления и расширения
объема преподавания вопросов диетологического и лечебного питания.
Ранее эти знания студенты медико-профилактического факультета
приобретали только на лекциях и практических занятиях на V курсе.
Поэтому нами была разработана программа элективного цикла по
диетологии, предназначенная для студентов VI курса.
"Проблемы биологии и медицины" 2002 287
В перечень вопросов, включенных в этот цикл, вошли современные
сведения, касающиеся принципов индивидуалзации диетотерапии,
содержания диет и пищевых рационов при различных заболеваниях. При
этом алгоритмы индивидуализации питания основываются на
национальных, исторических и экологических особенностях питания.
В преподавании нутрициологии особое значение придается вопросам
применения биологически активных добавок (БАД), которые могут иметь
значительную роль в профилактике алиментарных и
алиментарнозависимых заболеваний.
Использованные нами методические подходы позволяют
существенно расширить теоретический кругозор будущих врачей и
избежать в практической деятельности некоторых ошибок при решении
диетотерапевтических задач. Профессиональная компетентность в области
лечебного питания - одно из важнейших требований к современному
врачу.
Шин И.П.
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДЕКОМПРЕССИИ
ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ
ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ
Научный руководитель – проф. В.И. Подолужный
Кузбасский областной гепатологический центр,
ГКБ №3 им. М.А. Подгорбунского
Актуальность ранней декомпрессии желчных путей при
механической желтухе (МЖ) опухолевого генеза сохраняется и в
настоящее время. Это обусловлено проблемами дифференциальной
диагностики уровня обтурации желчных путей, выбором рациональных
методов лечения, высоким процентом осложнений и летальности в данной
группе больных.
За период 1999-2001 г.г. в КОГЦ пролечен 201 пациент с МЖ
опухолевой этиологии. Мужчин – 85, женщин – 116. Возраст от 40 до 85
лет. Во всех случаях отмечено позднее поступление больных в
специализированное отделение с явлениями печеночной недостаточности.
Уровень билирубинемии колебался от 86 до 650 мкмоль/л. Отмечена
следующая локализация опухолевого процесса: рак головки ПЖ - 127, рак
288 "Проблемы биологии и медицины" 2002
БДС - 24, рак гепатикохоледоха -28, рак желчного пузыря - 12, рак
(метастазы) печени - 10.
В диагностический алгоритм кроме стандартного клиниколабораторного исследования входили: в обязательном порядке - УЗИ,
ФГДС с осмотром БДС; по показаниям – компьютерная томография (КТ),
ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), чрескожная
чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ), ангиография, лапароскопия.
Больным проводилось этапное лечение. На первом этапе
выполнялась декомпрессия желчных путей в ближайшие 6-24 часа после
установления диагноза и предоперационной подготовки. Для этого
применялись следующие методы: чрескожная чреспеченочная
холецистостомия (ЧЧХС) под контролем УЗИ – 82, чрескожная
чреспеченочная гепатикохолангиостомия (ЧЧГХС) под контролем УЗИ с
предварительной холангиографией – 92, эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография (РХПГ) с папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) 28, транспапиллярное дренирование холедоха - 21. В 22 случаях
выполнена, как чрескожная чреспеченочная, так и эндоскопическая
ретроградная декомпрессия.
Методы декомпрессии желчных путей зависели от локализации
опухоли. При обтурации дистального отдела билиарного тракта (опухоль
головки ПЖ, терминального отдела холедоха, БДС) выполнялась ЧЧХС,
ЧЧГХС; при опухоли БДС без прорастания в близлежащие органы – ЭПТ с
транспапиллярным дренированием холедоха. При опухоли проксимальных
отделов желчных путей (рак общего печеночного протока, желчного
пузыря, метастатический рак в ворота печени) – ЧЧГХС. Выбор между
ЧЧХС и ЧЧГХС при низком блоке зависел от условий для выполнения
вмешательств: степень билиарной гипертензии, анатомические
особенности печени).
Средние сроки разрешения желтухи при ЧЧГХС наступали раньше,
чем при ЧЧХС и ЭПТ в среднем на 12 суток.
Выводы:
1. Больным с МЖ показано этапное лечение, декомпрессия желчных путей
в наиболее ранние сроки после установления диагноза.
2. Выбор метода декомпрессии зависит от локализации опухоли.
3. ЧЧГХС является методом выбора, который обеспечивает наиболее
адекватную декомпрессию желчных путей.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]