Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Наследственные болезни. Полный справочник
.pdf
Цистинурия должна быть исключена в каждом случае почечно-каменной болезни. В качестве скрининга используются специальный цианид нитропруссидный или йод-азидный
тест, а также микроскопическое исследование мочевого осадка
с целью обнаружения кристаллов цистина. При положительных результатах проводится количественное определение цистина в моче.
Лечение цистинурии включает прежде всего методы диетотерапии, целью которой являются ограничение поступления
серосодержащих белков, прием большого количества жидкости (2 л в сутки и более), применение средств, ощелачивающих мочу. Предложена картофельная диета, которая, кроме
приготовленного разными способами картофеля, включает
овощные супы, пироги с вареньем, капустой, сливочное и растительные масла, фрукты, сладости. Поступление метионина
(предшественника цистина) с пищей при этом ограничивается. Однако длительное ограничение в диете метионина — незаменимой аминокислоты — неприемлемо для растущего организма, по этому такая диета назначается на 3—4 недели. Затем
лица с данным заболеванием получают обычное питание, но
с включением цитратных смесей, лекарственных препаратов
(диакарба, гипотиазида) в возрастных дозировках. Выведение
цистина из организма удается снизить путем назначения глутамина и диеты с ограничением поваренной соли. Пеницилламин (диметилцистеин) повышает растворимость цистина
и назначается в дозе 1—2 г в сутки. Однако у многих в ответ
на введение препарата развиваются аллергические реакции,
артралгии (боли в суставах) и даже нефротический синдром.
Во избежание аллергических реакций рекомендуется вводить
пеницилламин внутрь постепенно, начиная с низких доз (0,1—
0,2 г в сутки), постепенно их увеличивая. В последние годы для
лечения цистинурии находит применение менее токсичный
пеницилламин. При явлениях обструкции (закупорки) мочевых путей прибегают к оперативному лечению.
Медико-генетическое консультирование семьи позволяет
установить степень риска повторного рождения больного ребенка, раннее целенаправленное обследование которого позволит назначить соответствующую диету. Прогноз в целом благоприятный, если нет присоединения инфекции и развития
хронической почечной недостаточности. Следует иметь в виду
вероятность повторного возникновения цистиновых камней.
314
Лица, страдающие рассмотренным заболеванием, должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением.
ЩАВЕЛЕВОКИСЛЫЙ (ОКСАЛАТНЫЙ) ДИАТЕЗ.
ПЕРВИЧНАЯ ОКСАЛУРИЯ (ОКСАЛОЗ), ГЛИЦИНУРИЯ,
ОКСАЛАТНО-КАЛЬЦИЕВАЯ КРИСТАЛЛУРИЯ
Щавелевая кислота (оксалат) образуется в организме как
конечный продукт прямого обмена таких аминокислот, как
глицин, серин, этаноламин и аланин. Небольшие количества
оксалата могут образовываться и из аминокислоты пролина.
Источниками оксалатов мочи служат аскорбиновая кислота,
оксалаты пищи, хотя они определяют выведение с мочой не
более 10% от общего количества выводимой за сутки щавелевой кислоты. В организме не существует ферментов, обеспечивающих дальнейшее преобразование щавелевой кислоты.
Растворимость щавелевой кислоты в воде составляет около 9 г на 100 мл, т. е. она достаточно высока и недостижима
в тканях живого организма. Содержание щавелевой кислоты
в сыворотке крови составляет 0,2 мг в 100 мл, в цельной крови — 3 мг в 100 мл. Щавелевая кислота образует с определенными веществами (тиоловыми соединениями) растворимые
комплексы. При воздействии неблагоприятных факторов
в организме происходит активация окислительных процессов, в результате которых количество тиоловых соединений
резко уменьшается. Возможно, именно в этих условиях и облегчается образование кристаллов оксалата кальция в почках.
Тиоловые соединения предупреждают образование малорастворимых кристаллов оксалата кальция в крови, особенно
в клетках, где для этого могут создаваться условия при патологии (поступление большого количества кальция). Образование нерастворимых оксалатов кальция в биологических
жидкостях и тканях подавляется влиянием таких веществ, как
ионы магния, цинка, цитраты, сульфаты, лактаты. Примерно
25—30% щавелевой кислоты мочи образуется из аскорбиновой кислоты, 60% — из эндогенных (образующихся в самом
организме) соединений и 10% представляют собой оксалаты,
поступившие с пищей.
315
Кристаллы оксалата кальция обнаруживаются в почках при
гломерулонефрите, пиелонефрите, почечном канальцевом
ацидозе. Они могут обнаруживаться в других тканях (в сердечной мышце, в очагах воспаления) при отсутствии каких-либо
нарушений обмена щавелевой кислоты. Отложение оксалатов
кальция в сосудах может быть причиной спазма артерий, акроцианоза (появления синюшной окраски кожи кончиков пальцев, ушей, носа), синдрома Рейно, гангрены, а образование
мелких камней в проводящей системе сердца может оказаться
причиной ее блокады, приводя тем самым к нарушению сердечного ритма.
Первичная гипероксалурия (оксалоз)
Первичная гипероксалурия представляет собой наследственную патологию обмена веществ, которая характеризуется периодическими обострениями, оксалатно-кальциевым
нефролитиазом (образованием камней в почках), постепенно
приводящим к хронической почечной недостаточности.
Признаки заболевания впервые обнаруживаются в раннем
детском возрасте — гематурия (появление крови в моче), лейкоцитурия (появление лейкоцитов в моче), почечные колики.
На рентгенограмме брюшной полости обнаруживаются плотные множественные конкременты (камни) в почках. В некоторых случаях оксалоз впервые проявляется задержкой роста
ребенка и признаками уремии (это последняя стадия почечной недостаточности), почечного канальцевого ацидоза (это
нарушение кислотно-основного равновесия в организме в результате нарушения функции почек). У другой части людей,
страдающих этим заболеванием, первичная гипероксалурия
(появление в моче большого количества оксалатов — солей
щавелевой кислоты) проявлялась только в зрелом возрасте
в виде почечной недостаточности. При оксалурии почки оказываются главными органами-мишенями, т. е. органами, подверженными патологическим изменениям.
Поражение почек при оксалозе проявляется главным образом изменениями в моче (белок, появление незначительного
количества эритроцитов, лейкоциты). Общее состояние ребенка при этом остается удовлетворительным. Иногда регистрируются болевой синдром, энурез (ночное недержание мочи).
Возникновение перечисленных симптомов связано с тем, что
кристаллы оксалатов оказывают раздражающее действие на
мочевыводящие пути. Бактериурия (появление в моче бакте-
316
рий) обычно отсутствует, функциональные пробы почек не
выявляют отклонений. Нагрузочные пробы (водная, солевая,
нагрузка хлоридом аммония) могут выявлять недостаточность
функции почек. Длительное повреждающее действие кристаллов может вести к развитию воспалительных изменений как
в мочевыводящих путях, так и в почках (интерстициальный
нефрит). Благодаря этому создаются условия для запуска воспалительной реакции, сначала абактериальной, а в последующем — с наслоением микробной инфекции. Общее состояние
ребенка при этом ухудшается, возможны «необъяснимое» повышение температуры тела (не выше 38 °С), болевой синдром,
дизурические нарушения (изменение частоты мочеиспусканий, объема и качества мочи), снижение концентрационной
способности почек. При прогрессировании болезни вероятно
развитие пиелонефрита и почечно-каменной болезни.
Частота почечной патологии среди родственников I степе-
ни родства в семьях с гипероксалурией составляет 34,2%.
Оксалаты кальция — основной компонент почечных камней почти в 75% случаев почечно-каменной болезни. Однако
у большинства лиц с рецидивирующим типом течения заболевания гипероксалурия не обнаруживается. У них возможны существенные колебания содержания щавелевой кислоты
в моче в течение суток. В то же время и моча здоровых людей,
как правило, перенасыщена ионами оксалата и кальция, что
объясняет значительную частоту образования у них почечных
камней.
Основу лечения оксалатного диатеза составляет рациональная диета, снижающая функциональную нагрузку на
почки. Предложена картофельно-капустная диета, которая
преду сматривает исключение из рациона больного человека
насыщенных экстрактивных мясных блюд, оксалогенных продуктов, таких как лиственные овощи (щавель, салат, шпинат),
чай, какао, шоколад, клюква, морковь, свекла. Рекомендуются
«пресные» фрукты — груша, чернослив, курага.
Применение ипразида вызывает снижение выведения оксалатов с мочой. Оправданно назначение аллопуринола, целью применения которого является снижение интенсивности
выведения через почки мочевой кислоты, которая может способствовать кристаллизации оксалата кальция и образованию
почечных камней. Широко используется комбинированное
применение пиридоксина и окиси магния. Эффективность пи-
317
ридоксина прослеживается лишь у части людей с данным заболеванием. Положительный результат наблюдается при использовании ксидифона внутрь, который повышает растворимость
солей кальция, препятствует росту кристаллов цитрата натрия.
Мочекислый (уратный) диатез
Мочевая кислота представляет собой конечный продукт одного из видов обмена веществ. Риск кристаллизации возникает
при повышении концентрации мочевой кислоты свыше определенного порога.
Термин «мочекислый диатез» введен Н. Ф. Филатовым
в 1902 г. В 1985 г. было проведено массовое обследование детей
на гиперурикемию (повышение содержания мочевой кислоты
в моче), которая была выявлена у 16% обследованных детей.
Однако у большинства из них она имела симптоматический,
транзиторный характер и была связана с заболеваниями почек,
сердечно-сосудистой системы, крови, а также с характером питания. У детей с превышением уровня мочевой кислоты в крови отмечается высокая частота нервно-психических отклонений (невротические реакции, системные и множественные
неврозы, патологические характерологические реакции). С гиперурикемией ассоциируются следующие признаки: высокий
уровень интеллектуального развития, ожирение, гипертония
и сердечно-сосудистые заболевания. Причинно-следственные связи между гиперурикемией и отклонениями со стороны
центральной нервной системы, а также поражением сердечнососудистой системы остаются неясными, однако существует
мнение по поводу такой связи с почечными нарушениями.
У мальчиков с гиперурикемией чаще, чем у девочек, наблюдаются гиперкинетический синдром (синдром повышенной
возбудимости), энурез (недержание мочи), анорексия (снижение аппетита, вплоть до полного его отсутствия), у девочек —
ожирение, мочевой и желудочно-кишечный синдром. У детей
до трех лет чаще, чем в другие периоды, отмечаются срыгивания, рвота, нарушения сна, аппетита, частоты и характера стула (диспепсический синдром). В возрастной группе 4—7 лет на
первый план выступают гиперкинетический синдром, двигательная расторможенность, логоневрозы (нарушение речи),
поведенческие реакции (негативизм), мочевой синдром, боли
в животе. У детей 8—10 лет отмечена дальнейшая тенденция
к нарастанию симптомов со стороны мочевой системы, артралгий (боли в суставах). В 11—14 лет повышается частота веге-
318
тососудистых дистоний, синдрома аффективной возбудимости, негативных поведенческих реакций.
В первые дни после рождения уровень мочевой кислоты
в плазме крови обычно повышен, но к 5-му дню жизни он
снижается. Избыточное выведение мочевой кислоты почками является причиной мочекислого инфаркта у новорожденных.
В процессе роста изменяются соотношения количества
мочевой кислоты и мочевины, которые выводятся почками.
Наивысшее (в относительном выражении) выведение мочевой кислоты имеет место в первые 3 месяца жизни ребенка.
На протяжении первых двух лет выведение мочевой кислоты
остается более высоким, чем у взрослых, в расчете на 1 кг массы тела. Это связывается с определенными особенностями обмена веществ в организме ребенка.
Возможные причины гиперурикемии:
1) увеличенное поступление пуринов с пищей (мясо);
2) повышенное образование мочевой кислоты в результате
многочисленных заболеваний;
3) нарушение выведения мочевой кислоты почками: хрони-
ческая почечная недостаточность, голодание, отравление
свинцом, влияние диуретиков (мочегонных средств), бо-
лезнь Дауна, гипотиреоз;
4) недостаточное выведение мочевой кислоты из организма
через кишечник.
ПОДАГРА
Это заболевание проявляется уже в пожилом возрасте
(средний возраст к началу болезни у мужчин 40—45 лет, у женщин — 55 лет). Существует ряд факторов, которые предрасполагают к развитию подагры:
1) наличие родственников, больных подагрой;
2) превышение массы тела (более 15%);
3) артериальная гипертония;
4) злоупотребление алкоголем.
Примерно у 10% больных подагра имеет вторичный характер и развивается на фоне других заболеваний. В большинстве
319
случаев с подагрой ассоциируется сахарный диабет. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Если подагрой страдают оба родителя, заболевание может проявиться
уже в детском возрасте.
По данным эпидемиологических исследований, подагрой
страдает 0,04—0,37% взрослого населения, 90% из них составляют мужчины. Предполагают, что в основе заболевания лежат
нарушения активности ферментов, участвующих в процессе
синтеза мочевой кислоты или в ее транспорте в системе почечных канальцев.
В развитии заболевания существует несколько стадий:
бессимптомная гиперурикемия, стадия острых реакций (интермиттирующая стадия), хроническая подагра. Наиболее яркий симптом подагры — артрит (воспаление суставов). Начало болезни нередко манифестируется (впервые проявляется)
почечно-каменной болезнью. Нередко проявлению болезни
предшествуют продромальные явления: психоэмоциональные расстройства (депрессия, эйфория, агрессивность),
дизурия (изменения частоты мочеиспусканий, количества и характера мочи), диспепсия (нарушение пищеварения:
тошнота, рвота, отрыжка, нарушение стула). Проявляются
ночные боли в суставах. Подагрический приступ сопровождается ознобом, повышением температуры тела, потли востью,
тахикардией, артериальной гипертензией. Наблюдается внесуставная локализация поражения. При этом могут поражаться кожа, сухожилия, мышцы, миндалины, почки (дерматит,
тендовагиниты, миозиты, тонзиллит, нефропатия соответственно). Хроническая стадия заболевания характеризуется
формированием подагрических изменений формы суставов
и вовлечением в процесс почек. Поражение почек занимает
второе место по частоте проявлений подагры после вовлечения суставов. Примерно у 30% страдающих подагрой обнаруживаются признаки заболевания почек. Существует два типа
поражения при подагре. Первый тип поражения — уратная
нефропатия — характеризуется преимущественно изменениями со стороны почек, что проявляется непостоянным присутствием в моче белка, лейкоцитов, артериальной гипертензией. Прогрессирует нефропатия очень медленно, и у 17—25%
больных отмечено развитие хронической почечной недостаточности. Второй тип — поражение почек и других отделов
мочевой системы — характеризуется образованием уратных
320
камней (чаще при вторичной подагре). Мочекаменная болезнь развивается у половины страдающих данным заболеванием, у которых выведение мочевой кислоты с мочой превышает 1 г в сутки. Массивное осаждение мочевой кислоты
в канальцевой системе почек, а также в мочеточниках может
стать причиной острой почечной недостаточности. Поражение почек занимает второе место по частоте после хронического подагрического артрита и прогностически является
наиболее серьезным проявлением подагры. Появление белка
в моче наблюдается у 20—40% больных, также часто возникает артериальная гипертония.
Первый тип поражения почек при подагре — уратная нефропатия — преимущественное вовлечение в воспалительный
процесс интерстициальной ткани почек и почечных канальцев. Этот процесс обусловлен отложением кристаллов мочевой кислоты в паренхиме. Отмечено, что, чем ярче выражены
признаки поражения суставов, тем менее отчетливы проявления нефропатии, и наоборот, тяжелые поражения почек могут
сочетаться с минимальными признаками артрита. Интерстициальный нефрит может осложниться инфекцией мочевой
системы. 22—25% больных подагрой погибают от хронической
почечной недостаточности.
Второй тип поражения почек и других отделов мочевой
системы — образование уратных камней, нередко предшествующее поражению суставов. 80% камней состоят из мочевой
кислоты, нередко имеют смешанный состав, а у части лиц это
сочетание с оксалатом или фосфатом кальция. При подагре моча имеет повышенную кислотность, что способствует
осаждению уратов (солей мочевой кислоты). Вероятность образования камней почек находится в прямой зависимости от
концентрации мочевой кислоты в крови. Нефролитиаз развивается у 50% больных, у которых уровень уратов в плазме крови
превышает 12 мг в 100 мл.
СИНДРОМ ЛЕША—НАЙЕНА
Данная патология обусловлена отсутствием фермента обмена аминокислот (пуринового). Проявляется синдром ги-
321
перурикемией (повышенным содержанием мочевой кислоты
в крови), хореоатетозным, спастическим церебральным параличом, отставанием в моторном и умственном развитии.
У таких больных довольно часто проявляется аутоагрессия
с серьезными самоповреждениями. Также могут наблюдаться
признаки нефропатии, такие как гематурия, отложение кристаллов мочевой кислоты и ксантина в почках, камни мочевыводящих путей.
Впервые заболевание описали в 1964 г. ученые Леш и Найен.
Частота синдрома Леша—Найена не установлена. Наследуется патология в сцеплении с Х-хромосомой. Природа биохимического дефекта была окончательно выяснена позднее.
В 1985 г. ученой Астаховой выявлено, что лица, страдающие
синдромом Леша—Найена, имели более высокий уровень мочевой кислоты, а также более низкие значения ее почечного
клиренса (скорости выведения почками из организма). Однако
в случаях нефропатии у больных с синдромом Леша—Найена
выведение мочевой кислоты почками вырастало до сравнительно высоких значений.
Недостаточность фермента глюкозо-6-фосфатазы
Данная патология имеет главное место в развитии 1-го типа
гликогеновой болезни, при котором развивается гиперурикемия (появление в крови чрезмерно большого количества мочевой кислоты). Заболевание также характеризуется понижением почечной экскреции (выведения через почки) мочевой
кислоты. Также отмечается повышение интенсивности синтеза
мочевой кислоты в организме. Обычно гиперурикемия у больных гликогеновой болезнью не вызывает клинических симптомов нефропатии (поражения почек). В 1978 г. исследователь
Ю. А. Князев установил, что избыток мочевой кислоты может
оказывать диабетогенное действие, т. е. способствовать развитию сахарного диабета.
ГИПЕРЛИПОПРОТЕИНЕМИЯ
Сущность данного заболевания составляет повышение содержания в крови таких веществ, как липиды (жиры) и белки.
Существует ассоциация гиперурикемии и ожирения.
322
Ксантинурия
Ксантинурия — редкое наследственное заболевание, связанное с дефектом определенной ферментной системы, нарушением образования мочевой кислоты и избыточным выведением с мочой таких соединений, как гипоксантин и ксантин.
Впервые заболевание было описано в 1954 г. Имеющиеся в распоряжении генетиков ограниченные данные о лицах, страдающих ксантинурией, позволяют только лишь предполагать аутосомно-рецессивный тип наследования болезни.
Заболевание характеризуется формированием ксантиновых
камней в мочевой системе при очень низких концентрациях
мочевой кислоты в крови и моче. Ксантиновые камни известны еще с начала XIX в., однако встречаются очень редко (примерно у 1 больного из 760 больных нефролитиазом — почечно-каменной болезнью). Кристаллы ксантина, кроме почек,
откладываются и в мышцах. Ксантинурия развивается при
применении лекарственных препаратов, например аллопуринола, оксипуринола, причем она достигает уровня, наблюдаемого при первичной ксантинурии.
МОЧЕКИСЛЫЙ ЛИТИАЗ
Уратные (мочевые) камни в почках и мочевыводящих путях
наследуются как аутосомно-доминантный признак независимо от наследования подагры. Концентрация мочевой кислоты
в крови повышена только у 20% больных мочекислым нефролитиазом. Отмечено, что для большинства лиц с данной патологией характерны низкие значения рН мочи, хотя выведение
иона аммония не отличается от нормального. Обычно моча характеризуется высокой кислотностью.
Основная задача лечения различных форм гиперурикемии — снизить концентрацию мочевой кислоты, чтобы установить отрицательный тканевой баланс. С этой целью применяются такие препараты, как пробеницид и сульфинпиразон.
Среди препаратов, подавляющих синтез мочевой кислоты, широкое применение получил аллопуринол. Хорошо известный
препарат пробеницид подавляет реабсорбцию (обратное всасывание) мочевой кислоты в почечных канальцах. При урат-
323
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]