Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Наследственные болезни. Полный справочник
.pdf
ния костной системы. Несмотря на все признаки недостаточности мужских половых гормонов, в крови отмечается высокий
уровень тестостерона (ближе к верхней границе нормы или превышает ее), что доказывает наличие устойчивости к мужским
гормонам. Объем эякулята чаще бывает резко снижен, в эякуляте отмечается чаще всего отсутствие сперматозоидов.
Лечение гормональными препаратами при синдроме Рейфенштейна не проводится. Производят выпрямление полового
члена с ликвидацией гипоспадии и удаление молочных желез.
СИНДРОМ XYY
Синдром XYY — редкое заболевание (0,1—0,2% случаев
в популяции), проявляющееся признаками нерезко выраженного недоразвития половых желез. Такие люди, как правило,
высокого роста, нередко отличаются мышечной силой. Особенностью данного синдрома является повышенная агрессивность. Яички недоразвиты, половой член развит нормально,
имеется скудное оволосение, в спермограмме (при исследовании эякулята) отмечается уменьшение количества сперматозоидов. Уровень тестостерона (мужской половой гормон)
в норме или повышен.
Примерно у 20% мужчин с этим заболеванием образование
сперматозоидов протекает нормально. У других больных выявляется изменение внутренней оболочки семенных канальцев,
где и происходит образование сперматозоидов, часто встречается нарушение сперматогенеза.
ТРАНССЕКСУАЛИЗМ
Транссексуализм представляет собой врожденное заболевание, при котором наблюдается стойкое осознание своей принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное (соответствующее генетическому полу) развитие половых
желез и вторичных половых признаков. Выделяют женский
494
транссексуализм (при котором генетический и биологиче ский
пол женский, а пациентка ощущает себя в мужском поле)
и мужской транссексуализм (при котором пациент с набором
хромосом 46,XY и мужскими половыми органами ощущает
себя женщиной).
Распространенность транссексуализма составляет от 1 до
35 случаев на 100 000 населения. Мужской транссексуализм, по
данным зарубежной литературы, преобладает над женским в соотношении 3 : 1, однако в нашей стране (по непонятным пока
причинам) имеется прямо противоположное соотношение.
В основе транссексуализма лежат грубые нарушения развития структур головного мозга, ответственных за половое
поведение, которые являются биологической основой так называемого полового центра, ответственного за формирование
чувства половой принадлежности (половой аутоидентификации). Ранее существовало мнение, что в основе транссексуализма лежит избыточное образование гормонов противоположного пола, в связи с чем даже предпринимались попытки лечения
транссексуализма половыми гормонами, соответствую щими
генетическому полу. Однако проведенные гормональные обследования показали, что при транссексуализме нет нарушений образования половых гормонов. До сих пор существует
утверждение о том, что транссексуализм возникает при попытках воспитывать ребенка в другом аспекте, однако они также
не имеют под собой никакой основы, поскольку половое поведение обусловлено половой дифференцировкой мозга, которая
происходит еще до рождения ребенка.
Из всех признаков транссексуализма на первый план выступают расстройства поведения, характеризующиеся ощущением
принадлежности к другому полу. Такие нарушения можно заметить уже в возрасте 2—3 лет. Такие дети называют себя именами
противоположного пола, добиваются права носить нейтральную
в половом отношении одежду, но ставят целью ношение одежды
противоположного пола, предпочитают игрушки противоположного пола (девочки играют в машинки, а мальчики в куклы). Интересно, что до периода полового созревания в детских
коллективах их воспринимают в соответствии с их поведением.
К примеру, девочка-транссексуал нередко является «предводителем» среди мальчиков, а мальчик-транссексуал — любимой
«подружкой» среди девочек, которой наравне с другими подружками доверяют все секреты. Критическим при транссексуа-
495
лизме является период полового созревания, когда развитие
вторичных половых признаков достигает своего максимума,
происходит формирование полового влечения, резко нарастает
ощущение жизни в чужом, ненавистном теле. Крайне обостренно воспринимается развитие половых органов и вторичных половых признаков, которые свидетельствуют о принадлежности
к «чуждому» телу. Такие дети начинают ненавидеть тело, в котором они находятся, стесняются раздеваться в присутствии посторонних, тщательно стараются спрятать половые органы. Так,
девушки бинтуют молочные железы, юноши фиксируют половой член к промежности с помощью бинтов. Довольно часто
наблюдаются такие случаи, когда отчаявшиеся люди с мужским
транссексуализмом решаются на самоампутацию полового члена или полную самокастрацию.
Формирование полового влечения соответствует половому самосознанию. Таким образом, у женщин-транссексуалов
половое влечение направлено к женщинам, а у мужчин-транссексуалов — к мужчинам. Последнее в человеческом обществе
воспринимается как гомосексуальное влечение, но по сути таковым не является, так как, соответственно половому самосознанию, направлено на противоположный пол.
При обследовании лиц с транссексуализмом набор хромосом соответствует биологическому полу без изменения их
числа и структуры. Содержание гормонов остается в пределах
возрастной нормы биологического пола.
Подтверждение истинного транссексуализма происходит только после проведения психиатрической экспертизы.
Необходимо вовремя отличить транссексуализм от заболеваний, имеющих сходные проявления, которые могут наблюдаться при шизофрении, эндогенных психозах, органических
по вреждениях мозга. Иногда для легализации своей половой
ориентации гомосексуалисты требуют проведения лечения,
направленного на смену пола. Если в таких случаях проводится операция, в дальнейшем наступает разочарование, поскольку прооперированный гомосексуалист перестает интересовать
своих половых партнеров.
Лечение транссексуализма подразумевает смену паспортного пола, хирургическую коррекцию гениталий (пластика
полового члена и удаление молочных желез в случае женского транссексуализма, пластика влагалища в случае мужского
транссексуализма) и гормональную терапию. Гормональное
496
лечение необходимо начинать минимум за 6 месяцев до проведения хирургической коррекции половых органов. При мужском транссексуализме гормональная терапия проводится в два
этапа. На первом этапе (до операции) лечение направлено на
подавление мужских вторичных половых признаков и развитие
организма по женскому типу. Используется комбинированная
терапия эстрогенами (женскими половыми гормонами) и антиандрогенными препаратами (см. выше). Второй этап заключается в удалении мужских половых желез после хирургической
коррекции наружных половых органов. Гормональная терапия
на этом этапе, помимо поддержания вторичных половых признаков, направлена на предотвращение развития посткастрационного синдрома и носит заместительный характер. Препараты
женских половых гормонов подбираются индивидуально. Лечение женского транссексуализма включает смену паспортного
пола, хирургическую коррекцию гениталий (пластику полового
члена), которая проводится в несколько этапов, удаление молочных желез и гормональную терапию. Гормональная терапия
проводится препаратами мужских половых гормонов — андрогенов. До проведения хирургической коррекции наружных половых органов, включающей удаление яичников и ампутацию
матки, критерием эффективно проводимой гормональной терапии является полное прекращение менструаций.
ПСЕВДОГИПОПАРАТИРЕОЗ
И ПСЕВДОПСЕВДОГИПОПАРАТИРЕОЗ
Псевдогипопаратиреоз (врожденная остеодистрофия Олбрайта) — редкий наследственный синдром, характеризующийся устойчивостью тканей организма к гормону паращитовидных желез, снижением количества кальция в сыворотке крови,
увеличением функции паращитовидных желез, низкорослостью и скелетными аномалиями (укорочение пястных и плюсневых костей). Псевдогипопаратиреоз явился первым эндокринным заболеванием, на примере которого была доказана
возможность существования феномена нарушения тканевой
чувствительности к гормону при неизмененном механизме его
образования и нормальном уровне в сыворотке крови.
497
Выделяют псевдогипопаратиреоз 1-го и 2-го типов. Тип наследования заболевания остается неясным. Соотношение женщин и мужчин составляет 2 : 1. Среди псевдогипопаратиреоза
1-го типа выделяют три подтипа. При псевдогипопаратиреозе
типа 1а отмечается низкорослость, ожирение, укорочение IV
и V плюсневых и пястных костей, лицо имеет лунообразную
форму, подкожное образование кальциевых камней и костных
разрастаний. Часто отмечается умственная отсталость.
Псевдопсевдогипопаратиреоз является внешней копией
псевдогипопаратиреоза. В большинстве случаев имеются типичные изменения внешности, характерные для псевдогипопаратиреоза типа 1а, однако при этом уровень кальция в крови
остается нормальным, и сохраняется нормальная реакция организма на введение гормона паращитовидных желез. Некоторые лица с псевдопсевдогипопаратиреозом являются ближайшими родственниками больных с псевдогипопаратиреозом
типа 1а.
В основе распознавания псевдогипопаратиреоза лежит
выявление положительного семейного анамнеза (наличие
в семье случаев данного заболевания) и обнаружение пороков развития, характерных для псевдогипопаратиреоза типа 1а
в сочетании со снижением уровня кальция в сыворотке крови
и увеличением уровня фосфора. При всех типах псевдогипопаратиреоза, кроме 1а и 1с, характерные внешние изменения
отсутствуют. В большинстве случаев у лиц с псевдогипопаратиреозом определяется повышенный уровень гормона паращитовидных желез, что позволяет отличить псевдогипопаратиреоз от гипопаратиреоза.
Лечение всех видов псевдогипопаратиреоза подразумевает
назначение препаратов витамина D в сочетании с препаратами
кальция.
АУТОИММУННЫЙ ПОЛИГЛАНДУЛЯРНЫЙ
СИНДРОМ
Аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа — редкое заболевание, для которого характерна классическая триада
признаков: грибковое поражение кожи и слизистых оболочек,
498
гипопаратиреоз, первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (аддисонова болезнь). Классической триаде признаков данного заболевания могут сопутствовать недоразвитие
половых желез, значительно реже первичный гипотиреоз и сахарный диабет I типа. Среди неэндокринных заболеваний при
аутоиммунном полигландулярном синдроме 1-го типа могут
встречаться анемия, белые пятна на коже, облысение, хронический гепатит, синдром мальабсорбции, недоразвитие зубной
эмали, дистрофия ногтей, отсутствие селезенки, бронхиальная астма, гломерулонефрит. Аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа в целом является редкой патологией,
часто встречается в финской популяции, среди иранских евреев и сардинцев. По всей видимости, это связано с длительной
генетической изолированностью этих народов. Частота новых
случаев в Финляндии составляет 1 на 25 000 населения. Аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа передается
по аутосомно-рецессивному типу наследования.
Заболевание впервые проявляется, как правило, в детском
возрасте, несколько чаще встречается у лиц мужского пола.
В развитии аутоиммунного полигландулярного синдрома 1-го
типа отмечается определенная последовательность проявлений. В подавляющем большинстве случаев первым проявлением заболевания является грибковое поражение кожи и слизистых оболочек, развивающееся в первые 10 лет жизни, чаще
в 2-летнем возрасте. При этом наблюдается поражение слизистых оболочек полости рта, гениталий, а также кожи, ногтевых валиков, ногтей, реже встречается поражение желудочнокишечного тракта и дыхательных путей. У большинства лиц
с данным заболеванием определяется нарушение клеточного
иммунитета гриба рода Candida вплоть до полного его отсутствия. Однако сопротивляемость организма к другим инфекционным агентам остается нормальной.
На фоне грибкового поражения кожи и слизистых оболочек у большинства лиц с данным заболеванием развивается
гипопаратиреоз (снижение функции паращитовидных желез),
который, как правило, впервые проявляется в первые 10 лет
от начала аутоиммунного полигландулярного синдрома. Признаки гипопаратиреоза отличаются большим разнообразием.
Кроме характерных судорог мышц конечностей, периодически
возникающих ощущений на коже по типу покалывания и «мурашек» (парестезии) и спазма гортани (ларингоспазм), возни-
499
кают судорожные припадки, которые часто расцениваются как
проявления эпилепсии. В среднем через два года после начала
гипопаратиреоза развивается хроническая недостаточность
надпочечников. У 75% людей с данным заболеванием она
впервые проявляется в течение первых девяти лет от начала
заболевания. Недостаточность надпочечников, как правило,
протекает в скрытой форме, при которой отсутствует выраженная гиперпигментация (потемнение за счет отложения избыточного количества пигмента) кожи и слизистых оболочек. Ее
первым проявле нием может оказаться острая надпочечниковая
недостаточность (криз) на фоне стрессовой ситуации. Спонтанное улучшение течения гипопаратиреоза с исчезновением
большинства его проявлений может служить признаком развития сопутствующей надпочечниковой недостаточности.
У 10—20% женщин с аутоиммунным полигландулярным
синдромом 1-го типа отмечается недоразвитие яичников,
развивающееся в результате аутоиммунного их разрушения
(аутоиммунный оофорит), т. е. разрушения под влиянием
собственной иммунной системы в результате нарушения ее
функционирования. Проявляется аутоиммунный оофорит изначальным отсутствием менструаций или их полным прекращением после какого-то периода нормального менструального
цикла. При исследовании гормонального статуса выявляют характерные для данного заболевания нарушения уровней гормонов в сыворотке крови. У мужчин недоразвитие половых
желез проявляется импотенцией и бесплодием.
Наличие данного синдрома устанавливается на основании
сочетания нарушений со стороны эндокринной системы (гипопаратиреоз, надпочечниковая недостаточность), имеющих
характерные клинические и лабораторные признаки, а также
на основании развития у человека грибкового поражения кожи
и слизистых оболочек (слизисто-кожный кандидоз). При аутоиммунном полигландулярном синдроме 1-го типа в сыворотке
крови обнаруживаются антитела против клеток печени и поджелудочной железы.
Аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа — наиболее распространенный, но менее изученный вариант данного заболевания. Впервые этот синдром был описан М. Шмидтом в 1926 г. Термин «аутоиммунный полигландулярный
синдром» был впервые в 1980 г. введен М. Нойфельдом, который определил аутоиммунный полигландулярный синдром
500
2-го типа как сочетание надпочечниковой недостаточности
с аутоиммунным тиреоидитом (заболевание щитовидной
железы) и/или сахарным диабетом I типа при отсут ствии гипопаратиреоза и хронического грибкового поражения кожи
и слизистых оболочек.
В настоящее время описано большое число заболеваний,
которые могут встречаться в рамках аутоиммунного полигландулярного синдрома 2-го типа. К ним, кроме надпочечниковой недостаточности, аутоиммунного тиреоидита и сахарного
диабета I типа, относятся диффузный токсический зоб, недоразвитие половых желез, реже наблюдаются воспаление гипофиза, изолированная недостаточность его гормонов. Среди
неэндокринных заболеваний при аутоиммунном полигландулярном синдроме 2-го типа встречаются белые пятна на коже,
облысение, анемия, поражение мышц, целиакия, дерматит
и некоторые другие заболевания.
Чаще аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа
встречается спорадически. Однако в литературе описано немало случаев семейных форм, при которых заболевание было
выявлено у разных членов семьи в нескольких поколениях.
При этом может наблюдаться разное сочетание заболеваний,
встречающихся в рамках аутоиммунного полигландулярного
синдрома 2-го типа, у разных членов одной семьи.
Аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа приблизительно в 8 раз чаще встречается у женщин, впервые проявляется в среднем между 20 и 50 годами, при этом интервал
между возникновением отдельных компонентов этого синдрома может составить более 20 лет (в среднем 7 лет). У 40—50%
лиц с данным заболеванием с исходной надпочечниковой
недостаточностью рано или поздно развивается другое заболевание эндокринной системы. В противоположность этому,
у людей, страдающих аутоиммунным заболеванием щитовидной железы при отсутствии в семье случаев аутоиммунного
полигландулярного синдрома 2-го типа, риск развития второго
эндокринного заболевания относительно низок.
Наиболее распространенным вариантом аутоиммунного полигландулярного синдрома 2-го типа является синдром
Шмидта: сочетание первичной хронической надпочечниковой недостаточности с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит и первичный гипотиреоз, реже диффузный токсический зоб). При синдроме
501
Шмидта основными признаками являются проявления надпочечниковой недостаточности. Потемнение кожи и слизистых
оболочек при этом может быть выражено слабо.
Типичными проявлениями надпочечниковой недостаточности на фоне сахарного диабета I типа (синдром Карпентера) являются снижение суточной дозы инсулина и склонность
к снижению в крови уровня сахара, сочетающиеся с похудением, различными нарушениями пищеварения, снижением
артериального давления.
При присоединении гипотиреоза (недостаточная функция
щитовидной железы) к сахарному диабету I типа течение последнего утяжеляется. Указанием на развитие гипотиреоза могут служить немотивированная прибавка массы тела на фоне
утяжеления течения сахарного диабета, склонность к снижению уровня сахара в крови. Сочетание сахарного диабета
I типа и диффузного токсического зоба взаимно отягощает
течение заболеваний. При этом наблюдаются тяжелое течение сахарного диабета, склонность к осложнениям, которые,
в свою очередь, могут спровоцировать обострение заболевания
щитовидной железы.
Все лица с первичной надпочечниковой недостаточностью должны периодически обследоваться для выявления
развития у них аутоиммунного тиреоидита и (или) первичного гипотиреоза. Необходимо также регулярно проводить
обследование детей, страдающих изолированным идиопатическим гипопаратиреозом, а особенно в сочетании с грибковыми поражениями, с целью своевременного выявления надпочечниковой недостаточности. Кроме того, родственникам
больных с аутоиммунным полигландулярным синдромом
2-го типа, а также братьям и сестрам больных с аутоиммунным полигландулярным синдромом 1-го типа необходимо
раз в несколько лет проходить осмотры у эндокринолога.
При необходимости им проводят определение содержания
в крови гормонов щитовидной железы, антител к щитовидной железе, определяют уровень сахара крови натощак,
уровень кальция в крови. Возможности ранней и дородовой
диагностики аутоиммунного полигландулярного синдрома
1-го типа значительно шире.
Лечение аутоиммунного полигландулярного синдрома заключается в проведении заместительной терапии гормонами
при недостаточной функции пораженных эндокринных желез.
502
СИНДРОМ МНОЖЕСТВЕННЫХ ЭНДОКРИННЫХ
НЕОПЛАЗИЙ
Синдром множественных эндокринных неоплазий 1-го типа
передается по аутосомно-доминантному типу наследования
с высокой проявляемостью мутантного гена. Набор компонентов синдрома изменяется не только между семьями, но и внутри
одной семьи, несколько членов которой имеют синдром множественных эндокринных неоплазий 1-го типа. В большинстве
случаев встречается сочетание двух эндокринных опухолей.
Наиболее часто компонентом синдрома множественных
эндокринных неоплазий 1-го типа, как правило, является гиперпаратиреоз — увеличенная функция щитовидной железы
(97% больных), далее следуют опухоли железы (80%) и опухоли
гипофиза (54%). На момент выявления заболевания все 3 компонента синдрома множественных эндокринных неоплазий 1-го
типа имеют место только в 1/3 всех случаев.
Первичный гиперпаратиреоз при синдроме множественных эндокринных неоплазий 1-го типа по своим проявлениям
не отличается от спорадических (случайно возникших) форм.
Особенностью является высокая частота обострений заболевания после практически полного удаления паращитовидных
желез. Обнаружение разрастания паращитовидных желез является поводом для обследования на предмет синдрома множественных эндокринных неоплазий 1-го или 2-го типа. На долю
синдрома множественных эндокринных неоплазий приходится 10—15% всех случаев гиперпаратиреоза.
Среди опухолей при синдроме множественных эндокринных неоплазий 1-го типа чаще всего выявляются опухоли желудка (25—60% всех опухолей желудка обнаруживается при
данном синдроме) и поджелудочной железы. Значительно реже
встречаются другие опухоли органов эндокринной системы.
Семейному обследованию при синдроме множественных
эндокринных неоплазий 1-го типа с интервалом один раз в
два года подлежат все родственники больного человека первой
и второй степени родства в возрасте от 15 до 65 лет.
Синдром множественных эндокринных неоплазий 2-го типа.
Синдром Сиппла — наиболее частый и хорошо изученный
вариант синдромов множественных эндокринных неоплазий.
Развитие синдрома множественных эндокринных неоплазий
503
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]