Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Наследственные болезни. Полный справочник
.pdf
рат. Классическим проявлением гломерулопатий является наследственный нефрит, а также синдром Альпорта. Первичное
поражение почек с преимущественным повреждением канальцев чаще всего вызвано нарушением функций ферментных
систем, располагающихся в этом участке почек, а также нарушением канальцевого транспорта различных продуктов обмена веществ, что ведет к развитию патологических процессов
и состояний, обозначаемых как тубулопатии.
Термин «семейная нефропатия» используется при наличии однотипного заболевания почек у нескольких членов одной семьи, чаще всего эти заболевания являются генетически
обусловленными. Однако это не исключает семейных приобретенных заболеваний, когда они связаны с воздействием однородных факторов внешней среды на семью (неблагоприятные бытовые условия, поражение нескольких членов семьи
болезнетворными бактериями — стрептококком). Но и в этих
случаях вероятность формирования почечных заболеваний
определяется по большей части наличием наследственного
предрасположения.
Под врожденными подразумеваются такие болезни почек,
признаки которых обнаруживаются в периоде новорожденности. Однако большое количество врожденных пороков может
проявиться спустя многие годы после рождения. Специальными методами исследования удается еще в дородовом перио де
выявить различные виды нарушения нормального развития
почек. Врожденные болезни связаны с наследственными или
тератогенными (неблагоприятно действующими на плод во
внутриутробном периоде) факторами, действующими, как
правило, на фоне имеющейся генетической предрасположенности. Далеко не все наследственные болезни почек рассматриваются как врожденные, что связано не только с поздним
появлением симптомов, для них характерных. Это относится
прежде всего к таким формам заболеваний, которые формируются при сильном или доминирующем (преобладающем)
воздействии неблагоприятных факторов внешней среды. Полигенно наследуемая патология выявляется в процессе роста
и развития человека, хотя генные мутации, так же как и обусловленная этим недостаточность ферментов или структурных
белков, существует уже на этапах внутриутробного развития
ребенка. Особую группу составляют мультифакториальные заболевания почек, которые обусловлены воздействием вирусов,
274
бактерий, простейших. Также отдельно рассматриваются токсические и лекарственные нефропатии, проявляющиеся у лиц,
имеющих соответствующие генетические нарушения или аномалии иммунной системы.
Особую группу нефро- и уропатий составляют заболевания,
связанные с хромосомной патологией.
К хромосомным болезням или синдромам относятся заболевания, вызванные геномными или структурными нарушениями. Они не являются наследственными, хотя и относятся
к генетически обусловленной патологии. Хромосомные болезни характеризуются, как правило, множественными пороками
развития различных органов. Частота поражений почек и органов мочевыделения при ряде хромосомных болезней может
быть довольно высокой (в частности, при трисомии хромосом). При трисомии хромосомы 21, утрате части длинного плеча 18 хромосомы частота пороков развития органов мочевой
системы превышает частоту аналогичных аномалий органов
мочевой системы в популяции.
Как правило, изменения со стороны почек и мочевыводящих путей не являются ведущими симптомами хромосомной
болезни, и далеко не они оказываются причиной неблагоприятного исхода заболевания, хотя существуют и исключения.
В последние годы в связи с введением в клиническую генетику новых методов исследования, которые позволяют определить мутацию на уровне ДНК, очевидно, станет возможным
выявлять мельчайшие аномалии хромосом, которые не удается
определить старыми методами диагностики. Можно ожидать,
что новые методы будут способствовать выяснению причин
анатомических и структурных аномалий различных органов,
в том числе и почек. Однако уже и в настоящее время следует
ориентироваться на несколько десятков хромосомных синдромов, при которых имеются различные аномалии строения почек и органов мочевыделения.
Все наследственные патологии со стороны почек можно
подразделить на несколько больших групп. Первая группа объединяет тяжелые анатомические аномалии, такие как врожденное отсутствие почек, подковообразная почка или иная
анатомическая аномалия органов мочевыделительной системы. Чаще речь идет о врожденных урологических дефектах.
Вторую группу составляют заболевания, связанные со структурными изменениями почечной ткани. Большая часть из них
275
имеет в основе кистозную трансформацию почечной ткани.
Третья группа наследственных почечных заболеваний протекает с патологией, которая, медленно развиваясь, ведет к почечной недостаточности. Четвертая группа объединяет обменную патологию, при которой ведущим оказывается нарушение
функциональной способности почек, тогда как анатомические
и структурные изменения почечной ткани минимальны.
Номенклатура наследственных и врожденных заболеваний по-
чек и мочевыводящих путей
I. Нефропатии и уропатии при анатомических аномалиях
строения почек и органов мочевыделения:
1) пороки развития почек:
а) количественные (отсутствие, недоразвитие, добавочные
почки);
б) позиционные (неправильное расположение, опущение,
поворот);
в) формальные (подковообразная, S- и L-образные почки);
2) пороки развития мочеточников (изменение количества, калибра);
3) аномалии строения мочевого пузыря и уретры;
4) аномалии строения и расположения почечных сосудов;
5) аномалии иннервации органов мочевыделительной системы с синдромом нейрогенного мочевого пузыря.
II. Нарушения развития почечной ткани:
1) кистозные:
а) поликистозная болезнь (аутосомно-доминантный, ауто-
сомно-рецессивный варианты);
б) нефронофтиз Фанкони; синдром Сениора;
в) финский тип врожденного нефротического синдрома;
г) другие виды кистозной болезни;
2) бескистозные тканевые дисплазии (нарушения развития):
а) олигонефрония (олигомеганефрония);
б) сегментарная дисплазия (болезнь Аск-Апмарка);
в) нефропатии, связанные с гипопластической дисплазией;
3) рефлюкс-нефропатии.
III. Наследственный нефрит:
1) без тугоухости;
2) с тугоухостью (синдром Альпорта).
IV. Тубулопатии:
1) первичные:
а) с полиурией (почечный несахарный диабет);
276
б) с деформацией костей (фосфат-диабет, болезнь де Тони—
Дебре—Фанкони, почечный тубулярный ацидоз);
2) вторичные: при наследственной патологии обмена.
V. Дизметаболические нефропатии с кристаллуриями:
1) цистинурия, цистиноз;
2) оксалатная нефропатия;
3) уратная (подагрическая) нефропатия, мочекислый диатез.
VI. Нефро- и уропатии при хромосомных болезнях.
VII. Амилоидоз: наследственный.
VIII. Эмбриональные опухоли (включая опухоль Вильмса).
Клиническая характеристика наследственных и врожденных
нефропатий
Клинические синдромы при этих заболеваниях заслужи-
вают специального рассмотрения. Наследственные и врожденные заболевания почек отличаются выраженным разнообразием клинических проявлений даже в рамках одной и той же
патологии у членов одной семьи. Однако для них характерны
и некоторые общие признаки, которые проявляются значительно чаще, чем при приобретенных заболеваниях почек.
Для наследственных и врожденных нефропатий характерны
случайность обнаружения, склонность к прогрессированию заболевания с ранним снижением почечных функций (вплоть до
развития хронической почечной недостаточности). При проведении комплексного обследования с целью раннего выявления наследственных заболеваний почек в семьях с патологией
мочевыделительной системы оказалось, что начальными проявлениями патологии служат снижение тонуса кровеносных
сосудов, повторяющиеся боли в животе, а также появление
крови в моче. Прицельное нефрологическое обследование,
проведенное в группах детей, выделенных после селективного клинического скрининга, вне зависимости от наличия у них
изменений в анализах мочи, выявило патологию органов мочевой системы, более чем в 20 раз превышающую по частоте
данные, основанные на мочевых скрининг-тестах. В группу,
подлежащую селективному скринингу, были отнесены дети из
семей с заболеваниями почек, дети с периодически повторяющимися болями в животе, повышенным или пониженным артериальным давлением, а также с множественными (5 и более)
внешними небольшими аномалиями развития. Почти в 5 раз
чаще диагностировались врожденные и наследственные заболевания почек и органов мочевыделительной системы. Анализ
277
данных, полученных при проведении селективного скрининга,
показал, что при наличии у ребенка не менее двух признаков,
выбранных для селективного скрининга, вероятность обнаружения патологии органов мочевой системы приближается
к 90%.
Наследственная отягощенность
В настоящее время можно считать доказанным, что при
постановке диагноза наследственного или врожденного заболевания почек большое значение имеет характеристика спектра заболеваний, которые установлены у ближайших родственников обследуемого человека. Наиболее существенным из них
оказывается наличие заболеваний органов мочевой системы.
Не менее важным следует считать неблагополучное течение беременности. У ребенка проявлениями такого неблагополучия
могут служить множественные малые аномалии и пониженное
артериальное давление, хотя эти признаки не являются специфичными для патологии почек. Малые аномалии развития
в большей или меньшей степени выражены у всех больных
с врожденными и наследственными заболеваниями почек.
Синдром почечной недостаточности может быть первым
клиническим выражением патологии, который привлекает
внимание врача при некоторых наследственных и врожденных заболеваниях почек. Это в большой мере связано с возможностями своеобразно протекающих компенсаторно-адаптационных реакций. При этом у детей с наследственными
и врожденными заболеваниями почек развитие почечной недостаточности может быть связано не только со степенью склероза почечной ткани, но и с врожденной неполноценностью
того или иного отдела нефрона — структурно-функциональной единицы ткани почек.
Мочевой синдром (изменения в анализах мочи) имеет, как
правило, разнообразный характер. Однако у ряда больных,
особенно при наличии анатомических аномалий органов мочевыделительной системы и (или) их недоразвитии, на ранних этапах развития болезни изменения в моче могут отсутствовать вовсе. Из различных проявлений мочевого синдрома
наиболее ранним оказывается гематурия, т. е. появление крови в моче.
Отечный синдром появляется при наследственных и врожденных заболеваниях почек при наслоении иммунного поражения или при развитии хронической почечной недостаточности.
278
Исключение составляют врожденный нефротический синдром,
связанный с образованием мелких кист (финский тип), а также семейный нефротический синдром, который чаще впервые
проявляется в первые месяцы жизни ребенка и морфологически
не связан с кистозным перерождением почек.
Гипертензионный синдром (повышение артериального давления) может быть ранним проявлением таких заболеваний,
как олигомеганефрония, сегментарная гипоплазия (болезнь
Аск-Апмарка). Трудно поддающаяся лечению гипертензия,
выявляемая в первые годы жизни, связана с нарушением развития почечных сосудов. Может возникнуть и сочетание причин, ведущих к развитию артериальной гипертензии.
Особенностью развития сосудистых реакций при врожденных, а также наследственных нефропатиях является стойкая
гипотония.
Тревожным сигналом врожденных либо наследственных
болезней мочевыделительной системы является наличие болей в животе, что может быть проявлением как анатомических
аномалий (например, верхних мочевых путей и почек), так
и функциональных расстройств мочеиспускания, что является
внешним проявлением повышенного тонуса сфинктера мочевого пузыря.
Синдромы интоксикации (бледность кожных покровов
и слизистых, вялость, мышечная гипотония, отсутствие аппетита) являются характерными для больных с наследственными
и врожденными нефропатиями. Четких параллелей с обычно
выявляемыми клиническими признаками заболеваний почек
провести не удается.
НАСЛЕДСТВЕННЫЙ НЕФРИТ
Среди всех наследственных гломерулопатий самым изученным и актуальным на сегодняшний день является наследственный нефрит, включая синдром Альпорта. Данная болезнь
очень распространена в большинстве регионов мира и имеет
описание у представителей различных народностей.
Наследственный нефрит, по данным нефрологического отдела НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ, по
279
многолетним наблюдениям составляет в разные годы 6—8% от
общего числа больных с патологией почек.
В свете современной медицины наследственный нефрит
представляет собой генетически обусловленную неиммунную
гломерулопатию, характеризующуюся выделением крови с мочой (гематурией) и выделениями белка с мочой, принимающими наклонность к прогрессированию до момента развития
хронической почечной недостаточности. Данная патология довольно часто комбинируется с заболеваниями слуха и зрения.
Заболевание проявляется как генетически, так и клинически разнообразно. По наличию тех или иных признаков в клинической картине заболевания выделяют наследственный
нефрит с тугоухостью (называемый еще синдром Альпорта)
и наследственный нефрит без патологии функции слуха. Также имеются другие классификации, в которых под термином
«синдром Альпорта» понимают клинические варианты течения заболевания при отсутствии у больных тугоухости.
Одним из наиболее полных вариантов классификации наследственного нефрита можно считать клинико-патологическую классификацию, представленную на XXII конгрессе педиатров-нефрологов Европы.
Согласно данной классификации выделяют:
1) синдром Альпорта, который характеризуется сочетанием
прогрессирующего гематурического нефрита, нейрогенно-
го типа тугоухости и дефектом зрения. Возможны клини-
ческие варианты, включающие сочетания нефрита с пато-
логией крови (тромбоцитопенией);
2) наследственный нефрит без тугоухости — прогрессирующее
в своем развитии заболевание. При электронно-микроско-
пическом исследовании почечного биоптата характеризует-
ся изолированным истончением базальных мембран;
3) так называемую семейную доброкачественную эссенциаль-
ную гематурию, при которой почечная недостаточность не
развивается. При иммунологическом исследовании базаль-
ных мембран выявляется снижение их антигенных характе-
ристик.
Генетические аспекты болезни
Существует несколько гипотез об особенностях наследования
синдрома Альпорта. Возможны следующие предположения:
1) доминантное наследование с частичным сцеплением с по-
лом;
280
2) преимущественная сегрегация ( аутосомы с мутантным геном с Х-хромосомой);
3) доминантное, сцепленное с полом наследование (в некоторых семьях отмечена передача болезни от отца сыну);
4) влияние гена-модификатора ( аутосомно-доминантное наследование с доминантным геном-модификатором на
Х-хромосоме);
5) аутосомно-доминантное наследование с ограниченной пенетрантностью гена среди мужского потомства больных отцов.
С генетической точки зрения были проанализированы
4 признака:
1) наличие в семье гематурии и хронической почечной недостаточности;
2) присутствие на электронограммах почек типичных тонких
мембран;
3) выраженность офтальмологических изменений;
4) присутствие высокотональной тугоухости.
Доказано, что при наличии в семье 3-х признаков из 4 забо-
левание передается доминантным путем, сцепленным с Х-хромосомой. Этот вариант считается классическим. У больного
отца сыновья здоровы, а дочери — носители мутантного гена.
При синдроме Альпорта у большинства больных установ-
лено отсутствие антигена Гудпасчера, однако данная особенность является вторичной. Такой феномен антигенных структур характеризуется возможностью развития аутоиммунного
гломерулонефрита в пересаженных почках.
Частота синдрома Альпорта в популяции точно не установ-
лена. Несмотря на то что мутантный ген синдрома Альпорта
выявлен, механизм его проявления остается неясным.
Клиническая картина заболевания
Следует отметить, что болезнь протекает гораздо легче у за-
болевших женского пола, чем у мужского. Также у женщин
наследственный нефрит реже комбинируется с тугоухостью.
Следует отметить, что достаточно серьезную опасность заболевание представляет при беременности. В большинстве случаев
у женщины, страдающей данной патологией, беременность
протекает с токсикозом, довольно часто отмечаются спонтанные аборты, мертворождения.
Клинические проявления заболевания могут отмечаться
в любом возрасте. При своевременном и рациональном обсле-
281
довании семей, отягощенных по данной патологии, выделение
крови с мочой часто выявляется уже в первые месяцы жизни
ребенка. Заболевание протекает скрытно, выявляется изолированный мочевой синдром, чаще в виде появления эритроцитов и небольшого количества белка в моче (эритроцитурия
и микропротеинемия соответственно). Нередко имеет место не связанная с бактериальным поражением лейкоцитурия
(появление лейкоцитов в моче). У большинства детей определяется несколько внешних и соматических небольших аномалий развития. Характерны симптомы интоксикации и гипотония. Последняя в определенной степени связана с нарушением
функции коры надпочечников.
Клиническим отличием синдрома Альпорта от другого варианта наследственного нефрита оказывается наличие неврита
слухового нерва, однако его присутствие можно выявить при
аудиометрическом исследовании не ранее 7—8-летнего возраста ребенка. Патология органа зрения, разнообразные катаракты встречаются у пятой части лиц, страдающих данным
заболеванием. Ярко выраженного синдрома тромбоцитопении
(снижение количества тромбоцитов в крови) у наблюдаемых
в клинике детей не выявлялось, однако она имела место у некоторых из них. В случаях близкородственного брака у детей
могут иметь место грубые пороки развития: «волчья пасть», «заячья губа», врожденные пороки сердца. Именно в таких семьях
может отмечаться сочетание наследственного нефрита с другой, в том числе генетически обусловленной, патоло гией — гипофизарным нанизмом (низкорослостью), талассемией, гемолитической анемией неустановленного происхождения. Как
правило, при наследственном нефрите имеют место некоторая
неврологическая симптоматика и признаки вегетососудистой
дистонии.
Снижение функционального состояния почек при синдроме Альпорта происходит уже в дошкольном возрасте.
В препубертатном и особенно пубертатном возрасте (периоде
полового созревания) возможно появление гомеостатических
нарушений, которые могут расцениваться как ранняя стадия
хронической почечной недостаточности. Наиболее ранними
и характерными признаками оказываются метаболический
ацидоз (смещение pH крови в кислую сторону) и нарушение баланса электролитов в организме (дизэлектролитемия).
Развитие полного комплекса симптомов хронической по-
282
чечной недостаточности характерно для людей, достигших
совершеннолетия. До применения заместительной терапии
и трансплантации почек летальный исход обычно наступал
на 4-м десятилетии жизни.
Лечение. Специфических методов терапии наследственного
нефрита нет. Применение кортикостероидов, иммунодепрессантов, индометацина противопоказано.
Улучшение самочувствия, уменьшение признаков интоксикации, некоторое снижение гематурии проявляется у детей, которым проводилось лечение АТФ, кокарбоксилазой,
витамином В6. В некоторых случаях аналогичный результат
был получен при использовании ретаболила в возрастных
дозах.
Рекомендуются симптоматическая терапия, профилактика
сопутствующих заболеваний. Почечная трансплантация больных с наследственным нефритом в стадии хронической почечной недостаточности может проводиться без предшествующего хронического гемодиализа.
ДИСПЛАЗИЯ ПОЧЕК
Дисплазия — неправильное развитие органов и тканей.
В основном диспластические проявления представлены врожденными пороками. Неправильное развитие может наблюдаться и в постэмбриональной жизни, т. е. после рождения, что
может быть связано с удлинением периода, когда действие тератогенных факторов проявляется по окончании эмбрионального периода. Дисплазия в этих случаях проявляется на уровне
ткани.
Гетерохромная тканевая гипопластическая дисплазия
Почечная дисплазия входит в обширную группу заболеваний, объединенных термином «почечный дизэмбриогенез»,
который может быть наследственным или связанным с неблагоприятными воздействиями на плод тератогенных факторов.
Почечная дисплазия — это группа заболеваний, для которых
характерны нарушения структуры почечной ткани. Нарушения строения ткани почек могут клинически проявляться как
самостоятельное заболевание. Однако нередко первые при-
283
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]